Lesões elementares da pele

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Lesões Elementares da pele 
Na dermatologia você precisa identificar o que está acontecendo naquele momento na pele do paciente. Se há uma coceira, uma mancha, se uma mãe fala que o filho nasceu com algum vasinho em determinado local, então vamos aprender a descrever. É importante para o clínico saber descrever, sobretudo na hora de encaminhar o paciente para o colega. Então a descrição correta da lesão elementar ajuda a identificar as vezes o grupo da doença, então tem grupos que são de doenças infecciosas por exemplo que inicialmente tem febre e mancha então você já sabe que tem um grupo de doenças como rubéola, sarampo, catapora... Então na dermatologia o que vai te ajudar é identificar a morfologia da lesão – então acometeu o couro cabeludo, acometeu o pé, acometeu unha, então ela é morfologicamente orientada (a dermatologia) pelo que você está vendo e você vai descrever. E qual a importância? História clínica! As vezes alguns alunos me passam no whatsapp algumas fotos perguntando: doutora o que é isso? Não gente! Mesmo sendo dermatologista, a anamnese, a história clínica do paciente é fundamental em que mesmo sendo especialista de muito tempo não há como adivinhar do que se trata determinadas lesões.
 Então na dermatologia é igual as outras especialidades, você so muda o órgão que é a pele, é necessário saber quando começou, o que piora, se tem algum medicamento que usa, se alguém na família apresenta o mesmo sintoma, se viajou recentemente... então é bom você ter um diagnóstico principal e pelo menos dois diagnósticos diferenciais para ajudar as vezes o colega a chegar a uma conclusão diagnóstica, ou ajudar ao patologista na identificação das biópsias de como que é o histopatológico, então o que você está identificando na pele desse paciente nas estruturas, na epiderme ou da derme ou subcutâneo..
Aqui uma paciente jovem com febre, com emagrecimento, lesões em asa de borboleta vermelha eritematosa, o que chama atenção é em área foto exposta, então pode ser uma paciente com lúpus, mas pode ser uma reação medicamentosa já que ela está com uma ferida na boca, então a Sulfa faz isso, AINE do tipo Piroxicam, que fazem também esse tipo de lesão chamadas lupus like; Então só a foto não adianta, tem que ter uma história clínica, uma anamnese. 
Aqui mostrando um paciente apresentando lesões contusiformes parecendo todo queimado em braços e pernas, isso aqui é uma pelagra, então a deficiência de vitamina do complexo B comum em pacientes acoolatras em que se tem uma hipovitaminose.
Aqui mostrando mais perto essas lesões, parece que houve uma queimadura, vermelho em que parece cicatrizando as áreas de queimadura, então a pelagra ela faz isso, uma área extensa. Então as vezes a morfologia e a topografia cutânea ajuda no diagnóstico, por isso a gente tem que fazer a descrição do local, ou seja, não só da lesão mas do local da lesão. 
Esse paciente com o rosto azulado em pacientes que usam muita amiodarona pois algumas medicações podem dar impregnação cutânea fazendo com que você tenha então a mancha característica específica daquilo que o paciente estava usando. Já na Hanseníase vocês verão um paciente com uma mancha mais amarronzada, pacientes que estão tomando clofarzimina que é um corante. 
 E o que é a lesão primária? Então é a lesão inicial, onde tudo começou, onde desencadeou a coceira, ou então onde desencadeou aquela bolha... Essas lesões primárias então elas podem ter manchas, podem ser lesões sólidas (os nódulos, tumores), as lesões líquidas como bolhas, e agora a gente vai apresentar as formas de alteração da cor, então podem ser manchas marrons, vermelhas; a formação sólida que são as lesões tumorais, a pápula, a verruga; as coleções líquidas - o herpes que são vesículas agrupadas; alterações de espessura da pele- então por exemplo uma pele que coça muito ela aumenta a espessura e há um aumento da epiderme, numa cicatriz você pode ter uma cicatriz deprimida porque você faz uma atrofia, os reparos teciduais, as queloides... 
Então quais são as camadas em que essas patologias podem acontecer? Na camada mais superficial – a EPIDERME (ela tem 3 camadas camada granulosa, espinhosa e a camada basal), abaixo da epiderme temos a DERME – que possui os vasos sanguíneos, o folículo piloso, glândulas sudoríparas, as terminações nervosas, por isso que por exemplo uma queimadura na pele em que só atingiu a epiderme as vezes a pessoa não sente tanto ardor quanto se tem um acometimento da derme, então quando tem bolha se tem um acometimento da derme devido a presença da inervação o que faz doer muito mais do que as vezes uma queimadura que destrói até o subcutâneo denominada queimadura de terceiro grau e o paciente as vezes não tem tanta dor. Então por isso é importante saber onde está mais ou menos aquele processo inflamatório ou infeccioso para te ajudar a fechar o diagnóstico.
Então agora sobre a alteração de cor nós temos a Mácula, ou também chamada mancha, que é uma lesão plana, circunscrita com alteração de coloração da pele. Aí você pode ter uma cor avermelhada quando se tem vasodilatação, então se tem vaso sanguíneo é na derme e você tem aquele “vermelhão”. O que ocorre em uma picada de formiga em que você tem aquela vermelhidão, então você vai ter uma mancha avermelhada = mácula, pode ser umas pintinhas de nascimento, os nevos que a gente nasce, pode ser diminuição de cor, o que faz a diminuição de cor? Aí temos o pano branco que vamos aprender que é a ptiríase versicolor que é um fungo que ele tira a melanina, deprimindo a produção de melanócito gerando uma mancha mais branca, ou seja, uma mácula hipocrômica. 
Aqui nós temos uma mancha hiperpigmentada, comum na mulher a nível de Equador/ Tropical, é o Melasma que vocês aprenderam em semiologia como melasma gravídico, relacionado a gravidez, mas a gente sabe que é de causa multifatorial, então a predisposição genética, uso de anticoncepcional, os hormônios têm fator importante tanto que vemos mais em mulheres do que em homens. Mas então a característica: mácula acastanhada principalmente nas proeminências ósseas, então vemos no dorso nasal, região malar, peribucal, fronte do paciente... Então é característico que quando você olha é esse conjunto de observação que você fecha o diagnóstico de melasma.
Aqui mostramos com diminuição, então são manchas hipocrômicas, lesões (não entendi) que as vezes tendem a se juntarem, coalescerem, com uma área descamativa característica. Que nesse caso da imagem temos a ptiríase versicolor que é o “pano branco” que vocês conhecem. Ela tem uma característica: esses fungos têm uma predileção lipofílica, então aparece nas áreas mais oleosas do corpo, onde tem mais glândulas sebáceas, centro facial próximo ao cabelo (aponta para a foto) então é bem característico da ptiriase versicolor manchas hipocrômicas próximas ao cabelo, região cervical, região escapular. 
Aqui mostrando marcas acastanhadas, hipercrômicas, que é também do fungo pitiríase versicolor e se denomina “versicolor” devido a variedade de cor – pode ser branca como a lesão anterior ou pode ser acastanhada, avermelhada, como a dessa foto. 
A mancha ela pode ter diminuição da cor e pode ter também ausência da cor, então o Vitiligo é uma mácula acrômica (com ausência de cor). É muito comum no vitiligo a mancha e ilhotas de repigmentação ou preservação da própria lesão, da própria pele normal. É característico você olhar e dizer isso é um vitiligo, não é uma queimadura. E o que vai fazer pra confirmar? Deve fazer uma biópsia para ver se naquela região realmente não existe melanócito, pois houve uma destruição por autoanticorpos ao melanócito, então isso é uma característica. Essas ilhotas de pele normal a gente identifica as vezes quando o paciente aparece com a doença ou as vezes quando está tratando, porque a gente sabe que a pele é cheia de pelinhos e na base do pelo nos temos as stem cells que são as células de capacidade de reprodução, então você tem melanócito capaz de ser reproduzido e você vai ver que no tratamento começa a repigmentaçaopelo pelo, então o local que tem pelo é uma excelente resposta à terapêutica, então por isso é importante até para a definição do que você vai fazer na sua terapêutica. 
Aqui mostrando a mancha do vovozinho. Então a pele da gente vai ficando fininha ao envelhecer, vamos perdendo tecido subcutâneo até que vai ficando mais frágil (atrofia da pele) e os vasos se rompem com mais facilidade, então teremos esses hematomas senis ou também chamados manchas senis. 
A mancha de nascença, aquela mancha azulada na nádega chamada Mancha Mongólica que você vê mais em pacientes orientais, pacientes mais de pele negra. LEGENDA DA IMAGEM = Mancha mongólica – Mácula azulada em nádega
Aqui é uma mancha que é avermelhada só que a característica é que é cheia de aranhas vasculares, ou seja, há proliferação de vasos, chamado hemangioma. Então geralmente a criança nasce ou vem desenvolvendo nos primeiros 5 anos. Então aqui é uma mancha, mas que você já pode olhar e dizer “mancha vascular” em que você praticamente fala o diagnóstico hemangioma.
Ainda em alterações da cor nós temos o ERITEMA que é a coloração avermelhada relacionada com a vasodilatação. 
A CIANOSE é também um eritema só que ela tem uma cor arroxeada. Quando você está com frio sua mão fica roxinha, devido a congestão venosa passiva, por exemplo na Síndrome de Reynauld. Nesse caso quando vemos isso em um paciente jovem sempre devemos pensar nas doenças do colágeno: lúpus e etc. 
A característica do vermelho semiologicamente falando – LESÃO PURPÚRICA, esta como já sabemos pelo roxo e também vermelho arroxeado. Se você observa arroxeado numa pele por exemplo por uma lesão, em que eu bati o braço em algum lugar então fica aquele “roxão”, então uma lesão purpúrica que tem uma característica especial, na hora que você coloca uma lâmina de vidro ela não desaparece a vitropressão, ao você fazer esse pressionamento você mantém esse pigmento porque houve um extravasamento de hemácias no local e uma lesão semiológica característica é a PETÉQUIA. Então o que é a petéquia quando a gente fala por exemplo na dengue? Que você tem que contar o número de petéquias até determinado número, então é extravasamento de hemácias. Então aqui é só uma definição de cada coisa. Isso é interessante? É! Porque quando você fala que o paciente tem petéquias, você está lá na emergência pode ser que esse paciente esteja em estado grave. Então por isso que a descrição é boa, não adianta você escrever que é um eritema, se você sabe que é uma petéquia, uma púrpura, escreva direitinho, isto vai definir a classificação até de risco das doenças – se é de emergência ou não, se pode ir para o ambulatório ou deve ser atendido ali na emergência. Se uma criança chega assim no plantão? (imagem do slide) É uma lesão eritemato-violácea, purpúrica, lembra lesões estrelares em periferia, então vemos que estamos diante de uma meningococcemia, então isso não é uma criança de ambulatório, é uma criança de emergência que requer isolamento porque a meningite é contagiosa. Então o que eu quero que vocês saibam é que na lesão purpúrica houve extravasamento de hemácias, e o que aconteceu aqui? Então foi a lesão bacteriana que provocou uma vasculite, uma inflamação do vaso porque tem uma liberação grande de citocinas formando essa característica que a gente observa da meningococcemia, muito importante na pediatria. 
Aqui é um paciente que está todo vermelho, então o eritema que acomete todo o tegumento cutâneo a gente chama de EXANTEMA. Então quando você está todo (...), você ta quente na verdade, há uma vasodilatação e as vezes não é uma doença infecciosa, e o quê que faz isso? Medicamentos podem fazer isso: analgésicos, aspirina, alguns antibióticos, sulfas, anti-iflamatórios como ibuprofeno, diclofenaco. As vezes pode ser infecciosa, é uma criança, você tem que pensar em quê? Sarampo, Rubéola, Dengue... então você abre um leque de opções, só que todos terão uma anamnese, uma história, para que se possa definir melhor o que é esse exantema. 
Aqui tem uma mancha pigmentada acastanhada, que é uma mancha de nascença, um nevo, onde se tem uma proliferação de melanócitos (observável na biopsia), e na aula de câncer de pele vocês terão um pouquinho mais de conhecimento para definir se é uma mancha benigna, ou maligna, vamos ter essa diferenciação para ver o que é câncer de pele. 
Agora nas formações sólidas nós temos a PÁPULA, que é uma lesão sólida elevada com 0,5 cm de diâmetro, quando essas pápulas de coalescem elas se chamam PLACAS. Então aqui mostrando (foto do slide) nós temos o xantelasma (pápula de coloração amarelada), então a gente pensa que esse paciente tem dislipidemia, então você vai medir o colesterol, triglicerídeos do paciente. 
Aqui mostrando uma lesão sólida circunscrita, um quadro de alergia medicamentosa, as vezes pápulas, as vezes confluente na parte de trás formando uma placa. 
A verruga que a gente conhece em criança, então a formação de lesão elevada, sólida, de uma superfície mais grosseira de queratina. LEGENDA DA IMAGEM = Verrucosidade – Lesão sólida, pápula ou placa papulosa de superfície dura, inelástica e amarelada - hiperqueratose
Aqui mostrando verruga em área genital, pedunculada. Aqui tem uma característica, essa verruga ela não forma aquela crosta grossa de queratina porque é área de transição de submucosa, então ela forma uma VEGETAÇÃO, mas é uma verruga! Só possui esse nome de “vegetante” porque a superfície... 
A placa eu já expliquei que é uma coalescência de pápulas, aí mostrando aqui a psoríase que forma essas lesões com a base vermelha eritematosa com escamas prateadas. 
Aqui mostrando a candidíase, uma placa esbranquiçada na língua. É comum ter no bebezinho recém-nascido, em pacientes que estão usando antibiótico, pacientes imunodeprimidos... 
Aqui apresentamos a URTICA, que é a urticária que são essas placas eritematosas elevadas, só que ela tem uma característica: elas não duram muito tempo, duram 10 minutos e somem depois vêm os surtos de novo. As vezes essas lesões eritematosas podem acometer região palpebral, causar edema de glote, edema em região abdominal (que é uma emergência), então tem que atender esse paciente de forma emergente. Então a característica dessa placa é durar pouco, efêmera. 
Os NÓDULOS são lesões sólidas, palpáveis, elevadas, maior que uma pápula. Se o nódulo for muito grande ele é referido como uma lesão tumoral. 
Entao aqui mostrando a Neurofibromatose, vários nódulos, aqui se a gente biopsiar são vários neurofibromas, então já é um nódulo maior que uma pápula. 
Aqui mostrando um nódulo em região de bolsa escrotal, são nódulos císticos, são adenomas sebáceos. 
Aqui mostrando aqueles cistos que na região do dorso é muito comum: cistos epidérmicos, que as vezes sai um material amarelado oleoso. Ele é cirúrgico então não pode ficar espremendo. 
Aqui um nódulo na articulação sinovial formando um cisto sinovial, as vezes por trauma, uso excessivo de computador, podem formar essas lesões císticas. 
E quando essa lesão é sólida acima de 3cm de diâmetro a gente chama lesão tumoral. Tumoral pelo tamanho, não necessariamente maligna. 
Aqui é um paciente com Neurofibromatose, uma neurofibromatose específica, com essa lesão tumoral que oclui a parte ocular. Então aqui há uma lesão tumoral, porém é um tumor benigno, é um neurofibroma.
Mas também nós temos os carcinomas espinocelulares, os CEC. Então você vai encaminhar, descrever como uma lesão tumoral. Isso é importante até para quem vai receber o paciente, está por exemplo em uma outra cidade e você manda o paciente descrevendo o paciente com uma lesão tumoral isso é critério de prioridade, pois nesse tipo de lesão o paciente provavelmente está passando da hora de ser submetido a uma cirurgia. Então isso é muito importante. 
As COLEÇÕES LÍQUIDAS são as vesículas, as bolhas, com até 0,5 cm de diâmetro. 
Aqui mostrando então a Lesão Herpética, com um eritema na base (base avermelhada) e vesículas agrupadas. Quando você olha isso, principalmente em regiãoperibucal é característico de Herpes Simples. As vezes pode se tornar purulento, mas inicialmente quando ele se torna turvo (purulento) ele forma uma pústula, então houve uma evolução da vesícula de conteúdo claro. 
Aqui mostrando a vesícula de uma Varicela no dorso do paciente com vesículas isoladas com uma base diferente da do Herpes, você olha assim e vê que tem outros “comemorativos” de uma doença infecciosa: febre, mal-estar, as vezes adenopatias e lesões vesiculosas turvas principalmente no tronco. LEGENDA DA IMAGEM = Vesículas de conteúdo turvo - varicela
Aqui mostrando várias delas, a lesão pruriginosa que é muito comum na criança no calor, que a gente chama de brotoeja que é a Miliária, ela forma se você olhar com uma lupa você observa que essas lesões formam vesículas bem cristalinas e na luz você vê um brilhozinho. Então ela acomete em áreas específicas, onde tem muitas glândulas sudoríparas. Então essas regiões na criança, de baixo do braço, abdômen... 
Aqui continua mostrando várias vesículas de conteúdo claro ou cristalino. 
 
Quando essas vesículas evoluem para uma coleção turva ou purulenta, a gente chama de pústula. 
Aqui é um Herpes, uma lesão herpética só que já apresenta um conteúdo turvo, formando uma pústula. É importante descrever isso? É! Porque no Herpes por exemplo, quando ele se encontra dessa forma, o ideal é se fazer um antibiótico, porque as vezes começou com uma lesão viral, mas a infecção bacteriana fez mudar aquela característica da lesão gerando então uma infecção secundária, aí tem que tratar com antibiótico. 
Aqui mostrando a Acne, aqui nós temos umas pápulas, lesões vermelhinhas e as pústulas, e isso é comum quando você olha esse aspecto em face de um paciente jovem você já fala que é um quadro de acne. Então a descrição das lesões já me favorece para dar o diagnóstico do paciente.
A bolha, que são acima de 0,5 cm também podem ser chamadas de flictena. 
Aqui mostrando lesões de mais de 0,5 cm de diâmetro, já formando a bolha. 
Aqui temos uma panturrilha na face posterior da perna, mostrando uma lesão bolhosa as vezes com eritema, sinais flogísticos, então a gente fala que essa bolha é uma infecção cutânea chamada Erisipela – uma elevação circunscrita de conteúdo claro, maior que 0,5 cm. De modo geral inicialmente ela pode ser uma bolha clara, pode se tornar amarelada (bolha purulenta) ou até hemorrágica se atingiu algum vasinho. 
Aqui só mostrando um nódulo que como característica desse nódulo ele apresenta a drenagem. Então esse nódulo a gente não chama mais como nódulo, ele já é um abcesso. Então ele tem um nódulo bem característico, ele tem sinais flogísticos associado a um nódulo a gente chama então de abscesso, mas é um nódulo.
Lesões secundárias: então as lesões secundárias são aquelas que eu abordo depois de um processo, ou infeccioso, ou de coceira... 
A queratose é o espessamento da pele, ela tem como conteúdo a queratina, que é essa superfície da nossa pele, ela se torna áspera pelo aumento da camada de queratina: a camada córnea. Aqui mostrando um senhor, quando você olha essa pele já dá pra saber que não é de uma pessoa jovem, é um idoso. Por que dizemos que é idoso? Porque você já vê uma atrofia da pele, uma pele “cascorentinha”(não entendi direito), isso aqui é formação de queratose, então são escamas de queratina de cor amarelada. 
Aqui temos o corno cutâneo. O corno é um chifre mesmo cutâneo causado por estímulo do sol, então é devido ao foto-dano: queimaduras solares repetidas ao longo dos anos, formando a queratose solar. E isso deve ser retirado porque de baixo disso as vezes não é só a queratose, você pode ter já um carcinoma espinocelular, você já tem uma modificação celular de tanta queimadura e lesão de DNA nessa célula.
Aqui também no idoso é muito comum essas camadas de queratina mais amarronzada, que se você fizer uma curetagem dessa queratina observa-se uma superfície meio “graxenta” denominada queratose seborreica.
Na alteração de espessura, na pele que coça, essa camada córnea ela vai ficando espessada e há uma acentuação das linhas naturais da pele que a gente chama de liquenificação.
 Então aqui mostrando na foto a pele de um paciente do dorso do pé com um prurido intenso em que se tem uma acentuação das linhas naturais da pele. Então não é uma placa, é uma mancha espessada ou liquenificada. É só uma característica pra a gente dizer que aquilo ali coça, ou algum processo está tornando aquela camada córnea mais espessada. 
As escamas na verdade são produções (não entendi), são materiais de resto celulares. Onde eu falei de escamas? Na psoríase, então forma aquelas escamas prateadas. As crostas nas infecções cutâneas, na dermatite seborreica. As vezes é tão intensa a caspa de couro cabeludo que forma umas escamas branconas, umas crostas... 
Aqui mostrando a psoríase que nós já vimos, uma lesão em placa, tendo uma base avermelhada/eritematosa, com escamas as vezes amareladas, as vezes branca/prateada. 
Aqui mostrando uma infecção cutânea com formação de escamas.
Aqui uma criança com formação de crostas: Impetigo, formando esses restos celulares, essas lesões crostosas porque disseca, a bolha rompe, há uma dissecção dessa bolha e aquele líquido ele cola formando esse resto celular chamado de crosta. 
Aqui é outra criança do ambulatório com várias crostas com uma micose de cabelo, mostrando áreas de alopecia e essas formações de crostas.
 
A erosão é quando você por exemplo caiu de bicicleta, ralou e teve uma perda circunscrita da epiderme, perda focal: a gente chama de erosão ou exulceração. 
Aqui mostrando uma Larva migrans, lesão linear, mais conhecida como bicho geográfico, ela forma uma erosão, uma feridinha que coça. 
Aqui na micose do espaço interdigital temos umas erosões, então houve uma perda da epiderme nesse local. As vezes a perda é tão acentuada que faz uma fissura, que é uma outra característica. 
A úlcera é uma perda focal da epiderme então você tem perda de toda a camada. 
Então é importante, aqui por exemplo uma úlcera venosa de perna. 
Aqui uma úlcera com perda da epiderme e da derme, podendo chegar no subcutâneo que nesse caso a Leishmaniose muito característica úlcera em bordas (não entendi). LEGENDA DA IMAGEM = Úlceras em dorso de mãos - Leishmaniose
Aqui uma lesão tumoral em que houve até uma necrose, houve uma ulceração desse tumor. Então essa foi uma úlcera de um paciente que esteve internado no HDT, era um carcinoma do tipo espinocelular. LEGENDA DA IMAGEM = Úlcera – Perda circunscrita de epiderme e derme, podendo atingir a hipoderme e tecidos subjacentes
E as cicatrizes são formações anormais de tecido conjuntivo. Então todo o processo ele vai gerar uma cicatrização, alguns quando a gente rala por exemplo na exulceração você não vê cicatriz, mas em uma lesão mais profunda, um furúnculo por exemplo você vê a formação de cicatriz. Então é uma proliferação de tecido de reparação que as vezes se aparece de forma mais clara e as vezes de forma mais exuberante. 
Aqui mostrando uma cicatrização de provavelmente uma queimadura gerando áreas atróficas em que você olha e já descreve com cicatriz. LEGENDA DA IMAGEM = CICATRIZ – Áreas hiperpigmentadas, bordas irregulares, com áreas de atrofia.
Aqui na acne pode gerar essas cicatrizes de fundo avermelhado com uma certa atrofia, ou rebaixamento da epiderme mostrando um tecido de reparação já: cicatriz. 
Aqui no lobo da orelha nós vemos uma cicatriz exuberante, que é o queloide, muito comum em quem as vezes vai fazer o segundo furo e no adolescente você tem essa cicatrização queloideana comum em pacientes negros. Então temos que ter cuidado com esse segundo furo.