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EMBOLIA PULMONAR

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EMBOLIA PULMONAR
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
Em estudos de autópsia, EP foi encontrada em 12% a 15% dos pacientes que estavam hospitalizados. Acredita-se que a sua incidência esteja aumentando, em razão do envelhecimento global da população, do aumento do número de neoplasias, de doenças respiratórias e do número de pacientes acamados.
ETIOLOGIA
Após um AVC (membro plégico): 30% a 60%.
Em pacientes com IAM: 5% a 35%.
Em pacientes com IC descompensada: 12%.
Em casuísticas cirúrgicas: revascularização do miocárdio: 3% a 9%; herniorrafia: 5%; cirurgia abdominal de grande porte: 15% a 30%; cirurgia ortopédica de quadril: 50% a 70%. 
Até 10% das chamadas EP idiopáticas têm um câncer de base.
CONSEQUÊNCIAS CARDIOVASCULARES: A magnitude das alterações é muito variável e poderá depender:
do estado cardiovascular e pulmonar prévios;
das comorbidades;
do tamanho do êmbolo: assim, quanto maior o trombo, maior a probabilidade de causar um grave distúrbio ventilação/perfusão (V/Q), shunt arteriovenoso, hipoxemia e redução do débito cardíaco. 
Um importante fator de pior prognóstico é a presença de disfunção de ventrículo direito (VD), manifestada clinicamente ou por meio de um ecocardiograma.
Outros pacientes com maior risco de óbito são:
Idade >70 anos.
IC, DPOC ou câncer.
Aumento de troponinas.
Aumento do peptídeo natriurético cerebral (BNP ou do NT-pro BNP).
Disfunção de ventrículo direito ou hipertensão pulmonar.
Hipotensão, taquipneia, insuficiência respiratória.
ACHADOS CLÍNICOS
A apresentação clínica pode variar desde pacientes oligoassintomáticos até pacientes graves com instabilidade hemodinâmica, e mesmo se manifestar como morte súbita.
Apesar dessa grande variação, é importante estimar a probabilidade clínica (pré-teste) de uma EP antes de solicitar um método complementar (dímero-D, V/Q, TC multidetector, doppler e arteriografia).
Dor torácica (com ou sem dispneia): um dos mais frequentes sintomas. Embolia em pequenas artérias, periféricas, subpleurais (o que ocasiona irritação pleurítica). Dor torácica pleurítica (52%) e dor torácica subesternal (12%);
Taquipneia (70%) e dispneia (80%): mais frequentemente indicam uma grande embolia, e podem vir associadas a dor torácica em aperto (isso indica isquemia de ventrículo direito);
Síncope (19%) e hipotensão: indicam grande EP, geralmente em grandes artérias e implicam maior mortalidade.
Alterações hemodinâmicas: ↑ resistência da circulação pulmonar, hipoxemia, ↓ débito cardíaco, oligúria, extremidades frias e sinais de hipoperfusão.
Outros: Tosse (20%), hemoptise (11%), taquicardia (26%), sinais de TVP (15%), cianose (11%) e febre (7%).
AVALIAÇÃO DA PROBABILIDADE PRÉ-TESTE: escores de Wells ou de Genebra modificado.
EXAMES COMPLEMENTARES
Radiografia de tórax: maior utilidade para excluir outras causas de dispneia e dor torácica.
Atelectasias laminares.
Derrame pleural.
Elevação de cúpula diafragmática.
Achados clássicos de EP (raras): amputação da artéria pulmonar, oligemia e infiltrado em forma de cunha.
Gasometria arterial: pode ser normal em 20% dos pacientes. 
Graus variáveis de hipoxemia e hipocapnia podem ocorrer, mas são inespecíficos.
Eletrocardiograma: pode ser absolutamente normal e habitualmente mostra taquicardia sinusal. Tem maior utilidade para o diagnóstico diferencial com outras causas de dor torácica.
Bloqueio de ramo direito e sobrecarga de câmaras direitas e padrão S1Q3T3.
Troponina e BNP: não se sabe a real custo-efetividade desses marcadores.
↑ de troponina (TnI ou TnT) indica pior prognóstico e maior risco de complicações;
↑ BNP ou do pro-BNP indica dilatação de câmaras cardíacas com maior risco de complicações.
D-dímeros: Os D-dímeros são produzidos quando a enzima plasmina inicia o processo de degradação de um coágulo (fibrina). 
D-dímeros são muito sensíveis, mas pouco específicos, sendo indicados somente no paciente com baixa ou média probabilidade de EP.
Um ELISA negativo (D-dímero < 500 µg/L) praticamente descarta EP no pronto-socorro, exceto se houver alta probabilidade clínica de EP.
Situações em que a especificidade do D-dímero é muito baixa (até menor que 10%), e, portanto, pouco útil: pacientes internados; pós-operatório; idosos (> 75 anos) (cutoff 750 µg/L); qualquer evento trombótico ou sangramento recentes; e mulheres grávidas.
Mapeamento ventilação-perfusão (V/Q): albumina marcada com tecnécio-99 para perfusão pulmonar e inalação de uma substância radioativa para delimitar a ventilação (pode ser: xenon-133, krypton-81 ou outros).
Alta probabilidade: implica grande chance de o paciente ter EP, e,com esse resultado, é indicada anticoagulação, não necessitando de exames adicionais (valor preditivo positivo = 88%).
Normal: três estudos têm demonstrado que um V/Q normal e uma baixa probabilidade clínica deEP, juntos, praticamente descartam EP.
Não diagnóstico (baixa ou intermediária probabilidade): obviamente, o V/Q não é normal e nem de alta probabilidade. Isso implica que um V/Q não diagnóstico necessita de exames adicionais.
Tomografia multidetector de tórax (TC)
Vantagens: em relação ao V/Q, a TC permite uma melhor avaliação das doenças que simulam EP. A tomografia possibilita a visualização direta do êmbolo; em relação à angiografia pulmonar, não é invasiva e muito mais segura.
O novo consenso europeu (2008) recomenda o uso da TC multidetector como primeiro exame de imagem,mas apenas após uma avaliação de probabilidade pré-teste e uma dosagem de D-dímeros (exceto em pacientes de alta probabilidade de EP, que não necessitam dos D-dímeros).
Permite avaliar o tamanho de VD, da artéria pulmonar, o tamanho do trombo (denominado carga trombótica do êmbolo), sendo também útil na estratificação de risco de complicações ou de morte.
Ultrassom + doppler de membros inferiores
No paciente que não pode usar contraste iodado, é racional indicar um doppler de membros inferiores (MMII), pois se vier positivo (uma não compressibilidade das veias profundas de membros inferiores) implica um diagnóstico de TVP, é indicada anticoagulação e não há necessidade de exames adicionais. Entretanto, se o doppler for negativo, não exclui EP e indica necessidade de exames adicionais.
Quando existe uma TVP proximal, estudos têm indicado que o doppler de MMII tem excelente sensibilidade (95%) e especificidade (98%), mas com desempenho ruim em veias distais (panturrilha).
Arteriografia pulmonar
Exame invasivo, tem taxas de complicações em torno de 3% a 4%, e 10% a 20% dos pacientes não conseguem realizá-la por vários fatores, como alergia ao contraste, insuficiência renal, IC grave, plaquetopenia grave ou estado geral ruim.
É o exame padrão de referência para diagnóstico de EP (gold standard), com mais de 95% de sensibilidade e especificidade.
Ecocardiograma: é útil na identificação de pacientes com EP que têm um pior prognóstico;
Achados de hipocinesia de VD, hipertensão pulmonar persistente, forame oval patente, trombo livre e flutuante em átrio direito identificam pacientes de alto risco de óbito ou de tromboembolismo recorrente.
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DA EP
As mais recentes diretrizes europeias recomendam classificar todos os pacientes com EP em categorias de risco,ou seja,do risco de morte precoce. Por isso, atualmente, a EP é classificada como de alto risco versus não alto risco. Por sua vez, os pacientes de não alto risco são subdivididos em de baixo risco e intermediário risco.
Além dessa classificação, existe um outro índice (índice de gravidade da embolia pulmonar), e sua versão simplificada. A maior vantagem é que essa classificação de risco utiliza apenas parâmetros clínicos. 
TRATAMENTO
Paciente de baixo risco de morte (< 1%): heparina de baixo peso molecular ou fondaparinux, desde que não haja contraindicações.
Paciente de alto risco
Paciente com EP que evolui com hipotensão ou hipoperfusão periférica (atribuíveis à embolia) tem alta mortalidade; esses pacientes costumam morrer nas primeiras horas após o início dos
sintomas.
Suportes hemodinâmico e respiratóriosão essenciais, e, se necessário, proceder a intubação, ventilação mecânica e uso de drogas vasoativas.
Não se recomenda usar HBPM ou fondaparinux nessa situação. Deve-se prescrever heparina comum IV em bolus seguida de bomba de infusão contínua.
Há indicação de trombólise, com janela terapêutica de até quatorze dias, embora o principal benefício seja nas primeiras 72 horas do evento. Os trombolíticos recomendados são:
Ativador do plasminogênio tecidual (t-PA): 100 mg IV em duas horas (associado à heparina não fracionada); trombolítico de escolha.
Estreptoquinase: 1.500.000 unidades IV em duas horas.
Uroquinase: 4.400 U/kg/hora em 12 a 24 horas.
Não existe estudo e nem segurança no uso de qualquer medicação subcutânea nessa situação.
Pacientes com embolia pulmonar e alto risco (de morte precoce) devem ser trombolizados, de preferência com alteplase.
EP de intermediário risco (de morte precoce): se indicar trombólise com alteplase nas seguintes ocasiões, desde que todos presentes:
O risco de sangramento é baixo.
Ocusto-benefício é razoável.
Uma das seguintes situações:
EP de intermediário risco que está evoluindo de forma ruim (p.ex., insuficiência respiratória grave).
Achados de prognóstico adverso presentes (BNP, troponina, eco ou TC).
ANTICOAGULAÇÃO INICIAL
A vantagem da heparina de baixo peso em relação à heparina não fracionada é que não necessita de bomba de infusão IV e nem controle com coagulograma.
Heparina de baixo peso molecular: A preferência é prescrever HBPM uma vez ao dia.
	Enoxaparina SC: 1,5 mg/kg de peso, uma vez ao dia.
Dalteparina: 200 unidades/kg de peso, uma vez ao dia.
Nadroparina: 171 unidades/kg de peso, uma vez ao dia.
Tinzaparina: 175 unidades/kg de peso, uma vez ao dia.
Observe que a segurança da heparina de baixo peso molecular se aplica a indivíduos com função renal normal e peso entre 40 e 120 kg.
Pode-se prescrever heparina de baixo peso molecular em pacientes com insuficiência renal? A resposta é sim. Entretanto, é obrigatório monitorizar (inibição antifator-Xa).
Fondaparinux
É um inibidor direto do fator Xa (pentassacarídio sintético), também usado por via subcutânea, uma vez ao dia e sem necessidade de monitorização, embora não deva ser usado em pacientes com clearance de creatinina menor que 30 mL/min.
	Peso menor que 50 kg: 5mg SC, 1xdia.
Peso 50-100 kg: 7,5 mg SC, 1xdia.
Peso maior que 100 kg: 10 mg SC, 1xdia.
Heparina não fracionada subcutânea
Heparina não fracionada “concentrada” (1 mL = 20.000 U de heparina ou 1 mL = 25.000 U de heparina). As preparações usadas para profilaxia de TVP (1 mL = 5.000 U de heparina) não podem ser usadas, pois o volume administrado no subcutâneo é muito grande.
Dose inicial: 333 U/kg peso, SC.
Manutenção: 250 U/kg peso, SC, 12/12 h.
Não há necessidade de controle de coagulograma.
	Dose inicial: Heparina não fracionada “concentrada” Y ml SC (20.000 x Y = 1 x 333 x kg )
Manutenção: Heparina não fracionada “concentrada” P ml SC de 12/12h (20.000 x P = 1 x 250 x kg )
Anticoagulação oral: Na EP de baixo ou intermediário risco de complicações, deve-se prescrever o anticoagulanteoral emconjunto com a HBPM ou fondaparinux.
Warfarina sódica (antagonista da vitamina K).
Dagibatran (inibidor da trombina).
Rivaroxaban (inibidor do fator Xa).
FILTRO DE VEIA CAVA
Há vários tipos de filtros que podem ser inseridos por via percutânea (femoral ou jugular), o que facilita e diminui a chance de complicações. 
As principais indicações são:
Pacientes com contraindicações a anticoagulação plena.
EP de repetição em pacientes adequadamente anticoagulados.
Complicações graves por anticoagulação.

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