AULA 4 AULA COORTE (1)

Prévia do material em texto

Farmacoepidemiologia 
Profa. Márcia Maria Barros dos Passos 
(Profa.Adjunta – DepMed FF/UFRJ) 
Estudos Observacionais 
Analíticos em 
Farmacoepidemiologia 
Métodos empregados em Epidemiolgia 
Estudos 
Descritivos Retrospectivo 
Prospectivo 
Analíticos 
Longitudinal 
Ambspectivo 
Transversal 
Ensaio clínico 
Coorte 
Estudo Ecológico 
Corte Transversal 
Caso controle 
Estudos Descritivos 
•Informam sobre a freqüência e a distribuição de um evento na população em termos 
quantitativos (incidência e Prevalência). 
•Estes, em geral referem-se a mortalidade e à morbidade, e são organizados de maneira a mostrar 
as variações com que os óbitos e as doenças se encontram na população por ex: entre faixas 
etárias, entre regiões ou épocas diferentes. 
 
A descrição do estado de saúde de um determinado grupo ou população se constitui, muitas 
vezes, no primeiro momento de uma investigação epidemiológica. 
Os estudos descritivos não têm por objetivo avaliar eventuais associações entre causa e efeito. 
Muitas vezes, este tipo de estudo é baseado em estatísticas de mortalidade, devido à sua maior 
disponibilidade. 
Pode-se analisar, por exemplo, o padrão de mortes por idade, sexo, ou grupo étnico durante 
períodos de tempo específicos ou em diversos países. 
 
 
Tendências da epidemia de Aids no Brasil após a terapia anti-retroviral 
 
 
Rev. Saúde Pública vol.40 suppl. São Paulo Apr. 2006 
 
Aplicação dos Resultados dos 
Estudos descritivos 
 Sugerir explicações para as variações de freqüência, o que 
serve de base ao prosseguimento da pesquisa através de 
estudos analíticos; 
 
 Identificar grupos de risco, informar sobre as necessidades e as 
características dos segmentos que poderiam beneficiar-se de 
medidas saneadoras; 
 
Estudos Observacionais Analíticos 
 Todos os desenhos analíticos tentam investigar uma relação de causa e efeito. 
 Então podemos dizer que servem para investigar fatores de risco, causas ou efeitos 
de algum fenômeno, fatores que influenciam algum resultado etc. 
 Todos os estudos analíticos são comparativos Isso quer dizer que sempre têm no 
mínimo dois grupos de indivíduos estudados: o grupo “estudo” e o grupo de 
comparação chamado de “grupo controle” 
 Constituem métodos de medidas de diversas causas numa amostra determinada, 
cujos resultados, com as devidas limitações, podem ser extrapolados para a 
população de referência, que é aquela que realmente sofre a intervenção; 
 Estes, permitem calcular parâmetros que medem a força da associação entre efeito 
e fatores causais, respeitando as condições habituais de ocorrência do evento na 
população. Essa alternativa é representa principalmente, pelos estudos de coorte e 
pelos de caso-controle. 
Estudos Observacionais Analíticos em Farmacoepidemiologia 
•Transversais 
• São estudos analíticos assim chamados 
porque investigam causa e efeito ao 
mesmo tempo. 
• Mas o que isso quer dizer? 
• Quer dizer que a informação sobre a 
causa e o efeito são coletadas no 
mesmo momento, de cada indivíduo 
estudado. 
• Isso não quer dizer que o estudo tenha 
que ser feito numa única unidade de 
tempo (1 mês ou 1 dia). Pode-se fazer 
um estudo transversal cuja coleta de 
dados dure um ano ou dois. 
• Longitudinais 
• Eles são chamados de 
longitudinais pois a relação entre 
causa e efeito é verificada ao 
longo do tempo, ou seja, cada 
indivíduo é acompanhado no 
tempo, seja no sentido futuro ou 
passado. Isso é bem diferente dos 
seccionais onde pesquisávamos o 
indivíduo em apenas um momento 
Estudos Longitudinais 
Avaliação e Quantificação do Risco 
Estudos de Coorte 
• Característica principal: 
• Longitudinalidade (seguimento): 
compara a experiência de um grupo 
exposto (fatores de risco, fatores 
protetores) e outro não exposto ao longo 
do tempo, indo de encontro às 
conseqüências desta exposição 
(doentes/sobreviventes, evento/ausência 
do evento). 
• Exposição Desfechos 
 
Cohort 
Estudo de Coorte 
Amostra 
População 
Acompanhamento 
Expostos 
Não Expostos 
Com desfecho 
Sem desfecho 
Com desfecho 
Sem desfecho 
Exposição Doença/Evento 
Presente Ausente 
Presente 
Número de expostos à 
variável investigada que 
adoeceram. (A) 
Número de expostos à 
variável investigada que 
não adoeceram. (B) 
 
Ausente 
Número de não 
expostos à variável 
investigada que 
adoeceram. (C) 
 
Número de não expostos à 
variável investigada que 
não adoeceram. (D) 
 
 
 Exposição Doença/evento 
 
Tempo 
Direção do estudo 
Estudo de Coorte – Tabela de Contingência 
Reação Adversa a Medicamentos 
Exposição ao 
Medicamento 
SIM NÃO 
Sim 60 (A) 
 
 67 (B) 
 
Não 81 (C) 315 (D) 
RR= A / C 
 A+B C + D 
 
= RR= 60/127 / 81/396 = 2,231 (IC -95%: 1,78 – 4,33) 
Exemplo de Estudo de Coorte 
Relação entre o o risco de uma RAM e a exposição a um 
determinado medicamento entre 127 ep e 396 nep. (Shapiro e 
cols, 1980) 
127 
396 
ESTUDOS DE COORTE 
• Neste tipo de estudo, seleciona-se um grupo de pessoas de uma população 
que, no início do acompanhamento, não sejam portadoras da 
doença/evento que ser quer estudar e avalia-se se a exposição a uma 
determinada variável contribui para o desenvolvimento dessa 
doença/evento. 
• Os participantes são classificados em dois subgrupos, segundo a presença 
ou ausência de exposição a um potencial fator de risco para a 
doença/evento. 
• Comparam a taxa de incidência de efeitos não desejados dos 
medicamentos numa população exposta com a taxa destes numa 
população não exposta para comparação. 
 
Estudos de Coorte 
• SELEÇÃO DA POPULAÇÃO EM ESTUDO: 
– 
 Grupos devem ser comparáveis e, preferencialmente, representativos da mesma 
população-base 
 Os sujeitos devem ser similares nas outras características que são consideradas 
de risco para a doença, à exceção do fator de exposição em estudo 
 Critérios de inclusão claros para cada grupo (exposto, não-exposto), isto é, a 
definição de exposição não pode trazer ambigüidades 
 
 
 
Estudos de Coorte 
• MENSURAÇÃO DA EXPOSIÇÃO: 
– Fator em exposição deve ser medido com 
acurácia, respeitando suas características 
quanto ao tempo e nível de exposição, 
evitando erros de classificação 
– A condição de exposto / não-exposto pode 
mudar durante o seguimento 
Estudos de Coorte 
• SEGUIMENTO: 
– Deve ser similar para os dois grupos (expostos e 
não-expostos) 
– Indivíduos acessíveis, dispostos a colaborar 
– Tempo de seguimento deve incluir o período de 
indução e latência da doença em estudo 
– Cuidado com perdas, principalmente perdas de 
magnitudes diferentes entre os grupos 
 
Estudos de Coorte 
 
• DETERMINAÇÃO DOS DESFECHOS 
 
– Desfecho, evento de interesse, deve ser definido 
antes de se iniciar o estudo, devendo ser claro, 
específico e mensurável 
– Critérios e procedimentos diagnósticos iguais para 
os dois grupos 
– Preferencialmente: determinação do evento deve 
ser cega 
 
 
Confundimento 
• Confundimento (“confounder”): 
• a associação observada entre se deve a uma terceira variável, que se relaciona com 
a variável de exposição e com o desfecho. A variável de confusão não faz parte da 
cadeia causal existente entre a exposição e o desfecho 
 
• Deve ser um fator de risco para a doença, associado com a exposição enão 
ser um elo deligação entre a exposição e a doença 
 
• Como prevenir? reconhecimento prévio na fase de delineamento ou de análise: 
pareamento e restrição (delineamento) 
• estratificação e análise multivariável (análise) 
 
Variável de 
Exposição 
Variável de 
Confusão 
Variável de 
Desfecho 
Reação Adversa a Medicamentos 
Exposição ao 
Medicamento 
SIM NÃO 
Sim 60 (A) 
 
 67 (B) 
 
Não 81 (C) 315 (D) 
RR= A / C 
 A+B C + D 
 
= RR= 60/127 / 81/396 = 2,231 (IC -95%: 1,78 – 4,33) 
Exemplo de Estudo de Coorte 
Relação entre o o risco de uma RAM e a exposição a um 
determinado medicamento entre 127 ep e 396 nep. (Shapiro e 
cols, 1980) 
127 
396 
Análise Estratificada 
Reação Adversa a 
Medicamentos 
Exposição ao 
Medicamento 
SIM NÃO Total 
Sim 60 
(A) 
 67 
(B) 
127 
Não 81 
(C) 
 315 
(D) 
396 
Total 141 382 523 
IDOSO : 282 
Reação Adversa a 
Medicamentos 
Exposição ao 
Medicamento 
SIM NÃO Total 
Sim 20 40 60 
Não 31 150 181 
Total 51 190 241 
Reação Adversa a 
Medicamentos 
Exposição ao 
Medicamento 
SIM NÃO Total 
Sim 40 27 67 
Não 50 165 215 
Total 90 192 282 
ADULTO: 241 
RR: 40/67 / 50/215: 2,6 RR: 20/60 / 31/ 181: 1,65 
RR: 2,2 
CRITÉRIOS PARA SE JULGAR A CAUSALIDADE 
• 1- Intensidade da Associação: quanto maior o valor numérico que exprime a associação, mais 
provável será a existência da associação entre a possível causa e o efeito observado; 
• 2- Sequência Cronológica Correta: a exposição ao fator suspeito deve inequivocadamente 
anteceder a eclosão dos sinais e sintomas da doença; 
• 3- Significância Estatística: a associação deve ser estatisticamente significante, ou seja, 
deverá haver um alto grau de certeza de que esta não se deve ao acaso; 
• 4- Efeito Dose-resposta: maior intensidade ou frequência do fator de risco deve corresponder 
uma variação concomitante na ocorrência da morbidade; 
• 5- Consistência da associação: os resultados de uma investigação devem ser reterados em 
outras pesquisas que objetivaram esclarecer problemas similares ocorridos em circunstâncias 
diversas; 
• 6- Especificidade da associação: quanto mais específico é um fator em relação a doença, mais 
provável será tratar-se de fator causal 
• 7- Coerência científica: coerência entre novos e antigos conhecimento. 
 
 Cálculo do Risco 
 MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO E IMPACTO 
 
 Estudos de coorte 
 
Incidência acumulada = nº casos novos__ 
 (proporção) nº indivíduos em risco 
 
Taxa de incidência = nº casos novos____ 
 (taxa) (nº pessoas-tempo em risco) 
RISCO RELATIVO (RR) 
 Medida que estima a magnitude de uma associação 
indica a probabilidade que um evento ocorra em um grupo de indivíduos expostos com 
relação ao grupo não-exposto. 
 
 Incidência expostos (Ie) 
RR= ----------------------------------------------------- 
 Incidência não-expostos (Io) 
 
RR=1 nulo, sem associação; 
RR>1 associação, indicando fator de risco; 
RR<1 associação, indicando fator protetor. 
Int J Cancer. 2010 Mar 15. [Epub ahead of print] 
 
Menopausal hormone therapy and breast cancer risk: Impact of different treatments. The 
European prospective investigation into cancer and nutrition (EPIC). 
Abstract 
BACKGROUND: Menopausal hormone therapy (MHT) is characterized by use of different 
constituents, regimens and routes of administration. We investigated the association between the 
use of different types of MHT and breast cancer risk in the EPIC cohort study. METHODS: 133,744 
postmenopausal women contributed to this analysis. Information on MHT was derived from country-
specific self-administered questionnaires with a single baseline assessment. Incident breast 
cancers were identified through population cancer registries or by active follow-up (mean 8.6 
years). Overall relative risks (RR) and 95 % confidence interval (CI) were derived from country-
specific Cox proportional hazard models estimates. RESULTS: A total of 4,312 primary breast 
cancers were diagnosed during 1,153,747 person-years of follow-up. Compared to MHT never-
users, breast cancer risk was higher among current users of estrogen-only (RR 1.42, 95 % CI 1.23-
1.64) and higher still among current users of combined MHT (RR 1.77, 95 % CI 1.40-2.24; p=0.02 
for combined vs. estrogen-only). Continuous combined regimens conferred a 43 % (95 % CI 
19%-72 %) greater risk compared to sequential regimens. There was no significant difference 
between progesterone- and testosterone-derivatives in sequential regimens. There was no 
significant variation in risk linked to the estrogenic component of MHT, neither for oral vs. cutaneous 
administration, nor for estradiol compounds vs. conjugated equine estrogens. CONCLUSIONS: 
Estrogen-only and combined MHT were associated with increased breast cancer risk. Continuous 
combined preparations were associated with the highest risk. Further studies are needed to 
disentangle the effects of the regimen and the progestin component. (c) 2010 UICC. 
Vantagens dos Estudos de Coorte 
• São os únicos capazes de abordar hipóteses ecológicas, produzindo 
medidas de incidência, e por conseguinte medidas diretas de risco; 
• Permite o estudo de múltiplos efeitos da exposição, incluindo efeitos 
de risco e proteção; 
• Permite avaliar integralmente a seqüência de eventos subseqüentes a 
exposição, incluindo taxas absolutas de incidência da doença entre 
expostos e não expostos; 
• Permite determinação clara da temporalidade da associação entre 
exposição e doença; 
 
Estudos de Coorte 
• LIMITAÇÕES: 
– Não apropriados para o estudo de doenças raras 
– Pouco reprodutíveis 
– Possibilidade de mudança no estado de exposição entre os dois grupos 
(exposto vira não-exposto; não-exposto vira exposto) 
– Pouco apropriados para doenças com longo período de latência 
– Caros, devido ao longo período de seguimento 
– Existência de possíveis fatores de confusão 
– Longa duração, com a possível existência de perdas de magnitude diferente 
entre expostos e não-expostos 
– Menos adequados para o estudo de múltiplas causas de um evento 
específico (multicausalidade)