SDE0389 Aula V Terapia Nutricional Enteral

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SDE0389- FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO E DIETOTERAPIA I 
Terapia Nutricional Enteral 
Regulamento Técnico para Terapia Nutricional Enteral 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
Resolução nº 63- 6 de julho de 2000- ANVISA 
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) 
 Acesse atribuições da EMTN 
Nutrição Enteral 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
Resolução nº 21- 13 de maio de 2015- ANVISA 
Conceito 
 
 “Alimento para fins especiais, industrializado, apto para uso por tubo e, opcionalmente, por 
via oral, consumido somente sob orientação médica ou de nutricionista, especialmente processado 
ou elaborado para ser utilizado de forma exclusiva ou complementar na alimentação de pacientes 
com capacidade limitada de ingerir, digerir, absorver ou metabolizar alimentos convencionais ou de 
pacientes que possuem necessidades nutricionais específicas determinadas por sua condição 
clínica” 
Terapia Nutricional Enteral 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
Resolução nº 63- 6 de julho de 2000- ANVISA 
Conceito 
 
 Conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado 
nutricional do paciente por meio de nutrição enteral 
 
Terapia Nutricional Enteral 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
Resolução nº 63 - 6 de julho de 2000- ANVISA 
Benefícios 
 
 
 Estímulo para fatores hormonais tróficos para a mucosa 
 Reforça a barreira mucosa intestinal 
 Mantém o pH e flora intestinal normais 
 Reduz crescimento bacteriano oportunista no intestino delgado 
 Menor incidência de complicações infecciosas e custo comparada à NPT 
 
 
 
NPT- nutrição parenteral total 
Terapia Nutricional Ideal 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
 Underfeeding 
Déficit calórico e proteico 
 
 Overfeeding 
Hiperglicemia, esteatose, acidose 
 
 Síndrome de Realimentação 
Queda dos níveis de eletrólitos intracelulares 
(potássio, magnésio e fósforo), hiperglicemia, 
deficiência de vitaminas e oligoelementos 
Risco: jejum prolongado com ou sem estresse, alcoolismo, 
greve de fome, câncer... 
Terapia nutricional ideal, metas de proteína 
(Ptn) e energia (E) atingidas, está associada 
a uma diminuição da mortalidade em 28 
dias em 50% 
Fonte: Weijs et al., 2012 
Waitzberg DL , 2009 
Vias de Nutrição 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
 Oral 
• Acesso pela boca 
 
 Enteral 
• Acesso por sonda com inserção oral ou nasal 
• Acesso por sonda implantada no estômago ou intestino delgado 
 
 Parenteral 
• Acesso venoso 
ACESSO ENTERAL 
Waitzberg DL , 2009 
Indicações 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
 Trato gastrointestinal íntegro 
• Lesões no sistema nervoso central, depressão grave, anorexia nervosa 
• Caquexia cardíaca, câncer; queimaduras 
• Trauma muscular, cirurgia ortopédica (colar cervical ou posicionamento a 0o dificultam 
alimentação por via oral) 
• Alimentação insuficiente por via oral < 60% das necessidades nutricionais 
 Dificuldade de acesso ao intestino normal 
• Lesões de face e mandíbula 
• Câncer de boca 
• Cirurgia de esôfago 
• Deglutição comprometida 
• Lesão obstrutiva do esôfago 
• Fístula de anastomose esôfago-jejunal Waitzberg DL, 2009 
Indicações 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
 Comprometimento da digestão e absorção (anormalidades funcionais) 
• Insuficiência pancreática ou pancreatite 
• Doenças inflamatórias intestinais 
• Fístulas entéricas de baixo débito 
• Íleo gástrico 
• Síndrome do intestino curto 
• Má-absorção 
• Anorexia, Câncer 
• Estados hipermetabólicos (queimadura, infecção, trauma) 
 
 
Waitzberg DL , 2009 
Contraindicações 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
 Doença terminal 
 Síndrome do intestino curto (ressecção maciça) 
 Vômitos incoercíveis 
 Diarreia refratária 
 Fístula intestinal (médio jejuno e de alto débito) 
 Isquemia intestinal 
 Instabilidade hemodinâmica 
 Disfunção do trato gastrointestinal ou condições que requerem repouso intestinal 
 Obstrução intestinal; Peritonite severa 
 Refluxo gastroesofágico intenso 
 Íleo paralítico intestinal 
 Sangramento digestivo maciço 
Waitzberg DL , 2009 
Terapia Nutricional Oral 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
 Indicações 
• Pacientes com aceitação alimentar inferior a 60% por 5 a 10 dias consecutivos 
 
• Suplemento em pó- necessita de manipulação 
• Suplemento líquido- pronto para consumo 
 Atentar para a validade depois de aberto e manter sob refrigeração 
Fonte: NESTLÉ Waitzberg DL , 2009 
Vias de Acesso em Nutrição Enteral 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
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 Curta duração 
• Cateter de Levine- posicionamento gástrico 
• Cateter enteral- posicionamento gástrico, duodenal ou jejunal 
 
 Longa duração 
• Gastrostomia (GTT) 
• Jejunostomia (JTT) 
Waitzberg DL , 2009 Fonte: Nutrologia em Foco Fonte: Nutrologia em Foco 
Fonte: Markmed 
Cateter de Levine 
Vias de Acesso em Nutrição Enteral 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
Waitzberg DL , 2009 
Vias de Acesso em Nutrição Enteral 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
 Vantagens do Acesso Gástrico 
 Boa tolerância a fórmulas 
 Fácil posicionamento da sonda 
 Maior tolerância a osmolaridade 
 Maior tolerância à administração em bolus 
 Progressão mais rápida da dieta 
 Vantagens do Acesso Pós-Pilórico 
 Início precoce 
 Menor risco de aspiração 
 Maior dificuldade de saída acidental da 
sonda 
 Indicado quando a via gástrica não é 
conveniente 
 
Waitzberg DL , 2009 Fonte: Nutrologia em Foco Fonte: Nutrologia em Foco 
Cateter Enteral 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
 Poliuretano ou Silicone 
 Peso 5 ou 7 g (questionável o uso do peso como facilitador) 
 Comprimento da sonda pós-pilórica- 108 a 150 cm 
 Marcação em torno de 60 cm sonda gástrica e a partir de 80 cm pós-pilórica 
 Lubrificante interno (impede aderência do guia a sonda) 
 Calibre 10-12 French (F)- ideal para adulto 
 Diâmetro (1 F) = 1 Charriére (CH) = 0,33 mm 
 Conexões fixas 
 Radiopaca 
Sonda Bexen 
Waitzberg DL , 2009 
Fonte: Bexen Medical 
Contraindicação da Passagem do Cateter Enteral 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
 Coagulopatia 
 Hemorragia do trato gastrointestinal 
 Obstrução esofagiana grave 
 Paciente agitado 
 Recusa do paciente 
Inserção Inadvertida de Sonda para Cérebro 
Waitzberg DL , 2009 
Gastrostomia (GTT) 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
 Indicações 
 Nutrição por longo prazo (> 6 semanas) 
 AVC com distúrbio de deglutição 
 Esofagectomia 
 Tumor de esôfago inoperável Radiação de orofaringe com estenose 
 Tumor de faringe com compressão extrínseca 
 Contraindicações 
 Refluxo gastroesofágico grave 
 Gastroparesia 
 Ascite volumosa 
 Obstrução intestinal 
 Diálise peritoneal 
 Derivação ventrículo peritoneal 
 Botton de GTT 
Waitzberg DL , 2009 Fonte: Mic-Key 
Jejunostomia (JTT) 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
 Indicações 
 Tumor gástrico em fase terminal 
 Pós-operatório de gastrectomia total 
 Refluxo gastroesofágico grave 
 Fístula esôfago brônquica 
 Duodenopancreatectomia 
 
 Contraindicações 
 Via gástrica viável 
 
PEG 24 Jejunal 
Fonte: Cook Medical 
Waitzberg DL , 2009 
Fórmulas para Nutrição Enteral 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
Nutrição Enteral em Sistema Aberto- nutrição enteral que requer manipulação prévia à sua 
administração, para uso imediato ou atendendo à orientação do fabricante 
Nutrição Enteral em Sistema Fechado- nutrição enteral industrializada, estéril, acondicionada 
em recipiente hermeticamente fechado e apropriado para conexão ao equipo de administração 
 
Nutrição Enteral Artesanal- nutrição enteral preparada a base de módulos de nutrientes. Sua 
composição química é estimada e necessita de sondas mais calibrosas 
ASPEN, 2009 ; RDC, 63/2000 
Infraestrutura Física 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
a) Área de armazenamento 
b) Sala de recebimento de prescrições e dispensação de nutrição enteral (NE) 
c) Sala de limpeza e sanitização de insumos 
d) Vestiário 
e) Sala de preparo de alimentos “in natura” 
f) Sala de manipulação e envase de NE 
g) Sanitários de funcionários (masculino e feminino) 
h) Depósito de material de limpeza 
• No caso de utilização exclusiva em sistema fechado, a Unidade Hospitalar fica dispensada da existência dos 
itens: c), d), e), f) 
• Ambientes que não podem ser compartilhados com outras unidades: e), f) 
Resolução nº 63 - 6 de julho de 2000 - ANVISA 
Critérios para Seleção da Fórmula de Nutrição Enteral 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
 Integridade do trato gastrointestinal (avaliar a capacidade digestiva e absortiva) 
 Estado geral e condição clínica (avaliar a situação metabólica) 
 Presença de doença específica (conteúdo de minerais e eletrólitos para pacientes com 
disfunções: renal, hepática e cardíaca) 
 Necessidade de restrição hídrica e/ou de algum nutriente específico (densidade calórica e 
oferta proteica) 
Waitzberg DL , 2009 
Fórmulas para Nutrição Enteral 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
Resolução nº 21- 13 de maio de 2015- ANVISA 
 Fórmula padrão- atende aos requisitos de composição para macro e micronutrientes 
estabelecidos com base nas recomendações para população saudável 
 Fórmula modificada- alteração em relação aos requisitos de composição (ausência, redução ou 
aumento dos nutrientes, adição de substâncias não previstas nesta Resolução ou de proteínas 
hidrolisadas) 
 Módulo- composta por grupos de nutrientes: carboidratos, lipídios, proteínas, fibras 
alimentares, vitaminas e minerais 
Características das Fórmulas Enterais 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
Adaptado Sobotka, 2008; Resolução nº 21- 13 de maio de 2015- ANVISA 
Tipo Subtipo Descrição Indicações 
Polimérica Padrão Distribuição de nutrientes da dieta normal . Fibra alimentar 
quantidade não seja superior a 2 g/100 kcal 
Função gastrointestinal normal 
Hiperproteica Proteína ≥ 20% do valor energético total Estados catabólicos 
Hipercalórica Densidade energética superior a 1,2 kcal/mL Restrição de líquidos 
Rica em fibras Quantidade de fibra superior ou igual a 3g/100 kcal Desordens da função intestinal 
Oligomérica Parcialmente hidrolisada Composição variada Alteração na digestão ou absorção 
Doença Específica Renal Menos proteína, menor carga eletrolítica Insuficiência renal 
Hepática Rica em aminoácidos de cadeia ramificada Encefalopatia hepática 
Pulmonar Rica em lipídios Síndrome da angústia respiratória do adulto 
Diabetes Pobre em carboidratos Diabetes mellitus 
Imunomoduladora Arginina, glutamina, ácidos graxos ômega-3, nucleotídeos e 
antioxidantes 
Estresse metabólico; imunidade alterada 
Fórmulas para Nutrição Enteral Disponíveis no Mercado 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
Fonte: NESTLÉ 
Fonte: ABBOTT 
Fonte: FRESENIUS 
Fonte: DANONE 
Exemplo de Fórmula para Nutrição Enteral- Replena LP 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
Waitzberg DL, 2009 
Fonte: ABBOTT 
Imunonutrientes 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
 Arginina 
• Aminoácido não essencial na ausência de doença, que se torna condicionalmente essencial 
durante períodos de estresse hipermetabólico 
• Intermediário importante na síntese de poliaminas (crescimento e proliferação celular) 
• Potente regulador vasoativo- responsável pelo relaxamento do endotélio 
• Promove a síntese de colágeno ao atuar como substrato para a síntese de prolina 
 Glutamina 
• Mantém a função intestinal, melhora o balanço nitrogenado e reduz as demandas catabólicas 
em relação a massa muscular 
• 0,5 a 0,7 g/kg/dia como dose recomendada pela via enteral (Projeto Diretrizes, SBNPE 2011) 
Waitzberg DL, 2009 
Imunonutrientes 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
 Nucleotídeos 
• Ajudam na replicação das células do sistema imunológico que se dividem rapidamente, como 
por exemplo os linfócitos T, por meio do fornecimento de uma fonte de bases purinas e 
pirimidinas para a produção de DNA/RNA 
 
 Ácidos Graxos Ômega-3 
• A composição de ácidos graxos da membrana celular é afetada pela composição da dieta, 
portanto a quantidade de ômega 3 e ômega 6 ingerida modula suas quantidades na parede 
celular 
Waitzberg DL, 2009 DNA-ácido desoxirribonucleico; RNA- ácido ribonucleico 
Imunonutrição 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
Considerações Finais 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
 A nutrição enteral é a primeira opção para nutrir os pacientes com trato gastrintestinal 
funcionante ou pouco comprometido 
 Balanço calórico e balanço proteico são importantes parâmetros de acompanhamento 
 
Bibliografia Complementar 
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
AULA V: TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
 
 Cuppari, L. Nutrição Clínica no Adulto. 3ª ed. Editora Manole , 2009. Cap.: 19 (págs.: 435-
437). 
 Waitzberg, D L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. Editora Atheneu, 2009. 
 SOBOTKA L. Bases da Nutrição Clínica. 3 ed. Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2008. 
 Resolução nº 21- 13 de maio de 2015- ANVISA 
 Resolução nº 63 - 6 de julho de 2000 - ANVISA 
Assuntos da próxima aula: 
1. Prescrição Nutricional 
2. Administração de Dietas Enterais 
3. Complicações 
4. Assistência Domiciliar