GUIA DE ANTIBIOTICOTERAPIA USP

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HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE
DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE
DE SÃO PAULO
Guia de Utilização de Anti-infecciosos
e
Recomendações para a Prevenção de
Infecções Hospitalares
Elaboração
Grupo e Subcomissões de Controle de Infecção Hospitalar
do Hospital das Clínicas - FMUSP
Manual aprovado em reunião da
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
São Paulo
2007 - 2008
GOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULO
Governador
Dr. José Serra
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
Secretário
Dr. Luiz Roberto Barradas Barata
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - 2007
Presidente do Conselho Deliberativo
Prof.Dr. Marcos Boulos
Diretor Clínico
Prof.Dr. José Otávio Costa Auler
Superintendente
Dr. José Manuel Camargo Teixeira
Chefe de Gabinete
Dr. Haino Burmester
COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
Gestão 2007 - 2010
Prof. Dr. Antonio Alci Barone
Presidente
Enfa. Adriana Pereira de Paula
Dr. Alfio Rossi Junior
Dra. Ana Lucia L. M. Lima
Dra. Anna Sara Shafferman Levin
Dra. Aurora Rosária P. Waetge
Enfa. Carla Renata Couto
Dra. Denise Schout
Dr. Erasmo Simão da Silva
Dra. Flávia Rossi
Dr. Haino Burmester
Dr. José Ulysses Amigo Filho
Enfa. Maria Emília Ferraz de Campos
Profa. Maria Aparecida Shikanai Yasuda
Dra. Maria Paula Siqueira de Melo Peres
Dra. Maristela Pinheiro Freire
Dr. Pedro Takanori Sakane
Dra. Silvia Figueiredo Costa
Dra. Sônia Lucena Cipriano
Dra. Tânia Mara V. Strabelli
Dr. Wladimir Alves Pereira
Tratamento de Infecções
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EQUIPE TÉCNICA DE TRABALHO
Coordenação
Profa. Dra. Anna Sara S. Levin
Dra. M. Beatriz G. Souza Dias
Colaboradores
Dr. Adriano Rotger Armelin
Enf. Adriana Pereira Paula
Ft. Adriana Sayuri Hirota
Dra. Aléia Faustina Campos
Dra. Alessandra Carvalho Goulart
Dra. Alessandra Saito Regatieri
Dr. Alexandre Suzuki Horie
Dr. Alfio Rossi Júnior
Dra. Alice Tung Wan Song
Enfa. Amanda Maciel
Dra. Ana Carolina Posada
Dra. Ana Lúcia Munhoz
Dra. Ana Marli Christovan Sartori
Dra. Ana Paola Castagnari
Dra. Ana Paula Volpato
Dra. Ana Paula Matos Porto
Dra. Ana Silvia de Andrade
Dra. Ana Paula da Silva Herbella
Dra. Andréa Remígio Oliveira Leite
Dra. Ângela Carvalho Freitas
Dr. Brenno A. A. Falção
Enfa. Carla Renata Couto
Dr. Carlos Alberto Maganha
Dr. Carlos Diêgoli
Dra. Christiane Takeda
Dra Christina T. Gallafrio
Dra. Cinthia Yukie Kuga
Dra. Claudia Mangini
Aux.Enf. Cleide Roque dos Santos
Dr. Cleyton Gregory
Dra. Cilmara Polido Garcia
Dr. Cornelius Mitteldorf
Dra Daniela Mayumi Matsuoka
Enf. Daiane Cais
Dr. Danilo Duarte
Prof. Dr. David Everson Uip
Enfa. Doris Aoshima
Dr. Edison Manrique
Dr. Edson Abdalla
Dr. Edson Carvalho de Melo
Prof. Dr. Eduardo Alexandrino S. de Medeiros
Dra. Maura Salaroli de Oliveira
Enfa. Renata Desordi Lobo
Dr. Eduardo Moreira
Dra. Eliana Battaggia Gutierrez
Dra. Emy Akiyama Gouvea
Dra. Érika Ferrari
Dra. Evelyne Santana Girão
Prof. Dr. Evandro Baldacci
Dr. Fabiano R. Maximino
Dr.Francisco Torgller Filho
Dra. Fernanda Maffei
Dr. Fernando de Paula Machado
Dr. Frederico Leon Fernandes
Dra. Gisele Duboc
Dra. Gladys Villas-Boas de Prado
Dra. Gláucia F. Varkulja
Dr. Gustavo L. Guimarães
Dra. Heloise M. Camilotti Codo
Dr. Ícaro Bszczowski
Dr. João Carlos Pereira Gomes
Dr. João Nóbrega de Almeida Jr.
Dr. José Jukemura
Dr. José Mauro Vieira Júnior
Dra. Josefina Eugênia Xavier de Lucena
Dr. Julio Croda
Dra. Karina T. Miyagi
Dr. Karim Yakub Ibrahim
Dra. Lara Gurgel Távora
Enfa. Laura Maria B. Gomes
Dra. Ligia Pierrotti
Dr. Luciano Bello Costa
Dra. Luciana Moura Gori
Dr. Marcelo Magri
Dr. Marcos Cyrilo de Brito
Dra. Maria Aparecida S. Teixeira
Dra. Maria Ivete Boulos
Enfa. Maria Rosa Cursino
Dra. Maria Silvia Biagioni Santos
Dra. Mariana Garcia Croda
Enfa. Marion Elke S. Araya
Dra. Marília Miranda Franco
Dra. Marisol M. M. Santos
Tratamento de Infecções
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Apoio administrativo
Sueli Ferreira Sena - e-mail: gcih@hcnet.usp.br - Fone/Fax:(11) 3069-7066
Grupo de Interconsulta do Departamento de Moléstias Infecciosas e Parasitárias da FMUSP
Enfa. Mariusa Basso
Enfa. Marlene Seiko I. Oshiro
Profa. Dra. Marta Heloisa Lopes
Dra. Melissa Mascheretti
Dra. Mônica Velhote
Enfa. Nilza Martins Ravazoli Brito
Dra. Patrícia Bonazi
Dra. Paula Resende Marques da Silva
Dr. Paulo Afonso Martins Abati
Dr. Pedro Paulo Pereira
Dr. Pedro Takanori
Dra. Priscila R. D. Oliveira
Dra. Rachel Russo Leite
Dr. Rafael Said dos Reis
Dr. Rafael da Silva
Dra. Regina C.R.M. Abdulkader
Dra. Renata Maronna Praça
Dr. Ronaldo C. B. Gryschek
Prof. Dr. Roberto Eduardo Bittar
Dr. Rogério Zeigler
Dra. Rosana Richtman
Dra. Rosilene de Mata Elios
Enfa. Satiko Gobara
Dra. Sílvia Figueiredo Costa
Dra. Sílvia Vidal Campos
Dra. Tânia Mara V. Strabelli
Dr. Tálib M. Moussallem
Dra. Tatiana S. Goldbaum
Enfa. Viviane Resende
Enfa. Walquíria Barcelos de Figueiredo
Tratamento de Infecções
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Apresentação
Mais uma edição, atualizada para o biênio 2007-2008 do nosso Guia de
Utilização de Anti-Infecciosos e Recomendações para a Prevenção de
Infecções Hospitalares está sendo oferecida para os nossos profissionais da
área da saúde, não só do Complexo HC-FMUSP, mas também para outros centros
do Estado de São Paulo e do Brasil.
Ela representa o esforço de um grande grupo de profissionais de diferentes áreas
de atuação, mas com o interesse comum em doenças infecciosas e parasitárias e
no controle das infecções hospitalares.
O uso adequado dos anti-infecciosos e a observação de princípios básicos no
controle das infecções hospitalares interessa a todos os profissionais que militam
nessa área. A importância desses parâmetros faz com que eles sejam pontos
fundamentais no credenciamento e na categorização dos diferentes
estabelecimentos que se dedicam aos cuidados com a saúde.
Considerando a nossa posição entre os centros de excelência na assistência aos
pacientes, na formação de recursos humanos e na produção de novos
conhecimentos, é obrigação do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo oferecer a sua experiência para outros centros além
de manter, sempre atualizados, os conhecimentos e as padronizações para atuação
na área tão complexa dos antimicrobianos e do controle das infecções hospitalares.
Mais uma vez, acreditamos que este manual será de extrema utilidade para todos
e que a expectativa de seu lançamento será amplamente atingida entre os que
dedicam suas vidas aos cuidados de seus semelhantes, em todas as áreas da saúde.
Antonio Alci Barone
Presidente da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do HC-FMUSP
Professor Titular - Departamento de Moléstias Infecciosas e Parasitárias da Faculdade
de Medicina da USP
Tratamento de Infecções
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Introdução
O surgimento de resistência bacteriana aos antimicrobianos tem como um de
seus principais fatores de risco o próprio uso desse medicamento. Os
antimicrobianos são muito importantes, têm contribuído para salvar vidas, porém
não sem ter seu preço “ecológico”. Assim, devem ser utilizados somente quando
necessário e de modo adequado em termos de dose, posologia e duração de
tratamento.
O Complexo Hospital das Clínicas alberga pacientes com condições clínicas
diversas, frequentemente muito grave. O uso de antimicrobianos pode ser
fundamental para a sobrevida desses pacientes.
Através do Guia de Utilização de Anti-infecciosos e Recomendações para a
Prevenção de Infecções Hospitalares esperamos orientar a escolha do tratamento
e a profilaxia em diversas situações clínicas. A elaboração deste manual envolveu
um grande número de profissionais das diversas especialidades médicas, o que
contribui para melhorar a qualidade das informações aqui reunidas. As condutas
foram discutidas com as diferentes especialidades e lastreadasem evidências da
literatura disponível da melhor qualidade. Em algumas situações clínicas, sobre
as quais não há registro de estudo, a discussão entre a CCIH e a especialidade
envolvida, com respaldo dos príncipios gerais de uso adequado de
antimicrobianos, orientou a conduta aqui sugerida.
A primeira parte do manual contém as recomendações para tratamento, seguida
das orientações para profilaxia antimicrobiana. A última parte apresenta
recomendações para a prevenção de infecções hospitalares, que são de interesse
médico geral. Ao final encontram-se as orientações de como encaminhar
propostas de inserção ou modificação das condutas.
Para esta segunda edição, foram revisados e atualizados alguns tópicos, devido
às mudanças no conhecimento médico. Também se incluíram várias novas seções,
como pneumonias hospitalar e aspirativa, tratamento de parasitoses intestinais,
correção de drogas para função renal alterada, etc.
No interesse do pequeno espaço disponível as fontes de informação e a bibliografia
não foram citadas no texto, mas estão à disposição no GCIH.
Tratamento de Infecções
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Sumário
TRATAMENTO DE INFECÇÕES
Abdome Agudo Inflamatório .............................................................................. 11
Aspergilose Invasiva ............................................................................................ 12
Candida spp. - Infecções Invasivas .................................................................... 14
 Infecções Cutâneo-mucosas ...................................................... 15
Cateter Venoso Central - Óstio ........................................................................... 18
Túnel ........................................................................... 19
Bacteremia primária ..................................................... 20
Coleta de Hemocultura ................................................ 22
Clostridium difficile .............................................................................................24
Criptococose ...................................................................................................... 25
Diarréia Aguda ................................................................................................... 28
Endocardite em valva protética ........................................................................... 30
Endocardite em valva nativa ............................................................................... 31
Ginecologia (DIP) ............................................................................................... 35
Grande Queimados ............................................................................................ 36
Hemodiálise ....................................................................................................... 39
Herpes simples ................................................................................................... 42
Meningites em Pediatria ..................................................................................... 43
Meningites em Adultos ....................................................................................... 45
Neutropenia Febril em Adulto ............................................................................. 46
Neutropenia Febril em Pediatria .......................................................................... 48
Obstetrícia - Infecção do Sítio Cirúrgico ............................................................. 52
M. ovular ....................................................................................... 53
I. Puerperal .................................................................................... 53
Abortamento ................................................................................. 53
Mastite .......................................................................................... 54
Ortopedia ........................................................................................................... 55
Otorrinolaringologia (Amigdalite, Otite, Sinusite) ................................................ 56
Parasitoses Intestinais ......................................................................................... 57
Pâncreas e Vias Biliares ....................................................................................... 63
Partes moles: Infecções de Pele ........................................................................... 64
Infecções Necrotizantes ................................................................. 65
Pé diabético .................................................................................. 68
Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) ............................................................... 71
Pneumonia Comunitária do Adulto ..................................................................... 72
Pneumonia Comunitária em Pediatria ................................................................. 76
Pneumonia Hospitalar do Adulto ........................................................................ 78
Pneumopatia por Aspiração (adulto) ................................................................... 79
Tratamento de Infecções
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Trato Urinário: .................................................................................................... 80
Candidúria .................................................................................... 84
Urologia ............................................................................................................. 85
Vírus Sincicial Respiratório .................................................................................. 86
PROFILAXIA
Cirúrgica
Antibioticoprofilaxia - Princípios Gerais ............................................................... 87
C. Cabeça e Pescoço ........................................................................................... 88
C. Cardiovascular ................................................................................................ 89
C. Gastrointestinal e Hérnia ................................................................................ 90
C. Ginecológica .................................................................................................. 92
C. Neurológica ................................................................................................... 93
C. Obstétrica ...................................................................................................... 94
C. Oftalmológicas ............................................................................................... 95
C. Ortopédica ..................................................................................................... 96
C. Otorrinolaringológica ..................................................................................... 97
C. Plástica ........................................................................................................... 98
C. de Tórax ......................................................................................................... 99
C. em Urologia e procedimentos ......................................................................... 101
C. Vascular ......................................................................................................... 103
Cirurgias por vídeo ............................................................................................. 104
Transplante de Órgãos Sólidos ............................................................................ 105
Trauma ............................................................................................................... 106
Não Cirúrgica
Acidente Ocupacional com Risco Biológico (Infecção por HIV/HBV) ..................... 107
Endocardite Bacteriana ....................................................................................... 111
MordeduraHumana e de Animais ...................................................................... 114
Procedimentos Endoscópicos .............................................................................. 115
Profilaxia de Fungos em Pacientes Neutropênicos ................................................ 116
Profilaxia de Fungos em Pacientes Críticos ........................................................... 116
Tétano ................................................................................................................ 117
Streptococcus Grupo B em RN ............................................................................ 118
Vítimas de violência sexual .................................................................................. 119
RECOMENDAÇÕES PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÃO HOSPITALAR
Microorganismos Multirresistentes:
Critérios para início e retirada de isolamento de contato e investigaçãode contactantes ... 120
Precaução para Clostridium difficile .................................................................... 128
Tratamento de Infecções
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Precaução para isolamento
Precaução padrão ......................................................................................... 129
Precaução de contato ................................................................................... 131
Precaução respiratória com aerossóis ............................................................ 132
Precaução respiratória com gotícula .............................................................. 133
Tabela de infecções/microorganismos e tipo de isolamento ........................... 134
Prevenção de Infecções do Trato Urinário associado a
Cateter Vesical de Demora ............................................................................ 143
Cateterismo Vesical Intermitente Hospitalar ................................................... 145
Cateterismo Vesical Intermitente Domiciliar ................................................... 146
Prevenção de infecção associada a cateteres intravasculares ................................ 147
Prevenção de infecção respiratória ...................................................................... 152
Cuidados com equipamentos de assistência respiratória ................................ 154
Prevenção de infecção do sítio cirúrgico .............................................................. 158
Uso de anti-sépticos ........................................................................................... 162
Tuberculose - Biossegurança e Precaução Respiratória ......................................... 164
Vacinação de profissionais de saúde ................................................................... 166
DOSES DE ANTIMICROBIANOS
Função Renal Normal (Adultos e Pediatria) .......................................................... 170
Função Renal Alterada ........................................................................................ 172
Função Hepática Alterada ................................................................................... 177
Uso de Anti-infecciosos na gestação ................................................................... 178
PROPOSTA DE MODIFICAÇÃO / INSERÇÃO DE CONDUTAS .........................185
FICHA CATALOGRÁFICA ...............................................................................186
ÍNDICE REMISSIVO ......................................................................................187
Tratamento de Infecções
1111111111
DURAÇÃOTIPO ANTIMICROBIANO
DOSE AO
DIAGNÓSTICO INTERVALO
Apendicite
edematosa ou
úlcero –
flegmonosa
Cefoxitina ou 2 g 1 g 6/6h
Cloranfenicol ou 2 g 1 g 6/6h
Metronidazol + 0,5g + 0,5 g 8/8 h +
Gentamicina* 240 mg 3-5 mg/Kg IV
d.u. diária
24h
> 5 dias e 72 h
sem sinais de
infecção ∗∗
Apendicite
perfurada,
abscesso local ou
peritonite
Metronidazol ou 0,5 g 0,5 g 8/8h
Cloranfenicol 2 g 1 g 6/6h
+
Gentamicina* 240 mg 3-5 mg/Kg
IV d.u. diáriaDiverticulite
Ampicilina 2 g 2 g IV 6/6h
Fazer cobertura
para,
Enterococcus se
houver:
• Gram da coleção
ou bacteremia por
cocos Gram
positivos
• Má resposta ao
tratamento clínico
de diverticulite
• Desenvolvimento
de coleção intra-
abdominal
• Peritonite
terciária
Até o
esclarecimento do
diagnóstico
microbiológico
Abdome Agudo Inflamatório
* Usar ceftriaxone (2 g seguido de 1 g 12/12h) se insuficiência renal ou alto risco de insuficiência renal
∗∗ para suspensão do antimicrobiano: leucograma normal e apirexia > 72h
d.u. - dose única
TRATAMENTO DE INFECÇÕES
Tratamento de Infecções
1212121212
Aspergilose Invasiva
A abordagem diagnóstica e terapêutica da aspergilose é complexa e deverá ser
acompanhada por um infectologista experiente.
Critérios Clínico-Radiológicos
„ Trato Respiratório Inferior
„ Maiores → → → → → qualquer dos seguintes sinais na tomografia de tórax: sinal do
halo, sinal do ar crescente, cavitação
„ Menores →→→→→ sintomas de infecção do trato respiratório inferior (tosse, dor
torácica, hemoptise, dispnéia), atrito pleural, derrame pleural, infiltrado pulmonar
que não preencha critérios maiores.
„ Sinusite
„ Maiores →→→→→ sinais radiológicos de infecção invasiva nos seios (p. ex. erosões da
parede dos seios, extensão da infecção para estruturas vizinhas, destruição da
base do crânio).
„ Menores →→→→→ sinais de infecção do trato respiratório superior (coriza), úlcera da
mucosa nasal, epistaxe, edema periorbital, lesões necróticas ou perfuração do
palato duro.
„ Sistema Nervoso Central
„ Maiores →→→→→ evidência radiológica de infecção do sistema nervoso central
(mastoidite ou outro foco parameníngeo, empiema extradural, lesão de massa
no parênquima cerebral ou na medula espinhal).
„ Menores →→→→→ sintomas e sinais neurológicos focais (p. ex. convulsões, hemiparesia,
paralisia dos pares cranianos), alteração do nível de consciência, alterações
liquóricas.
Critérios do Hospedeiro
„ Neutropenia (N<500) por tempo >10 dias.
„ Febre persistente por >96 h em paciente de alto risco (transplante de medula
óssea, indução de leucemia mielóide aguda, mieloma múltiplo, transplante de
órgãos sólidos) com ATM de largo espectro.
„ Temperatura >38 ou <36 e uma destas condições predisponentes: neutropenia
prolongada (>10 dias) nos 60 dias prévios, uso atual ou nos 30 dias anteriores
de imunossupressores, infecção provável ou comprovada em episódio anterior
de neutropenia, Aids.
Tratamento de Infecções
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„ Doença do enxerto versus hospedeiro.
„ Uso de corticóides por >3 semanas nos 60 dias prévios.
Iniciar terapêutica na:
„ Aspergilose possível: pelo menos 1 critério do hospedeiro +
- Cultura ou micológico direto positivo, ou um critério clínico-radiológico maior
ou 2 critérios menores.
„ Aspergilose provável: pelo menos 1 critério do hospedeiro + cultura ou
micológico direto positivo +
- Um critério clínico-radiológico maior ou 2 critérios clínicos menores.
„ Aspergilose confirmada: evidência histológica de dano tecidual, com ou sem
cultura positiva.
Tratamento de eleição
„ Anfotericina B deoxicolato: 1-1,5 mg/kg/dia
„ Se houver intolerância incontornável, o caso deverá ser discutido com o
especialista, devido à existência de outras opções terapêuticas: formulações
lipídicas da anfotericina, voriconazol e caspofungina.
„ Após resolução de sinais radiológicos ou estabilização da doença, manter o
tratamento VO:
- Voriconazol 200mg 12/12 h ou
- Itraconazol 10 mg/kg/dia
Duração do tratamento
É incerta. Depende da extensão da doença, da resposta terapêutica e da situação
da doença de base. Sugere-se continuar o tratamento por, no mínimo, 3 a 6
meses.
Conduta diante de nova Quimioterapia ou
Transplante de Medula Óssea
Deve-se considerar continuação do tratamento antifúngico ou reinício do mesmo
para pacientes cuja infecçãoesteja aparentemente resolvida.
Tratamento de Infecções
1414141414
ANTIFÚNGICO DOSE OBSERVAÇÃO
- Pré medicar com SF 500 ml e 2 ml de
dipirona
Anfotericina B 0,6 - 1 mg/kg/dia - Diluir em SG 5% 500 ml e infundir
em 4-24h
- Não usar em Candida guilliermondii e
C. lusitaniae
- IV nos primeiros 7 dias seguido de
Fluconazol 400 mg/dia ou VO ou IV
6 mg/kg/dia - Não usar em C. krusei ou C. glabrata
- Experiência limitada em neutropênico
70 mg IV no - Custo elevado
Caspofungina primeiro dia seguida - Experiência limitada em
por 50 mg/dia IV neutropênico*
Formulações 3 mg/kg/dia - Custo elevado *
lipídicas
Candida spp. - Infecções Invasivas
* Indicação
- Intolerância aguda não-controlável à formulação clássica da anfotericina, esgotadas
as medidas de controle com utilização de dipirona, acetaminofem, hidrocortisona,
prometazina e meperidina
- Toxicidade renal com aumento de creatinina sérica acima de 2 vezes o limite superior
ao valor normal para a idade.
- Para infecções nas quais a formulação clássica parece ter falhado, incluindo dose
acumulada acima de 500 mg.
Tratamento de Infecções
1515151515
Candida spp. - Infecções cutâneo-mucosas
1. Candidíase oral
1.1. Pacientes com infecção por HIV ou com outras patologias (exceto
neutropênicos)
Nistatina (pastilhas) ou 1 a 4 ml
4x/dia por 14 dias
tempo contato >2 minutos
Recidiva Sem resposta
Repetir tratamento Fluconazol 200 mg no D1 e
Se recuperação 100 mg/diapor 14 dias 7-14 dias (após
imunológica prevista melhora clínica)
Itraconazol 200 mg/dia por 14 dias ou
Cetoconazol 200 mg/dia por 14 dias
1.2. Quadro extenso de candidíase oral:
• Fluconazol 200 mg no primeiro dia seguido de 100 mg/dia 7-14 dias (após
melhora clínica)
• Itraconazol 200 mg/dia (14 dias) ou
• Refratária ou fluconazol ou intolerância ao fluconazol:
 - Anfotericina B EV 0,3 - 0,5 mg/kg por 7-14 dias
 - Caspofungina 50 mg/dia EV por 14 dias
2. Candidíase vaginal
2.1. Gestante → tratamento tópico
2.2. Mulheres não-gestantes
Tratamento Tópico:
• Clotrimazol - 500 mg 1x/dia em dose única ou
- 200 mg 1x/dia por 3 dias ou
- 100 mg 1x/dia por 6 a 14 dias
ou
Tratamento de Infecções
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• Miconazol - 5 g creme 1x/dia por 7 dias ou
- 200 mg em susp. vaginal por 3 dias
ou
• Tioconazol creme 6,5% aplicação única
Tratamento Oral:
• Fluconazol 150 mg V.O. 2 doses com intervalo de 3 dias (casos graves) ou
• Cetoconazol 200 mg 12/12h por 5 dias ou
• Itraconazol 200 mg 1x/dia por 3 dias
Obs.: • A nistatina não deve ser utilizada no tratamento da candidíase vaginal.
• Não é necessário tratar o marido assintomático.
2.3. Candidíase vaginal grave e recorrente
• Clotrimazol tópico 1 vez por semana ou
• Cetoconazol 100 mg/dia VO ou
• Cetoconazol 400 mg/dia VO nos 5 primeiros dias do ciclo menstrual (se
menstruação fator de risco).
• Fluconazol 150 mg V.O. 1x/semana por 6 meses
3. Candidíase Esofágica
Diagnóstico clínico - realiza tratamento empírico. Se não houver melhora clínica
em 72 horas ou suspeitar de candidíase refratária, realizar endoscopia digestiva
alta. Cultura e teste de sensibilidade devem ser realizados em caso de candidíase
refratária.
• Fluconazol 200 mg/dia VO por 21 dias ou
• Itraconazol 200 – 400 mg VO por 14 dias
• Anfotericina B 0,3 - 0,5 mg/kg/dia por 14 - 21 dias
• Caspofungina 50 mg/dia por 14 - 21 dias
Obs: • Pacientes com Aids antes do uso de anti-retrovirais apresentam 90%
de recidiva.
• A profilaxia é controversa e não deve ser indicada como rotina.
• O uso de itraconazol em solução oral diminui os problemas de absorção
com hipocloridria e ingestão de alimentos (não-disponível no Brasil).
Tratamento de Infecções
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4. Onicomicose
• Terbinafina 250mg/dia, uso contínuo por 4 a 6 meses
ou
• Itraconazol 400mg/dia durante 1 semana a cada 4 semanas (pulsoterapia)
ou
• Itraconazol 200mg/dia, uso contínuo - Pés: até 6 meses
- Mãos: até 4 meses
5. Dermatofitoses
Utilizar preferencialmente o tratamento tópico.
Indicações de tratamento sistêmico:
„ Doença extensa
„ Falha da terapia tópica
„ Intolerância ao uso tópico
„ Tinea capitis
„ Comprometimento palmar ou plantar extenso
„ Imunossupressão
5.1. Tinea pedis
• Itraconazol − 400 mg/dia por 7 dias
• Fluconazol − 150 mg/semana por 4 semanas
• Cetoconazol − 200 mg/dia por 2 a 6 semanas alternadas
• Terbinafina − 250 mg/dia por 3 semanas
5.2. Tinea capitis
• Griseofulvina − 500 mg/dia por 6-12 semanas
• Itraconazol − 100 mg/dia por 6 semanas
• Terbinafina − Peso<20Kg - 125 mg/dia
Peso 20-40Kg - 250 mg/dia
Peso>40Kg - 500 mg/dia
Até cura clínica e micológica
5.3. Tinea corporis
• Itraconazol − 100 mg/dia por 14 dias
• Terbinafina − 250 mg/dia por 3 semanas
• Fluconazol − 150 mg/semana por 4 a 6 semanas
Tratamento de Infecções
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Cateter Venoso Central (CVC)
As complicações infecciosas relacionadas a CVC podem ser tanto locais (infecções
do óstio ou do túnel) como sistêmicas (bacteremias).
1. Infecção do óstio do CVC:
1.1. CVC de curta permanência:
a) Suspeita: presença de secreção purulenta no óstio do CVC ou celulite.
b) Como proceder: retirar o CVC, mandar ponta para cultura e providenciar dois
pares de hemoculturas de sangue periférico. Caso o paciente ainda necessite de
acesso venoso, instalar novo CVC em outro local.
c) Interpretação dos resultados:
„ Se ponta de cateter positiva* e hemoculturas negativas em paciente sem
sinais sistêmicos de infecção: não tratar, apenas observar evolução. Em
pacientes com doença valvar ou neutropenia e colonização do CVC por
Staphylococus aureus ou Candida spp.: monitorizar para sinais de infecção e
repetir hemoculturas se necessário.
„ Se ponta de cateter positiva* e hemoculturas negativas em paciente com
sinais sistêmicos de infecção e sem outro foco: completar sete dias de
antimicrobiano sistêmico baseado no antibiograma
„ Se ponta de cateter positiva* e hemoculturas positivas: ver tratamento de
bacteremia.
1.2. CVC de longa permanência:
a) Suspeita: presença de secreção purulenta no óstio do CVC ou celulite.
b) Como proceder: não remover o CVC. Colher dois pares de hemoculturas de
sangue periférico e cultura de secreção pericateter. Iniciar tratamento empírico
com vancomicina.
c) Interpretação dos resultados:
„ Hemoculturas negativas e cultura de secreção pericateter positiva: completar
sete dias de ATB sistêmico baseado no antibiograma.
„ Hemoculturas positivas: ver tratamento de bacteremias.
OBS: não recomendamos colher de rotina hemoculturas pelo CVC, principalmente
se houver secreção purulenta ou celulite do óstio.
*Somente considerar positivas as culturas de ponta de catéter semi-quantitativas com
crescimento de microorganismo único e acima de 15 ufc.
Tratamento de Infecções
1919191919
2. Infecção do túnel ou bolso
a) Suspeita: presença de eritema, edema e dor que se estende por mais de 2 cm
no trajeto do túnel a partir do óstio do CVC.
b) Como proceder: retirar CVC; se houver coleção drenável, colher material para
cultura e colher dois pares de hemoculturas de sangue periférico. Iniciar
tratamento empírico com vancomicina.
c) Interpretação dos resultados:
„ Hemoculturas negativas: completar sete dias de antimicrobiano sistêmico
com base no resultado do antibiograma.
„ Hemoculturas positivas: ver tratamento de bacteremia.
3. Infecção da corrente sanguínea
Paciente com CVC de curta
permanência e episódio febril agudo
Doença pouco ou não grave
(sem hipotensão ou falência de órgãos)
Iniciar
ATM
Considerar
ATM
Hemocultura (-) e
CVC não-cultivado
Hemocultura (-) e
cultura ponta CVC (-)
Hemocultura (-) e
cultura ponta CVC
> 15 ufc
Hemocultura (+) e
cultura ponta CVC
> 15 ufc
Febre mantida e
sem outro foco:
remover e cultivar
CVC
Investigar
outros focos
Em pacientes com doença
valvar ou neutropeniae
colonização do CVC por S.
aureus ou levedura →→→→→
monitorizar para sinais de
infecção e repetir
hemoculturas se necessário
Ver abaixo
tratamento de
bacteremia
relacionada a CVC
de curta
permanência
ATM - Antimicrobiano
Doença grave
(hipotensão, hipoperfusão, falência de órgãos)
• Hemoculturas, 2 pares (periféricos)
• Foco da febre não identificado: remover
CVC e inserir por outra punção ou trocá-
lo sobre fio-guia se não houver sinais de
infecção local
• Cultivar ponta do CVC
Tratamento de Infecções
2020202020
3a.
Paciente com bacteremia relacionada a
CVC de curta permanência
Complicada Não-complicada
Trombose séptica,
endocardite,
osteomielite, etc
Remover CVC e
tratar com ATM
sistêmico por 4-6
semanas; 6-8
semanas para
osteomielite
• Excluir
contaminação
• Remover CVC e
tratar com ATM
sistêmico por
5-7 dias
• Se CVC mantido,
tratar com ATM
sistêmico + “selo“
de ATM no CVC
por 10-14 dias
• Remover CVC e
tratar com ATM
sistêmico até
paciente afebril
por 7 dias
• Eco trans-
esofágico (+),
prolongar ATM
sistêmico por 4-6
semanas
Remover CVC
e tratar com
ATM sistêmico
até paciente
afebril por 7
dias
Remover CVC
e tratar com
antifúngicos*
até paciente
afebril por 7
dias
Staphylococcus
coagulase-
negativo
Staphylococcus
aureus
Bacilos Gram-
negativos
Candida spp.
* Ver Tratamento de infecção invasiva Candida spp.
ATM - Antimicrobianos
CVC - Cateter Venoso Central
Tratamento de Infecções
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Tratamento de Infecções
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Coleta de Hemocultura
A contaminação da hemocultura, devido à coleta inadequada é freqüente,
levando ao diagnóstico incorreto e uso desnecessário de antibiótico. Portanto a
padronização da técnica de coleta é fundamental.
Indicações e momento da coleta:
Para sepse ou bacteremia de origem indeterminada obter 2 punções venosas de
locais diferentes.
Para suspeita de endocardite e febre de origem indeterminada colher de 2 a 3
pares de frascos com intervalos de 20 a 30 minutos.
Para pacientes em uso de antibiótico e com indicação de coleta de hemocultura,
esta deve ser colhida antes da próxima dose de antibiótico.
Nota: Se mais de uma hemocultura já tiver sido coletada antes da introdução de
antibioticoterapia, coleta de múltiplas amostras após início de terapêutica para
investigação do mesmo episódio febril deve ser desencorajada.
Para diagnóstico de infecção relacionada a cateter através de hemoculturas
pareadas são os 2 métodos mais estudados são:
„ Diferença do tempo de positivação: Este método compara os registros do
tempo de crescimento de microorganismos isolados em hemocultura periférica e
colhida através do cateter. Por esta técnica é considerada infecção relacionada a
cateter quando a hemocultura colhida através do cateter positiva duas horas ou
mais antes da amostra periférica. A desvantagem desse método é que a maioria
dos pacientes tem resultado indeterminado, pois somente um dos pares é positivo.
Quando o exame é conclusivo, a sensibilidade chega a 85% e a especificidade a
81%.
„ Culturas Quantitativas: Por esta técnica, considera-se infecção relacionada
a cateter quando a quantidade de microorganismos isolados na via do acesso
for de três a cinco vezes maior que a isolada na amostra periférica. Esta
técnica não é disponível no Hospital das Clínicas.
Ainda não existem estudos que corroborem o uso destas técnicas para cateter
venoso central de curta permanência.
Técnica de coleta de hemocultura periférica:
1. Higienizar as mãos;
2. Colocar as luvas de procedimento;
3. Garrotear o membro do paciente e localizar a veia;
4. Realizar a anti-sepsia local com solução de clorexidina alcoólica a 0,5%;
5. Aplicar o anti-séptico em um único sentido;
Tratamento de Infecções
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6. Esperar secar;
7. Após a anti-sepsia, realizar a punção sem colocar a mão no local. Caso seja
necessário, usar luvas estéreis;
8. Volume de sangue a ser aspirado:
• Adultos:10-20 ml, divididos em dois frascos, respeitando o volume máximo
de cada frasco.
• Neonatos até 1 ano : 0,5 a 1,5 ml, preferencialmente > 1 ml.
• Crianças: : : : : 1 ml/ano, divididos em 2 frascos, respeitando o volume máximo de
cada frasco (por exemplo: 6 anos: coletar 6 ml e distribuir 3ml em cada frasco
pediátrico)
Acima de 8ml, utilizar frasco aeróbio (8 a 10 ml)
9. Não é necessário trocar de agulha para inoculação nos frascos;
10. Inocular primeiro o sangue no frasco aeróbio;
11. Misturar o conteúdo dos frascos por inversão.
Técnica de coleta de hemocultura por cateter venoso central:
1. Identificar no frasco a coleta realizada pelo cateter e a coleta pelo acesso periférico;
2. Higienizar as mãos;
3. Colocar as luvas de procedimento;
4. Limpar com álcool 70% a conexão e extremidade distal do cateter. Esperar
secar 30 a 60s;
5. Aspirar e desprezar 3ml de sangue do cateter em adultos ou 0,2 ml emcrianças;
6. Colher amostra de todos os lúmens do cateter, contendo mesmo volume de
sangue;
7. Utilizando nova seringa, coletar volume de sangue desejado;
8. Inocular o sangue no frasco de hemocultura, respeitando o volume máximo
de cada frasco;
9. Misturar o conteúdo dos frascos por inversão.
Observações:
„ Evitar coleta de sangue 1 hora após término de infusão de antibiótico;
„ Para suspeita de infecção por fungos filamentosos,Histoplasma e micobactérias
utilizar o frasco especifico Myco F. Coletar apenas 1 amostra, em volume
máximo de 5 ml.
„ Para amostras pareadas, o volume coletado por via central deverá ser o mesmo
do coletado por via periférica;
„ A coleta através do cateter deve ser sempre pareada com a hemocultura periférica;
„ O intervalo de tempo entre a coleta pelo cateter e periférica não deve ultrapassar
15 minutos;
Tratamento de Infecções
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Clostridium difficile
Episódio inicial:
„ Parar antimicrobianos, se possível.
„ Metronidazol 250 mg VO 6/6h ou 500 mg VO 8/8h (pode ser IV).
„ Em casos graves, confirmados por colonoscopia e não responsivos a metronidazol,
usar vancomicina 125 a 500 mg VO 6/6h (não pode ser IV).
„ Duração 10 - 14 dias ou até 7 dias após a suspensão dos antimicrobianos.
„ Não usar antiperistálticos, devido ao risco de megacólon tóxico.
Recorrência:
„ Metronidazol 250 mg VO 6/6h ou 500 mg VO 8/8h por 10 - 14 dias.
„ Após o 3º ou o 4º episódio, vancomicina 125 mg VO 6/6h por 10 - 14 dias.
Tratamento de Infecções
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Tratamento de Infecções
2828282828
Diarréia Aguda
Com febre > 38ºCSem febre
Hidratação
Evitar antidiarréicos
Observar
Duração <72 horas Duração >72 horas
Sem indicação
de internação
Sem indicação
de internação:
Hidratação
Evitar antidiarréicos
norfloxacino 400 mg
VO 12/12h
Com indicação
de internação:
Colher coprocultura
Evitar antidiarréicos
Iniciar*:
Ciprofloxacino 400 mg
IV 12/12h ou
Ceftriaxona 2 g
por dia
* A diarréia provocada por E. coli êntero-hemorrágica não deve ser tratada com
antimicrobianos devido ao risco de síndrome hemolítico-urêmica.
Adulto hígido
Extremos idade
imunossuprimido
Tratamento de Infecções
2929292929
Diarréia Aguda
 Patógeno Tratamento Duração
Shigella spp. TMP-SMZ 160-800 mg VO 12/12 h
Ciprofloxacino 500 mg VO 12/12 h 3-5 dias
Ceftriaxona 2 g por dia IV
Salmonella não-typhi* TMP-SMZ 160-800 mg VO 12/12 h
Ciprofloxacino 500 mg VO 12/12 h 5-7 dias
Ceftriaxona 2 g por dia IV
Campylobacter Eritromicina 500 mg 12/12 h 5 dias
Escherichia coli spp.** TMP-SMZ 160-800 mg VO 12/12 h
Ciprofloxacino 500 mg VO 12/12 h 3 diasCeftriaxona 2 g por dia IV
Yersinia spp.*** TMP-SMZ 160-800 mg VO 12/12 h
Ciprofloxacino 500 mg VO 12/12 h
Clostridium difficile toxigênico Metronidazol 500 mg VO ou IV 8/8 h 10 dias
Giardia Metronidazol 250-750 mg VO ou IV 8/8 h 7-10 dias
* Tratar somente casos graves ou pacientes com menos de 6 anos ou mais de 50 anos, doença
valvar, aterosclerose grave, neoplasia ou uremia.
** Não tratar E. coli êntero-hemorrágica.
*** Tratar somente casos graves ou associados a bacteremia.
Tratamento de Infecções
3030303030
Endocardite em valva protética
Suspeita de endocardite em prótese valvar (ocorre até um ano após a troca
valvar):
• Após coleta de três pares de hemocultura com intervalo de pelo menos 20
minutos iniciar:
- vancomicina (40 a 60 mg/kg/dia) e
- amicacina (15 mg/kg/dia) ou cefalosporina (cefepima) em pacientes com
insuficiência renal (Cr>2,5 mg/dl).
• Após isolamento do agente etiológico, ajustar a antibioticoterapia, que deverá
ser mantida por 6 a 8 semanas. Quando há indicação de trocar a prótese valvar,
manter pelo menos 4 semanas de terapêutica após a troca valvar.
Tratamento de Infecções
3131313131
Endocartite em valva nativa
 ETIOLOGIA ANTIMICROBIANO DOSE DURAÇÃO COMENTÁRIOS
Streptococcus Penicilina cristalina 12-18 milhões 4 sem. Preferível em pacientes
viridans U 24h EV >65 anos ou pacientes
sensível a ououououou com lesão renal ou
penicilina e Ceftriaxone 2 g /24 h EV/IM 4 sem. auditiva
Streptococcus Penicilina cristalina 12-18 milhões 2 sem. Duração de 2 sem. não
bovis ououououou U 24h EV se aplica a pacientes
com abscessos
Ceftriaxone 2 g /24 h EV/IM 2 sem. cardíacos ou extra-
associados à 3 mg/kg IM/EV 2 sem. cardíacos ou pacientes
Gentamicina dividido 3x/dia com ClCr<20ml/min,
prejuízo do 8º par
Vancomicina 30 mg/kg 24h EV 4 sem. Apenas nos intolerantes
dividido 2x/dia à penicilina ou
(máx 2g/dia, a ceftriaxone (níveis
não ser que indicados: pico 30-
concentração 45 mcg/ml e vale
sérica baixa) 10-15 mcg/ml
Streptococcus Penicilina cristalina 24 milhões U 24h 4 sem. Pac. com cepas
viridans e EV contínuo ou resistentes à penicilina
Streptococcus em 4-6 doses (MIC> 0,5 mcg/ml)
bovis ououououou devem ser tratados
relativamnete Ceftriaxone 2 g /24 h EV/IM 4 sem. com o esquema
resistentes à associados a 3 mg/kg IM/EV 2 sem. recomendado para
penicilina Gentamicina dividido 3x/dia Enterococcus spp.
(0,12mcg/ml< Vancomicina 30 mg/kg 24h EV 4 sem. Apenas nos intolerantes
MIC < dividido 2x/dia à penicilina ou
0,5 mcg/ml) (máx 2g/dia, ceftriaxone (níveis
a não ser que indicados: pico 30-45
concentração mcg/ml e vale
sérica baixa) 10-15 mcg/ml
Tratamento de Infecções
3232323232
 ETIOLOGIA ANTIMICROBIANO DOSE DURAÇÃO COMENTÁRIOS
Enterococcus spp. Ampicilina 12 g/24h 4-6 sem. 6 sem. em pacientes
sensível à ououououou em 6 doses EV com sintomas >
penicilina, Penicilina 18-30 milhões 4-6 sem. 3 meses
gentamicina e U 24 h contínuo
vancomicina ou em 6 doses
associados à 3 mg/kg/24 h EV 4-6 sem.
Gentamicina em 3 doses
Vancomicina 30 mg/kg 24h EV 6 sem. Apenas nos intolerantes
associada a dividido 2x/dia a penicilina ou
Gentamicina (máx 2g/dia, a ampicilina
não ser que
[sérica] baixa)
3 mg/kg/24 h EV 6 sem. 6 sem de vanco
em 3 doses recomendadas por sua
atividade menor
contra enterococcus
Enterococcus spp. Ampicilina 12 g/24h em 4-6 sem. 6 sem em pacientes
sensível a ououououou 6 doses EV com sintomas >
penicilina, Penicilina 24 milhões 4-6 sem. 3 meses
estreptomicina U/24 h contínuo
e vancomicina ou em 6 doses EV
e resistente a associados a 15 mg/kg/24 h 4-6 sem.
gentamicina Estreptomicina IM/EV em 2 doses
Vancomicina 30 mg/kg 24h EV 6 sem. Apenas nos intolerantes
dividido 2x/dia a penicilina ou
(máx 2g/dia, a ampicilina
não ser que
[sérica] baixa)
associada a 15 mg/kg/24 h 6 sem.
Estreptomicina IM/EV em 2 doses
Tratamento de Infecções
3333333333
 ETIOLOGIA ANTIMICROBIANO DOSE DURAÇÃO COMENTÁRIOS
Enterococcus spp. Cepa produtora de ß - lactamase
resistente a Ampicilina- 12 g/24h EV 6 sem. Se cepa R agenta, usar
penicilina e sulbactam em 4 doses > 6 sem de
susceptível associada a 3 mg/kg/24 h 6 sem . ampi-sulbactam
a aminogli- Gentamicina IV/IM em 3 doses
cosídeo Vancomicina 30 mg/kg/24 h 6 sem. Apenas nos intolerantes
e vancomicina em 2 doses a ampicilina-sulbactam
associada a 3 mg/kg/24 h 6 sem.
Gentamicina IV/IM em 3 doses
Resistência intrínseca a penicilina
Vancomicina 30 mg/kg 24h EV 6 sem. Consulta a
dividido 2x/dia infectologista
recomendada
associada a
Gentamicina 3 mg/kg/24 h 6 sem.
EV/IM em 3 doses
Enterococcus Linezolida 1200 mg/24 h > 8 sem. Atenção a
faecium R a peni, EV/VO em 2 doses palquetopenia após
aminoglicosídeos 2 semanas
e vanco
Enterococcus Imipenem 2 g/24 h EV > 8 sem.
faecalis R a peni, associado à em 4 doses
aminoglicosídeos Ampicilina 12 g/24 h > 8 sem.
e vanco em 6 doses EV
Ceftriaxone 4 g /24 h > 8 sem.
associado à em 2 doses EV/IM
Ampicilina 12 g/24 h > 8 sem.
em 6 doses EV
HACEK Ceftriaxone ou 2g/24h EV/IM 4 sem. Cefotaxime ou outra
(H. influenzae, em 1 dose cefalo 3ª/4ª podem
H. aphrophilis, ser usados
Actnobacillus, Ampicilina ou 12 g/24 h 4 sem.
Cardiobacterium, em 4 doses EV
Eikenella e Ciprofloxacino 1 g/24 h VO 4 sem. Fluoroquinolonas
Kingella) ou 800 mg/24 h apenas para pacientes
EV em 2 doses não tolerantes a
cefalosporina ou
ampicilina
Tratamento de Infecções
3434343434
 ETIOLOGIA ANTIMICROBIANO DOSE DURAÇÃO COMENTÁRIOS
Staphylo- Oxacilina 12g/24h em 6 sem.
coccus spp opcionalmente 6 doses EV
Sensível a associada à
oxacilina Gentamicina ou 3 mg/kg/24 h 3-5 dias
EV/IM em 3 doses
Cefazolina 6g/24h em 6 sem. Para pacientes com
opcionalmente 3 doses EV reações alérgicas não
associada à graves a penicilina
Gentamicina ou 3 mg/kg/24 h 3-5 dias
EV/IM em 3 doses
Vancomicina 30 mg/kg/24 h 6 sem. Para pacientes com
em 2 doses EV reações alérgicas
graves a penicilina
Resistente à Vancomicina 30 mg/kg/24 h 6 sem.
oxacilina em 2 doses EV
Dose pediatrica:
40mg/kg em
2 ou 3 doses EV
Streptococcus Penicilina ou 12-18 milhões 4 sem. Alguns especialistas
pneumoniae, UI /24h EV recomendam a adição
Streptococcus de gentamicina (a
dos grupos A, B, Ceftriaxone ou 2 g /24 h EV/IM 4 sem. penicilina e ceftriaxone)
C e G por 2 a 6 semanas
para tratamento de
endocardite causada
por Streptococcus do
grupo B, C e G
Vancomicina 30 mg/kg/24 h 4 sem. Apenas em intolerantes
em 2 doses EV a ß-lactâmicos
Tratamento de Infecções
3535353535
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Tratamento de Infecções
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Grande Queimado
À INTERNAÇÃO
CULTURA DE LESÃO
CULTURA DE NASOFARINGE
(pesquisa de Streptococcus do Grupo A)*****
repetir cultura semanalmente
AOS CURATIVOS
SEM SINAIS DE INFECÇÃO COM SINAIS DE INFECÇÃO
Celulite ou
Aprofundamento do grau da
cultura de swabs de ferida queimadura ou
Febre ou hipotermia ou
Instabilidade hemodinâmica ou
Leucopenia
colonização Colher hemocultura e e e e e ver critérios para terapêutica empírica
OBSERVAR*
Rediscutir Antimicrobiano de acordo
tratamento com antibiograma
(+)(-)
cultura (+)
* Pacientes com culturas de vigilância positivas para S. pyogenes:
Iniciar penicilina G cristalina 200.000 - 300.000 unidades/kg divididas com intervalo de
4 horas por 4 dias. Manter o paciente em isolamento durante esse período.
Recomendamos adiar a enxertia até término do curso de penicilina.
Pacientes com infecção por S. pyogenes:
Primeira escolha: penicilina G cristalina 200.000 - 300.000 unidades/kg divididas com
intervalo de 4 horas por 10 a 14 dias. Manter o paciente em isolamento de contato
durante esse período. Recomendamos adiar a enxertia até término do curso de penicilina.
Tratamento de Infecções
3737373737
Grande Queimado
Critérios para Terapêutica Empírica Sistêmica
Iniciar antimicrobiano sistêmico quando se observarem dois dos critérios abaixo:
1. Leucopenia (< 2500/mm3)
2. Aprofundamento do grau da queimadura (exceto em queimadura elétrica)
ou febre (> 38,5o C) ou hipotermia (<36oC)
3. Instabilidade hemodinâmica após correção hidroeletrolítica
4. Celulite
5. Confusão mental (sem outra causa) ou hiperglicemia (>150 mg/dl sem diabetes
prévia)
Indicações de uso tópico de antimicrobianos
1. PROFILÁTICO em paciente proveniente de outro hospital.
2. PROFILÁTICO após escarotomia ou fasciotomia.
3. PROFILÁTICO em queimaduras extensas (criança >10% e adulto >20% de
superfície corpórea).
4. ASSOCIADO a antibioticoterapia sistêmica, quando houver indicação de
tratamento de infecção.
Tratamento de Infecções
3838383838
Grande Queimado
Esquema Terapêutico Empírico para Infecções
ATÉ 72 HORAS DE INTERNAÇÃO E
SEM USO PRÉVIO DE ANTIMICROBIANO
Oxacilina
+
Ciprofloxacina
APÓS 72 HORAS DE INTERNAÇÃO OU
USO PRÉVIO DE ANTIMICROBIANO
Reavaliação após 72h
ou
piora importante
Vancomicina + Ciprofloxacina
Reavaliação após 48h ou
piora importante
Vancomicina + Imipenem
Reavaliação após 48h ou
piora importante
Associar anfotericina B ou
fluconazol IV
Tratamento de Infecções
3939393939
Hemodiálise
Infecção de Via de Acesso Venoso
Pacientes com infecção no acesso
(excluídos outros focos)
Sinais de infecção local
Colher 2 pares de hemoculturas
de sangue periférico e cultura da
secreção pericateter
Cefalosporina 1ª Geração*
1-2 g cada 24-48h
(suplemento 0,5 g - 1 g pós-diálise)
por 1 a 2 semanas
Bacteremia
Colher 2 pares de hemoculturas
de sangue periférico e cultura da
secreção pericateter (se houver)
Vancomicina*/**
1 g cada 4 a 7 dias
(checar nível sérico)
Infecção resolvida Infecção
não-resolvida
Observar Medidas cirúrgicas
Troca de cateter
Antimicrobiano*
Infecção resolvida Infecção
não-resolvida
Observar Pesquisar outros
focos
Presente Ausente
Tratamento
Específico
Medidas cirúrgicas
Troca de cateter
Antimicrobiano*/**
* Ajustar o tratamento de acordo com o agente isolado. Se S. aureus fazer ECO
transesofágico: se endocardite, tratar por 4 a 6 semanas.
**Manter antimicrobiano até o paciente permanecer 7 dias afebril .
Tratamento de Infecções
4040404040
Hemodiálise
Infecções Relacionadas a Cateter Venoso Central (CVC)
1. CVC de longa permanência:
a) Suspeita: presença de secreção purulenta no óstio do CVC ou celulite.
b) Como proceder: não remover o CVC. Colher 2 pares de hemoculturas de
sangue periférico e cultura da secreção pericateter. Iniciar vancomicina
empiricamente.
c) Interpretação dos resultados:
„ Hemoculturas negativas e cultura da secreção pericateter positiva: completar
7 dias de ATM sistêmico com base no antibiograma.
„ Hemoculturas positivas: ver tratamento de bacteremias.
Obs: não recomendamos colher hemoculturas pelo CVC de rotina, principalmente
se houver secreção purulenta ou celulite do óstio.
2. Infecção do túnel ou bolso
a) Suspeita: presença de eritema, edema e dor que se estende por mais de 2cm
no trajeto do túnel a partir do óstio do CVC.
b) Como proceder: retirar CVC, se houver coleção drenável, colher material para
cultura e colher 2 pares de hemoculturas de sangue periférico. Iniciar tratamento
empírico com vancomicina.
c) Interpretação dos resultados:
„ Hemoculturas negativas: completar 7 dias de ATM sistêmico com base no
antibiograma.
„ Hemoculturas positivas: ver tratamento de bacteremia.
3. Bacteremias
a) Suspeita:
„ Presença de febre ou síndrome séptica sem outro foco.
„ Sinais de sépsis se instalam abruptamente após a infusão de fluidos ou
medicação IV pelo CVC.
b) Como proceder: não remover o CVC e colher 2 pares de hemoculturas; dá-se
preferência a coleta de sangue periférico.
c) Interpretação dos resultados:
„ Hemoculturas positivas: iniciar tratamento com antimicrobiano sistêmico pelo
CVC e fazer “selo” do CVC com ATM com base no antibiograma.
Tratamento de Infecções
4141414141
Obs: Para organismos potencialmente contaminantes da pele (p. ex:
Staphylococcus não-aureus) são necessárias 2 amostras de hemocultura positivas
para o mesmo organismo; para patogênicos (p. ex: S. aureus) uma amostra de
de hemocultura positiva é suficiente para iniciar tratamento.
„ Hemoculturas positivaspara fungos: retirar CVC e iniciar tratamento com
antifúngicos (anfotericina B).
Duração do tratamento:
„ Tratar por até 7 dias após o paciente ficar afebril.
*Obs: realizar acompanhamento do paciente para o diagnóstico de possíveis
complicações como endocardite infecciosa, osteomielite e abscessos metastáticos.
ATM - Antimicrobiano
CVC - Cateter Venoso Central
Tratamento de Infecções
4242424242
 Herpes genital Droga/dose Duração
Imunocompetente Aciclovir 400 mg VO 8/8 h ou
Primeiro episódio Fanciclovir 250 mg VO 8/8 h ou 7-10 dias
Valaciclovir 1 g VO 12/12 h
Imunocompetente Aciclovir 400 mg VO 8/8 h ou
Episódios recorrentes Fanciclovir 125 mg VO 12/12 h ou 5 dias
Valaciclovir 500 mg VO 12/12 h
Supressão
Indicações: Aciclovir 400 mg VO 12/12 h ou
- recorrências freqüentes Fanciclovir 250 mg VO 12/12 h ou
(>6 episódios/ano) Valaciclovir 0,5–1 g VO 1 x/dia 6-12 m
- recorrências graves
- pródromos graves
- ? transmissão
- ? problemas psicossexuais
Imunossuprimido Aciclovir 400 mg VO 8/8 h ou
Primeiro episódio Fanciclovir 500 mg VO 8/8 h ou 7-10 dias
Valaciclovir 1 g VO 12/12 h
Imunossuprimido Aciclovir 400-800 mg VO 8/8 h ou
Supressão Fanciclovir 500 mg VO 12/12 h ou
Valaciclovir 500 mg VO 12/12 h
Herpes Simples (genital e oral) - Tratamento
 Herpes oral Droga/dose Duração
Recorrência Podem ser usados a partir do pródromo:
Diminui a duração dos sintomas Aciclovir em creme a 5% 3/3 h ou 4 dias
Aciclovir 400 mg VO 4/4 h 5x/dia ou 5 dias
Valaciclovir 2 g 12/12 h 1 dia
Profilaxia
Pode ser considerada em: Aciclovir 400 mg 12/12 h, 7 dias
- recorrências freqüentes iniciar 12 h pré-exposição (ou
(>6 episódios/ano) enquanto
- HSV associado a eritema durar a
multiforme exposição ao
- Cirurgia em gânglio trigeminal fator de
- Cirurgia peroral ou intra-oral risco)
- Estresse: exposição ao sol ou
compromissos profissionais
- Profissionais de saúde
selecionados (? transmissão)
- Imunocomprometidos
Tratamento de Infecções
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Meningites em Pediatria
Etiologia da meningite de acordo com a faixa etária
Menores que 2 meses
De 3 meses a 3 anos
Maiores que 3 anos
Trauma Cranioencefálico
aberto e após Neurocirurgia
Antibioticoterapia empírica
Obs: Corticóide (dexametasona 0,4 mg/kg/dose 20 minutos antes do ATM, de12/12h
por 2 dias se H. influenzae)
Meningococo
Pneumococo
Bacilos entéricos Gram-negativos
(principalmente Escherichia coli)
Estreptococo do grupo B
Listeria monocitogenes
Estafilococos
Haemophilus influenzae
Meningococo
Pneumococo
S. aureus
S. pneumoniae
Bacilos Gram-negativos não fermentadores
Derivação ventrículo peritoneal Estafilococo coagulase negativo
< 2 meses
FFFFFaixa etáriaaixa etáriaaixa etáriaaixa etáriaaixa etária Antimicrobiano (1ª escolha)Antimicrobiano (1ª escolha)Antimicrobiano (1ª escolha)Antimicrobiano (1ª escolha)Antimicrobiano (1ª escolha) Antimicrobiano (2ª escolha)Antimicrobiano (2ª escolha)Antimicrobiano (2ª escolha)Antimicrobiano (2ª escolha)Antimicrobiano (2ª escolha)
2 meses a
5 anos
>5 anos
Trauma ou
neurocirurgia
Cefalosporina de 3ª geração
(cefotaxima ou ceftriaxona)
+ ampicilina
Ampicilina +
aminoglicosídeo
(gentamicina ou amicacina)
Ceftriaxona Cloranfenicol
Ceftriaxona Penicilina ou
cloranfenicol
Vancomicina + cefalosporina
antipseudomonas
Vancomicina + meropenem
Tratamento de Infecções
4444444444
Antibioticoterapia específica
 Agentes Antibióticos Doses Intervalos Duração do
Tratamento
Neisseria Penicilina 250-400.000 UI/kg/dia 4/4h
meningitidis G. cristalina * até 24.000.000UI/dia 7 dias
ou Ampicilina 200-400 mg/Kg/dia 6/6h
até 12 g/dia
Haemophilus spp. Cloranfenicol 75-100 mg/Kg/dia 6/6h
ou até 6 g/dia 7 a 10 dias
Ceftriaxona 80-100 mg/kg/dia 12/12h ou
até 4 g/dia 24/24h
Pneumococo** Penicilina G 250-400.000 UI/kg/dia 4/4h 10 a 14 dias
cristalina* até 24.000.000UI/dia
Estafilococo Oxacilina ou 200 mg/kg/dia 8/8h
Vancomicina até 12 g/dia 21 dias
40-60 mg/kg/dia 6/6h
até 2-4 g/dia
Enterobactérias Ceftriaxona ou 80 - 100 mg/kg/dia 12/12h ou
até 4 g/dia 24/24h 14 a
Cefotaxima 200 mg/kg/dia 6/6h 21 dias
até 12 g/dia
* Em caso de alergia à penicilina, usar cloranfenicol.
** Se isolado pneumococo parcialmente sensível usar ceftriaxona ou vancomicina.
 Se pneumococo R (MIC > 2 mcg/ml) usar ceftriaxona + vancomicina
Obs: O uso de corticóide na criança não altera a penetração da vancomicina.
Tratamento de Infecções
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Meningites em Adultos
Etiologia da meningite de acordo com a circunstância clínica
 Circunstância clínica Etiologia usual Tratamento empírico
 inicial*
Adultos sem fator de risco Pneumococo (>80%) Ceftriaxona 1-2 g IV 12/
Meningococo 12h por 10-14 dias
Trauma cranioencefálico Staphylococcus aureus Vancomicina 1-2 g IV 12/
penetrante, neurocirurgia ou coagulase-negativo 12h + Cefepime 2g IV
ou válvula de derivação Pseudomonas aeruginosa 8/8h por 10-14 dias*
Acinetobacter baumannii
Fístula liquórica Pneumococo Ceftriaxona 1-2 g IV 12/
12h por 10-14 dias*
Obs: Alguns estudos sugerem que o uso de corticóide (dexametasona 0,15 mg/kg/dose
de 6/6h por 4 dias) possa melhorar o prognóstico da meningite por S. pneumoniae. Se
o corticóide for utilizado, a vancomicina deverá ser evitada, pois sua penetração no
líquor estará diminuída.
*Ajustar terapêutica de acordo com o agente isolado.
Gestantes
Adultos > 50 anos
Portadores de HIV
Acrescentar ampicilina ao esquema, devido à
possibilidade de infecção por Listeria.
Tratamento de Infecções
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Neutropenia Febril em Adulto
1. Definições
A neutropenia febril é definida como a presença de :
„ Febre: temperatura axilar> 38,0°C em uma medição ou > 37,8°C mantida
por uma hora, não relacionada a infusão de hemoderivados;
„ Neutropenia: número de granulócitos < 500/mm3 ou entre 500 e 1000/mm3
com tendência a queda.
Classificação de acordo com o risco de infecção:
Baixo Risco:
„ Neutrófilos >100/mm3 ou <100/mm3 com plaquetas >75.000/mm3
„ Doença de base em remissão
„ Intervalo entre quimioterapia e neutropenia maior que 10 dias
„ Paciente em bom estado geral
„ Ausência de hipotensão ou disfunção de orgãos
„ Ausência de co-morbidade: mucosite grave, diarréia, infecção perianal, celulite
ou pneumonia
Alto Risco:
„ Paciente que não preencha os critérios descritos acima
2. Exames iniciais
„ Hemograma
„ Uréia /creatinina
„ Radiografia de tórax
„ Hemocultura (2 pares)
„ Urocultura
„ Cultura de qualquer outro sítio potencialmente envolvido na infecção
3. Princípios básicos da terapêutica empírica para neutropenia febril
„ Iniciar prontamente antimicrobiano de amplo espectro
„ Levar em conta na escolha, a epidemiologia local (agentes mais frequentes e
perfil de sensibilidade desses agentes) e observar a somatória dos efeitos colaterais
„ Avaliação diária cuidadosa, com atenção aos detalhes da evolução
„ Insistir no diagnóstico etiológico
„ Qualquer que seja o esquema empregado, deve-se usar por 3 dias consecutivos
para avaliação dos resultados
Tratamento de Infecções
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Esquema Empírico para neutropenia Febril para Adultos
Paciente com >48h de hospitalização
Alto-risco
Paciente proveniente da comunidade
Baixo-risco
CEFFEPIMA* CEFEPIMA*
Hemocultura (-)(-)(-)(-)(-)Hemocultura (+)(+)(+)(+)(+) ou
Foco clinicamente definido
Após 48h, reavaliar
Reajustar de acordo com antibiograma
Tratar pelo tempo recomendado
para o sítio em questão
No caso do uso de anfotericina B
interromper se forem observadas:
• recuperação de granulócitos
• resolução dos sintomas e sinais
clínicos
• resolução radiológica
• negativação das culturas
Cobertura para anaeróbio se
abscesso perianal, intra-abdominal
ou gengivite
Afebril Febril
Instável**Estável
Aguardar +24h
VANCOMICINA+IMIPENEM/
MEROPENEM
Persistência de febre**
IMIPENEM/MEROPENEM*
Persistência da febre
após 24h**
VANCOMICINA
Persistência da febre após 24 horas**
Suspeita ou colonização Aspergillus?
Risco de Candida glabrata/krusei?
Uso recente de fluconazol?
TMO alogênico?
Alto-risco
Neutrófilos>500/mm3
por > 2dias
Parar após 5 dias
de tratamento
Neutrófilos <500/mm3
Completar 2 semanas
* Indicações para utilização precoce
de Vancomicina:
- Mucosite grave
- Evidente infecção relacionada a
cateter venoso central
- Colonização por S.aureus resistente
a oxacilina ou S.pneumoniae
resistente a penicilina
- Instabilidade hemodinâmica
Baixo-risco
Completar 3-5 dias
de ATM IV
Alta com ATM VO
ATM - antimicrobiano** Reavaliação clínica e laboratorial
Anfo B
0,5-1 mg/kg
Fluconazol 400-800 mg/dia
ou anfo B 0,5 -1 mg/kg
SIM NÃO
Tratamento de Infecções
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Neutropenia Febril em Pediatria
As orientações contidas na parte inicial desta norma se referem a pacientes
neutropênicos que desenvolverem febre sem que seja identificado o foco do
processo infeccioso na avaliação inicial.
As normas relativas aos antimicrobianos indicados nas diferentes situações foram
elaboradas com base na análise da sensibilidade dos principais agentes causadores
de infecções em neutropênicos do Instituto da Criança. Estas normas serão
periodicamente revistas.
Definições:
„ Neutropenia: Contagem total de neutrófilos periféricos <1000 / mm3 com
perspectiva de queda em 72 horas.
„ Febre: : : : : Dois ou mais episódios de t >37,8oC em 24 horas ou um episódio de
t >38,5oC.
„ Avaliação laboratorial inicial: Hemograma, hemoculturas (veia periférica
+/- cateter), RX Torax, urina tipo 1 + urocultura, proteína C reativa.
Antibioticoterapia inicial
„ Esquema 1- monoterapia
Cefepima (50 mg/kg/dose de 8/8h)
Deve ser introduzido para todas as crianças neutropênicas febris à admissão,
exceto quando houver indicação dos Esquemas 2 ou 3.
„ Esquema 2 - esquema duplo
Cefepima (50 mg/kg/dose de 8/8h)
MAIS
Vancomicina (1200 mg/m2/dia de 6/6h)
Deve ser utilizado sempre que houver evidência de infecção por germes Gram-
positivos:
„ presença de hiperemia ou secreção purulenta em túnel de cateter vascular
implantado
„ hemocultura exibindo crescimento de cocos Gram-positivos, ainda sem
identificação e testes de sensibilidade
„ evidência clínica e/ou radiológica de pneumonia
„ presença de flebite, celulite ou erisipela
Tratamento de Infecções
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„ Esquema 3 - esquema triplo
Cefepima (50 mg/kg/dose de 8/8h)
MAIS
Vancomicina (1200 mg/m2/dia de 6/6h)
MAIS
Amicacina (15 mg/kg/dia 1 vez)
Deve ser utilizado para crianças que à admissão estiverem em mau estado geral,
apresentando sinais de sepse franca, instabilidade hemodinâmica, hipotensão
e/ou choque.
Reavaliação da terapêutica empírica inicial
Sempre que os resultados de culturas indicarem o agente responsável pelo
processo infeccioso atual, a antibioticoterapia deve ser adequada ao perfil de
sensibilidade desse agente.
Enquanto o paciente se mantiver febril, neutropênico, com culturas negativas,
sem foco aparente de infecção, deverão ser colhidas hemoculturas diariamente,
preferencialmente durante o pico febril.
A reavaliação do paciente a fim de definir a resposta à terapêutica instituída
deve incluir, além do exame físico completo, a verificação da situação dos locais
de inserção de cateter; dos resultados de culturas coletadas à admissão, a coleta
de novas culturas e a realização de outros exames de investigação, como
radiografias do tórax e dos seios da face. Quando possível, deve-se mensurar os
níveis séricos dos antimicrobianos utilizados, em especial da vancomicina e
aminoglicosídeos. Caso os achados clínicos sejam sugestivos, devem ser coletados
exames para diagnóstico de infecções pouco frequentes, como as causadas por
Toxoplasma gondii, herpes simples, citomegalovírus, EBV, Mycobacterium
tuberculosis, outras micobactérias e Chlamydia pneumoniae. Quando houver
suspeita de infecção fúngica, complementar a investigação diagnóstica com
exames tomográficos.
A resposta clínica ao tratamento empírico inicial (esquemas 1, 2 ou 3) deve ser
avaliada após 72 horas:
a) Pacientes que estejam recebendo o esquema 1 e que se tornarem afebris,
embora neutropênicos, sem que haja evidência de localização do foco infeccioso
Tratamento de Infecções
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e sem resultados de culturas positivas, desde que mantendo bom estado geral e
com perspectiva de recuperação medular breve, devem ter a
antibioticoterapia suspensa após um período afebril de 24 horas. Essa
conduta não se aplica a pacientes portadores de cateter venoso central e àqueles
com comprometimento medular (em fase de indução ou recidivas).
b) Pacientes que estejam sendo tratados com o esquema 1 e que se mantenham
febris e neutropênicos sem que haja evidência de localização do foco infeccioso,
sem culturas positivas e com estado geral preservado devem continuar
recebendo o mesmo esquema (1), que será reavaliado em 48 horas.
Caso se mantenham tais condições clínicas, devem iniciar o esquema 3.
c) Pacientes que estejam recebendo o esquema 1 e que se mantenham febris e
neutropênicos sem que haja evidência de localização do foco infeccioso e sem
resultados de culturas positivas mas apresentando deterioração clínica evidente
devem iniciar o esquema 3.
d) Pacientes que desenvolverem quadro diarréico e outros sinais de infecção
intestinal deverão receber Metronidazol (30 mg/kg/dia de 6/6h) em
associação ao esquema em uso.
e) Pacientes tratados com o esquema 1 que se mantenham febris e neutropênicos,
sem resultados de culturas positivas, e apresentarem evidências de infecção por
bactérias Gram-positivas, devem iniciar o esquema 2.
f) Pacientes que estejam recebendo os esquemas 1 ou o 2 que apresentem
indícios de infecção de pele causada por Pseudomonas spp. devem iniciar o
esquema 3.
g) Pacientes em tratamento com qualquer dos esquemas anteriores e que se
mantenham febris e neutropênicos, sem sinais de localização da infecção e sem
culturas positivas entre o 5o e o 7o dia de tratamento, devem receber
anfotericina B (1 mg/kg/dia) em associação ao esquema utilizado. Caso seja
diagnosticada uma infecção fúngica, o tratamento deve ser orientado de acordo
com o agente causal, a localização e extensão da doença. Caso não seja
diagnosticada nenhuma infecção fúngica, a anfotericina B poderá ser suspensa
após o período de administração de duas semanas, assim como os demais
antimicrobianos.
h) Caso o esquema terapêutico inclua a vancomicina, o paciente se mantenha
febril após 72 horas de tratamento e as culturas colhidas à admissão não revelem
crescimento de bactérias Gram-positivas, deverá ser considerada a retirada
deste antimicrobiano, a fim de minimizar o surgimento de cepas de
bactérias resistentes a eles.
Tratamento de Infecções
5151515151
i) Justifica-se o uso de drogas antivirais nos pacientes que apresentam infecções
clinicamente aparentes pelos vírus herpes simples, varicella-zoster ou
citomegalovírus (esta apenas quando laboratorialmente documentada através
de antigenemia e/ou PCR). O uso empírico de drogas antivirais não deve ser
indicado. O uso profilático de antivirais deve ser reservado a situações específicas,
como por exemplo, nos protocolos de transplante de medula.
Observações:
1. Pacientes que, a qualquer tempo durante a internação, deixem de estar
neutropênicos (neutrófilos periféricos >1.000/mm3) mas se mantenham febris
devem ser reavaliados e ter sua antibioticoterapia revista e adequada à nova
condição. Dessa forma, caso não haja localização da infecção, os antimicrobianos
podem ser suspensos 4 a 5 dias após o término da neutropenia.
2. Em pacientes que estejam recebendo o esquema 3 e se mantenham febris
após um período de 72 horas de tratamento,