aula 5 ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

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ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
- Paciente desenvolve hipertensão portal, isso causa prejuízo na circulação hepática, tenho presença de circulação colateral
-Temos distúrbios mecânicos, alteração de sistema vasodilatador/ vasoconstrição.
1. DEFINIÇÃO
Distúrbio neuropsiquiátrico:
- Distúrbios psiquiátricos, alteração do humor.
- Distúrbio funcional secundário do distúrbio metabólico.
- Secundário a insuficiência hepática aguda e cirrose.
- Não tem alteração anatômica.
2. FISIOPATOLOGIA/ FISIOPATOGENIA	
- Não é bem reconhecido 
- Temos excesso de amônia circulante, pela falência hepática não degrada essa amônia, que se eleva na corrente sanguínea, tendo depressor no SNC. 
- Acúmulo de manganês nos gânglios da base
- Deficiência de zinco
- Mas não é só isso que explica
- Desequilíbrio entre aminoácidos aromáticos (criptofano) e não aromáticos(metionina) e prejuízo dos não aromáticos
- Aminoácidos aromáticos atuam como falso neurotransmissores e deprimem o SNC
- Sistema GABA hiperativo - sistema depressor do SNC
- Não se tem uma fisiopatogenia conhecida, acredita-se em varias teorias
- Paciente com insônia, dor mais de dia do que a noite
- Alteração da memoria
3. MANIFESTAÇÕES CLINICAS
- Muitas manifestações
- Familiares que notam
- Paciente esquecido
- Hábitos bizarros, comportamento desajustado ( urinar no chão do quarto, comer pano)
- Desinibição sexual
- Letargia, fala arrastada
- Hálito hepático
- Riso imotivados
- Ate coma
- Tem vários graus diferentes de encefalopatia: 
- GRAU I: Alteração da memoria, sonolência. 
-GRAU II e III: Sinal de flapping (faz hiperextensão palmar e paciente tem que segurar sozinho, positivo quando paciente não consegue segurar a hiperextensão)
-GRAU IV: Paciente em coma, flapping desaparece. 
*sinal de flapping (ou Asterixis): sinal encontrado em pacientes com cirrose hepática.
4. FATORES DESENCADEANTES
-Paciente portador de cirrose hepática ou portador de hepatite fulminante.
- Aparece após algum fator q desencadeou uma descompensação temporária da cirrose.
- Se compensar o fator a encefalopatia some:
- Encefalopatia pode aparecer por evolução natural da cirrose, mas a maioria das vezes tem um fator desencadeante que descompensa a cirrose, compensado a encefalopatia some.
-Fatores desencadeantes da encefalopatia: 
- O que oferta amônia demais pode desencadear a encefalopatia- ingerir amônia- proteína animal, desencadeia a encefalopatia
-Constipação intestinal: aumenta concentração de amônia
- Insuficiência renal (uremia)
- Processos infecciosos- infecção urinaria, pneumonia, peritonite bacteriana espontânea
- Uso de diuréticos- hiponatremia, hipocalcemia
-IR(Creatinina elevada, uso elevado de álcool, uso de drogas depressoras do SNC, distúrbios eletrolíticos)
- Paciente internou com encefalopatia tenho que REMOVER DIURETICOS
- Qualquer distúrbio neurológico, em paciente cirrótico até que prove o contrario é encefalopatia hepática, trato como encefalopatia. Suspender diuréticos.
- Muitas vezes o medico não nota a encefalopatia.
-Encefalopatia sub clinica: não dar alterações no exame físico, mas nos exames neurológicos vejo alteração do comportamento, perda da memoria, equilíbrio
- Outra causa de encefalopatia é a hemorragia digestiva - Fator que indica complicação da cirrose. Tenho que fazer lavagem do cólon ( clister 2x/dia, manter até fezes pararem de sair pretas) além de usar a lactose.
- Paciente com cirrose e faz hemorragia digestiva tem que usar ATB paciente também tem maior risco de peritonite bacteriana espontânea (usar cefalosporina por 7 dias como medida profilática)
- Casos graves onde não consigo identificar o fator desencadeante, esse paciente é candidato a transplante.
- TIPS: é também fator desencadeante da encefalopatia.
- A cura mesmo é só transplante, remover a cirrose.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSSA
- Tudo que sangra acima do ângulo de Treitz= HDA
- Principal causa de HPV: é a causa péptica (ulcera petica, esofagite)
-Tudo que gera circulação colateral
- Varizes mais temidas são as de terço inferior do esôfago
-O que gera a ruptura da varize é a tensão na parede do vaso dilatado.
- Como saber se a varize vai estourar é através da endoscopia digetiva ( sinal da mancha vermelha, ponto de parede do vaso pronta para romper e sangrar)
- Quanto mais grave, distúrbio de coagulação, cirrose + descompensada + chance de sangramento.
- Sangramento volumoso, paciente tem hematêmese (principal manifestação)
- Ideal é usar os análogos da somatostatina(diminui a secreção dos hormônios gastrointestinais), que são vasoconstritores seletivos que atuam na região esplênica.
- Droga de escolha é terlepressina
- Deveria ser usado logo no transporte do paciente para o hospital, para diminuir esse sangramento, se faz em lobos
- Somatostatina se faz em bomba de infusão continua
-Não adianta dar omeprazol pra esse paciente
- Soro gelado não tem nenhuma utilidade
- Paciente com HDA tem que fazer endoscopia de preferencia até 12 horas após hemorragia antes estabilizar meu paciente, manter hematócrito, fazer cristaloide.
- Se paciente em coma fazer intubação, manter via aérea previa para fazer endoscopia com segurança.
-Endoscopia além de diagnostico é usado como terapêutica
- Mais usada é LIGADURA ELÁSTICA: interrompe o fluxo dentro da varize
-Na urgência de Hemorragia tanto faz uma ou outra técnica.
- Doente cirrótico que nunca sangrou, merece endoscopia, para rastrear varizes de risco - paciente com manchas vermelhas varizes médio ou grande calibre merece profilaxia primaria. 
- Profilaxia primaria: paciente com cirrose, que nunca sangrou
- Profilaxia secundaria: paciente já teve evento de sangramento
- Profilaxia primaria:
	- Beta bloqueador(propranolol) ou ligadura elástica, n uso esclerose devido efeitos colaterais
	- propranolol: frequência de pulso 50-60, diminui pressãp portal, uso 2x ao dia.
	- entra primeiro beta- bloqueador(1ª escolha), n deu certo ou paciente tem contra- indicação ao beta-bloqeador, vou fazer ligadura elástica, então é um ou outro.
-na profilaxia secundaria: vou usar os dois.
- na urgência da hemorragia:
	-N posso dar beta-bloquador no paciente sangrando
	-Dou análogos da somatostatina- terlepressina-usar por 5 dias, a partir do 6º dia. Paciente estável posso entrar com beta-bloqueador-profilaxia secundaria.
- Remover causa de cirrose
-Outra droga que n pode faltar é ATB na urgência de HDA, para evitar peritonite bacteriana espontânea, se já tiver ascite devo puncionar o liquido.
-Estou na emergência em que n tem gastro, endoscopia, e paciente n para de sangrar?
	- n pode infundir muito liquido, até 2L
	- Usar balão de Blackmore: interrompe o fluxo das varizes, fracionando a porção gástrica. O balão pode ficar até no máximo 24 hrs.
	-Transportar paciente para terapia endoscópica definitiva.
- Paciente com hemorragia repetitiva , n respondendo a medicação e CE lançar mão de TIPS- descomprime, acaba com a hipertensão portal, cria ponte para terapia definitiva que é o transplante hepático.
-Única forma curativa é o transplante. 
- Esquistossomose:
-Paciente tem hipertensão portal, mas n tem disfunção de hepatócitos, nem ascite. 
-No episodio de HDA tomo mesmas medidas, depois do 1º episodio, encaminhar paciente para cirurgia, ele nunca mais vai sangrar.
- É feito tratamento cirúrgico para tratamento de hipertensão portal isolada.