CRISE EPILÉPTICA

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CRISE EPILÉPTICA
Crise epiléptica – é a expressão clínica decorrente de uma descarga anormal e excessiva do tecido cerebral.
Crise aguda sintomática (ou crise provocada) – crise epiléptica decorrente de uma causa imediata identificada, como distúrbio metabólico, intoxicação aguda, abstinência de drogas sedativas ou insulto neurológico agudo.
Epilepsia – doença neurológica que se caracteriza pela ocorrência de crises espontâneas recorrentes (duas ou mais).
Crise isolada – uma ou mais crises recorrendo no período de 24 horas. Pode corresponder a uma crise aguda sintomática ou à primeira manifestação de epilepsia.
Estado de mal epilético – são crises epilépticas com duração igual ou superior a 5 minutos ou 2 crises recorrentes sem tempo de recuperação do nível de consciência entre elas. 
TRATAMENTO
A prioridade inicial é buscar hipoglicemia e realizar as manobras de suporte avançado de vida (garantir vias aéreas, ventilação, circulação etc.).
A conduta farmacológica com medicação antiepiléptica é reservada para casos selecionados, uma vez que a grande maioria das crises é autolimitada. Nesse caso, quando indicado, o objetivo do uso de agentes antiepilépticos é cessar uma crise prolongada e prevenir novas crises. Seu uso deve ser criterioso, norteado pelo cenário clínico em que a crise ocorre.
Crises agudas sintomáticas
Agentes antiepilépticos são, em geral, pouco eficazes no controle de crises epilépticas agudas sintomáticas decorrentes de distúrbios metabólicos. Nesses casos, o melhor tratamento é a correção da causa. Assim, geralmente não se inicia tratamento com agentes antiepilépticos nessa situação.
Não devem ser administrados benzodiazepínicos se a crise já tiver cessado e o paciente estiver no período pós-ictal. Os benzodiazepínicos têm duração de efeito curta (não mais que trinta minutos para o diazepam), não sendo agentes eficazes para a prevenção de recorrência de crises. Esses agentes devem ser reservados para casos em que se caracterize estado de mal epiléptico, em crises com duração superior a cinco minutos.
No caso de crises agudas sintomáticas secundárias a lesões neurológicas agudas, habitualmente se empregam agentes antiepilépticos na prevenção de recorrência de crises, embora sua eficácia possa ser limitada nesse contexto.
O agente mais empregado é a fenitoína, por não ser sedativa e ser passível de administração endovenosa em dose de “ataque”, permitindo rápido início de ação.
Crise única (excluída crise aguda sintomática)
A maior parte dos pacientes com crise única na emergência não apresentará recorrência de crises. Logo, a introdução de agentes antiepilépticos não está indicada na maioria dos casos.
Crise epiléptica em paciente com epilepsia
As causas mais frequentes identificadas que levam a descontrole de crises em paciente com epilepsia incluem falta de aderência ao tratamento, troca de agentes antiepilépticos, distúrbios metabólicos, infecção sistêmica, interações medicamentosas e outras situações que levem a queda da biodisponibilidade do agente antiepiléptico. 
Checar o fator desencadeante, portanto, é fundamental para uma conduta adequada. Em alguns casos a dosagem sérica do agente anticonvulsivante pode ajudar na conduta.
Se for comprovada irregularidade no uso da agente antiepiléptico devem ser administradas as doses “perdidas”. Em pacientes aderentes ao tratamento e sem sinais clínicos de intoxicação, um aumento na dose do agente antiepiléptico de que já faz uso pode ser suficiente para o controle das crises.
Em alguns casos, deve-se considerar dose de ataque de fenitoína. Para pacientes que não utilizem fenitoína (e sem contraindicações para seu uso), emprega-se a dose de 20 mg/kg. Para pacientes que façam uso de fenitoína, uma dose de ataque menor (5-10 mg/kg) pode ser utilizada.
Estado de mal epiléptico
Independentemente da etiologia da crise epiléptica, o paciente pode apresentar-se na emergência em situação que caracterize o chamado estado de mal epiléptico. 
As principais causas são: mudança nas drogas antiepilépticas, abstinência a benzodiazepínicos, drogas, abscesso do SNC, meningite, encefalite, tumor do SNC (primário ou metastático), acidente vascular cerebral hemorrágico, malformações ou fístulas do SNC, hiperglicemia, hipoglicemia, hiponatremia, contrastes IV e pré-eclâmpsia.
O conceito de estado de mal epiléptico está intrinsecamente ligado ao fato de crises prolongadas potencialmente causarem dano ao SNC.
O tratamento precoce, portanto, se justifica. Uma vez que a maior parte das crises epilépticas cessa espontaneamente em poucos minutos, alguns autores recomendam operacionalmente que condutas para estado de mal epiléptico sejam adotadas após cinco minutos contínuos de crise ou a ocorrência de duas ou mais crises sem que seja recuperada a consciência entre os ataques.
A conduta medicamentosa inicial é descrita a seguir:
Infusão endovenosa de benzodiazepínicos: O diazepam é eficaz em abortar crises em cerca de 80% dos casos. Deve ser administrado idealmente a uma velocidade de 1 a 2 mg/minuto até controle da crise, em dose total de 10 a 20 mg. Pode levar a depressão respiratória. A duração de ação do diazepam é de apenas cerca de trinta minutos, em razão de sua alta lipossolubilidade, com consequente recirculação, além de baixa ligação aos receptores de benzodiazepínicos no sistema nervoso central. O lorazepam IV é considerado a droga de escolha, entretanto ainda não é disponível no Brasil na forma parenteral.
A utilização de benzodiazepínicosno estado de mal epiléptico deve ser seguida de administração de agentes antiepilépticos com duração de ação mais prolongada no SNC, como fenitoína endovenosa. A dose é de 15 a 20 mg/kg de peso. Pode-se administrar uma dose adicional de 5-10 mg/kg, caso não ocorra controle completo das crises. A fenitoína deve ser diluída em 250 a 500 mL de soro fisiológico (não pode ser diluída em soro glicosado) e infundida à velocidade máxima de 50 mg/minuto. O paciente deve ser observado durante a infusão, de preferência com monitorização eletrocardiográfica. Podem ocorrer hipotensão e arritmias durante a infusão. Da mesma forma que o lorazepam, a droga de escolha é a fosfenitoína, que é metabolizada em fenitoína. A vantagem é que a dose pode ser infundida mais rapidamente.
Após dose máxima de fenitoína ou fosfenitoína, caso o paciente continue com crise epiléptica, deve-se prescrever fenobarbital. É importante lembrar que se o estado de mal epiléptico for desencadeado pela abstinência de fenobarbital (ele é epiléptico, usa fenobarbital, mas parou nos últimos dias por conta própria), esse é o agente de escolha (antes da fenitoína).
A dose é de 10 a 20 mg/kg de peso, intravenosa, a uma velocidade de 50 a 75 mg/minuto.
Recomenda-se iniciar com 10 mg/kg e repetir se necessário. O fenobarbital tem a vantagem de apresentar meia-vida longa, porém pode deprimir intensamente o nível de consciência, sendo por vezes necessário suporte ventilatório. Uma excelente opção nesse momento, em vez de fenobarbital, é o valproato IV. Ele ocasiona menor alteração do nível de consciência e não obrigatoriamente necessita de IOT e ventilação mecânica devido a RNC. A dose é de 25-40 mg/kg IV em 10 minutos. Se necessária, uma dose suplementar de 20 mg/kg pode ser feita.
Após o uso de benzodiazepínico, fenitoína, fenobarbital, se o paciente ainda persistir com crises epilépticas, deve-se proceder à anestesia geral com monitorização de eletroencefalograma.
É importante lembrar que alguns autores recomendam proceder direto a IOT e anestesia geral se o estado de mal persiste após o diazepam (ou lorazepam) e fenitoína (ou fosfenitoína). 
Para a anestesia geral, as opções, nesse momento, são: Midazolam, propofol e pentobarbital.