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AN02FREV001/REV 4.0 103 PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA Portal Educação CURSO DE FISIOTERAPIA NAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES (ATM) Aluno: EaD - Educação a Distância Portal Educação AN02FREV001/REV 4.0 104 CURSO DE FISIOTERAPIA NAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES (ATM) MÓDULO IV Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização ou distribuição do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas. AN02FREV001/REV 4.0 105 MÓDULO IV 5 ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA EM DTM 5.1 ASSISTÊNCIA TERAPÊUTICA DA EQUIPE INTERDISCIPLINAR PARA AS DTMS Da mesma forma que o diagnóstico das DTMs necessita de uma abordagem interdisciplinar, seu tratamento também só ocorre de forma integral com a atuação de diversas categorias de profissionais. Os mais frequentemente envolvidos são médicos, odontólogos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos e psicólogos. A disfunção temporomandibular é uma doença que, depois de instalada, quase sempre possui caráter crônico e progressivo. Portanto, o ideal é a prevenção e o tratamento precoce destas alterações, o que certamente proporciona melhores resultados e menos sequelas. 5.1.1 Tratamento medicamentoso O primeiro objetivo é controlar a dor sem eliminá-la totalmente, o que apenas encorajaria o uso indevido da articulação. A dor funcional serve para lembrar o paciente que deve evitar um determinado movimento, permitindo que os tecidos traumatizados se recuperem. Os analgésicos leves e os anti-inflamatórios não esteroides são úteis para combater a dor contínua. Drogas que induzem o relaxamento muscular, diminuindo o espasmo dos músculos envolvidos também podem ser úteis. Medicamentos ansiolíticos, com efeito, sedante ou calmante e ação miorrelaxante também podem ser indicados. AN02FREV001/REV 4.0 106 É importante ressaltar que o uso de drogas deve ser realizado somente após avaliação e prescrição médica, devendo-se evitar a automedicação, que pode levar a danos à saúde geral do paciente, além de interferir no diagnóstico adequado das disfunções. 5.1.2 Tratamento cirúrgico O tratamento das DTMs raramente é cirúrgico. Entre as principais indicações cirúrgicas estão: hiperplasia unilateral do processo condilar da mandíbula (aumento de volume da cabeça da mandíbula, resultando em assimetria facial); síndrome do primeiro e segundo arcos branquiais (hipoplasia unilateral da mandíbula); osteoartrite; artrite reumatoide com anquilose instalada; luxação grave e recorrente; fraturas; anquilose; presença de tumores ou cistos. A cirurgia de ATM pode ser fechada (artroscopia) ou aberta (artrotomia). Na artroscopia, é introduzida uma cânula com uma lente para vídeo no espaço articular superior. Pode ser feita uma incisão lateral para permitir a introdução de instrumentos para biópsia, remodelação de disco articular e lise de adesões. O aspecto mais importante é a melhora da abertura da boca. As complicações são raras. A sequela mais comum é a persistência dos sintomas. Pode ocorrer infecção, fístula sinovial, má oclusão, lesão do ramo temporal do nervo facial, lesão articular e crepitação. Das complicações mais graves, as mais comuns são perda auditiva e paralisia facial. Na artrotomia, normalmente o objetivo é reparar o disco deslocado ou retirá-lo. A decisão entre reparar ou remover o disco é tomada durante o ato cirúrgico. Os pacientes devem ser advertidos quanto à possibilidade de persistência de crepitação, desordens mastigatórias e dor ocasional, além da paresia facial. AN02FREV001/REV 4.0 107 5.1.3 Assistência odontológica Para o tratamento da sintomatologia dolorosa causada pelas DTMs, normalmente, a odontologia utiliza-se inicialmente da colocação de placas interoclusais (FIGURA 58) feitas de material rígido que possuem diversas denominações (placa estabilizadora; placa de mordida; placa noturna; placa de bruxismo; aparelho interoclusal; splint oclusal; placa de Michigan; placa miorrelaxante; placa de Shore). Estas placas são normalmente móveis e podem ser confeccionadas em acrílico ou silicone. Proporcionam o alívio da dor e o relaxamento da musculatura facial, possibilitando um posicionamento adequado dos músculos, ligamentos e componentes articulares. FIGURA 58 - PLACA OCLUSAL MIORELAXANTE FONTE: ORII; MISSAKA e CONTIN, 2008. As maiores vantagens na utilização desses dispositivos terapêuticos são: custo reduzido e facilidade de confecção; efeitos colaterais mínimos; resposta positiva rápida dos sinais e sintomas; as funções de mastigação, fonação e outras podem ser realizadas com pouca interferência do aparelho. O ajuste oclusal também é um recurso utilizado pela odontologia no tratamento das DTMs. É caracterizado pelo reestabelecimento da relação funcional da dentição, para o perfeito equilíbrio com as demais estruturas do sistema AN02FREV001/REV 4.0 108 estomatognático, através de desgaste, melhorando a eficiência e a função desse sistema. O desgaste seletivo é um procedimento através do qual as superfícies oclusais dos dentes são precisamente alteradas para melhorar os padrões de contatos dentários. A estrutura dentária é seletivamente removida até que o dente tenha contatos oclusais equilibrados. O ajuste oclusal tem sido indicado nas seguintes situações clínicas: eliminar o trauma por oclusão em um ou mais dentes; como terapia coadjuvante no tratamento de alguns casos de bruxismo; quando a estabilidade em determinada posição e o movimento mandibular está seriamente comprometido; para melhorar a posição postural mandibular e aumentar o nível de coordenação e repouso dos músculos mastigadores disfuncionais. O uso da terapia ortodôntica (colocação de aparelhos fixos), como tratamento inicial das disfunções da ATM geralmente não é recomendado. Somente é utilizada quando os principais sinais e sintomas de dor foram eliminados e o paciente se encontra estável. Os principais objetivos desta terapia como tratamento coadjuvante das DTMs são: eliminação da mordida cruzada, extrusão de dentes posteriores, verticalização de dentes posteriores; obtenção de movimento distal de dentes posteriores, para aumentar o número de dentes de suporte no segmento posterior; extrusão de dentes anteriores para melhorar a guia protrusiva, eliminação da rotação de dentes, principalmente no segmento posterior e aumentar a estabilidade do sistema dentário. 5.1.4 Assistência fonoaudiológica O objetivo principal da assistência fonoaudiológica é adequar a tonicidade e a mobilidade muscular, adaptando as funções estomatognáticas (sucção, mastigação, deglutição, fala e fonação). Pode abranger vários aspectos como: conscientização e propriocepção, mioterapia e terapia miofuncional. A conscientização e o conhecimento do problema são importantes para que o paciente colabore. Explicar o que é ATM, que movimentos realiza e o que determinado hábito parafuncional provoca na articulação, leva à conscientização AN02FREV001/REV 4.0 109 daquilo que o paciente pode ou não fazer. O trabalho proprioceptivo tem como objetivo que o paciente perceba suas tensões, modificações posturais ou funcionais e seus hábitos. Após a percepção e repetição voluntária da situação inadequada, o paciente pode ser capaz de descrevê-la e evitá-la. A mioterapia inclui séries específicas de exercícios que levam ao desenvolvimento e manutenção de um maior controle neuromuscular.Os exercícios podem ser indicados tanto para relaxar os músculos quanto para melhorar tônus e função. São realizados exercícios com a musculatura cervical, facial, mastigatória e lingual. A terapia miofuncional inclui orientações e exercícios a cerca da forma adequada de respirar, mastigar e deglutir. Os exercícios miofuncionais devem ser praticados com o paciente sentado e com a cabeça ereta. Movimentos e postura de língua na cavidade oral são fundamentais para a condição postural e funções da mandíbula. Estes exercícios trabalham a musculatura intrínseca da língua (mudança de forma e movimentos finos) e extrínseca (movimentos para cima e para baixo, para os lados, para dentro e para fora). 5.1.5 Assistência psicológica Muitos pacientes com disfunções temporomandibulares apresentam alterações emocionais importantes. O stress e ansiedade podem ocasionar apertamento dental e bruxismo, além de tensão muscular exagerada. A dor pode produzir mudanças de comportamento do paciente que passa a irritar-se a pequenos estímulos. Observam-se mudanças no comportamento, sentimentos e pensamentos, além de relevante diminuição da qualidade de vida e de trabalho. A assistência psicológica é um importante suporte para a remissão da sintomatologia das DTMs e manutenção dos resultados obtidos com tratamentos físicos. AN02FREV001/REV 4.0 110 5. 2. ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA NO TRATAMENTO DAS DTMS A fisioterapia tornou-se parte integral da abordagem interdisciplinar para o tratamento das disfunções temporomandibulares e outras condições de dor orofacial. Tem como objetivo minimizar a sintomatologia dolorosa, restaurar a função muscular, melhorar a amplitude de movimento, melhorar a postura, reeducar o paciente em relação ao posicionamento correto da mandíbula, reduzir a carga na articulação temporomandibular, evitando a necessidade de cirurgias articulares. A fisioterapia dispõe de diversos recursos em seu arsenal terapêutico capazes de reduzir a dor, acelerar o processo de reparo tecidual e melhorar a função muscular destes pacientes. Entre estes recursos, pode-se citar: orientações e cuidados gerais, recursos eletroterapêuticos, termoterapêuticos, manuais cinesioterapêuticos, entre outros. O fisioterapeuta caracteriza-se como um profissional importante no processo de reabilitação deste tipo de paciente. 5.2.1 Orientações e cuidados gerais A primeira medida fisioterapêutica consiste na educação do paciente a respeito da natureza do seu problema e do modo como ele deve agir para reduzir os sintomas, diminuindo a intensidade da atividade dos seus músculos mastigatórios. Entre as orientações mais importantes para os pacientes com disfunções temporomandibulares estão: Descansar os músculos e articulações durante os quadros de dor aguda, porque normalmente ela aumenta com a função muscular; Observar a abertura da boca para evitar luxações ou subluxações (evitar bocejos, gargalhadas, gritar, cantar); Manter uma postura adequada; Evitar hábitos parafuncionais; AN02FREV001/REV 4.0 111 Relaxar os músculos da mandíbula tentando manter a língua no céu da boca; Praticar atividades físicas regulares; Realizar alongamento cervical; Manter uma dieta equilibrada, evitando alimentos duros e que demandem muito tempo de mastigação; Evitar a cafeína presente em chás pretos, refrigerantes, café, por ser uma substância estimulante e que pode aumentar a tensão muscular; Preferencialmente dormir em decúbito lateral (de lado), evitando os decúbitos ventral e dorsal; evitar posturas viciosas como dormir com as mãos no queixo; Melhorar a qualidade do sono, observando regras básicas: 1. Dormir apenas o necessário, evitando horas de sono adicionais que atrapalham o sono do dia seguinte; 2. Manter um horário regular de sono mantendo um ritmo próprio e constante; 3. Não forçar o sono ao deitar. Se não conseguir dormir, deve-se levantar da cama realizar alguma atividade e retornar quando estiver sonolento; 4. Reduzir o barulho e a claridade do ambiente onde dorme; 5. Manter agradável a temperatura do ambiente onde dorme; 6. Não dormir com fome, porém, evitar alimentos pesados poucas horas antes de dormir. Dar preferência a refeições leves; 7. Evitar o uso abusivo de remédios para dormir, sobretudo sem prescrição médica; 8. À noite, não ingerir bebidas com cafeína ou alcoólicas e não fumar. AN02FREV001/REV 4.0 112 5.2.2 Recursos eletroterapêuticos Entre os recursos eletroterapêuticos mais utilizados nos tratamentos de pacientes com DTM estão: a corrente Tens e a corrente interferencial para analgesia; a microcorrente para acelerar o processo de reparo tecidual; e a corrente russa para fortalecimento muscular. 5.2.2.1 Eletroanalgesia A eletroanalgesia é a utilização de corrente elétrica como recurso terapêutico para o controle da dor. Promove analgesia através da melhora da circulação local e exerce, por efeito contrairritativo, ativação do sistema supressor de dor. As correntes mais comumente utilizadas para analgesia são a Tens e a corrente interferencial (FIGURA 59). FIGURA 59 - APLICAÇÃO DE CORRENTE ANALGÉSICA FONTE: Arquivo próprio, 2008. AN02FREV001/REV 4.0 113 5.2.2.1.1 Tens (Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea) Método que utiliza corrente elétrica aplicada à pele com finalidade analgésica. É uma corrente de baixa frequência (2 Hz a 200 Hz). Seu desenvolvimento é baseado na teoria da comporta para explicar o controle e a modulação da dor. A percepção dolorosa é regulada por uma “comporta” que pode ser aberta ou fechada por meio de outros impulsos provenientes dos nervos periféricos ou do sistema nervoso central aumentando ou diminuindo a percepção dolorosa. Alguns mecanorreceptores de baixo limiar da pele e outras partes sobem sem fazer sinapse até as colunas posteriores da medula espinhal. Acredita-se que os impulsos desses mecanorreceptores reduzem efetivamente a excitabilidade das células nociceptoras aos estímulos geradores de dor (inibição pré-sináptica). Assim, os impulsos elétricos que estimulam as fibras mecanorreceptoras são efetivos na redução da percepção de dor. Na dor aguda, a frequência é usada entre 80 Hz e 100 Hz. Na dor crônica, deve-se usar frequência 150 Hz e 200 Hz. Os eletrodos devem ser posicionados paralelamente à área dolorosa. Caso necessário, outro par de eletrodos pode ser fixado bilateralmente à coluna vertebral, ao nível das raízes nervosas que abrangem a área da dor. A intensidade da corrente deve ser ajustada de acordo com a tolerância do paciente. 5.2.2.1.2 Corrente interferencial A corrente interferencial é uma corrente de média frequência (4 mil Hz). Seu princípio terapêutico consiste na produção de duas correntes de média frequência levemente diferentes que interfiram uma com a outra, sendo assim, uma nova corrente formada, com amplitude resultante da soma de duas amplitudes de correntes individuais. Alivia a dor mediante a produção de um bloqueio periférico da AN02FREV001/REV 4.0 114 atividade nas fibras nervosas portadoras de impulsos nocivos. A estimulação das fibras nervosas aferentes grossas tem um efeito inibidor ou bloqueante sobre a atividade das finas. Como consequência, a percepção da dor diminui ou desaparece. 5.2.2.2 Microcorrentes (Mens – Micro Electro Neuro Stimulation) Tipo de eletroestimulação que utiliza correntes contínuas ou alternadas com parâmetros de intensidade na faixa dos microampères. Seu modo normal de estimulação ocorre em níveis em que não se consegue ativar as fibras nervosas sensoriais. Os pacientes não têm percepção da sensação de formigamento (estimulação subliminar). O plano de atuação das microcorrentesé profundo, podendo atingir um nível muscular, e apresenta-se com imediata atuação nos planos cutâneo e subcutâneo (FIGURA 60). FIGURA 60 - APLICAÇÃO DE MICROCORRENTE FONTE: Arquivo próprio, 2008. A terapia por microcorrente pode ser vista como uma catalisadora nos processos iniciais de numerosas reações químicas e elétricas que ocorrem no processo cicatricial, uma vez que acelera em até 500% a produção da adenosina trifosfato (ATP). O ATP é a molécula responsável pela síntese proteica e regeneração tecidual. O uso de microcorrente nas áreas lesadas, ajuda na AN02FREV001/REV 4.0 115 normalização da corrente elétrica biológica, resultando numa maior cicatrização de tecidos lesados e minimização da percepção dolorosa. Entre seus efeitos terapêuticos estão: analgesia; aceleração do processo de reparo tecidual; redução de edemas; aumento da osteogênese em fraturas ósseas; anti-inflamatório; bactericida; diminuição do espasmo muscular. Entre seus efeitos fisiológicos estão: restabelecimento da bioeletricidade e homeostase tecidual; aumento da produção do ATP celular local; aumento da síntese de proteínas; diminuição de edemas teciduais. As principais indicações são: cicatrizações pós-cirúrgicas; rupturas miotendinosas; tendinites, tenossinovites; síndromes dolorosas. Seu uso está contraindicado nos seguintes casos: alergia ou irritação a corrente elétrica; diretamente sobre útero gravídico; eixo cardíaco; marca-passo; neoplasias; portadores de implantes metálicos; dermatites e dermatoses cutâneas. 5.2.2.3 Corrente russa (CR) A estimulação elétrica por corrente russa (FIGURA 61) consiste da aplicação de um tipo de corrente elétrica (eletroestimulação) com o objetivo de promover uma contração muscular induzida para correção da hipotrofia muscular. A corrente russa é caracterizada por apresentar um sinal senoidal de frequência igual a 2.500 Hz, modulada por uma frequência de batimento de 50 Hz com ciclos de 50%. FIGURA 61 - APLICAÇÃO DE CORRENTE RUSSA PARA ESTIMULAÇÃO DO MASSETER FONTE: Arquivo próprio, 2008. AN02FREV001/REV 4.0 116 De modo geral, as mudanças produzidas no músculo pela eletroestimulação são semelhantes àquelas produzidas pelas contrações voluntárias: há um aumento do metabolismo muscular, uma maior oxigenação, liberação de metabólitos, dilatação de arteríolas e um consequente aumento da irrigação sanguínea no músculo. Os principais efeitos da eletroestimulação são: Facilitação da contração muscular: auxilia a obter uma contração muscular voluntária, inibida pela dor ou por lesão recente; Reeducação da ação muscular: o repouso prolongado ou o uso incorreto de uma musculatura pode afetar sua funcionalidade; Hipertrofia e aumento da potência muscular: sua aplicação em intensidades adequadas contribui no processo de hipertrofia e ganho de potência de um músculo debilitado; Aumento da irrigação sanguínea: a vasodilatação muscular e os reflexos de estimulação sensorial promovidos pela eletroestimulação propiciam uma melhora na irrigação sanguínea local; Aumento do retorno venoso e linfático: ao promover sucessivas contrações e relaxamentos musculares, a eletroestimulação favorece o retorno venoso e linfático; A contração normal das fibras musculares esqueléticas é comandada pelos nervos motores. Uma fibra nervosa pode inervar uma única fibra muscular ou então se ramificar e inervar até 150 ou mais fibras musculares. No local de inervação, o nervo perde sua bainha de mielina e forma uma dilatação que se coloca dentro de uma depressão da superfície da fibra muscular. Essa estrutura é denominada de ponto motor. Os pontos motores são as melhores áreas para a estimulação dos musculoesqueléticos, pois existe uma menor resistência à passagem de corrente. A intensidade de corrente necessária para a contração muscular vai ser menor e o paciente terá uma percepção diminuída ao estímulo. O mapa de pontos motores da face (FIGURA 62) apresenta suas localizações aproximadas, porém certa exploração local deve ser efetuada para o conhecimento de sua localização individual. AN02FREV001/REV 4.0 117 FIGURA 62 - MAPA DE ESTIMULAÇÃO DOS MÚSCULOS DA FACE FONTE: Adaptado de MARTINS, 2008. Há algumas considerações importantes a se fazer em relação aos programas de eletroestimulação por corrente russa: ▫ Alguns programas intercalam a eletroestimulação com a contração muscular voluntária para potencializar os resultados; ▫ Nas primeiras sessões, a intensidade da corrente deve ser elevada aos poucos, uma vez que a eletroestimulação é uma experiência sensorial nova para a maioria dos pacientes; ▫ Para os programas de fortalecimento muscular que necessitam de mais de um canal, deve-se selecionar a forma sincrônica de estimulação. Já nos casos de reeducação funcional pode-se optar pela forma sequencial ou recíproca, posicionando os eletrodos de forma a desenvolver o AN02FREV001/REV 4.0 118 movimento de toda a cadeia muscular envolvida, pretendendo-se com isso a facilitação do movimento através da contração dos diferentes grupos musculares; ▫ Em diabéticos ou pacientes que apresentam neuropatias periféricas, a eletroestimulação pode não ser capaz de provocar a resposta muscular desejada. 5.2.3 Ultrassom terapêutico (US) Aparelho que utiliza a energia ultrassônica para produção de vibrações mecânicas no organismo. Essas vibrações podem ser contínuas ou pulsadas, e são geradas por um transdutor. A técnica de aplicação mais utilizada é a de contato direto, realizada quando a superfície a ser tratada é razoavelmente plana, sem muitas irregularidades, permitindo um perfeito contato de toda a área do transdutor com a pele (FIGURA 63). FIGURA 63 - APLICAÇÃO DE US TERAPÊUTICO FONTE: Arquivo próprio, 2008. O cabeçote fica em contato direto com a pele do paciente, entretanto se faz necessária a utilização de uma substância de acoplamento visando minimizar os efeitos da reflexão. Normalmente é utilizado gel industrializado a base de água. Para AN02FREV001/REV 4.0 119 assegurar os efeitos do tratamento é necessário manter o cabeçote em movimento contínuo. Os movimentos podem ser circulares, longitudinais ou transversais, preferencialmente executados em ritmo lento. Para a determinação da intensidade correta a ser utilizada em cada caso, deve-se ter em mente a dose ideal que deverá chegar aos tecidos afetados, considerando a atenuação que as ondas sonoras sofrem até atingir os locais lesionados. A duração do tratamento depende do tamanho da área a ser tratada. Nas disfunções de ATM, o tempo de aplicação raramente ultrapassa cinco minutos. Segundo o regime de emissão, o US pode ser contínuo ou pulsado. As frequências usuais são as de 1 MHz (para lesões profundas entre 3 cm a 5 cm) ou 3 MHz (para lesões superficiais de até 2,5 cm). Entre seus efeitos fisiológicos estão: micromassagem celular; aumento da permeabilidade da membrana; e fonoforese (habilidade do ultrassom em incrementar a penetração de agentes farmacológicos ativos através da pele). Os efeitos térmicos do US são proporcionados pela absorção das ondas ultrassônicas à medida que penetram nas estruturas tratadas. A quantidade de calor gerado depende de fatores como o regime de emissão (contínuo/pulsado), a intensidade, a frequência e a duração do tratamento. Entre eles estão: vasodilatação; aumento do fluxo sanguíneo e do metabolismo; ação tixotrópica (propriedade que o US possui de "liquefazer" estruturas com maior consistência física); aumento das atividades dos fibroblastos, da síntese de colágeno e proteínas; estimulação da angiogênese; aumento das propriedades viscoelásticas dos tecidos conjuntivos; analgesia. Entre os efeitos atérmicos estão: aumento da permeabilidade das membranase difusão celular; aumento do transporte de íons de cálcio pelas membranas celulares; liberação de histamina e agentes quimiotáticos; aumento da síntese e elasticidade do colágeno; aumento da síntese de proteínas; e diminuição da atividade elétrica dos tecidos. As principais indicações são: analgesia, transtornos circulatórios e pós- operatórios; fibroses e aderências teciduais. Está contraindicada a aplicação direta na região dos olhos, ovários, ouvidos e testículos; gestação; portadores de marca-passo cardíaco ou implantes metálicos; pacientes com hemorragias recentes; afecções da pele; neoplasias; áreas com insuficiência vascular; osteoporose. AN02FREV001/REV 4.0 120 5.2.4 Laser O laser (FIGURA 64) é um tipo de radiação eletromagnética não ionizante, monocromática. Suas ondas propagam-se com a mesma fase no espaço e no tempo. Sua direcionalidade permite a obtenção de alta densidade de energia concentrada em pequenos pontos. Essas características proporcionam propriedades terapêuticas importantes (trófico-regenerativas, anti-inflamatórias e analgésicas). Promovem um aumento na microcirculação local, na circulação linfática, proliferação de células epiteliais e fibroblastos, assim como aumento da síntese de colágeno. FIGURA 64 - APARELHO DE LASER FONTE: KLD Biossistemas, 2008. Sua principal indicação são os quadros patológicos em que se deseja obter melhor qualidade e maior rapidez do processo reparacional (quadros de pós-operatório, reparação de tecido mole, ósseo e nervoso), quadros de edema instalado (onde se busca uma mediação do processo inflamatório), ou nos quadros de dor (crônicas e agudas). AN02FREV001/REV 4.0 121 Os protocolos de utilização do laser terapêutico devem considerar a fase do processo inflamatório em que o paciente se encontra. As densidades de energia para aumentar a circulação local e promover analgesia estão entre 2 Jcm2 e 4 Jcm2. Quando o objetivo é a cicatrização tecidual, a densidade deve estar na faixa de 6 Jcm2 a 8 Jcm2. O número de pontos irradiados depende do tamanho da área a ser tratada. A aplicação do laser na ATM normalmente é feita no músculo temporal, no côndilo, região retroauricular, no ângulo da mandíbula, e região do pescoço. 5.2.5 Recursos térmicos Entre os recursos térmicos disponíveis para a utilização do fisioterapeuta estão o uso do calor e do frio (crioterapia). 5.2.5.1 Calor O calor pode ser utilizado de forma superficial por condução (parafina, compressa quente) e/ou convecção (infravermelho, forno de Bier) e profunda por conversão (ondas curtas, micro-ondas). A temperatura terapêutica ideal para que os efeitos do calor sejam atingidos de forma segura, está entre 40ºC e 45°C. Os principais efeitos do calor são: aumento do metabolismo celular, da permeabilidade capilar, da drenagem sanguínea e venosa e aumento da elasticidade do tecido conjuntivo. Para o tratamento das DTMs, o calor é essencialmente indicado em casos crônicos em que exista tensão muscular aumentada e crises de algia. Seu efeito é relaxante e analgésico. A aplicação prévia a outros agentes terapêuticos como a massagem e a cinesioterapia melhora a extensibilidade do colágeno, aquecendo o tecido para o estiramento e potencializando o resultado do tratamento. AN02FREV001/REV 4.0 122 Normalmente, utilizam-se compressas quentes sobre a articulação e sobre os músculos masseteres e temporais, seguido de massagens (FIGURA 65). O tempo de aplicação recomendado é de quinze a vinte minutos. FIGURA 65 - APLICAÇÃO DE COMPRESSA QUENTE NA ATM FONTE: Arquivo próprio, 2008. O uso do calor é contraindicado na fase aguda de processos inflamatórios, traumáticos ou hemorrágicos e quando há discrasias sanguíneas, isquemias ou estases venosas teciduais; radioterapia localizada; infecções regionais; implantes metálicos; aplicações sobre os olhos e útero gravídico; anormalidades cognitivas e hipoestesia regional que comprometem a percepção ou o relato da ocorrência de hipertermia e de queimaduras. 5.2.5.2 Crioterapia A crioterapia utiliza-se do frio para o tratamento de disfunções inflamatórias e traumáticas, principalmente agudas, e para diminuição do edema e indução do relaxamento muscular quando o calor superficial não é eficaz (FIGURA 66). A crioterapia leva à vasoconstrição por aumento da atividade neurovegetativa simpática e por ação direta do frio nos vasos sanguíneos, causando relaxamento AN02FREV001/REV 4.0 123 muscular e analgesia em decorrência da redução da atividade dos fusos musculares, junção neuromuscular, velocidade de condução dos nervos periféricos e redução da atividade muscular reflexa. FIGURA 66 - APLICAÇÃO DE CRIOTERAPIA NA ATM FONTE: Arquivo próprio, 2008. Para obtenção de efeitos terapêuticos, a temperatura da pele deve cair para aproximadamente 13,8°C, para que ocorra a diminuição ideal do fluxo sanguíneo local e para 14,4°C para que ocorra analgesia. Na região da ATM, podem ser utilizadas bolsas térmicas geladas sobre a articulação ou compressas frias por aproximadamente quinze minutos. As contraindicações são: áreas anestesiadas; alteração do nível de consciência e cognição do paciente; doença de Raynaud; insuficiência circulatória periférica; e em casos de alergia ou intolerância ao frio. Nos processos artríticos ou de rigidez articular a contraindicação é relativa, uma vez que, nestes casos, normalmente o frio não é bem tolerado. AN02FREV001/REV 4.0 124 5.2.6 Recursos manuais Os recursos manuais constituem arma terapêutica valiosa do fisioterapeuta na condução do tratamento das disfunções temporomandibulares. 5.2.6.1 Drenagem linfática manual (DLM) A drenagem linfática manual é uma técnica de massagem especializada, representada por um conjunto de manobras suaves, lentas e rítmicas que atuam sobre o sistema linfático superficial, objetivando drenar o excesso de líquido acumulado no interstício, nos tecidos e dentro dos vasos, através das anastomoses superficiais. Objetiva aumentar a atividade linfocinética dos canais linfáticos normais e a motricidade do linfangion, além do relaxamento e/ou amolecimento do tecido conjuntivo alterado. Para ser efetiva, a técnica deve ser aplicada por profissional habilitado, que saiba aplicar com segurança todos os seus componentes. Ao executar a DLM é fundamental observar aspectos como o ritmo (lento, suave e homogêneo), a característica e a pressão (superficial de até 40 mm/Hg) das manobras, além do sentido do fluxo linfático. Se corretamente executada, a drenagem pode estimular a abertura dos linfáticos iniciais e aumentar o volume do fluxo da linfa em até 20 vezes. A drenagem linfática é uma técnica lenta e que induz ao relaxamento. O tempo médio para drenagem da face é de cerca de 30 minutos, considerando-se variações como a presença de edema ou linfedema severo, condições nas quais pode ser necessário um tempo maior. Existe um deslocamento natural da pele durante as manobras de drenagem, linfática que auxilia na ativação do sistema linfático. Dessa forma, o uso de produtos deslizantes pode dificultar a realização de algumas manobras. Em casos de ressecamento extremo da pele podem-se aplicar algumas gotas de óleo apenas para lubrificação cutânea. AN02FREV001/REV 4.0 125 As manobras devem ser repetidas de quatro a seis vezes em cada local, havendo uma concentração maior de tempo, nos locais onde o edema for maior. Ao final de cada etapa (cinco manobras de movimentos circulares em cada local de uma região), procede-se à drenagem da linfa para o local de início da manobra, seguindo-se ao mesmo caminho inicial (FIGURA 67). FIGURA 67 - APLICAÇÃO DE DLM FACIAL FONTE: Arquivo próprio, 2008.AN02FREV001/REV 4.0 126 A DLM influencia diretamente: às respostas imunes; à velocidade de filtração da linfa e absorção pelos capilares sanguíneos; à quantidade de linfa processada pelos gânglios; à motricidade intestinal; o sistema nervoso autônomo; à formação de fibrose tecidual e o retorno da sensibilidade dos retalhos descolados em cirurgias; A DLM influencia indiretamente: o aumento da quantidade de líquido excretado; favorece a melhora da nutrição e da oxigenação celular e tecidual; promove a desintoxicação dos tecidos intersticiais; facilita a eliminação de ácido lático da musculatura esquelética e a absorção dos nutrientes pelo trato digestivo. Entre as principais indicações estão: edemas e linfedemas; lipoesclerose, insuficiência venosa; cefaleias e nevralgias; enfermidades crônicas das vias aéreas; assistência pós-cirúrgica. Dentre as principais contraindicações estão: tumores malignos não controlados; tuberculose; processos infecciosos e inflamatórios agudos; edemas oriundos de insuficiências renais, hepáticas ou cardíacas; insuficiência renal aguda; trombose venosa profunda, flebites e tromboflebites agudas; erisipela em fase aguda. 5.2.6.2 Massagem clássica Compressão metódica e rítmica do corpo, ou parte dele, para que se obtenham efeitos terapêuticos. É um conjunto de diversas técnicas manuais que atuam nos tecidos corporais, com efeito sob o sistema nervoso, muscular, circulatório e energético, mobilizando estruturas variadas. Podem ser utilizadas técnicas de deslizamento (consiste em deslizar a mão sobre a área a ser tratada, com uma pressão constante, podendo ser superficial ou profundo); amassamento (compressão rítmica e uniforme de um músculo ou grupo muscular); fricção (aplicada para liberar e evitar aderências em estruturas profundas, com pressão forte e velocidade uniforme); percussão (série de golpes rápidos e alternados); vibração (realização de movimentos vibratórios com a mão em forma de concha). Entre seus principais efeitos estão: ▫ Promoção de relaxamento muscular local e geral; AN02FREV001/REV 4.0 127 ▫ Alívio da dor; ▫ Aumento da circulação sanguínea e linfática; ▫ Liberação de histamina proporcionando hiperemia local; ▫ Melhora da vascularização periférica proporcionando oxigenação tecidual; ▫ Aumento da nutrição tecidual; ▫ Remoção de produtos catabólitos; ▫ Alívio de sintomas característicos da ansiedade e da tensão (stress); ▫ Aumento da maleabilidade e extensibilidade tecidual; ▫ Aumento da mobilidade articular. Entre as indicações da massagem clássica que a torna importante recurso no tratamento das DTMs estão: promoção de relaxamento muscular; alterações circulatórias, disfunções ortopédicas e lesões nervosas. São contraindicações: tumores; cardiopatias descompensadas; dermatites agudas; queimaduras; inflamação aguda de articulações; infecções, hiperestesia da pele. Na região facial podem ser utilizados toques e deslizamentos desde a região da órbita. Na região dos músculos temporais e masseteres são realizados movimentos lentos e rotatórios, porém firmes (FIGURA 68). Pode ser realizada manipulação bidigital em masseter, iniciando com vibração para inibir possível contração reflexa e segue-se deslizando pelo bucinador. AN02FREV001/REV 4.0 128 FIGURA 68 - SEQUÊNCIA DE MASSAGEM CLÁSSICA FACIAL Músculo temporal Músculo esternocleidomastóideo Músculo masseter Músculo masseter Músculos mentonianos/supra-hióideos Músculo digástrico FONTE: Arquivo próprio, 2008. AN02FREV001/REV 4.0 129 Também podem ser realizadas manobras de massagem intrabucal, objetivando relaxamento da musculatura em espasmo (FIGURA 69). FIGURA 69 - MASSAGEM INTRABUCAL Região do músculo bucinador Região do músculo pterigoide lateral Região do músculo pterigoide medial FONTE: Arquivo próprio, 2008. AN02FREV001/REV 4.0 130 Em pacientes com DTM, a musculatura da cintura escapular e do pescoço costuma apresentar-se muito tensa e são facilmente detectados nódulos de tensão. Devem ser realizados movimentos de deslizamento e amassamento para relaxamento local (FIGURA 70). FIGURA 70 - MASSAGEM CLÁSSICA NA REGIÃO POSTERIOR DAS COSTAS FONTE: Arquivo próprio, 2008. AN02FREV001/REV 4.0 131 5.2.6.3 Traços miofasciais Os traços miofasciais compõem uma técnica de massagem baseada na mobilização da fáscia para manutenção da função adequada das estruturas orgânicas. A fáscia pode ser considerada como um envoltório que reveste todos os músculos e vísceras do corpo, daí sua enorme importância. Através de traços em direções específicas, com pressão moderada, focados nos locais de restrições musculares, o fisioterapeuta busca um aumento da circulação sanguínea na região, alterações bioquímicas locais, e dessa forma um alongamento da fáscia, e por consequência do músculo. Os traços são realizados tanto na direção paralela quanto na perpendicular em relação as fibras musculares, podendo também ser feita uma combinação de ambas direções. Não são utilizadas substâncias lubrificantes (FIGURA 71). FIGURA 71 TRAÇOS MIOFASCIAIS FONTE: Arquivo próprio, 2008. AN02FREV001/REV 4.0 132 5.2.6.4 Pompage Manobras utilizadas para relaxar a musculatura em torno das articulações. Estas manobras são realizadas de forma precisa e têm determinadas características que proporcionam relaxamento da musculatura estática. As pompages facilitam consideravelmente as mobilizações articulares na recuperação funcional. No sentido da descompressão têm como objetivo principal a recuperação dessa frouxidão fisiológica, permitindo a fisiologia ligamentar. Além disso, a mobilização em descompressão traz resultados rápidos na recuperação das amplitudes prejudicadas (FIGURA 72). Por outro lado, com o mesmo objetivo, as pompages em descompressão podem ser realizadas em todos os planos de movimento: flexão, extensão, abdução, adução, rotação, de acordo com a rigidez a ser combatida. Este procedimento pode ser útil em casos de artroses degenerativas. Não é capaz de recuperar os desgastes já produzidos, mas pode retardar a evolução da degeneração. Não são utilizadas em dores muito intensas que tem origem imprecisa, decorrentes, por exemplo, de uma perturbação orgânica. Ela é importante, essencialmente, para as dores de tensão que raramente são agudas, rapidamente tornam-se lancinantes e mesmo insuportáveis. AN02FREV001/REV 4.0 133 FIGURA 72 - POMPAGE Pompage global Pompage linfática Trapézio superior Esternocleidomastoideo Elevador da escápula Escalenos FONTE: Arquivo próprio, 2008. AN02FREV001/REV 4.0 134 5.2.6.5 Manipulações articulares Técnica de terapia manual que possibilita o aumento da mobilidade articular e a capacidade de extensão capsular, proporcionando alongamento e relaxamento dos músculos mastigatórios (FIGURA 73). São especialmente úteis em casos de travamentos agudos e hipomobilidade da ATM. Objetivam manipular a mandíbula, descomprimindo a ATM; reorganizar a função articular; e alongar os músculos mastigatórios.Também podem ser realizadas nos músculos da região cervical e dorsal objetivando relaxamento e reposicionamento articular. FIGURA 73 - MANIPULAÇÕES ARTICULARES Mobilização da ATM Manipulação cervical Manipulações torácicas FONTE: Arquivo próprio, 2008. AN02FREV001/REV 4.0 135 5.2.7 Cinesioterapia Conjunto de procedimentos dirigidos à proteção e recuperação das funções das estruturas móveis, medianteo uso de propriedades profiláticas e terapêuticas dos movimentos passivos ou ativos. O tratamento cinesioterapêutico tem por finalidade alongar, fortalecer, promover propriocepção e coordenação. 5.2.7.1 Exercícios de propriocepção Objetivam conscientizar o paciente a respeito do movimento de abertura correto e promover a estabilidade articular através de exercícios de estabilização rítmica, para melhor consciência do movimento mandibular. Para a realização dos exercícios, a língua deve estar apoiada atrás dos dois incisivos superiores (acoplada ao céu da boca), limitando a abertura exagerada da mandíbula e guiando o movimento (FIGURA 74). FIGURA 74 - ABERTURA COM APOIO DA LÍNGUA FONTE: Arquivo próprio, 2008. Deve-se solicitar ao paciente que realize os movimentos de abertura e fechamento da boca, de forma lenta e rítmica, preferencialmente de frente ao AN02FREV001/REV 4.0 136 espelho para melhor conscientização do movimento. Observar o correto alinhamento da postura de tronco e cabeça durante os exercícios. Para guiar o movimento pode ser utilizada uma régua (FIGURA 75). FIGURA 75 - ABERTURA GUIADA POR RÉGUA FONTE: Arquivo próprio, 2008. Estes exercícios servem para treinar os músculos da mandíbula e melhorar a nutrição das estruturas articulares e ao mesmo tempo controlar o grau de abertura. Possibilita a prevenção das consequências nocivas da imobilidade e promove o relaxamento dos músculos mastigatórios. São úteis em pacientes com hipermobilidade, que necessitam readequar o tamanho da abertura mandibular fisiológica. AN02FREV001/REV 4.0 137 5.2.7.2 Exercícios ativos Nas séries de exercícios ativos, o paciente deve ser orientado a realizar movimentos de abaixamento e elevação mandibular, lateralidade, protusão e retrusão. Devem ser feitas seis repetições de cada movimento, de forma lenta. Esses movimentos aumentam a nutrição tecidual local e evitam a rigidez articular. Em pacientes com hipomobilidade de abertura da ATM, pode-se utilizar abaixadores de língua para melhora da amplitude de movimento articular. Devem ser inseridos na boca, uma quantidade de abaixadores aumentada progressivamente com o ganho de amplitude do indivíduo (FIGURA 76). A posição deve ser mantida por aproximadamente um minuto, os abaixadores devem ser retirados e após um breve descanso recolocados e o exercício repetido por seis vezes. FIGURA 76 - EXERCÍCIO PARA HIPOMOBILIDADE DE ABERTURA DA ATM FONTE: Arquivo próprio, 2008. Para exercitar e relaxar a musculatura da região cervical podem ser realizados exercícios ativos com bola. Com o paciente posicionado em decúbito AN02FREV001/REV 4.0 138 dorsal e com uma bola pequena e não totalmente inflada embaixo do pescoço, como suporte (FIGURA 77). Solicitar ao paciente que realize os movimentos de flexão, extensão e lateralização da cabeça de forma lenta e rítmica. Podem-se associar exercícios respiratórios ao movimento para melhorar a nutrição tecidual local e a conscientização postural. FIGURA 77 - EXERCÍCIOS CERVICAIS COM BOLA Flexão de pescoço Extensão de pescoço Lateralização do pescoço FONTE: Arquivo próprio, 2008. Outros exercícios ativos que podem ser realizados por pacientes com disfunções temporomandibulares são: AN02FREV001/REV 4.0 139 ▫ Círculo de ombro: fazer movimentos circulares com os ombros. Os movimentos devem ser realizados de forma lenta e em ritmo constante; ▫ Desenhar o número 8 com a cabeça: imaginar que a ponta do nariz é a ponta de um lápis, fazer movimentos como se estivesse desenhando o número 8. ▫ Mamar: realizar exercícios de sucção com a língua apoiada no palato e a boca fechada (sucção de chupeta); ▫ Pintar o céu da boca: imaginando que a língua é um pincel, passá-la por todo céu da boca, como se estivesse pintando (movimentos de vai e vem sem tirar a língua); ▫ Pintar bochecha: imaginando que a língua é um pincel, passá-la por toda bochecha, como se estivesse pintando a parte interna da boca (movimentos de vai e vem sem tirar a língua); ▫ Pintar a gengiva: imaginando que a língua é um pincel, passá-la por toda gengiva superior e inferior, por dentro e por fora. ▫ Contar dentes: com a língua, passar por cada dente por dentro e por fora como se fosse contar todos os dentes; ▫ Estalar língua: com a boca entreaberta, fazer estalos com a língua. 5.2.7.3 Exercícios resistidos São indicados para contratura muscular e deslocamento de disco com redução nos estágios iniciais, além de aumentar a força muscular da região envolvida na disfunção temporomandibular. Os pacientes realizam breves movimentos de abertura a partir da posição postural, enquanto uma resistência é exercida, com o punho ou a palma da mão do fisioterapeuta. A força de resistência não deve ser excessiva. O exercício deve durar alguns segundos e deve ser repetido várias vezes, em alternância com breves períodos de relaxamento. Esse exercício é baseado no princípio de que a contração severa de um grupo muscular pode induzir relaxamento dos músculos antagonistas. Deve ser enfatizado que, se corretamente realizado, AN02FREV001/REV 4.0 140 esse exercício pode ser benéfico para função articular, melhorando a amplitude (FIGURA 78). FIGURA 78 - EXERCÍCIOS RESISTIDOS PARA OS MÚSCULOS DA ATM Músculos abaixadores da mandíbula Músculos elevadores da mandíbula Músculos da protusão mandibular Músculos da lateralização mandibular FONTE: Arquivo próprio, 2008. AN02FREV001/REV 4.0 141 5.2.7.4 Trabalho postural nas DTMs As alterações posturais podem desencadear alterações oclusais e disfunções temporomandibulares e vice-versa. Os distúrbios da oclusão descompensam o sistema tônico postural e os distúrbios posturais desequilibram o sistema estomatognático e são um obstáculo à sua correção. Dessa forma, pacientes portadores de DTM devem ser avaliados quanto ao seu equilíbrio postural e devidamente tratados. A terapêutica deve ser dirigida não apenas à face, mas ao indivíduo como um todo, através de correções funcionais, alongamentos e fortalecimentos. A posturologia permite a obtenção de resultados mais rápidos evitando perturbações frequentemente desastrosas para o sistema postural. As técnicas de reeducação postural global (RPG) avaliam e tratam as cadeias musculares como um todo, através de posturas de contração e alongamento. A respiração é muito importante nesse processo, sendo trabalhada junto com a postura de alongamento. 5.8 Acupuntura A acupuntura é uma técnica de tratamento milenar que objetiva reequilibrar os meridianos do corpo, mantendo a harmonia da saúde do indivíduo. Consiste na introdução de agulhas em pontos privilegiados da pele, objetivando a obtenção de uma resposta terapêutica determinada (FIGURA 79). A energia vital flui pelo nosso organismo através dos meridianos de uma forma cíclica, com ritmo circadiano (24 horas). De acordo com a perspectiva da acupuntura, o estado de saúde corresponde a uma condição de equilíbrio e harmonia na circulação da energia, enquanto a doença seria a desarmonia. Os meridianos cujos trajetos passam pela vizinhança da ATM e dos músculos mastigadores são: intestino grosso, vesícula biliar, estômago, triplo aquecedor e intestino delgado. Sob o ponto de vista da seleção de pontos para a AN02FREV001/REV 4.0 142 penetração das agulhas, deve-se escolher fundamentalmente dois: um situado no local onde se concentra a dor e outro localizado a distância. O ponto distante necessariamente deverá pertencer a um meridiano que transmite pelo território palco do processo doloroso. FIGURA 79 - ACUPUNTURA NO MÚSCULO TRAPÉZIOFONTE: CARNEIRO, 2008. Uma vez que as disfunções temporomandibulares normalmente possuem caráter crônico e necessitam de abordagem interdisciplinar para que haja diminuição da sintomatologia dolorosa e melhoria do desempenho funcional, a terapia pela acupuntura deve ser entendida como mais uma opção terapêutica que vai contribuir para o bem estar do paciente, mas, isolada será incapaz de propiciar a cura se fatores desencadeantes sistêmicos restritos ao sistema estomatognático se mantiverem presentes. 5.2.9 Biofeedback AN02FREV001/REV 4.0 143 Ferramenta terapêutica que fornece informações com a finalidade de permitir aos indivíduos, desenvolver a capacidade de autorregulação. Os instrumentos de biofeedback captam informações fisiológicas e as convertem em sinais facilmente compreensíveis, possibilitando um processo de treinamento objetivando um progressivo aumento da capacidade de autorregulação voluntária de uma série de funções orgânicas até então completamente fora do nosso controle consciente. Pode ser térmico (mede a temperatura da pele e a traduz em sinais facilmente reconhecíveis pelo paciente); eletromiográfico (registra a intensidade da atividade elétrica dos músculos e permite identificar regiões de tensão muscular exagerada) ou eletrodérmico (a velocidade da condução de eletricidade sobre a superfície da pele é diretamente influenciada pela quantidade de suor presente). Durante o tratamento com o biofeedback, o nível de tensão muscular é monitorado via computador e mostrado em forma de um som cuja tonalidade aumenta ou diminui à medida que a tensão muscular cresce ou é aliviada. Dessa maneira, é possível ouvir as variações do nível de tensão muscular. As sessões de biofeedback costumam durar 40 minutos e ter a frequência de uma ou mais por semana. O objetivo final é que o paciente possa dispensar o equipamento e levar para o seu dia a dia, as estratégias de autorregulação aprendidas. Ao longo do treinamento, o paciente é instruído a tentar reduzir o tom o tanto quanto possível, o que corresponderá a uma redução da tensão muscular nas áreas monitoradas. Após algumas sessões de treinamento, através de um processo de tentativa e erro, descobre-se como relaxar a mandíbula, fronte e pescoço e, assim, reduzir a frequência do som. O paciente é informado de que tudo aquilo que possibilita uma redução do tom representa uma manobra bem sucedida de relaxamento muscular. Ao longo de várias sessões, ele aprende como manter vários desses músculos da face, mandíbula e pescoço relaxados. O biofeedback tem se mostrado eficaz nos casos de disfunções temporomandibulares mediadas por causas musculares e tensionais uma vez que alerta o paciente para a atividade muscular excessiva e inapropriada. 5.3. ETAPAS DA ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA AN02FREV001/REV 4.0 144 A assistência fisioterapêutica em pacientes portadores de DTMs demanda avaliação criteriosa como já mencionado anteriormente. Após detectar as disfunções físico-funcionais que o paciente apresenta e o estágio patológico em que se encontra, podemos adequar a terapêutica para o correto tratamento. É importante que o indivíduo seja reavaliado periodicamente e que seus ganhos funcionais sejam considerados para a evolução do tratamento e recuperação integral do paciente. Os objetivos principais do tratamento incluem a redução da dor; restauração da amplitude articular e força muscular normal, redução de tensões musculares exacerbadas e pontos gatilho; adequação postural, sobretudo de cabeça e pescoço, melhora da função mandibular. As etapas da assistência fisioterapêutica podem ser divididas em quatro momentos: fase aguda, fase estrutural, fase funcional e fase normativa. 3.5.1 Fase aguda Na fase inicial do tratamento, em que a dor é aguda e normalmente de intensidade moderada à alta e as funções da mandíbula podem estar restritas pelo quadro álgico, o objetivo terapêutico principal é a analgesia. O paciente normalmente encontra-se tenso e angustiado pela presença da dor e sente receio em movimentar- se, entrando em um ciclo vicioso de espasmo muscular mediado pela inatividade e pela tensão. Como recursos terapêuticos, o fisioterapeuta deve utilizar-se de orientações de posicionamento e cuidados gerais para minimizar a sintomatologia dolorosa (diminuição da mobilidade, redução de hábitos parafuncionais, qualidade de sono, postura de trabalho, entre outras). Como terapia física, podemos utilizar a eletroanalgesia, microcorrentes, laser, termoterapia, ultrassom, terapia manual para relaxamento. 3.5.2 Fase estrutural AN02FREV001/REV 4.0 145 A segunda fase do tratamento é a fase estrutural. Após o controle inicial da sintomatologia, é possível agregar à terapêutica, recursos de mobilização articular, trações miofasciais e cinesioterapia específica para correção funcional das disfunções que o paciente apresenta. Os recursos para controle da dor devem ser mantidos, caso a sintomatologia dolorosa ainda esteja presente ou o paciente refira dor após as mobilizações. 3.5.3 Fase funcional São incluídos nesta fase da terapia, exercícios de força, flexibilidade, resistência e manutenção da integridade articular. É importante a prescrição de exercícios para serem realizados em casa pelo paciente, de modo a complementar a terapêutica. 3.5.4 Fase normativa A fase normativa é a fase final do tratamento, em que o fisioterapeuta realiza o acompanhamento do paciente no retorno às suas atividades funcionais normais. É um bom momento para intensificar as terapias de reequilíbrio postural, caso haja indicação. O paciente deve adotar hábitos saudáveis de vida, incluindo uma atividade física regular em seu cotidiano. AN02FREV001/REV 4.0 146 FIM DO MÓDULO IV GLOSSÁRIO AN02FREV001/REV 4.0 147 Aderência: união anormal das superfícies de determinada estrutura orgânica. Agentes quimiotáticos: substâncias que ligam receptores da superfície induzindo a mobilização do cálcio e o agrupamento de elementos citoesqueléticos contráteis. Angiogênese: termo usado para descrever o mecanismo de crescimento de novos vasos sanguíneos a partir dos já existentes. Antiinflamatórios não esteroides (Aines): grupo de fármacos que têm em comum a capacidade de controlar a inflamação, de analgesia e de combater a hipertermia. Artrite psoriática: artrite inflamatória, geralmente soronegativa para o fator reumatóide, associada à psoríase cutânea. Atrofias: perda do trofismo muscular decorrente da inatividade ou de denervações centrais ou periféricas. Cartilagem hialina: tipo de tecido cartilaginoso cuja substância fundamental, de aparência amorfa, é muito resistente e elástica. A cartilagem hialina é a mais abundante dos tecidos cartilaginosos. Constitui o anel da traqueia e dos brônquios, assim como as partes cartilaginosas do nariz e das costelas, e recobre as superfícies ósseas articulares (joelho, cotovelo, punho, etc.). Correntes alternadas: correntes elétricas cuja magnitude e direção variam ciclicamente. Correntes contínuas: correntes elétricas cuja magnitude e direção não variam. Cúspides: cada uma das pontas formadas na extremidade de atrito dos dentes. Decúbito dorsal: posicionamento do indivíduo com o abdômen voltado para cima. Decúbito ventral: posicionamento do indivíduo com o abdômen voltado para baixo. Deglutição: ato de engolir. Dentina: tecido conjuntivo avascular, mineralizado, especializado que forma o corpo do dente, suportando e compensando a fragilidade do esmalte. Dermatite: doença que causa inflamação da pele, lesões cutâneas e coceira. Diabetes: doença metabólica caracterizada por um aumento anormalda glicose no sangue. Diartrose: articulação móvel, que permite movimentos extensos, com uma cavidade articular limitada por extremidades ósseas revestidas por uma cartilagem lisa e pela membrana sinovial. A união das peças ósseas é assegurada por uma cápsula articular, por ligamentos capsulares e extracapsulares. AN02FREV001/REV 4.0 148 Difusão celular: fenômeno de transporte de matéria em que um soluto é transportado devido aos movimentos das moléculas de um fluido. Estes movimentos fazem com que seja transportado soluto das zonas de concentração mais altas para as mais baixas. Dimensão vertical: dimensão facial pré-determinada geneticamente pelo contato oclusal entre os dentes da maxila e da mandíbula. Discrasia sanguínea: qualquer alteração envolvendo os elementos celulares do sangue, glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas. Doença de Raynaud: condição que afeta o fluxo sanguíneo nas extremidades do corpo humano (mãos e pés, nariz, lóbulos das orelhas), quando submetidos a uma mudança de temperatura inferior ou stress. Edema: acúmulo anormal de líquido no espaço intersticial devido ao desequilíbrio entre a pressão hidrostática e oncótica; Edentulismo: ausência de dentes. Enxaqueca: tipo especial de dor, que afeta apenas uma área limitada da cabeça. Em geral, é acompanhada de outros sintomas, como vômitos ou perturbações da visão. Equimose: infiltração de sangue na malha dos tecidos. Surge com a rotura de capilares. As que surgem a distância resultam da migração do sangue extravasado ou por aumento da pressão venosa por compressão das veias de drenagem. Erisipela: infecção cutânea causada geralmente por bactérias de tipo streptococcus do grupo A e aureus. Cursa usualmente com eritema, edema e dor. Na maioria dos casos também com febre e leucocitose. Estase venosa: situação em que há diminuição da velocidade da circulação do sangue. Fibras colágenas: fibra mais frequente do tecido conjuntivo, sendo constituída por uma escleroproteína denominada colágeno. Tem como função fornecer resistência e integridade estrutural aos tecidos. Fibras elásticas: fibras delgadas, sem estriações longitudinais, que se ramificam de forma irregular e conferem elasticidade aos tecidos, suportando grandes trações. São constituídas por elastina. Fibroblastos: células do tecido conjuntivo que secretam uma matriz extracelular rica em colágeno e outras macromoléculas. AN02FREV001/REV 4.0 149 Fibromialgia: síndrome dolorosa não inflamatória, caracterizada por dores musculares difusas, fadiga, cansaço e dor em pontos dolorosos específicos sob pressão (pontos no corpo com sensibilidade aumentada ou tender points). Fibrose: formação ou desenvolvimento em excesso de tecido conjuntivo fibroso em um órgão ou tecido como processo reparativo ou reativo, com a formação de tecido fibroso como um constituinte normal de um órgão ou tecido. Fístula: comunicação anormal entre estruturas orgânicas. Flebites: inflamação da parede das veias que permite a aderência de plaquetas. Forno de Bier: forno usado com finalidade terapêutica, visando provocar uma dilatação nos vasos sanguíneos que promoverão uma melhor vascularização; Hematoma: coleção de sangue num órgão ou tecido, geralmente bem localizado e que pode dever-se a traumatismo, alterações hematológicas ou outras causas. Hiperemia: vermelhidão da pele, causada pelo aumento da circulação local. Hipertensão arterial: disfunção caracterizada pelo aumento da pressão arterial, medida com esfigmomanômetro, tendo como causas a hereditariedade, a obesidade, o sedentarismo, o alcoolismo, stress, entre outras. Hipertireoidismo: aumento anormal dos níveis dos hormônios tireoidianos no sangue. Hipertonia: aumento anormal do tônus muscular e da redução da sua capacidade de estiramento. Hipertrofia: crescimento da fibra muscular em resposta a um aumento da demanda de atividade do músculo. Hipoestesia: redução da sensibilidade em determinado local. Hipotireoidismo: diminuição anormal dos níveis dos hormônios tireoidianos no sangue. Hipotonia: diminuição anormal do tônus muscular; Histamina: amina biogênica envolvida em processos bioquímicos de respostas imunológicas, bem assim como a desempenhar função reguladora fisiológica intestinal, alem de atuar como neurotransmissor. É uma substância de aspecto cristalino, incolor, solúvel em água, com ação vasodilatadora e constritora de músculos lisos. Homeostase: processo sanguíneo fisiológico mantido em estado de equilíbrio dinâmico constante pelo organismo. AN02FREV001/REV 4.0 150 Infravermelho: aparelho que emite raios infravermelhos utilizado em fisioterapia com o objetivo de produzir calor local. Isquemia: falta de suprimento sanguíneo para um tecido orgânico. Linfangion: unidade funcional do sistema linfático, responsável pelo mecanismo de propulsão da linfa. Linfedema: condição que se desenvolve a partir de um desequilíbrio entre a demanda linfática e a capacidade do sistema em drenar a linfa. Linfedema: disfunção do sistema linfático que ocorre quando há um desequilíbrio entre a demanda linfática e a capacidade do sistema em drenar a linfa. Lipoesclerose: fibro edema geloide; Lúpus: doença crônica autoimune de causa desconhecida caracterizada pela produção de anticorpos contra as células do próprio organismo (autoanticorpos), impossibilitando o sistema imunológico de combater corpos estranhos. Macrófagos: células de grandes dimensões do tecido conjuntivo, ricos em lisossomos, que fagocitam elementos estranhos ao corpo. Os macrófagos derivam dos monócitos do sangue e de células conjuntivas ou endoteliais. Intervêm na defesa do organismo contra infecções. Marca-passo: dispositivo de aplicação médica que tem o objetivo de regular os batimentos cardíacos. Mecanorreceptores: estruturas orgânicas que respondem a estímulos como pressão, tato, calor, frio, posição articular e servem de reguladores para adaptação orgânica. Menopausa: parada de funcionamento dos ovários, que deixam de produzir os hormônios estrógeno e progesterona e de eliminar óvulos, causando a interrupção dos ciclos menstruais da mulher. Micrognatismo: hipodesenvolvimento da mandíbula. Micro-ondas: equipamento de fisioterapia para diatermia, que tem a finalidade de produzir calor local. Miosina: uma das proteínas que, com a actina e em presença de ATP, são responsáveis pela contração muscular. Mordida profunda: acontece quando os dentes anteriores inferiores mordem no palato ou tecido gengival atrás dos dentes anteriores superiores. Pode gerar desconforto e danos ósseos. AN02FREV001/REV 4.0 151 Mucina: composto pertencente a um grupo de glicoproteínas que são as principais constituintes do muco. Narcóticos: variedade de substâncias que fazem adormecer, reduzem ou eliminam a sensibilidade. Neoplasias: condição orgânica em que há um crescimento exagerado de determinado tipo celular. Ondas curtas: equipamento de fisioterapia para diatermia, que tem a finalidade de produzir calor local. Ondas senoidais: uma onda senoidal pode ser entendida como um movimento circular que se propaga ao longo de um eixo, o qual pode representar uma distância ou tempo. Órgãos tendinosos de Golgi: órgão receptor sensorial proprioceptivo que está localizado nas inserções das fibras musculares esqueléticas, mais especificamente nos tendões dos musculosesqueléticos. Paquímetro: instrumento usado para medir as dimensões lineares internas, externas e de profundidade de uma peça. Consiste em uma régua graduada, com encosto fixo, sobre a qual desliza um cursor. Em avaliação física é utilizado para mensurar os movimentos mandibulares. Parafina: substância atóxica derivada do petróleo que possui propriedades termoplásticas e de repelência à água, sendo usada para diversas aplicações. Em fisioterapia é utilizada paramanutenção de calor, principalmente em extremidades. Paresia: alteração na capacidade de movimentação de determinado local. Posição intercuspidal: aquela em que se dá o maior engrenamento de cúspides, independentemente de ser cêntrica ou não. Prognatismo: hiperdesenvolvimento da mandíbula. Proteínas: grande molécula composta de uma ou mais cadeias de aminoácidos dispostas em uma ordem específica, determinada pela sequência base dos nucleotídeos no código de DNA da proteína. As proteínas são necessárias para a estrutura, função e regulação das células, dos tecidos e dos órgãos do corpo. Cada proteína tem uma função única. Radioterapia: método capaz de destruir células tumorais, empregando feixe de radiações ionizantes. AN02FREV001/REV 4.0 152 Retículo sarcoplasmático: importante organela citoplasmática envolvida no armazenamento e na síntese de proteínas. Sinapse: pontos onde as extremidades de neurônios vizinhos se encontram e o estímulo passa de um neurônio para o seguinte por meio de mediadores químicos (neuroptransmissores). Sistema linfático: rede complexa de órgãos linfóides, linfonodos, ductos linfáticos, tecidos linfáticos, capilares e vasos linfáticos que produzem e transportam o fluido linfático (linfa) dos tecidos para o sistema circulatório. Importante componente do sistema imunológico. Tecido conjuntivo: tipo de tecido orgânico caracterizado por apresentar tipos diversos de células separadas por abundante material intercelular, que é sintetizado por elas e representado pelas fibras do conjuntivo e pela substância fundamental amorfa. Tendinite: inflamação de um tendão que surge usualmente através do excesso de repetições de um mesmo movimento. Terminações de Paccini: mecanorreceptores de pressão que se apresentam sob a forma de uma terminação nervosa, envolvida por camadas concêntricas de tecido conjuntivo rico em fibrilas, cujas células são contínuas com o endoneuro. Presente nas camadas subcutânea da pele, nos ligamentos, periósteo, peritônio, mesentério, pâncreas e outras vísceras. Terminações de Ruffini: presentes na pele e nas articulações. Os terminais são associados com fibrilas colágenas na cápsula, confundindo-se com o colágeno dérmico. Uma fibra mielinizada entra na cápsula e divide-se em pequenos ramos não mielinizados. Semelhantes aos bulbos terminais de Krause, porém são mais achatados. Terminações nervosas livres: estruturas sensíveis aos estímulos mecânicos, térmicos e especialmente aos dolorosos. São formadas por um axônio ramificado envolto por células de Shawn sendo, por sua vez, ambos envolvidos por uma membrana basal. Trombose venosa profunda: formação de um coágulo sanguíneo ("trombo") em uma veia profunda. Geralmente afeta as veias da perna, como a veia femoral e a veia poplítea ou veias profundas da pelve. AN02FREV001/REV 4.0 153 Tuberculose: doença grave, transmitida pelo ar, que pode atingir todos os órgãos do corpo, em especial nos pulmões. O microorganismo causador da doença é o bacilo de Koch, cientificamente chamado mycobacterium tuberculosis. Vasoconstrição: processo de contração dos vasos sanguíneos, em consequência da contração do músculo liso presente na parede desses mesmos vasos. Vasodilatação: processo de dilatação dos vasos sanguíneos, em consequência do relaxamento do músculo liso presente na parede desses mesmos vasos. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AN02FREV001/REV 4.0 154 ALVES, L. A. Dor orofacial: desordens temporomandibulares. Entendendo problemas da ATM. Disponível em: <http://members.tripod.com/~glaucialopes/io/textos2.htm>. Acesso em: set. 2008. ASCH, M. M. Oclusão. 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