aula 2 vias biliares

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continuação vias biliares
- COLELITÍASE
- COLANGITE: inflamação das vias biliares
- COLANGITE SUPURATIVA
- COLEDOCOOLITÍASE: calculo impactado no colédoco 
- COLECISTITE AGUDA: causa abdome agudo inflamatório, obstrução das vias biliares = peritonite.
- COLECISTITE CRONICA: inflamação crônica da vesícula biliar q pode aderir ao colédoco formando uma fistula gerando “síndrome de Virise”
- ILEO BILIAR
* via biliar drena no msm local da via pancreática. Calculo parado na vesícula biliar pode tbm gerar pancreatite aguda biliar.
* doença aguda mais comum da via biliar é a litíase biliar
- predisposição: maioria dos cálculos biliares são cristais de colesterol q se juntam com mucina (muco produzido pela vesícula biliar) ai forma grande calculo.
- Antes de formar o calculo temos a lama biliar q é bile mais concentrada(super saturada) com colesterol e predispõe a calculo de colesterol.
- bile= fosfolipídio, bilirrubina, entre outros.
- bile com muito colesterol são os pacientes q tem mais predisposição a litíase.
* paciente com pre disposição para formação de calculo biliares:
- paciente com hipercolesterolemia
- obeso
- mulher, mais frequência (3:1 homem)
- durante a gravidez aumenta hormônio principalmente progesterona q diminui a motilidade da vesicula biliar, em mulher, multípara tem + chance de ter calculo.
- 4 F: OBESA, MULHER, MULTIPARA, > 40 ANOS = maior chance de desenvolver litíase biliar.
- homem magro pode ter, ai entra muito fator de predisposição genetica,
- existe tbm fator hereditário.
* situações q levam/ acompanham colesterol alto: 
- hipotiteoidismo
- medicações (cefotriaxone – seu uso prolongado)
- jejum prolongado
- nutrição parenteral total – hipomobilidade vesicular
- doença de crohn de longa extensão de íleo, outros ácidos biliares e produção de bile = supersaturação de colesterol (doença inflamatória de delgado).
Cálculos pigmentados:
- 2º subtipo de calculo biliar
- cálculos de bilirrubina
- aumento de bilirrubina na bile
- são pretos
- produção aumentada de pigmento
- situação de hemólise crônica
- pode ocorrer por:
* hemólise crônica: ex. anemia hemolítica por anemia falciforme,
- esferocitose; 
- criança e jovem com calculo pela anemia falciforme; 
- cirrose hepática q leva a hipertensão portal – hepatomegalia – esplenomegalia - hiperesplenismo (hemólise crônica).
QUADRO CLINICO
- maioria dos portadores de litíase biliar não vao sentir nada, são assintomáticos;
- minoria vão ter sintomas clássicos de cólica biliar:
* o q gera cólica biliar é impactação do calculo na saída da vesícula no ducto cístico, ocorre distensão da vesícula biliar causando dor.
- obs: tumor de vesícula (crônico) não dá dor, se está doendo é sinal de benignidade.
- COLICA BILIAR: dor começa em região epigástrica ou até mesogastrica; vem de forma aguda; tipo cólica; aumenta intensidade, atinge o pico, desaparece depois volta. Dor de forte intensidade; aguda; q desaparece espontaneamente (o calculo impactado temporariamente a crise passa rápido – espontaneamente). Acompanhado de náuseas e vomito. Pode irradiar para hipocôndrio direito, ombro e região da escapular direita (dor referida). Obriga o paciente procurar medico, é temporária. Dor sura pouco tempo, desaparece espontaneamente.
* obs: a dor da cólica biliar é muito semelhante com a da colecistite, devo diferencia-las:
- cólica biliar – persistência da dor é TEMPORARIA; não tem febre
- colecistite aguda – persistência da dor é PERMANETE; pode ter febre
* como saber se vai complicar: quando o paciente tem cólica biliar = significa q está complicando, paciente já merece tratamento.
- já se tem litíase biliar assintomático é controverso se opera ou não.
* COLECISTITE AGUDA: paciente com dor por horas
* COLEDOCOLITIASE: paciente com dor + icterícia (calculo migra para colédoco obstruindo passagem de bile).
* COLANGITE: dor + icterícia + febre e pode ter calafrios associados.
EXAMES LABORATORIAIS:
* COLICA BILIAR: sem alterações bioquímicas.
* COLECISTITE AGUDA: leucocitose
* COLEDOCOLITIASE: aumento das enzimas canaliculares (GGP e fosfatase alcalina)
- aumento de GGP e fosfatase alcalina – ambas aumentadas indica patologia de origem biliar (doença do ducto biliar).
- TGO, TGP tem elevação mais não é muito significativa.
- na coledocolitiase as principais enzimas q se elevam são as enzimas canaliculares (GGT e FA).
* se detecto elevação de FA e GGT, próximo passo é fazer USG 
- mais sensível para detecção de cálculos dentro da via biliar (melhor q a TC),
- vê calculo hiperecogênico com sombra acústica.
- pode mostrar dilatação das vias biliares e do colédoco; 
- USG não é bom para calculo dentro do colédoco (coledocolitiase), pq alça intestinal atrapalha.
* OBS:
- TGO, TGP elevada indica sofrimento hepático, necrose/ lesão de hepatócitos; principalmente hepatite aguda. Na cirrose hepática elas podem não elevar pq é crônico, quase não tem + hepatócitos.
* exames para avaliação da reserva de hepatócitos (funcional):
- Coagulação, dosagem de: RNI, TP/AP (tempo de ativação de protrombina); - valores aumentados.
- Dosagem de albumina sérica (diminuída).
- Dosagem de bilirrubina (aumentada)
* marcadores bioquímicos de alcoolismo:
- TGO>TGP (maior 2X)
- VCM > 100 (macrocitose)
- GGT aumentada (gama GT)
* TGO e TGP 10X > q normal = HEPATITE AGUDA, na hepatite crônica está elevado mas nem tanto.
* o alcoólatra não consegue eliminar TGP por causa da deficiência vitamínica (B6), mas na maioria das doenças hepáticas a TGP está maior q a TGO, isso representa sofrimento dos hepatócitos (necrose).
* TGP é + especifico do fígado q a TGO (tbm eleva em doenças musculares), mas no alcoólatra aumenta TGO pq alcoolatra não consegue secretar TGP por deficiência de vitamina principalmente do complexo B (B6), ai aumenta a proporção da TGO pq na maioria das doenças hepáticas TGP é + elevada.
* TGP elevada = necrose de hepatócitos.
* elevação isolada de GGT: geralmente é medicamentoso (anticonvulsivante ex. gardenal). 
* elevação isolada de fosfatase alcalina: origem óssea (adolescente, fase de crescimento; metástase óssea).
COLANGITE AGUDA: 
- É a inflamação aguda dos canais que conduzem a bile.
- Quando a inflamação começa nesta região e sobe em direção ao fígado, costuma ser acompanhada de infecção por germes que habitam normalmente o duodeno.
- O fator que mais vezes está relacionado à colangite é a interrupção parcial do fluxo de bile para o duodeno ao nível da papila ou acima dela. Essa obstrução permite que bactérias do intestino entrem e subam pelos canais biliares, causando infecção e conseqüente inflamação, ou seja, colangite.
- Várias são as causas de obstrução. 
	
	* Cálculos biliares (pedras) que, geralmente produzidos e acumulados na vesícula biliar, podem descer ao colédoco, causando seu entupimento total ou parcial. Esta é a causa mais freqüente.
* Cálculos que ficaram na via biliar após uma cirurgia para retirada da vesícula também podem ser causa de obstrução e colangite. É muito raro, mas os cálculos podem se formar nos próprios canais biliares. Deste tipo existe um número importante em nosso ambiente, cujos pacientes são os portadores de um tipo de anemia chamada de Falciforme ou Drepanocitose, prevalente na raça negra.
* Outras causas podem ser: tumores, destacando-se os da Papila de Vater; estreitamentos congênitos (de nascença); estreitamentos cicatriciais espontâneos ou pós-cirúrgicos e invasão por parasitas intestinais (em nosso meio, áscaris, conhecido por lombriga).
	
	
	
	COLANGITE AGUDA SUPURATIVA: alterações neurológicas graves.
COLANGITE AGUDA GRAVE: leucopenia
PANCREATITE AGUDA: amilase, lipase e enzimas hepáticas elevadas.
* Exame de imagem para começar estudar fígado e vias biliares: USG 
* se suspeito de litíase biliar e não foi visto no USG faz COLANGIORESSONANCIA 
* Exame de imagem mais sensível para avaliar via biliar é CPRE (+ sensível q RNM)
MICROLITÍASE:
- historia de calculo biliar, cólica biliar,pancreatite sem calculo é suspeito de microlitíase, ai faz USG ENDOSCÓPICA (os outros exames não veem, esse é o + sensível) ou COLETA DE MICROCISTAIS (coleta e estudo da bile no microscópio).
- USG não vê, o melhor é USG ENDOSCOPICA
* Paciente com GGT e FA aumentados, persistem aumentados, afastou calculo (litíase), USG não tem nada, podendo ou não ter bilirrubina aumentada, sem dilatação de via biliar, sem dor de cólica biliar = PROBLEMA NO FíGADO (canalículos intra-hepaticos) = BIOPSIA HEPÁTICA.
	
	SINDROME – COLESTASE
- tudo q dificulta/ tem prejuízo na secreção biliar.
- intra ou extra hepático.
* sinais e sintomas (alterações): 
- icterícia (hiperbilirrubinemia direta),
 - colúria, 
- acolia ou hipocolia fecal, 
- priruido intratável ( prurido = sintoma sistêmico).
* ai faz biopsia e o q pode ter é uma COLESTASE = é uma síndrome:
- colangite esclerosante (inflamação)
- ductopenia = ausência de ductos biliares
- cirrose biliar primaria
- HIV
- infecção oportunista
- hepatite aguda viral (tipo A)
TRATAMENTO DE LITÍASE: COLECISTECTOMIA POR VIA LAPAROSCOPICA (principalm.)
Indicações:
- todo paciente com sintomas típicos (sintomático todos vão para cirurgia)
- doença biliar complicada.
* paciente msm sem sintomas q devem ir para cirurgia:
- paciente com longa expectativa de vida (expectativa de vida alta > 30 anos)
- múltiplos cálculos.
- paciente com grande chance de complicações (calculo > 2cm chance de colecistite aguda)
- cálculos muito pequenos < 5mm (pode levar a pancreatite aguda biliar)
- pólipo de vesícula biliar > 1 cm (menor q isso devo só acompanhar).
* Diabético com litíase não é consenso encaminhar para cirurgia (não deve-se encaminhar)
* SINTOMAS = OPERAR
* SINAL DO DUPLO CANO ( no USG): sinal de dilatação das vias biliares.
CPRE (colangiopancreatografia retrograda endoscópica)
- vai na 2ª porção do duodeno, vai cateterizar o colédoco terminal, enche o colédoco de contraste e marca toda a via biliar. E pode pegar o calculo e puxar para o duodeno, q vai sair nas fezes.
- exame invasivo
- pode causar colangite, pancreatite aguda e iatrogênia.
- então reserva esse método para terapêutica 
- preferir fazer colangiografia por RNM q desenha a via biliar, e é menos invasivo.
* USG na colecistite aguda vai visualizar espessamento da parede; murrhy ecográfico (passo o aparelho para fazer o exame e o paciente faz interrupção da respiração).
* tumor não é móvel, o calculo é móvel dentro da vesícula.
Há colecistite aguda ALITIÁSICA (sem calculo); tratamento é colecistectomia.
Complicações da colecistectomia:
- estenose de colédoco (devido a manipulação e isquemia da via biliar).
- diarreia crônica (COLERÉTICO – pq secreção biliar cai no intestino)
- cirrose.
* mas a maioria ocorre tudo bem, sem complicações.