Instrumentos gerenciais para HE

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RAS _ Vol. 5, Nº 17 – Out-Dez, 2002 9
ARTIGO ORIGINAL
OLÍMPIO J. NOGUEIRA V. BITTAR1
Instrumentos gerenciais
para tornar eficiente o
financiamento dos
Hospitais de Ensino
RESUMO
Os 156 hospitais de ensino representam apenas 2,4%
dos 6.504 hospitais do País, cuja importância é destaca-
da pela responsabilidade na formação dos profissionais
da área de saúde. O estudo das melhores formas de
gestão dos recursos financeiros é imprescindível para
se obter eficiência destas unidades. O objetivo é apre-
sentar instrumentos de gestão ao poder público e aos
hospitais de ensino para que melhorem a eficiência do
financiamento de programas e serviços. As formas jurí-
dicas e os problemas relacionados à gestão dificultam o
financiamento destas unidades. São sugeridos instru-
mentos para as partes, os quais são baseados na mu-
dança da legislação, na postura dos administradores e
dos profissionais de saúde para que possam atingir me-
lhores níveis de utilização dos recursos, efetiva gestão
do sistema de informações, da regionalização, da pa-
dronização dos recursos humanos e materiais, e da in-
clusão de programas e serviços que variam de novas
formas de atendimento à coibição do desperdício. To-
dos eles são possíveis desde que haja a colaboração do
executivo, do legislativo, do judiciário e da sociedade
em geral, partindo-se para uma visão global da situa-
ção, uma atuação regional dos programas e serviços e
uma gestão focal no nível terciário de atenção.
Palavras-chavePalavras-chavePalavras-chavePalavras-chavePalavras-chave – Financiamento de saúde. Hospitais
universitários. Hospitais públicos.
ABSTRACT
Management tools for morManagement tools for morManagement tools for morManagement tools for morManagement tools for more efe efe efe efe efficient financing officient financing officient financing officient financing officient financing of
teaching hospitalsteaching hospitalsteaching hospitalsteaching hospitalsteaching hospitals
Teaching hospitals represent only 2.4% of the 6,504
hospitals in Brazil, however their importance stands out
as they are responsible for the education of healthcare
professionals. The study of financial resources manage-
ment is indispensable for greater efficiency of those
units. The purpose of this study is to present manage-
ment tools to the government and to teaching hospitals
so that they can gain efficiency in the financing of pro-
grams and services efficiently. Legal aspects and prob-
lems related to management add to the difficulties to
finance such hospitals. A suggestion is presented of
tools based on legislation changes, on a new posture
on the part of managers and healthcare professionals in
order to achieve better levels of resource utilization, ef-
fective IT management, regionalization, bring standards
to human and non-human resources, and include new
programs and services ranging from new forms of
healthcare to waste prevention. The suggestions are
possible, if they depend on the cooperation of the exec-
utive, legislative, and judiciary power, and of society as
a whole, starting with an overall view of the current sit-
uation, regional programs and services, and with focus
on tertiary healthcare.
Key worKey worKey worKey worKey wordsdsdsdsds – Health financing. University hospitals. Pub-
lic hospitals.
1. Médico especialista em administração de serviços de saúde e políticas de saúde. Professor Doutor com Livre-docência em Saúde Pública
pela Faculdade de Saúde Pública – USP.
Endereço para correspondência: Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 – 04012-180 – São Paulo, SP.
E-mail: bittar@usp.br
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INTRODUÇÃO
O financiamento dos hospitais de
ensino é um processo importante
para a saúde pública de qualquer
país, pois está sob sua responsabili-
dade a formação dos profissionais
de saúde que atuarão na rede bási-
ca e nos hospitais públicos e priva-
dos. Por Hospitais de Ensino (HE)(16)
entende-se Hospital Universitário de
propriedade ou gestão de universi-
dade pública ou privada, ou a elas
vinculado por regime de comodato
ou cessão de uso, devidamente for-
malizados; Hospital-Escola, de pro-
priedade ou gestão das escolas
médicas isoladas públicas ou priva-
das, ou a elas vinculadas por regi-
me de comodato ou cessão de uso
devidamente formalizados; Hospital
Auxiliar de Ensino, aquele que não
sendo de propriedade ou gestão de
universidade ou escola médica iso-
lada, que desenvolvem programas
de treinamento em serviço, de cur-
so de graduação ou pós-graduação
na área de saúde, devidamente con-
veniado com uma instituição de en-
sino superior, conforme classifica-
ção adotada pelo MEC.
Os recursos públicos para a área
da saúde são disputados dentro da
própria área e de outras, como sa-
neamento do meio ambiente, edu-
cação, agricultura, indústria, além
daqueles destinados ao pagamento
de dívidas públicas, internas e ex-
ternas.
Os HE são representados por 156
unidades, distribuídas pelos 26 Es-
tados e Distrito Federal, responden-
do pela graduação e pós-graduação
dos profissionais de saúde (Tabela
1).
A importância destas unidades
pode ser visualizada na Tabela 2, que
apresenta números dos hospitais
em valores absolutos e percentuais,
do mês de março de 2001.
Um pequeno número de HE pos-
sui 9,5% dos leitos instalados no
País, representando 13% das inter-
nações, que significam 22% do to-
tal repassado pelo Sistema Único de
Saúde (SUS). Além desses números,
aproximadamente 10.000 médicos
e inúmeros outros profissionais de
saúde são formados anualmente e
boa parte da pesquisa tecnológica
na área tem nesses hospitais o seu
apoio.
O objetivo é apresentar instru-
mentos de gestão a serem imple-
mentados ou melhor utilizados pelo
poder público e pelos HE visando a
eficiência no financiamento de pro-
gramas e serviços assistenciais, de
ensino e de pesquisa, que permita
maior qualidade, alta produtividade
e menores custos.
SITUAÇÃO ATUAL
Os HE, de acordo com a forma ju-
rídica, podem ser públicos ou priva-
dos. No caso dos públicos, podem
Tabela 1 – Distribuição dos Hospitais Universitários e
Ensino pelos Estados Brasileiros – janeiro 2002
Estado Nº hospitais Estado Nº hospitais
Acre – Paraíba 2
Alagoas 1 Paraná 8
Amapá – Pernambuco 8
Amazonas 2 Piauí 5
Bahia 12 Rio de Janeiro 13
Ceará 9 Rio Grande do Norte 3
Distrito Federal 6 Rio Grande do Sul 22
Espirito Santo 3 Rondônia –
Goiás 1 Roraima 1
Maranhão 1 Santa Catarina 10
Mato Grosso 1 São Paulo 26
Mato Grosso Sul 2 Sergipe 2
Minas Gerais 16 Tocantins –
Pará 2 – –
Fonte: Associação Brasileira de Hospitais Universitários e de Ensino (ABRAHUE).
Tabela 2 – Números sobre os Hospitais Universitários e de Ensino (março de 2001)
– 156 hospitais = 2,4% dos 6.504 hospitais brasileiros
– 46.512 leitos = 9,5% dos 487.705 do total de leitos
– 133.344 AIHs* pagas = 12,9% das 1.031.647 AIHs (22% do total pago em Reais
pelo SUS)
– 130.648 internações = 13,2% das 988.976 internações
– AIH média = R$ 687,61 = 130,2% maior do que a média de R$ 298,74
– Média de permanência = 7,4 dias = 21,3% maior do que a média de 6,1 dias
– Mortalidade = 4,77 = 79,3 maior do que a média 2,66
Fonte: Associação Brasileira de Hospitais Universitários e de Ensino (ABRAHUE).
* Autorização de Internação Hospitalar.
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pertencer à administração direta dos
governos federal, estaduais ou mu-
nicipais ou à administração indireta
desses governos, estando vincula-
dos a uma fundação de direito pú-
blico, autarquia ou empresa pública,
que são estruturas paralelas à estru-
tura estatal. Quando privados, são
entidades sem fins lucrativos, filan-
trópicos, como por exemplo as San-
tas Casas de Misericórdia e as fun-
dações de apoio, de direito privado,
sem fins lucrativos, que dão supor-
te a hospitais públicosde ensino,
que, embora sujeitas a todos os ti-
pos de controles do poder público,
vêm sendo a solução para a agiliza-
ção de processos e sobrevivência
desses hospitais. Entretanto, essa
autonomia muitas vezes não repre-
senta boa administração, já que
existe no País, como um todo, uma
carência da profissionalização da ad-
ministração hospitalar.
O grau de autonomia conferido
aos hospitais públicos da adminis-
tração direta é extremamente limi-
tado, fazendo com que a admissão,
administração e demissão de pes-
soal seja um processo penoso, len-
to, com dificuldades na seleção e
manutenção de bons profissionais;
processos de compras são moro-
sos, pouca agilidade nos pagamen-
tos levando a um encarecimento do
processo e do produto.
O financiamento dos HE é realiza-
do através de múltiplas fontes, de-
pendendo de onde está enquadra-
do o hospital quanto à sua forma
jurídica. Os HE públicos se mantêm
com recursos dos orçamentos pú-
blico federal, estadual ou municipal,
acrescidos de recursos de transfe-
rências públicas conveniais (custeio
ou investimento de reformas, am-
pliações, compra de equipamentos
e outros) e o pagamento de sua pro-
dução, feitos com recursos do SUS
e ainda recursos provenientes de
fontes privadas, como aqueles re-
sultantes de serviços prestados pelo
atendimento de pacientes cobertos
pela medicina de grupo, cooperati-
va médica, seguro saúde, autoges-
tão e, em alguns raríssimos casos,
de pacientes particulares.
de origem fiscal (impostos) e de con-
tribuições sociais (sobre a folha de
pessoal, sobre o lucro, sobre o fatu-
ramento e mais recentemente so-
bre a movimentação financeira).
As discussões sobre financiamen-
to giram a cada ano em torno das
propostas orçamentárias e suas
emendas. Além disso, existe possi-
bilidade de emendas à Constituição
Federal(3), o que é feito via Projeto
de Emenda à Constituição, sendo a
mais recente delas aprovada em
2000, a EC 29, que comprometeu
recursos da União, Estados e Muni-
cípios para os anos de 2000 a 2004.
Estas questões do financiamen-
to, valores, emendas ao orçamento,
legislação, entre outros aspectos,
são bastante debatidas por Jaeger
e Carvalho(10), Mendes e Marques(12)
e Piola et al.(15).
Recentemente, Carvalho(7) elabo-
rou tese sobre o assunto, em que
apresenta diagnóstico da situação e
retrata com fidedignidade e riqueza
de detalhes o que a legislação pres-
creve e a real situação do financia-
mento na área da saúde, no período
de 1988 a 2001.
Somada às difíceis negociações
no Congresso, sobre o financiamen-
to, podemos destacar outras dificul-
dades por que passam estes HE,
como:
1) tabela de pagamentos por pro-
cedimentos defasada em seus va-
lores;
2) preços crescentes de materiais
médico-hospitalares, incluindo-se ór-
teses e próteses, na sua maioria
importados, sem a devida correção
de valores;
3) materiais e medicamentos ne-
cessários, cientificamente aceitos e
ainda não inclusos na rotina de pa-
gamento;
O grau de autonomia
conferido aos
hospitais públicos da
administração direta
é extremamente
limitado
Os privados sem fins lucrativos se
mantém com recursos de suas man-
tenedoras, com os de prestação de
serviços ao SUS, ou de outras fon-
tes.
O pagamento por produção ao SUS
segue uma tabela de remuneração
por procedimentos que, no que diz
respeito à internação, pode ser acres-
cida de até 75% do valor, mediante
critério denominado de FIDEPS (fator
de incentivo ao desenvolvimento do
ensino e pesquisa em saúde).
Desse modo configura-se que o
grande financiador dos HE são os
governos federal, estaduais e mu-
nicipais, os quais alocam recursos
em seus orçamentos para esses
hospitais e/ou fazem pagamentos
por produção ou convênios especí-
ficos para custeio ou investimentos.
As fontes de financiamento público
federal são oriundas de percentual
da Seguridade Social como recursos
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4) estabelecimento de tetos fi-
nanceiros rígidos, como limite de
produção, sem limite de clientela
(supressão da demanda) mas com
limite de pagamento dos serviços
prestados; e
5) prática de glosa de pagamen-
tos de serviços realmente presta-
dos.
Não menos importante, mas não
objeto desta análise, é o fato dos
compradores privados de serviços
médico-hospitalares adotarem prá-
ticas semelhantes às do SUS, quan-
to à defasagem de valores dos
procedimentos e prazos de paga-
mentos.
Na luta pelos recursos, existe ain-
da a competição com outros hospi-
tais públicos e privados e mesmo
com outras áreas ligadas ou não à
saúde, implicando a garantia do di-
reito à vida e à saúde, compromis-
so que não é só público.
O resultado é que o recurso dis-
ponível é insuficiente para as neces-
sidades de custeio e novos investi-
mentos nestes hospitais, bem como
para o ensino e pesquisa, o que é
evidenciado em documentos desen-
volvidos por entidades representa-
tivas deste segmento, como a As-
sociação Brasileira de Hospitais
Universitários e de Ensino, Confe-
deração das Misericórdias do Bra-
sil, e outras entidades, como a Fe-
deração Brasileira de Hospitais,
entidades estaduais, sindicatos das
corporações e também da mídia.
Uma nova realidade deverá ser
construída, baseada também na uti-
lização de instrumentos de gestão,
pelos financiadores e financiados,
fixando bases para uma expansão
do atendimento à comunidade, bem
como para o ensino e a pesquisa.
Isso só será possível com uma ad-
ministração profissional, um dimen-
sionamento das ações, de acordo
com as reais necessidades regionais
e locais, a inexistência de desperdí-
cio de recursos e com a manuten-
ção de recursos humanos motiva-
dos, intelectualmente preparados e
com a formação de profissionais
engajados em novos conhecimen-
tos técnicos e administrativos.
PROPOSTA PARA
FINANCIADORES &
FINANCIADOS
Visando a dar o melhor valor para
cada real financiado, por meio de um
atendimento de qualidade, com
maior produtividade e menor custo,
a um maior número de clientes/pa-
cientes e a formar profissionais de
saúde com visão para a realização
de atos e atitudes voltados à racio-
nalização do uso dos recursos, pro-
pomos os seguintes instrumentos:
I. Relativos ao poder público
1. Buscar recursos financeiros
É de fato responsabilidade do po-
der público, assim como é também
dele a responsabilidade de contro-
lar o gasto destes recursos, o que
já vem sendo feito inclusive com a
Lei de Responsabilidade Fiscal e
outros instrumentos legais. Mas, a
liberdade ao financiado de procurar
novas fontes de recursos deve ser
uma preocupação do financiador, já
que será impossível a ele financiar
todas as necessidades da comuni-
dade, e para isto deve existir a flexi-
bilização da legislação, como é o
caso da aprovação de um percen-
tual de leitos para pacientes priva-
dos (projeto de lei do Senador Lúcio
Alcântara que destina 25% dos lei-
tos para pacientes privados). Deve-
se estender esta ação ao atendi-
mento ambulatorial e complemen-
tar de diagnóstico e terapêutica.
Ressalte-se que existe controvérsia
entre os técnicos sobre a destina-
ção de leitos ou serviços em hospi-
tais públicos para pacientes particu-
lares.
A pesquisa também deve ser fi-
nanciada, não só por entidades pú-
blicas como pela captação de recur-
sos junto a entidades privadas,
compradoras de pesquisa.
2. Sistema de informações re-
gionais e locais
Aprimoramento, aprofundamento
e difusão do sistema de informa-
ções públicas que contemple as in-
formações demográficas, geográfi-
cas, epidemiológicas, econômicas,
socioculturais, educacionais, núme-
ro e localização de unidades de saú-
de, sua resolubilidade incluindo pro-
dução/produtividade, qualidade,
custos, impacto e que permitam o
estabelecimento de parâmetros que
facilitem o trabalho com metas. Es-
tas informações deverão incluir sé-
ries históricase principalmente sua
divulgação em níveis nacional, regio-
nal e local. Um sistema de informa-
ções, que seja baseado no geopro-
cessamento de dados, com todas as
variáveis acima, poderá atuar na
montagem de programas e serviços
de promoção da saúde e prevenção
da doença, que certamente impor-
tarão na melhoria da qualidade de
vida das comunidades. A regulação
do sistema só se faz com um siste-
ma de informações adequado.
3. Financiamento de programas
de qualidade
Ultimamente a questão do finan-
ciamento, vista do ângulo tratado
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neste artigo, foi pouco discutida,
existindo um sucateamento em an-
damento nas unidades de saúde, fi-
cando as mesmas impossibilitadas
de investimentos e, conseqüente-
mente, da renovação do material
permanente utilizado para desenvol-
vimento dos seus programas e ser-
viços. Muitos destes equipamentos
são aparelhos que necessitam de
calibração para o seu trabalho, atua-
lização, manutenção preditiva, pre-
ventiva e corretiva, o que só se faz
com recursos. Além disso, grande
parte das áreas físicas destas uni-
dades encontram-se defasadas das
normas vigentes em relação à cons-
trução (portaria 1884/94)(5). Estes fa-
tos impossibilitam as unidades de se
habilitarem ao nível 1 do Manual de
Acreditação Hospitalar da Organiza-
ção Nacional de Acreditação(11), o
que é inaceitável para entidades de
atendimento e formadoras de recur-
sos humanos para a saúde. O inves-
timento inicial em programas de
qualidade pode ser alto, mas a lon-
go prazo terá repercussões no aten-
dimento, na qualidade e na quanti-
dade, evitando-se atos inseguros ou
desnecessários ou mesmo aciden-
tes que oneram os financiadores e
prestadores de serviços.
4. Novos métodos de auditoria
A auditoria é um processo salu-
tar, indispensável para validação dos
atos de instituições, públicas ou pri-
vadas, principalmente num regime
democrático, porém, deve-se dedi-
car mais à educação para prevenção
das glosas e revisão ágil de casos
excepcionais do que para a punição.
Novas formas de auditoria, do rela-
cionamento entre auditor e audita-
do devem ser trabalhadas, fazendo
da auditoria um processo de ne-
gociação, onde todos possam ga-
nhar.
Neste processo, insere-se a dis-
cussão ampla da atualização de va-
lores e inclusão de novos procedi-
mentos, o que deve ser realizado de
maneira ágil.
Há que se resolver o impasse das
glosas por superação do teto finan-
ceiro, possivelmente avançando-se
na regionalização onde o conheci-
mento prévio da clientela possibili-
tará a fixação do mesmo.
5. Contratos de gestão
Deve-se buscar um novo relacio-
namento comprador-prestador que
não seja o simples pagamento por
produção. Sugere-se a prática hoje
inovadora que são os contratos de
gestão. O trabalho com indicadores
qualitativos e quantitativos para as-
sistência, para o ensino e pesquisa,
a criação de parâmetros e conse-
qüentemente o estabelecimento
de metas, além de indicadores de
imagem com os clientes internos e
externos, desenvolvimento dos re-
cursos humanos técnicos e adminis-
trativos, a previsão de economia de
escala permitirão a elaboração de
contratos de gestão que darão maior
controle, tanto para financiadores
como para financiados, na decisão
da aplicação dos recursos. É a bus-
ca de resultados, ou como vem sen-
do chamada de cidadania de resul-
tados, o que poderá ser avaliado,
também, pelo Tribunal de Contas e
por auditorias independentes.
O contrato de gestão somente
será efetivo se existir autonomia, o
que representa uma forma de dar
responsabilidade aos dirigentes des-
tas unidades. A utilização de indica-
dores é fundamental para os contra-
tos, podendo-se utilizar dos mesmos
para a estrutura, processos e resul-
tados, como mostra Bittar(2).
6. Diferenciação de hospitais
por nível de atenção
Os HE necessitam de uma diferen-
ciação do valor repassado pelos pro-
cedimentos realizados, em virtude
dos custos maiores frente ao ensi-
no e pesquisas desenvolvidos, que
inevitavelmente são maiores em
função de maiores gastos com mé-
dias de permanência maiores, maior
quantidade de exames complemen-
tares e técnicas mais complexas
para o nível terciário de atendimen-
to. Isso já vem acontecendo com o
Fator de Incentivo ao Desenvolvimen-
to de Ensino e Pesquisa (FIDEPS),
embora o mesmo venha perdendo
valor devido a seu congelamento a
partir de janeiro de 2000.
Além dos contratos de gestão, a
discussão de novas formas de com-
pra de serviços e de pagamento
segundo o nível de complexidade
deve ser um fator de inovação no
relacionamento com estes hospi-
tais, formas estas que possam ser
repassadas para outros níveis de
relacionamento, após testadas.
O contrato de gestão
somente será efetivo
se existir autonomia,
o que representa
uma forma de dar
responsabilidade
aos dirigentes
destas unidades
14 RAS _ Vol. 5, Nº 17 – Out-Dez, 2002
7. Regionalização
A Norma Operacional de Assistên-
cia à Saúde (NOAS 2002)(6), com seu
objetivo maior de buscar a eqüida-
de, melhorando o acesso e integra-
lidade das ações com hierarquização
e regionalização, trata com bastan-
te cuidado, entre outros aspectos,
a questão da referência e contra-re-
ferência, que é um fator fundamen-
tal para o bom sucesso do atendi-
mento às comunidades.
Os HE cooperam com a regionali-
zação formando profissionais e os
distribuem para as diferentes re-
giões, restando ao governo dar con-
dições e estimular a fixação deles
nestas regiões. Na questão do finan-
ciamento, isso passa a ser funda-
mental, à medida em que os casos
são resolvidos local ou regionalmen-
te, evitando-se gastos extra-saúde
para resolução dos mesmos. É mais
fácil legislar e executar ações sobre
as condições sanitárias em nível re-
gional do que nacional.
8. Investimento na rede básica
e nos hospitais secundários
O aumento da resolubilidade da
rede básica e dos hospitais secun-
dários, principalmente públicos, o
que não significa exclusão dos pri-
vados não lucrativos e lucrativos, é
fator preponderante no processo de
regionalização. Os clientes/pacien-
tes têm uma tendência a procurar
os hospitais terciários, pela maior
oportunidade de solução de seus
problemas nestas unidades, conges-
tionando as emergências e prontos
atendimentos dos mesmos, deslo-
cando-se, na maioria das vezes, para
locais distantes quando poderiam
obter atendimento próximo à sua
residência. O investimento a ser fei-
to é em qualidade e quantidade de
recursos humanos, materiais e no
desenvolvimento de uma cultura
organizacional para o trabalho em
módulos de saúde.
Um outro aspecto levantado por
Schramm(16) é que o sistema com
muitos provedores, trabalhando
mais ou menos independentemen-
te, com pouco mecanismo formal de
coordenação da provisão de cuida-
dos de saúde, é ineficiente.
9. Revisão da legislação
É necessário se fazer uma atuali-
zação da legislação referente aos HE
públicos estatais. Algumas palavras
podem definir a situação dos hospi-
tais face à legislação atual: falta de
autonomia, de flexibilização e de
negociação. Há necessidade de se
lutar por novas normas jurídicas de
regulamentação dos hospitais, que
permitam novas formas de gestão
e de avaliação por metas a partir da
demanda. Esta nova regulamenta-
ção atuaria basicamente em duas
frentes: recursos humanos e mate-
riais, que deverão ser resolvidas
com a participação efetiva das uni-
dades hospitalares. Hoje, começan-
do pela Constituição Federal(3) (arti-
go 37 inciso 2), torna-se impossível
terceirizar grupos profissionais, no
caso médicos, que atuam em ativi-
dades-fins.
Uma nova legislação permitiria
outras formas de gestão dos hospi-
tais, diminuindo gastos adminis-
trativos que proporcionariam um
melhor aporte aos programas e ser-
viços.
A legislação, referente aos HE pú-
blicos estatais, da maneiracomo
está, também não permite o esta-
belecimento de uma política de re-
cursos humanos adequada à reali-
dade e às necessidades.
O recrutamento de pessoal para
estes HE estatais, por meio de sele-
ção via concurso público é um pro-
cesso demorado, que demanda lon-
go tempo para a admissão do
servidor, criando dificuldades para o
pronto atendimento, bem como para
uma boa prestação de serviços à
comunidade.
A administração de pessoal, in-
cluindo-se o seu dimensionamento,
é amarrada, lenta, trazendo descon-
tentamentos. Cargos, salários e be-
nefícios são rigidamente colocados
de cima para baixo, impedindo estí-
mulos que permitam a fixação do
profissional por um período de tem-
po maior na instituição e o seu com-
prometimento com a mesma. Trei-
namento e desenvolvimento nos
seus aspectos comportamental,
administrativo e técnico, são barra-
dos pela falta de recursos ou pela
falta de autonomia para o gerencia-
mento dos poucos recursos existen-
tes.
O investimento na carreira acadê-
mica, com profissionais que possam
ter dedicação integral, e remunera-
ção adequada, será fundamental
para formação de pessoal com me-
lhor visão das questões epidemio-
lógicas, sociais, econômicas e cul-
turais da comunidade.
Neste aspecto da formação, os
administradores de hospitais univer-
sitários merecem uma atenção es-
pecial, já que a complexidade assim
o exige.
A avaliação periódica dos profis-
sionais, utilizando-se de técnicas
atuais e a participação nos resulta-
dos, poderiam servir de estímulo
para o crescimento profissional e um
maior retorno produtivo e financei-
ro às unidades.
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Com relação aos recursos mate-
riais, existe a necessidade de auto-
nomia, que permita a flexibilização
de regras rígidas e possibilitem ne-
gociações. A Lei 8666/93(4), que es-
tabelece as regras para compras de
bens, serviços e contratação de
obras, é rígida, está baseada em pra-
zos longos, além de permitir que
empresas entrem com inúmeros
recursos, dificultando a aquisição, o
que leva à interrupção de programas
e serviços com prejuízos aos pacien-
tes e profissionais.
A utilização de regulamentos e
regimentos internos é uma saída da
qual se têm valido as diferentes or-
ganizações não governamentais
para a aquisição de recursos mate-
riais. Os estudos sobre padroniza-
ção e utilização de registro de pre-
ços devem ser uma constante para
facilitar a vida dos administradores
de HE. A incorporação de tecnologia
deve vir acompanhada de mecanis-
mos de controle.
10. Influência sobre o mercado
O número de escolas médicas, o
número de médicos formados anual-
mente, em torno de 10.000, a escas-
sa formação de generalistas, trazem
implicações financeiras imediatas e
a longo prazo. Petersdorf(14) já aler-
tava sobre “a pouca disponibilidade
de médicos para atenção primária
(médicos de família, clínicos gerais
e pediatras gerais) que deveriam
prover cuidados a preços mais bai-
xos para os cidadãos, do que espe-
cialistas e subespecialistas”. É es-
sencial a indução da formação de
médicos generalistas e o compro-
misso negociado, de contratação
destes profissionais, entre o gran-
de contratador de serviços, o Esta-
do, e o aparelho formador, em que
um dos representantes são os HE.
11. Revisão dos tetos físico e fi-
nanceiro
A fixação de tetos físico e finan-
ceiro (número máximo de procedi-
mentos e valor máximo da fatura SIA/
SIH/SUS) para os HE tem trazido uma
redução nos repasses do SUS, bem
como um aumento no endividamen-
to dos hospitais, já que de qualquer
forma o atendimento ao paciente
tem que ser realizado. Um sistema
de informações adequado, isto é,
que cubra todo o leque de informa-
ções declinadas anteriormente, em
termos regionais, tornará o sistema
mais justo à medida que estes hos-
pitais passem a atender no nível de
complexidade que a eles é reserva-
do, evitando-se casos que deverão
ser retidos na rede básica e nos hos-
pitais públicos e privados de nível se-
cundário.
12. Regulação com participação
da sociedade
A constituição de Conselhos de
Saúde em cada esfera de governo
foi o grande salto nestes últimos
anos. Estes conselhos têm uma fun-
ção essencial na formatação da po-
lítica de saúde (regulação e plano) e
no controle do executado, inclusive
do econômico e do financeiro. Acon-
tece que nem todos os conselhei-
ros indicados têm conhecimento,
poder político, ou mesmo interesse
em participar ativamente dos mes-
mos, dando opiniões e sugestões
para a melhoria do sistema. É ne-
cessário que pessoas com conheci-
mento e interesse em participar, e
também de entender as informa-
ções emanadas dos níveis regional
e local, façam parte dos mesmos,
colaborando, fiscalizando para a
melhoria da qualidade da atenção.
II. Relativo aos hospitais
1. Recursos humanos
Repetir aqui a questão dos recur-
sos humanos serve para dar a ênfa-
se que a questão merece. A adequa-
ção e preparo dos mesmos é uma
responsabilidade dos HE. O treina-
mento comportamental, técnico e
administrativo deve ser prioridade
de cada unidade. Movimentos atuais
como Universidades Corporativas, a
Organização que Aprende, devem
ser incentivados criando-se clima
organizacional propício ao desenvol-
vimento de pessoas, de maneira
constante e ágil, acompanhando-se
o desenvolvimento tecnológico, ine-
rente a este tipo de organização. O
correto dimensionamento de funcio-
nários/leitos e camas, a relação pro-
dução/funcionários das áreas são
bons indicadores para medir a pro-
dutividade institucional, além da in-
clusão de indicadores de produção
em pesquisa e ensino. Novamente,
há que se valer de um sistema de
informação que possa trazer parâ-
metros gerenciais.
2. Sistema de informações (in-
terno/ externo)
O desenho do sistema de infor-
mações que possibilite cruzar as in-
A incorporação de
tecnologia deve vir
acompanhada de
mecanismos de
controle
16 RAS _ Vol. 5, Nº 17 – Out-Dez, 2002
formações internas com as exter-
nas, providas pelo nível regional,
será imprescindível para um traba-
lho com indicadores, permitindo uti-
lização de técnicas como o “bench-
marking” e o marcador balanceado
(balanced scorecard), muito embo-
ra, como já previam Friedman e
Shortell(9), estudos nestes tipos de
instituições sejam difíceis, em face
da diversidade de casos e procedi-
mentos atendidos, estruturas orga-
nizacionais diferentes, influências
regionais e locais distintos.
O outro aspecto do banco de da-
dos é a catalogação das pesquisas
em andamento, que, divulgada, per-
mitirá o conhecimento do que se faz,
aproveitar oportunidades, ganhar
tempo e recursos na troca de expe-
riências já testadas.
3. Contabilidade de custos
A elaboração do orçamento, a
decisão do preço só podem ser ba-
seadas no custo. Baptist(1) descre-
ve quatro razões para trabalhar com
contabilidade de custos, que são: a)
desenvolver dados acurados para
serviços individuais que estarão dis-
poníveis para desenvolvimento dos
preços; b) prover a administração
com informação necessária para
modificar preços de procedimentos,
quando apropriado; c) alimentar o
custo por procedimento na cesta de
produtos do sistema, para obter
maior precisão nos custos e lucro
por paciente, diagnóstico, linha de
produto, por médico ou fonte paga-
dora, e d) prover os diretores com
informações necessárias para alcan-
çar grande eficiência e produtivida-
de nas suas áreas/subáreas.
A transparência na prestação de
contas, o gerenciamento de áreas e
subáreas ocorrerão com maior fide-
dignidade com o conhecimento dos
custos.
4. Relacionamento com a rede
básica e hospitais secundários
A formação de parcerias com a
rede de hospitais públicos e priva-
dos, em todos os níveis de atenção
e com entidades afins, levará à cor-
reta distribuição do atendimento e
possivelmente a alcançar economia
de escala.5. Captação de recursos finan-
ceiros para pesquisa
Fontes alternativas de recursos
objetivando não sobrecarregar o
custo assistencial com os gastos
gerados pela pesquisa e o ensino
deve fazer parte do dia-a-dia da uni-
dade e do exercício da administra-
ção.
6. Gerenciamento de materiais
Novos controles de materiais e
insumos, novas formas de comprar
(incluindo-se o uso da internet) e
estocar deverão fazer parte do ge-
renciamento de materiais, partindo-
se para a padronização, novas téc-
nicas de logística como o “just in
time”, evitando-se desperdícios e
perdas financeiras com manutenção
de estoques desnecessários ou a
sua falta.
7. Novos programas e serviços
A introdução de programas de
assistência domiciliar, utilização do
ambulatório também para cirurgias
e outros procedimentos de média
complexidade, visando rodar mais
rapidamente os leitos e a necessi-
dade de uma menor quantidade des-
tes levará a uma contenção de des-
pesas e possibilitará a educação dos
profissionais de saúde que poderão
utilizar-se destas alternativas nas
regiões onde futuramente exerce-
rão sua profissão. O que acontece
atualmente é que o ambulatório não
é utilizado como deveria ser, bastan-
do-se comparar a lista de procedi-
mentos passíveis de serem realiza-
dos, disponíveis na literatura, e
aqueles que os dirigentes hospita-
lares catalogam como procedimen-
tos de média complexidade realiza-
das ambulatorialmente.
Ênfase deve ser dada a um pro-
grama que permita conscientizar os
profissionais e estudantes na coibi-
ção do desperdício de exames com-
plementares. Estudo de exames
complementares poderão levar a
surpresas de encontrar entre 50%
a 95% de exames negativos, mui-
tos dos quais não deveriam ser soli-
citados. Ainda, em relação a este
item, a utilização de “kits” de labo-
ratório, equipamentos e outros insu-
mos para pesquisa, com recursos da
assistência e que após o término
serão desprezados é uma constan-
te na área.
Schramm(16) enfatiza o desenvol-
vimento de protocolos clínicos e ci-
rúrgicos, para obter eficiência. Nes-
te contexto, é importante ler o artigo
de Costa et al.(8) sobre as mudanças
ocorridas no Reino Unido.
Na área de recursos materiais, as
padronizações de materiais de con-
sumo e de medicamentos, além de
atentarem para a normalização de
procedimentos operacionais nas
áreas administrativas, certamente
levarão à economia, redução do des-
perdício e melhor aproveitamento
de materiais e tempo dos funcioná-
rios. Investimento em tecnologia
administrativa deverá ser a base de
programas na infra-estrutura, já que
esta área concentra algo em torno
RAS _ Vol. 5, Nº 17 – Out-Dez, 2002 17
de 50% dos funcionários de um hos-
pital, justamente aqueles que não
têm contato direto com os pacien-
tes.
Embora o foco da atenção dos
hospitais terciários deva ser concen-
trado no atendimento em nível ter-
ciário, programas de atenção primá-
ria, como aspectos voltados à
promoção da saúde e prevenção da
doença deverão ser trabalhados.
Neste caso, a associação com a
rede básica e mesmo com organi-
zações não governamentais deverão
ser apoiados.
Economia de gases medicinais,
energia elétrica, água/esgoto, tele-
fone, deverá ser motivo de progra-
mas estruturados, acompanhados
pelas informações advindas de ór-
gãos regionais, permitindo um “ben-
chmarking”.
Programas visando a vigilância
sobre reações adversas de sangue,
medicamentos, materiais, alimentos
e resíduos líquidos e sólidos, neces-
sitarão ser ativados e servir de mo-
delo para a comunidade. Quanto aos
problemas relativos aos resíduos e
outras formas de poluição do meio
ambiente, deverão ser divulgados
para a comunidade, como mais uma
forma de educação e proteção da
mesma.
A residência médica deverá ser
estabelecida com limites decisórios
regulados no processo assistencial,
evitando-se procedimentos fora de
protocolos.
Programas de qualidade e acredi-
tação não devem ser considerados
como a panacéia para todos os ma-
les da administração dos HE, mas
como forma de manter a equipe
unida em torno das metas e méto-
dos.
8. Novas estruturas organiza-
cionais e novas formas de ad-
ministração
Como nos mostra Mintzberg(13),
organizações do tipo hospitalar são
organizações complexas com poder
emanando da base, isto é, médicos,
enfermeiros, biomédicos, entre ou-
tros profissionais, são responsáveis
pela decisão sobre o que comprar
tanto em termos de equipamentos
como de materiais de consumo,
medicamentos e outros insumos
necessários aos cuidados. Isso se
torna uma verdadeira torre de Ba-
bel, à medida que profissionais for-
mados em diferentes faculdades
assimilam a cultura desses locais,
utilizando diferentes insumos e pro-
cedimentos para situações seme-
lhantes.
Gerenciamento de leitos e pacien-
tes, gerenciamento de filas, redese-
nho dos fluxos internos e externos
devem fazer parte desta nova admi-
nistração.
Essa complexidade, entre outras
dificuldades inerentes ao tipo de tra-
balho desenvolvido, traz a necessi-
dade de uma administração própria,
diferente do tradicional existente
para outros tipos de instituições de
serviços, mais moderna, empresa-
rial, aliada a pessoal diferenciado na
sua formação.
Um outro componente da admi-
nistração é o Conselho de Adminis-
tração ou Consultivo, que necessita
ser revisado. Hoje, os conselhos são
voltados para dentro destas institui-
ções. O que é necessário é um con-
selho que enxergue o HE de fora para
dentro, que possa opinar politica-
mente, tecnicamente e administra-
tivamente, que seja constituído de
cidadãos que conheçam saúde e
gestão empresarial, que represen-
tem politicamente a comunidade.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Existe a necessidade de melho-
rar o rendimento dos HE, tanto no
que diz respeito à sua produção e
qualidade do atendimento como
também aos seus custos. O finan-
ciamento é uma das chaves para a
obtenção dessa melhora, porém,
uma série de instrumentos geren-
ciais deve ser utilizada para que não
somente o recebimento de recursos
seja agilizado, facilitado e de boa
monta, como a saída, o gasto des-
tes recursos sejam flexibilizados,
propiciando facilidades mas ao mes-
mo tempo controle de como são
realizadas as operações.
A legislação atual é um grande
entrave para a viabilidade destas
unidades, já que as suas mudanças
são lentas e a dinâmica do mercado
é rápida, deixando nesta defasagem
uma perda financeira e motivacional
das equipes responsáveis pelos cui-
dados.
É necessário um
conselho que
enxergue o HE de
fora para dentro,
que possa opinar
politicamente,
tecnicamente e
administrativamente
18 RAS _ Vol. 5, Nº 17 – Out-Dez, 2002
Conflito de interesse: nenhum declarado.
Fontes de fomento: Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
Data de recebimento do artigo: 6/9/2002.
Data da aprovação: 28/11/2002.
Para que tal aconteça, inovação,
criatividade técnica e administrativa,
investimento em atendimento hu-
manizado merecem ser enfocados.
O caminho é o início de uma dis-
cussão entre os poderes executivo,
legislativo, judiciário e a sociedade,
sobre financiamento e administra-
ção dos HE, ancorado em uma visão
global, com atuação regional e ges-
tão focal, voltada para situações e
soluções de nível terciário, que per-
mitam a racionalização dos recursos
em programas e serviços hospitala-
res, considerando-se assistência,
ensino e pesquisa.
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