Cerebelo transcrição do áudio com descrição do caso clínico

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Neuroanatomia – Cerebelo
Caso Clínico
— Vamos lá, meninos? Boa tarde para todo mundo!
— Vamos lá, Raíssa, você prepara isso para a gente?
Raíssa:
— Boa tarde, gente, vou apresentar o caso clínico. Paciente, A.R., sexo masculino, 9 anos, melanodérmico. Chegou ao P.A. com cefaleia holocraniana, vômitos e ataxia apendicular progredindo gradativamente a cerca de oito meses.
— A mãe do paciente relata que ele começou com alterações na execução de movimentos com o membro superior esquerdo. Está tendo dificuldade na leitura escolar e os vômitos geralmente ocorrem matinalmente.
— No exame neurológico, foi constatado disdiadococinesia, dismetria e ataxia apendicular predominante à esquerda; disartria, papiledema bilateral e marcha atáxica com desvio significativo à esquerda.
— Então, dismetria: é execução defeituosa de movimentos que visam a atingir um alvo. A disdiadococinesia é a incapacidade de realizar movimentos rápidos e repetitivos. Ataxia apendicular: é a incoordenação motora do esqueleto apendicular – membro superior e membro inferior. 
3min40s
— Marcha atáxica é uma marcha não retilínea; é uma marcha com alteração.
— Certinho, gente? Mais alguma dúvida?
Prof. Gilberto:
— Meninos! Vamos começar, então?
Cerebelo
— Vamos começar a aula, lembrando há pouco o que eu já pedi para os meninos do curso aqui: a nossa aula tem horário para começar. Eu não quero que, enquanto o monitor estiver apresentando a aula aqui, toda hora fique entrando menino. Pessoas estão repetidamente fazendo isso. Eventualidade é uma coisa; todo dia, não. Todo mundo ouviu bem isso?
— Sim.
— Está bem entendido?
— Sim.
— Então está bom.
— Meninos! Vamos falar de cerebelo hoje! A maior estrutura da fossa posterior! Já viram lá nas peças, vocês já estão lidando com elas… Vamos falar não só da estrutura macroscópica – que nós citar hoje aqui para depois trabalhar lá no laboratório – mas, em especial, a questão funcional do cerebelo, que é importante para nós.
— A partir de hoje, dá-se um corte no estilo da Neuroanatomia que vocês estão estudando. Até hoje, nós estamos com um tipo de estudo que é o seguinte: eu falo para vocês a estrutura, eu falo para vocês a função da estrutura e a gente trabalha com a disfunção dela - uma coisa leva à outra. Hoje, pela primeira vez, e haverá outras daqui para frente, nós teremos estruturas muito mais complexas que, eu sabendo o nome da estrutura, onde ela está, sabendo a função dela, nem sempre eu vou conseguir deduzir a disfunção dela. E eu tenho que entender isso daí para saber quando esta estrutura estiver acometida. Está bom?
— Vocês já viram esse desenhozinho que eu botei para vocês aqui, o nosso cerebelo, que está representado, deriva da vesícula secundária do metencéfalo, que vem do rombencéfalo, da vesícula primária. Tá? Fica na parte mais caudal do tubo neural, quando ele é formado.
— Além disso, o cerebelo, também, faz parte do sistema nervoso supra-segmentar. Sistema Nervoso Segmentar é que tem algum nervo relacionado a isso; segmentação é em relação à metamerização; de onde chegarem ou de onde se originarem nervos, temos o sistema nervoso segmentar; onde não tiver nervo, é supra-segmentar; cerebelo é parte do Sistema Nervoso Supra-Segmentar. Isso tem uma diferença prática que eu vou citar durante a aula.
6min38s
— Onde está o nosso cerebelo? O nosso cerebelo está na fossa posterior, vocês já sabem disso. Localização mais precisa: o cerebelo fica apoiado aos ossos occipitais. Ele fica inferior-mente posicionado às nossas pregas durais, à tenda do cerebelo. Abaixo da tenda do cerebelo nós temos o cerebelo, aqui. Está em íntima relação com o tronco cerebral ou, melhor dizendo, com o tronco encefálico. Essa relação tem aplicações anatômicas muito importantes. Vai ser a essência do que nós vamos falar aqui hoje: a proximidade com o tronco encefálico.
— Para nós separarmos o nosso lobo occipital do cerebelo, nós temos uma tenda da dura-máter aqui, a tenda do cerebelo. Beleza. Só localizamos, vamos falar agora da topografia do cerebelo propriamente dita.
Topografia do cerebelo
7min39s
— O cerebelo, gente, é como se fosse uma estrutura que abraça o tronco encefálico. Vocês já devem ter visto os pedúnculos lá, ele abraça por meio dos pedúnculos. Eu tenho aqui o tronco encefálico, o mesencéfalo e, logo abaixo à lâmina quadrigêmea, que é essa estrutura que eu estou aqui mostrando para vocês, eu já começo com uma estrutura que tem relação direta com o cerebelo, o chamado véu medular superior.
— O véu medular superior não faz parte do cerebelo. Não passa de? uma estrutura que tem relação direta com o cerebelo. O verme cerebelar, que é essa estrutura que nós vamos trabalhar daqui a pouquinho, é a estrutura da linha mediana do cerebelo.
— O verme se inicia, se vocês olharem com mais carinho aqui, as primeiras estruturas do verme se iniciam no véu medular superior. Então eu tenho uma lâmina de substância cinzenta ali, que é o véu medular superior, por cima dela eu já tenho o verme se apoiando. É o início do verme cerebelar nessa posição que a gente está falando.
— A relação entre o cerebelo e o tronco é com o mesencéfalo, ponte e bulbo – e, nós vamos falar também, com a medula espinhal. Só que, pela localização topográfica, de que nós estamos falando aqui, ele está em relação a ponte e bulbo, somente. Mesencéfalo fica acima dele. Bom? Isso tem a ver com as doenças que a gente vai ver pela vida à frente, aí.
— Vamos mudar de imagem para falar um pouquinho mais dessa relação que vem agora, ó: eu falei para vocês do véu medular superior ali mesmo; existe também o véu medular inferior. O véu medular inferior chega num ponto específico, também, do vérmis.
— O que eu quero que vocês visualizem nessa figura é o seguinte: eles desenharam o ventrículo; o objetivo dessa gravura aqui agora é mostrar que o cerebelo forma o teto do nosso IV ventrículo. O IV ventrículo é formado, anteriormente – o assoalho dele – pela fossa romboide, em especial, ponte e bulbo; toda a porção posterior que a gente chama de teto do IV ventrículo é formada pelo nosso cerebelo, com os véus medulares superior e inferior.
— Entendido isso? Acho que dá para ver bem… Que estrutura que é essa aqui, ó? Forame de Lushka. Qual é o nome que nós vamos usar na hora da prova? Abertura lateral do IV ventrícu-lo. O forame de Magendie, ou abertura mediana do IV ventrículo, está aqui atrás.
— Entendido a relação com o ventrículo? Importante também.
— Vamos falar do cerebelo agora isolado.
Anatomia Macroscópica do Cerebelo
— Quando vocês forem estudar, vocês vão ver que há várias formas de medir o cerebelo. O cerebelo é uma estrutura em que a macroscopia não é tão importante para se levar o nosso dia-a-dia.
— Eu falei com vocês, lá, 1º neurônio, 2º neurônio, 3º neurônio, tálamo, a gente tem que saber tudo direitinho; o cerebelo, por sua vez, não é tão topograficamente importante. Se eu tiver uma lesão aqui, ó, vai mudar muita coisa se eu tiver outra lesão aqui. A topografia, em relação às estruturas dele, intrínsecas do cerebelo, não é tão importante quanto as outras que a gente já estudou até agora.
— Dentre as divisões que existem no cerebelo, a mais frequente é essa daqui: a Divisão Anatômica. É a que a gente vai mais usar, que vocês já conhecem. O cerebelo é dividido em hemisférios, um à esquerda e um à direita, e um verme cerebelar, que é a estrutura mediana.
— Entendam o verme cerebelar não como uma comissura; não é como o corpo caloso comunicando o hemisfério de um lado com o hemisfério do outro; é uma estrutura, o vérmis, e os hemisférios laterais. É lógico que elas se comunicam, nós vamos falar dos núcleos daqui a pouco, mas a função do vérmis é uma função independente, não é só a função de comunicação de um hemisfério com o outro. Está bom? Entendido isso?
— O vérmis, vocês vão ver escrito aí nos livros, é conhecido, nos cortes do plano mediano, como a chamada árvore da vida. É assim que os livros trazem ele descrito para a gente. Por quê? Olha o aspecto que ele tem no corte mediano: parece uma arvorezinha
aqui. Cada raminho desses aqui – eu estou desenhando aqui para vocês – é um lóbulo, outro lóbulo, outro lóbulo, outro lóbulo, outro, outro, outro e um último aqui. Vocês vão ver isso lá na prática.
— Vocês têm que entender que para cada lóbulo desses que eu citei, eu segui um raminho da árvore. Eu fui seguindo esses raminhos. Quando vocês estiverem lá com as peças, tenham sempre essa visão da substância branca para guiar essas estruturas anatômicas. Existe uma sequência disso aqui, que nós vamos passar por algumas daqui a pouco, mas ele tem essa disposição: começa no véu medular superior, e vai nesse sentido até chegar ao véu medular inferior.
— É uma estrutura que está na linha mediana e tem essa disposição radial: do véu medular superior até chegar ao véu medular inferior. Está bom? Entendido?
— Os hemisférios, o aspecto da peça que vocês já viram lá, é isso aqui: nós temos folhas do cerebelo, cada lâmina dessa é uma folha. É como se fosse uma folha mesmo – uma porçãozinha deitada sobre a outra.
— E esse é o córtex cerebelar. Nós temos a substância cinzenta do cerebelo na parte externa e a substância branca, que eu citei para vocês, na parte interna. Mesma disposição que tem no nosso cérebro, não é isso? Contrária à da medula.
— Essas lâminas (as folhas do cerebelo) são muito variáveis, gente. Vocês vão ver lá… vocês vão chegar a determinada estrutura na aula prática e ver a fissura primária com toda a tranquilidade; na outra peça, já não consegue enxergar direito. Tem peça que não tem a fissura primária. Varia muito a anatomia macroscópica do cerebelo. Por isso que eu disse que ele tem uma importância anatômica menor do que a funcional.
— Há sulcos que são bem característicos, dos quais um eu citei para vocês aqui agora. Fissura primária, fissura horizontal, os hemisférios – as estruturas são características, mas elas variam muito de peça para peça. Nós vamos usar bastantes modelos hoje.
Pedúnculos cerebelares
— Pedúnculos cerebelares! Os pedúnculos cerebelares, eu já citei eles para vocês, são a forma como o cerebelo se relaciona com o tronco encefálico. Nós temos três pedúnculos, vocês já sabem disso: pedúnculos cerebelares superior, médio e inferior. O pedúnculo cerebelar superior se conecta ao mesencéfalo. O pedúnculo cerebelar médio se conecta à ponte. O pedúnculo cerebelar inferior se conecta ao bulbo e à medula.
— Ou seja, há fibras medulares que vão direto para o cerebelo. Nós vamos ver a importância disso. Tá? A disposição é dessa que vocês estão vendo aqui nestas setas: os pedúnculos cerebelares, essencialmente, levam informações para o cerebelo. As informações que saem do cerebelo, eferentes do cerebelo, vão sair dos núcleos cerebelares, que a gente vai falar daqui a pouco. São a parte mais central das nossas peças.
— Os pedúnculos, de forma geral, então, estão levando aferências ao cerebelo. 
— Vamos ver aqui, então, na macroscopia, só para citar, para não ficar muito perdido. Quando a gente olha peça, a gente não consegue ver bonitinho os pedúnculos, não, vocês já tiveram essa dificuldade lá, quando foram manipular as peças. Os pedúnculos a gente vê com maior facilidade quando tem o corte.
— O mesencéfalo, quando ele vai em direção ao cerebelo, à parte cranial do cerebelo, forma o pedúnculo cerebelar superior.
— Há autores que consideram “braço da ponte” e “pedúnculo cerebelar médio” a mesma estrutura. De forma geral, como é que a gente faz? Até a origem do n. trigêmeo, nós temos braço da ponte. Posterior à origem do n. trigêmeo, nós temos pedúnculo cerebelar médio. Usem o que vocês quiserem! Não precisa usar só porque eu gosto, não. Se quiserem considerar a mesma estrutura, será a mesma estrutura. Bom?
— Quanto ao pedúnculo cerebelar inferior, vocês têm que imaginar a composição dele da seguinte maneira: o funículo posterior está ascendendo pela medula; quando ele chega às margens inferiores da fossa romboidea (a fossa romboidea tem um formato de losango), parte desse funículo posterior inverte e entra no cerebelo. São as fibras do funículo posterior que saem do tronco e entram dentro do cerebelo – e vão formar o nosso pedúnculo cerebelar inferior.
16min38s
— Então não é uma estrutura que chega no tronco e do tronco vai comunicar com o cerebelo, não. Não. Na hora que o funículo entrou no bulbo, já inverte e entra no cerebelo; sendo que a conexão do pedúnculo cerebelar inferior é com o bulbo e a medula espinhal. Entendido?
Lobos e lóbulos
— O cerebelo é dividido em lobos e, já falei para vocês, em lóbulos. Nós temos três lobos cerebelares: o lobo anterior, o lobo posterior e lobo flóculo-nodular. Vou falar de cada um deles.
— Aqui nós estamos vendo uma visão posterior do cerebelo. …os hemisférios, vocês já reconhecem, e o vérmis. Da fissura primária, que é essa primeira fissura que a gente tem nessa face para frente, eu tenho o lobo anterior. Dela para trás, sendo a maior estrutura do cerebelo, eu tenho o meu lobo posterior. Quem vai diferenciar um do outro, então, é a fissura primária.
— Quando eu peguei essa peça aqui agora e inverti, eu tenho essa imagem aqui; o lóbulo flóculo-nodular tem esse nome porque quem o forma são o flóculo do cerebelo e o nódulo, que é um lóbulo específico do cerebelo, do verme cerebelar. É a parte mais primitiva, mais antiga do cerebelo; nós vamos falar depois de forma mais específica.
— Essa daqui (a divisão dessa forma) é uma divisão anatômica. Vai interferir na funcional e nós estamos falando de lobos, entendeu? Da mesma forma que nós falamos de lobo frontal, lobo temporal, isso aqui nós estamos classificando essas estruturas por critérios anatômicos. Quem são as estruturas dos critérios anatômicos? A fissura primária, de que eu falei para vocês, e a fissura horizontal do cerebelo, que chega aqui nessa lateral. Ela chega dividindo o lóbulo flóculo-nodular.
— Entendido os três lobos? Sim?
Verme cerebelar
— Vamos só ampliar o vérmis aqui. O vérmis, eu já citei para vocês, na foto anterior, tem uma função muito associada à disposição anatômica dele. O que isso quer dizer? Ele está no plano mediano; não é isso? A função fisiológica do nosso verme cerebelar vai estar em função do nosso plano axial. Esqueleto axial. A função cerebelar vai trabalhar com o esqueleto axial – e a função dos hemisférios vai estar em relação com o esqueleto apendicular.
— A disposição do vérmis é uma posição radial, como eu falei para vocês. E é muito difícil de a gente ver o vérmis, a não ser neste corte. Deixa só eu voltar para vocês verem do que eu estou falando. …eu sei que meu vérmis está passando por aqui. …eu sei que meu vérmis está passando por AQUI. Mas eu não consigo separar estrutura nenhuma por esse plano aqui, porque são um monte de folhazinhas do cerebelo, e estão todas em sequência, sem distinção de uma para a outra, que me dão a noção da estrutura por inteiro. Eu não consigo cortar folhas, eu não tenho uma fissura específica para falar dessa estrutura aqui.
— Eu só consigo estudar a anatomia do verme cerebelar quando eu tenho esse plano aqui. Tá ok? Na face ventral, nós temos estruturas específicas, pela localização delas: cúlmen, porque é a parte anterior e mais alta do cerebelo; língula, porque tem a posição da nossa úvula, parecido lá em baixo; nódulos, citei para vocês agorinha mesmo do lóbulo flóculo-nodular – essa porção onde o véu medular inferior se insere – tá? Quando vocês virem nódulo lá nas peças, vocês vão ver aquele monte de plexo coroide associado, é esse o aspecto que a gente tem. Os pedúnculos cerebelares: o pedúnculo cerebelar superior é mais tranquilo de a gente localizar, de ver separado; o médio e o inferior ficam em um plano só. Se eu tenho aquele corte que eu mostrei ali para vocês, eu tenho duas estruturas desse jeito; eu tenho que localizar que a mais lateral e superior é o médio e a mais inferior e medial é o pedúnculo cerebelar inferior – mas essas estruturas não estão separadas como essas outras que eu mostrei aqui para vocês.
— Entendido isso? Só para preparar para hora que vocês vão trabalhar com elas lá.
— Outra estrutura que eu não falei da face ventral: a tonsila cerebelar. Tonsila é uma estrutura do hemisfério cerebelar. É a porção mais inferior do cerebelo. É a parte mais interna dos hemisférios cerebelares e a mais inferior – importância clínica enorme, vou falar dela daqui a pouco. 
23min02s
— Vocês estão vendo que a aula hoje está atípica, não é? Eu estou só falando de Anatomia. Não falei nada de função ainda. É só para ter uma noção, por causa dessa dificuldade que a gente tem quando a gente está falando de cerebelo. Daqui a pouco nós entramos na questão funcional, que é mais importante na aula teórica.
Núcleos cerebelares
— Quando a gente corta o cerebelo e começa a estudar substância branca e cinzenta, nós vamos ter núcleos de substância cinzenta dentro do espaço da substância branca. Isso são os núcleos cerebelares. Os núcleos cerebelares são quatro – eu os coloquei mais ou menos na posição aqui em relação ao nome.
— Nós temos o núcleo denteado, nós temos o núcleo fastígio, o núcleo globoso e o núcleo emboliforme. Esses núcleos do cerebelo são as estruturas de onde saem as eferências do cerebelo. A maior parte da função do cerebelo vai sair desses núcleos. 	Vai para o tronco encefálico e, do tronco encefálico, vai ser distribuído para onde precisar. A gente vai falar no final da aula.
— A disposição desses núcleos é essa que vocês estão vendo aqui. O que vocês estão vendo aqui é muito parecido com o que vocês vão ver nas peças – com um detalhe: vocês só vão conseguir ver esse núcleo aqui, ó – o núcleo denteado. Quando muito… esses dois aqui: o núcleo globoso e o núcleo emboliforme. Por quê? Porque os núcleos são muito pequenos para serem vistos a olho nu. O denteado, não – o corte passa por ele, a gente vê esse aspecto em C que ele forma. Ele é todo serpentiforme, vai fazendo um monte de curvinha e faz o formato de um C.
— Núcleo = corpos de neurônios dentro da substância branca.
— Quais são os núcleos, então? Denteado: esse aqui mais lateral, que eu mostrei para vocês. Núcleo fastígio – fastígio significa teto. Vai ser a parte mais alta do IV ventrículo; é esse mais alto e mais medial que vocês estão vendo aí. Núcleo fastígio ou fastigial. Mais abaixo dele nós temos dois núcleos – o núcleo globoso e o núcleo emboliforme, que estão tão próximos um ao outro que ganham outro nome quando juntos. Prestem atenção nisso: não é um quinto núcleo; é o nome dado ao conjunto dos dois: núcleo interpósito.
— Entendido? Denteado, a gente vai ver com facilidade e depois, de cima para baixo, fastígio globoso e emboliforme. Os dois últimos, em conjunto, formam o núcleo interpósito.
26min02s
— Entendam esse corte aqui – o tronco encefálico, eu vou falar desde o começo para vocês. O tronco encefálico está mais à frente; então, eu estou mostrando um corte coronal aqui do cerebelo.
— O cerebelo, além das relações diretas com o tronco, que a gente já citou, tem relação com várias estruturas que saem do tronco; estou falando especificamente dos nervos cranianos. Olha essa peça aqui. Pedúnculo cerebral aqui, III nervo de um lado e de outro, nós vamos ver isso mais para frente; a ponte, vocês já reconheceram aqui, e aqui embaixo está o bulbo. O cerebelo está aqui embaixo – olha o flóculo que eu citei para vocês agorinha mesmo…
— Olha o tanto de nervo craniano que está colado no cerebelo aqui. Saindo do tronco e em proximidade com o cerebelo. Isso vai ter importância clínica para a gente, também, essa questão da proximidade. Por quê? Porque eu falei que ele abraçava o tronco, e do tronco saem os nervos cranianos, então eles estão em proximidade. Tranquilo? Nós vamos falar de quais nervos, daqui a pouco.
27min18s
Estrutura do Cerebelo
— Vamos começar a falar da estrutura do cerebelo, para a gente poder falar da função. Até agora só falei de macroscopia para vocês.
— Quase tudo, no Sistema Nervoso, em algum ponto, muda de lado nas nossas vias. O cerebelo é uma exceção a essa regra. No cerebelo, o hemisfério cerebelar esquerdo vai fazer o controle da motricidade do lado esquerdo. O hemisfério direito, do lado direito. Tá? Funcionalmente, não há essa inversão dos lados. Por que não há? Por dois motivos. Primeiro: ou as fibras não cruzam – elas saem direto do cerebelo e entram no tronco; são a minoria das fibras. Segundo: as fibras decussam ao sair do cerebelo, vão para determinado ponto e decussam novamente. A maioria das fibras sofre essa dupla decussação.
— Entendam essa dupla decussação: não é que uma fibra sai do cerebelo, muda de lado e resolve voltar para o mesmo lado, não. São conexões diversas. Olha só. O cerebelo, nós vamos falar daqui a pouco, é responsável pela coordenação da minha motricidade à direita; movimento voluntário. Então, eu só estou parado aqui com a minha mão em movimento porque meu cerebelo estabiliza esse movimento. As fibras saíram do cerebelo sem cruzar, foram para o meu tálamo, do meu tálamo foram para o meu giro pré-central à direita. Todo mundo entendeu isso? Saíram, cruzaram para o tálamo, subiram para o meu giro pré-central à direita. Meu giro pré-central, quando chegar ao trato córtico-espinhal, não vai fazer a decussação? Entenderam? Então são vias diferentes que se intercalam e por isso a gente tem a troca de lado duas vezes.
— Ipsilateral, então, a função cerebelar.
Conexões do cerebelo
Equilíbrio
— Aqui. Talvez o momento mais importante da aula seja este. A maneira de a gente estudar, funcionalmente, o cerebelo, é entender com quem ele faz conexão. Se a gente entender qual estrutura faz conexão com o cerebelo, tanto aferente quanto eferente, a gente vai entender as funções dele.
29min56s
— Com quem o cerebelo faz conexões? Vou começar com as aferentes, aqui. Primeira estrutura: sistema vestibular. Se a gente tiver que resumir as funções do cerebelo, a gente resume como uma estrutura que vai fazer a coordenação motora. Daqui a pouco nós vamos ver o que é coordenação motora, num contexto muito grande para isso aí.
— A coordenação motora é, por exemplo, equilíbrio. O cerebelo recebe fibras do sistema vestibular para informar a posição da nossa cabeça. Com isso ele consegue interferir no equilíbrio. Entenderam? 
Propriocepção inconsciente
— Medula espinhal. Agora, um pouquinho mais complicado. Na medula, nós já sabemos, sobe o funículo posterior, chega ao pedúnculo cerebelar inferior, ele entra no cerebelo. O funículo posterior é responsável por qual tipo de sensibilidade? Tato epicrítico, sensibilidade vibratória e propriocepção. Essas fibras que vêm da medula dão informação sobre a propriocepção ao cerebelo. Só que não é essa propriocepção que a gente estudou até agora, não. A propriocepção que a gente estudou até agora é a propriocepção consciente. A do cerebelo é a propriocepção inconsciente, que a gente, nem querendo prestar atenção, consegue saber.
— Como é que funciona essa propriocepção inconsciente? Meu giro pré-central mandou um estímulo para o meu membro inferior para eu ficar de pé. Como a minha via córtico-espinhal chegou lá na minha medula, ela vai fazer sinapse com vias aferentes da medula. Essas vias, que são os tratos espinocerebelares, pelos quais vocês devem ter passado quando foram ler, lá, voltam trazendo essa informação. Qual informação? “Olha, chegou lá embaixo, na medula, uma determinada informação com essa intensidade, para fazer este tipo de ação”. Não aconteceu a ação ainda. Ela percebe a informação que chegou lá embaixo. Quem faz isso… não se preocupem com o trato. É o trato espinocerebelar anterior.
— O trato espinocerebelar posterior vai dar informações sobre o movimento. Então, eu tenho dois tratos cerebelares. O primeiro fala a quantidade do impulso elétrico que chegou lá embaixo e o outro informa do movimento que foi realizado. Essas duas informações vêm da medula para o nosso cerebelo. Quando chega lá no cerebelo, ele faz uma comparação das duas formas: “olha, chegou esse estímulo; aconteceu isso aqui; está certo?” Eu preciso controlar o estímulo? Eu preciso diminuir? E assim por diante.
— Isso é a propriocepção dita
inconsciente. Não é a percepção da posição do nosso corpo sem precisar olhar.
— Entenderam? Não se preocupem com os tratos, não. Eu só cito para vocês entenderem. Isso aí não tem importância clínica vocês saberem, não.
— Então, o nosso cerebelo recebe fibras aferentes da medula quanto à nossa propriocepção inconsciente. Entenderam isso? Difícil para vocês entenderem. Posso ir para frente?
Planejamento motor
— Ponte e córtex. Nós vamos falar daqui a pouco, mais em específico, uma das funções do cerebelo é fazer o planejamento motor. Nós já discutimos o que é planejamento motor. O planejamento motor é uma atividade neurológica que antecede o movimento. Ela é feita por duas estruturas – vamos falar três, que nós já vamos citar na aula que vem: a parte pré-motora do lobo frontal, o cerebelo e os núcleos da base. Como isso funciona? O que é o planejamento motor? Como é que se estuda isso?
— Esse exame da ressonância funcional que eu mostrei para vocês quando eu falei de dor, em relação ao tálamo, que deixa mais evidente determinada região que está em funcionamento naquele momento – você vira para o paciente, que está dentro do aparelho, fazendo aquele exame de ressonância e diz o seguinte: “olha, começa a levantar devagarzinho o seu braço direito” No nosso lobo frontal, na parte pré-motora (o que é pré-motora? É o que está à frente do giro pré-central. Nós vamos trabalhar com córtex depois, vocês vão ver isso com mais detalhe), acende uma determinada área. No cerebelo, acende uma determinada área. Nos núcleos da base, acende uma determinada área. Na hora em que o paciente realmente começa a levantar o membro superior, ascende o giro pré-central. Aí já é motricidade, mesmo. Ou seja, é uma área que prepara o movimento. 
— O que é preparar o movimento? É a intensidade da contração, qual músculo vai contrair antes do outro, uma sequência lógica de articulações para serem envolvidas aqui no movimento; ele prepara o movimento. Então, o cerebelo vai receber aferências via ponte que vêm desse lobo frontal, da parte pré-motora. Por quê? Eu não falei com vocês que são três estruturas que interferem no planejamento motor? Eles se comunicam.
— Entendido? Ou está todo mundo dormindo?
Eferências cerebelares
Eferências para o sistema vestibular
— O cerebelo envia eferências para o sistema vestibular. Quando vocês tiverem peças, vocês vão testar isso aí para vocês entenderem. Se eu estou de pé aqui para vocês, eu tenho determinada contração de membro inferior. Mesmo que eu estivesse deitado, isso acontece. 
— Se eu rodei minha cabeça, cada um dos canais vestibulares percebeu esse movimento. Ele manda aferências para o meu cerebelo. Nós já falamos. “A cabeça mudou de posição. Equilibra aí”. Quando eu inclino o meu pescoço lateralmente – testem vocês mesmos que vocês irão sentir – há uma maior contração do meu membro inferior esquerdo – para compensar essa inclinação. Eu não consigo, eu posso até relaxar voluntariamente, mas eu não consigo evitar isso, acontece reflexamente, inconscientemente. Isso acontece porque, quando chegou a informação do meu sistema vestibular aqui no meu cerebelo, para manter o equilíbrio ele mandou outra informação ao sistema vestibular. Qual informação? “Aumenta o tônus desse lado daí, que se está caindo para esse lado”.
— Isso, eu estou falando aqui parado, mas isso acontece o tempo todo. Se a gente está correndo e desequilibra para um lado… – só na nossa marcha normal – ele vai controlando o tônus muscular e as contrações musculares com o lado do movimento associado.
— Isso aqui é outra via, se chama via dento-vestibular, que sai do núcleo denteado, vai para o sistema vestibular, é uma via bastante complexa. O sistema vestibular vai mandar neurônios que vão atuar no neurônio motor inferior, diretamente. Não se preocupem com a via, só falei de curiosidade.
— Entendido como funciona? Beleza.
Eferências para a formação reticular
— Formação reticular nós não estudamos até hoje no curso, pois estudamos?
— Nosso tronco tem três tipos de estruturas: os tratos ascendentes e descendentes, que nós já estudamos (corticoespinhal, espinotalâmico e outros que eu acabei de citar para vocês); núcleos de nervos cranianos; formações reticulares. Tudo o que não for trato nem núcleo de nervo craniano é formação reticular. É uma estrutura específica que tem diversas funções; a principal função dela é ativar o córtex cerebral, o córtex cerebral como um todo.
— É como se fosse um interruptor da luz para o nosso córtex. Acendeu, apagou. Se a gente perde a consciência, a gente perde a consciência porque nossa formação reticular desligou. Se a gente dorme, a gente está dormindo porque a formação reticular desligou o nosso córtex. Bom? Só que é um desligar parcial, de que a gente pode despertar. Se a gente não pode despertar, ou nós morremos, ou nós estamos em coma.
— Além disso, a formação reticular também participa do controle motor proximal dos membros. É um pouquinho complicado isso, porque a gente não viu formação reticular ainda. Mas nós estamos falando da coordenação e de controle motor. Daqui a pouco eu vou diferenciar para vocês. A formação reticular tem um papel da coordenação proximal. De membro superior e de membro inferior. Por isso, ela vai receber eferências do cerebelo também. Tá ok?
— Então, por enquanto vocês só vão pensar isso aqui no tronco encefálico.
39min20s
Eferências para o tálamo e para o córtex
— O cerebelo também manda eferências para o tálamo. Como ele manda eferências para o tálamo? Eu não falei para vocês que nós recebemos fibras do planejamento motor que vêm do córtex? Ele tem que responder de algum jeito. E responde deste jeito: saem fibras dos núcleos cerebelares, vão para o tálamo e do tálamo vão para o nosso córtex. E aí se executa o movimento. A sequência do movimento é: primeiro, área pré-motora; segundo, cerebelo; terceiro, giro pré-central – movimento.
— Eu não citei para vocês aqui, mas só para completar a informação, quando eu coloquei que a gente recebe fibras só da área pré-motora, é só uma parte das fibras. Na verdade, o cerebelo recebe fibras de todas as regiões do córtex. Se eu escuto um som aqui, isso vai participar da minha coordenação do movimento, se eu olho para determinada imagem, isso vai participar da coordenação do movimento, o cerebelo recebe aferências de todo o córtex. Em especial, da porção pré-motora do lobo frontal. Tá bom?
— Vocês estão esquisitos, gente, estão acompanhando? É sono ou o quê? Acorda aí, que o negócio está complicado.
Eferências para os núcleos da base
— A última eferência que nós citamos aqui é em relação aos núcleos da base. É uma questão conceitual, mas é importante a gente diferenciar esses termos: o cerebelo faz a coordenação motora; nós vamos abordar muito isso hoje. Os núcleos da base fazem o controle do movimento.
— A coordenação motora, um dos itens da coordenação motora é o controle do movimento. E, se a gente tiver que definir uma estrutura para fazer o controle do movimento, são os núcleos da base. É por isso que o cerebelo precisa mandar eferências para os núcleos da base, também, porque, no final das contas, quem faz o controle dos movimentos são os núcleos da base, de que a gente vai falar na semana que vem.
— Se vocês entendem essas aferências e eferências, vocês entendem as funções do cerebelo. E a partir das funções, a gente tenta chegar nas disfunções.
— Alguma dúvida nessas conexões?
Aluna levanta a mão após alguns segundos.
— Ah, ainda bem, porque eu ia falar “É a primeira vez em dez anos que eu dou aula de Neuroanatomia que ninguém ficou com dúvida nessas conexões”.
Resposta à dúvida da aluna:
— O cerebelo é um órgão essencialmente motor. Tudo que eu falei aqui para vocês, mesmo de informações que chegaram ao cerebelo, aferências para ele, era para de alguma forma interferir na motricidade. O cerebelo é essencialmente motor. Só que é a motricidade inconsciente. Não é motricidade voluntária, que nós tivemos uma aula só para ela. O que era inconsciente, eu falei um pouco lá na propriocepção
e eu vou falar mais para vocês quando nós chegarmos nas funções. Está bom? Sempre, o endereço final de tudo que nós estamos falando aqui é a via córtico-espinhal.
Funções do cerebelo
— Agora eu vou citar as funções do cerebelo. Antes de eu citar cada uma delas, do quê eu estou falando aqui? De coordenar o movimento. Todas as funções do cerebelo significam, em conjunto, “coordenação do movimento”. Vamos destrinchar essa palavrinha em Neuro, aqui, para nós.
Postura e tônus
— Primeira coisa: O cerebelo é responsável pela postura. No conceito de postura, há outro critério que até deve vir antes aqui, que eu vou falar para vocês: tônus muscular. Qualquer tipo de movimento só consegue ser iniciado se a gente tem o tônus adequado para aquele movimento. Conseguem entender isso? Eu preciso de determinada contração para conseguir desencadear esse movimento. E mais: mesmo durante o movimento, eu preciso ter determinado tônus, das outras musculaturas que não estão naquele movimento.
— Se eu dou um passo aqui, e se meu pescoço não tiver o tônus adequado, para se manter na posição, ele cai para um lado, cai para o outro… Não tem nada com aquele movimento especificamente, eu estou dando um passo; mas eu preciso ter um tônus adequado para isso. 
— Esse conceito que eu acabei de falar para vocês, eu já extrapolei para a postura. Isso é o global da coisa; se a gente está deitado, a gente tem uma determinada postura, se a gente está sentado a gente tem uma determinada postura. Postura é isso de que eu estou falando: posição adequada do corpo fora de ou durante movimentos voluntários. Quem faz isso é o nosso cerebelo.
Equilíbrio
— Equilíbrio. É a evolução da coisa. Já falei para vocês: nós começamos com tônus, podendo abranger para postura e chegamos aqui, no equilíbrio. Equilíbrio é muito mais complexo. Eu preciso ter tônus e eu preciso ter postura para eu ter o equilíbrio. Para equilíbrio, eu preciso de informações diversas; eu preciso de propriocepção, eu preciso de força muscular, eu preciso de sistema vestibular, para dar a posição da cabeça, e assim por diante. O cerebelo coordena todas essas informações e manda determinado comando para manter, constante-mente, o equilíbrio. E cuidado: não associe todas essas funções ao equilíbrio de quando a gente está em pé; se você está deitado, você tem equilíbrio também; se você está sentado, você está em equilíbrio, se você está de pé, você está em equilíbrio também.
— Equilíbrio é a posição adequada para que a gente não tenha quedas. Está bom?
Controle do movimento
— Além de equilíbrio, nós já falamos do tônus, vamos falar de controle do movimento. A principal estrutura que faz o controle do movimento são os núcleos da base. O que é controlar o movimento? É cumprir determinada função que foi dada pelo giro pré-central.
— Meu giro pré-central “quer” que eu pegue esse objeto aqui; se eu fizer uma contração mais forte do que o necessário, ou se eu fizer uma contração que não tem uma sequência adequada, eu não vou cumprir adequadamente aquele movimento. Vocês conseguem entender isso? É um comando que foi mandado e eu tenho que saber se esse comando está sendo executado, do jeito que é necessário.
— A partir daí eu tenho o controle do movimento. Se eu tenho tremor, eu não tenho controle do movimento. É um movimento que não tem porquê; não tem objetivo eu tremer, tremer por quê?
— Se, na hora que eu tenho um objeto ali, mas, na hora de pegá-lo, eu tenho a decomposição do movimento, eu não tenho controle do movimento – que visaria à eficiência da execução do movimento.
Aprendizagem motora
— Aprendizagem motora. Aprendizagem motora é um conceito um pouquinho mais complicado. Imaginem o seguinte: um pianista que toca eximiamente um piano. Eu compus uma música aqui agora; coloquei na partitura, entreguei a partitura e falei para ele assim: “toca”. Ele vai sentar e vai tocar? Vai. Como, se ele nunca viu a música que eu acabei de mostrar ali para ele? Ele teve um aprendizado motor. Olha a diferença da coisa: não é conhecer essa música; ele já executou movimentos diferentes tantas vezes e repetidas vezes, que ele é capaz de se adaptar àquele movimento.
— Tá? Aprendizado motor não é só a criancinha que está aprendendo a andar, não. A gente aprendendo a andar de bicicleta… não é nesse sentido, não. É a capacidade de compor um movimento que às vezes você nunca fez na sua vida; por quê? Porque você já teve outras atividades que te permitem fazer isso.
— Um goleiro na hora de defender um pênalti. Dá para prever onde é que ele vai pular, como é que ele vai fazer, qual braço que ele vai esticar? Não dá. Só que ele já fez isso tantas vezes na vida dele e com tanta eficiência que na hora que a bola sai, ele já pula no lugar certo, estica o braço certo, e vai. E faz o gol ou não, né…
— Todas essas, e nós vamos esbarrar em mais algumas, quando nós formos falar de disfunções, que é daqui a pouco, todas essas são subdivisões que compõem a coordenação motora. 49min27s
Disfunções do cerebelo
— Há outra classificação, gente, que, apesar de ela ser teórica, é importante para a gente entender as disfunções do cerebelo. Cerebelo, a gente não pode estudar só função, não. A gente tem que estudar função e disfunção. E para que a gente entenda melhor as disfunções cerebelares, a gente tem que estudar essa classificação de que eu vou falar para vocês aqui agora.
Divisão filogenética do cerebelo
— Classificação ou divisão filogenética do cerebelo. Isso aí é de acordo com a filogenética da coisa: quem é mais novo do que quem na evolução.
— Nós temos três partes: nós temos o paleocerebelo, o neocerebelo e o arquicerebelo. Na ordem evolutiva, deixa eu falar melhor para vocês. A parte mais central do cerebelo – eu citei para vocês quando eu falei do lobo flóculo-nodular – que é a parte mais antiga do cerebelo, é o arquicerebelo. Ele está relacionado, grosso modo, às funções mais básicas que eu citei para vocês agora há pouco. São: tônus muscular, postura, aquelas funções mais básicas. Gente, não é matemática nisso aqui, as questões funcionais, não. É para ter uma ideia de aproximação.
— Vocês vão ver, quando virem nos livros de Neuroanatomia, que está lá assim: “Síndrome do Paleocerebelo”; “Síndrome do Neocerebelo”; a gente não consegue ter, na vida real, uma lesão que é exclusivamente do arquicerebelo. Vocês viram aquele nucleozinho lá, está tudo próximo um ao outro. A função disso aqui é permitir-nos entender as disfunções. Tá? Mas uma forma de classificação não interfere na outra.
— O arquicerebelo, porção mais antiga, então tem a ver com a nossa parte mais central, mais estrutural mesmo. Lateral a ele, envolvendo-o, nós vamos ter o paleocerebelo, que é chamado cerebelo espinhal. Aí nós já vamos ter informação de propriocepção, que vai interferir no tônus, também, nós já vamos ter funções axiais maiores, que vão permitir a movimentação, e assim por diante. E aí, a parte mais recente, evolutivamente, é o neocerebelo. O neocerebelo tem relação com os hemisférios cerebelares, com a parte lateral, em especial as extremidades dos hemisférios cerebelares. Tá?
— Essa porção vai nos permitir o movimento mais delicado, que é a coordenação que vocês usam para escrever, que é a coordenação que vocês usam para movimentos delicados de forma geral. Eu vou citar melhor isso para vocês daqui a pouco.
— Então, nós temos, evolutivamente: arqui-, paleo- e neocerebelo. O arquicerebelo com uma porção mais central, o paleocerebelo com uma porção um pouco mais lateralizada, que a gente chama de paravermiana, eu vou mostrar no slide aqui para vocês, e o neocerebelo, com as extremidades dos hemisférios. Ok?
52min56s
Síndromes do cerebelo
— Aqui é o que vocês vão encontrar no livro: as síndromes cerebelares baseadas no que eu falei para vocês. Agora nós estamos falando de disfunção cerebelar. Vocês vão ver que tem coisa aqui que não dá para a gente deduzir baseado na função. Vamos acompanhar para poder entender a fisiologia cerebelar.
Síndrome do Arquicerebelo
— Arquicerebelo. Se um paciente tem uma
lesão que acomete o arquicerebelo, eu vou ter: perda do equilíbrio (o paciente vai ter ataxia); o paciente vai ter uma maneira específica de andar, que é a abasia (caminhado com base alargada). Na abasia, o indivíduo abre a perna para poder andar e manter aquele equilíbrio.
O álcool, que também causa abasia, atinge as células de Purkinje da região do arquicerebelo.
Síndrome do Paleocerebelo
— Paleocerebelo. Se eu tiver uma lesão do paleocerebelo, o que eu vou ter? Da mesma forma, equilíbrio, por causa da proximidade com o arquicerebelo, por causa da transição; ataxia, que é mais a questão da marcha, não é mais a da abasia; por fim, hipotonia – o cerebelo não controla o tônus? Se eu tiver uma lesão do paleocerebelo, eu vou perder tônus muscular.
Síndrome do Neocerebelo
— Quando a gente tem lesão do neocerebelo, que é que nós vamos ter? Tremor. Mas vocês vão ver que é um tremor típico, nós vamos diferenciar na semana que vem, é um tremor relacionado ao movimento. Se o paciente está apoiado, ele não tem tremor nenhum. Na hora que você pede para ele levantar, ele começa a tremer. Na hora que você pede o exame – chama-se prova índex-nariz – a gente pede para o paciente encostar o dedo na ponta do próprio nariz e encostar no dedo do examinador. Geralmente, o tremor é no final do movimento; na hora que ele vai atingir o alvo ele treme mais. Na hora que ele vai chegar no nariz dele, ele treme mais. É o chamado tremor postural ou tremor de movimento.
— É diferente, quem já viu, do tremor do paciente com Parkinson. O paciente com Parkinson, se está mexendo, não tem tremor. Se ele para, aí o tremor começa. É na hora que ele está em repouso, e não em movimento. 
56min40s
— Dismetria. O que é isso? Pelo fato de eu perder o planejamento e a correção do movimento, eu tenho um movimento que ou é curto demais ou é longo demais. O paciente vai pegar determinado copo para beber água, lá, e esbarra no copo e derrama o copo. Ou ele interrompe o movimento antes de atingir o alvo do movimento. Isso é a chamada dismetria. Dismetria de “distância”, mesmo.
— Ainda no neocerebelo: disdiadococinesia. Diadococinesia é a capacidade de realizar movimentos rápidos e alternados. Disdiadococinesia é a perda dessa capacidade. Como é que a gente examina, geralmente, a disdiadococinesia? Você pede para o paciente tocar a polpa do polegar na polpa dos outros dedos da mesma mão, alternadamente. Ele não consegue fazê-lo. Ele não tem fraqueza; presta atenção aqui, eu não estou falando de paresia em ora nenhuma aqui; se tiver paresia no paciente, não serve nada disso. A gente tem que deixar bem claro que nós não temos lesões da via córtico-espinhal.
— A via córtico-espinhal também é conhecida como via piramidal. Na semana que vem, nós vamos falar da via extrapiramidal. Tudo que controla a via piramidal a gente chama de via extrapiramidal. O cerebelo participa da via extrapiramidal. Se eu tiver paresia, mudou a história toda aqui. Está bom?
— Nistagmo. Nistagmo são movimentos oscilatórios assimétricos ou simétricos, dos dois olhos. Exemplo. Meus olhos têm a mirada simétrica. Eu olho para determinado ponto focal. Se eu tenho alguma alteração no meu cerebelo, o que acontece? Eu tenho seis músculos para cada olho, que vão fazer o controle daquela posição. Esses músculos estão absolutamente equilibrados um em relação ao outro. Se eu não tiver esse equilíbrio, eu tenho o desvio desse olho. Na hora que eu tenho esse desvio, o olho vai embora sozinho, sem eu querer. Na hora que a minha visão percebe isso, na hora que o lobo occipital, que é o responsável pela visão, percebe isso, “ó! O olho está desviando!”, ele corrige. E esse movimento se repete. Isso é o nistagmo.
59min26s
— Decomposição de movimento. Esse é fácil de entender. Vocês já devem ter visto um robô se mexendo – é cada ora uma articulação. Ele não faz um movimento composto; ele, cada hora, movimenta uma articulação. O paciente que tem lesão cerebelar faz a mesma coisa. Ele não consegue coordenar as diversas articulações e, com isso, ele movimenta uma de cada vez. Se eu quero pegar um objeto aqui, ao invés de eu fazer o movimento normal, eu primeiro flexiono meu braço, depois eu estendo meu antebraço, abaixo meu tronco, fecho minha mão e volto. Então fica sendo um movimento de robô – uma articulação de cada vez.
1h0min5s
— Essas funções todas, gente, tem outra classificação, que é muito instrutiva e baseada na classificação anatômica, que são essas regiões que estão no desenho, aqui, para vocês. Tem a região vermiana, uma região paravermiana e uma região do hemisfério cerebelar, ou região lateral. É mais ou menos o que nós vimos agorinha mesmo.
— A parte central, ou parte do vérmis, está associada com as funções do áxis do nosso corpo. Tá? Se eu tenho uma lesão do vérmis, eu vou ter um paciente que tem abasia, outro paciente que tem ataxia, eu vou ter um paciente que tem instabilidade postural, às vezes ele até cai; se eu tiver uma lesão de vérmis, eu vou ter uma decomposição de movimento, o que já é mais axial; eu vou ter hipotonia; são alterações que já fogem um pouquinho da linha mediana.
— Se eu tiver da zona lateral, eu vou ter disdiadococinesia, vou ter tremor, e assim por diante.
— É só de acordo com a região. Aquela classificação que eu mostrei agora há pouco, da filogenia da coisa, não se aplica anatomicamente. A gente não vai ter uma lesão exclusiva do neocerebelo. A gente não vai ter uma lesão exclusiva do paleocerebelo, e assim por diante.
1h01min45s
Entre 1h01min55s do áudio até a retomada do caso clínico para a sua resolução, fala-se de manifestações clínicas das lesões do cerebelo. Essa seção foi omitida aqui devido à falta de tempo para ouvi-la e à urgência de se ouvir os outros áudios de Neuroanatomia, atrasados. Com sorte, será retomado o caso clínico logo depois deste parágrafo.
Resolução do Caso Clínico
1h?min?s
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