Sindrome mononucleosidea

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Síndromes Mononucleosídicas
Síndromes Mononucleosídicas ou “mononucleose like ”
Caracterizado pela presença de linfonodomegalia generalizada, de caráter subagudo (>3 semanas) 
Febre cujo valor pode ser variado de 37,6 a 40 graus
Viceromegalias com hepatomegalia e esplenomegalia isolada ou associada
Leucocitose, com linfocitose e monocitose geralmente superiro a 60% associada ou não à atipia linfocitária ou com a presença de 10 a 20 % de linfócito atípicos. 
Etiologia 
Vírus:
Epstein-barr
Citomegalovirus
Herpsvirus 6 (exantema súbito)
HIV ( Sindrome Retroviral Aguda) na fase aguda
Rubeula
Bactérias:
Treponema pallidum
Bortonella henselae ( arranhadura do gato)
Protozoários:
Toxoplasma gondii (cursa com linfonodomegalia) 
Trypanossoma cruzi
Não incciosa:
Dinenil-hitantoína
Carbomazepina
Isoniazida
Ácido piraminossalicílico 
-O vírus Epctein-barr é a etiopatogenia mais importante para essa síndrome. 
-Devo pesquisar sempre: Mononucleose infecciosa, citomegalovirose, toxoplasmose adquirida=> são 3 causas mais prováveis de mononucleose 
- 1º abordagem tendo essa manifestações, deve se pesquisar essas 3 principais causas de mononucleose. Se exclui essas 3 causas, ai eu pesquiso HIV
-Importante: linfonodomegalia e febre: exclui as 3 principais causa e então pesquiso HIV 
-Virus da mononucleose e do CMV são vírus persistente, nunca mais são eliminados do organismo, são vírus DNA
Mononucleose Infecciosa (MNI)
Transmissão ocorre basicamente por saliva
Período de incubação de 6 semanas e curso clinico e de 2 a 4 semanas
- Causada pelo EBV
-Essa doença é conhecida como a “Doença do beijo”
-Pode se dar por contato direto por objetos, talheres e por vias respiratórias, 
-se aloja nas amígdalas, que é rica em linfócito B, onde ela vai multiplicar podendo ser eliminada na saliva ou pode ficar latente. 
-De um modo geral a maior parte das infecções duram ate 15 dias, mais essa ocorre em 6 semanas 
EBV
Família Herpesvirus
Sub família gommaherpesvirus
Genero Lymphoaryptovirus 
Estrutura
Cadeia Dupla DNA linear
Capsideo Icosaédrico 
Envelope
- ele tem facilidade em interagir no genoma da célula humana e pode permanecer por longo período às vezes pela vida toda. 
- envelopado: só transmite por contato direto pela saliva ou transfusão sanguínea 
Generalidades:
Infesta cerca de 90% da população:
2 formas diferentes(EBV-1 e EBV-2)
EBV-1 mais frequente em civilizações orientais;
EBV-2 comum em zona endêmica do continente africano;
Transmissão oral por intermédio da saliva
Infecção persistente no hospedeiro
-existem dois tipos diferentes de vírus:
	Tipo I – mais comum em nosso meio
	Tipo II – maior risco de ontogênese, mais comum em africanos 
- o detalhe principal desse vírus e uma infecção persistente por conta de ser um vírus DNA e fica no genoma. O vírus fica latente (só trata o sintomas)
Epidemiologia:
90% dos indivíduos infectados eliminam o vírus durante a vida toda
Populações carentes: infância, transmissão: saliva sobre dedos ou fômites 
População economicamente diferenciada: início da idade adulta, rota usual, beijo
Ocorre no outono, inverno e primavera 
Infecção:
Infecta seletivamente linfócitos B e células do epitélio da orofaringe
Infecção primaria ocorre nas criptas tonsilares do linfoepitélio dos Anéis de Waldeyer’s, permitindo infecção de células B e epiteliais simultaneamente. 
- O anéis de Valdeier se encontram nas amigdalas, então o quadro que se inicia na mononucleose é a amigdalite. 
Mecanismo de infecção:
Dependente das duas fases do ciclo do vírus: Latente e Lítico
CICLO LÍTICO:
Infecção primaria células epiteliais
Propagação viral pela saliva
 FASE LATENTE
Infecção de células B naive locais 
Após infecção de células B naive, ocorre proliferação de diferenciação em células B de memória à medida que percorrem o sistema linfático até a os centros germinais.
Fase prolongada por toda a vida
- a partir da infecção: infecta células B em repouso,induz essa célula a diferenciar em célula B de memória ai o vírus entra em estado de latência. 
Obs: célula de memória dura mais ou menos 20 anos, ai como tem período de reativação, outras células são diferenciadas e por isso o indivíduo carrega o vírus pelo resto da vida.
Quadro Clinico: caracterizado por bom estado geral, ausência de anemia, sintomas da SM e faringite em 50% dos casos acompanha de esplenomegalia, febre, faringite. 
 
-paciente com mononucleose infecciosa vai apresentar linfonodomegalia generalizada, diferente da amigdalite bacteriana clássica, então linfonodomegalia em região inguinal, axilar e em lobo anterior é sinal de mononucleose. 
- pode ter tb hepatomegalia
-faringite é indistinguível de infecção bacteriana, muitas vezes acha que o paciente esta com amigdalite 
	- na amigdalite normal tenho linfonodo apenas submandibular e submentoniano, na mononucleose são linfonodos de diversos lugares
	- fazer diagnostico diferencial com amigdalite bacteriana classica
Outras manifestações Clinicas:
Petéguias no palato
Edema de pálpebras ou periorbitário (Sinal de Hoagland)
Exantema rubeoliforme
Icterícia 
- exantema aparece principalmente em pacientes que usam amoxicilina (não se sabe o pq, mais é muito comum) é perigoso.
- o EBV pode invadir outros órgãos como é o caso de acometimento de artérias, causa rush cutâneo.
- então o quadro de amigdalite devido a infecção streptococica causa uma hipertrofia das amígdalas, ficando com exsudato branco-amarelado(foto)
 
Diagnostico laboratorial inespecífico: 
Hemograma com leucometria normal ou aumentada com 50% de linfócitos e atipia superior a de 10%. Alterações surgem na 2º semana de doença
Elevação moderada de ALT, AST
- Pacientes com quadros mais graves vão ter aumento de TGO, TGP, aumento da bilirrubina, não chega a ter hepatite viral -> hepatites virais clássicas as transmissões ficam acima de 500, aqui não, elas ficam em torno de 100 mais ou menos 200 
- Linfócito normal: núcleo ocupa quase todo citoplasma é centralizado
 Linfócito atípico: mais citoplasma, núcleos menores. É o linfócito B ativado
 - O linfócito ativado posteriormente sofre apoptose e o q sobra é a celular q diferencia em memória 
Diagnostico Laboratorial específico: 
Reação de Paul-Bunnel-Davidsohn( detecção de aglutininas contra hemácias de carneiro após absorção a rim de cobaia
Monotest( detecção de aglutinina contra hemácias de cavalo formalizado
 ELISA IgM anti-EBV
- IgM- anticorpo de fase aguda
 IgG- anticorpo de fase crônica
- Pede-se: Sorologia para vírus EBV: TgMe/ouIgG, ou pode pedir ELISAIgM anti EBV, ELISA IgG anti EBV
Pesquisa de anticorpo específico:
(gráfico)
- O Igm começa a aparecer em torno da 2º semana e pode permanecer ate 3/6 meses após a infecção
-os linfócitos atípicos começam a aparecer a partir da 2º semana
-IgG contra o capsideo aparecem em media em torno na 3/4º semana e vai durar pela vida toda 
- Se tem um paciente e quero fazer o diagnostico retrospectivo para mononucleose e ele já passou de 2 meses de infecção, eu passo a fazer a dosagem de antígeno precoce pois o IgM dele já esta negatinado. 
Complicações:
Frequentes
Exantema maculo-papular pruriginoso
Anemia hemolítica auto-imune
Trombocitopenia
Superinfecção da orofaringe por S. pyogenes
Raras
Meningite, paralisia de Bell ou Síndrome de Guillain- Barré 
Ruptura do Baço
Síndrome da Fadiga crônica(adultos/idosos)
Doenças neoplásicas( Linfoma de Hodgkin, carcinoma anaplásico de orofaringe, Linfoma de Brukitt
-exantema: diferente associado ao uso de amoxicilia
OBS: para saber se da antibiótico ou não, ver se tem PCR reativo
PCR reativo: proteína C reativa quantitativa: elevado acima de 6 => infecção bacteriana associado > da antibiótico> se negativo é infecção só viral, então não precisa dar antibiótico 
Neoplasias associadas ao EBV
Carcinoma nasofaríngeo (China)
Linfoma de Burkitt
(África)
´- o carcinoma é uma porta de entrada. Acomete anéis de Valdeir 
- linfócito B está mais relacionado ao EBV tipo II
- Linfoma de Burkitt acomete as amígdalas
EBV e HIV:
Linfoma não Hodgkin
Leucoplasia pilos 
- pacientes com AIDS que tem linfoma, mais tem uma alteração na língua (leucoplasta). Lesão branca na parte superior da língua que não sai (foto)
-Leucoplasia: esta relacionada à proliferação de EBV é um marcador de progressão da AIDS. 
- mononucleose infecciosa quadro clássico da síndrome:
	_ citomegalovírus : cursa com mialgia e febre
	_ toxoplasmose: infecção cursa com quadro de linfonodomegalia mais exuberante 
HHV-5 Citomegalovírus - CMV-
Família Herpesviridae
Subfamília: Betaherpesvirinae
Gênero: Citomegalovirus
Vírus espécie-especifico, homem, 1 único tipo antigênico
Genoma 50% >> HSV, ECP característico: grandes células com inclusões citoplasmáticas e nucleares. 
Inativação: calor (56C. 30 mim), pH ácido, éter, luz UV, cong/descong
 CMV causa:
Infecção congênita e perinatal ( IC menos comum, mais +++ grave que a IP)
Infecção em adultos imunocompetentes
Infecção em indivíduos imunodeprimido 
- pode ser adquirido por via transfenoidal e contato sexual direto 
-manifestações nos imunodeprimidos: retinite, artrite, SNC
- apesar da forma aguda do EBV ser mais exuberante, na reativação do citomegalovírus é pior.
Transmissão: sexual predominante, vertical, pelo canal do parto ou leite materno
Sintomatologia clinica com padrão de febre elevada, mialgias e poucas manifestações em orofaringe ou adenomegalias. 
Toxoplasmose:
Zoonose causada pelo Toxoplasma Gondii protozoário intracelular abrigatório, Apresenta quadro clinico variado desde infecção assintomática a manifestações sistêmicas extremamente graves.
Conhecida como Doença do gato 
Período de incubação: 5 a 20 dias
Hospedeiro definitivo: Felinos
Hospedeiros intermediários: Mamíferos, aves, roedores e répteis.
-doença com multiplicidade de formas parasitárias, por isso é persistente. 
- Transmissão: principalmente por contato com gato (hospedeiro) que elimina oocistos pelas fezes e como ele se lambe pode passa da região perianal para o pelo. Pode nunca ter chegado perto do gato mais infecta por hospedeiros intermediários -> carne de vaca, porco, ovelha, verdura regada com água contaminada. 
- dependendo da via de transmissão é uma forma diferente: 
	_Maioria: fezes com oocisto
	_Carne: cistos
	_Mãe grávida: passa para o feto
	_Transfusão: taquizoita 
- carne que traz mais risco: carne de ovelha
- Muita gente tem o vírus e num caso de imunossupressão por AIDS, CA, pode ter uma reativação.
	_90% assintomático
	_10% sintomático: síndrome mononucleose sendo a mais exuberante a linfodenomegalia
-Só trato pessoas com lesão no olho, imunodeprimido ? 
Toxoplasmose congênita:
Entre todas as infecções congênias:
Menos de 15% mostra danos ao nascer:
Cerebral (microcefalia) ou ocular ( nistagmo, estrabismo, mocroftalmia, retinocoridite ou iridociclite)
Mais de 85% dos recém nascidos aparentemente normais:
 Podem desenvolver sequelas cerebrais ou oculares tardias;
Somente pequenas % resultam em:
Aborto, natimorto ou doenças ativa em prematuros ou recém-nascido à termo, nascidos vivos 
Transmissão congênita: 
- Pré natal: sorologia negativa -> repetir a cada trimestre. E quanto mais no final da gravidez ele se infectar é pior. 
- Na criança: sequela neurologia irreversível (atrofia, perde giros, diminuição da massa, hidrocefalia, microfitalmia, hiperesplenismo, erupção cutânea)
- coreorretinite: reativação- unilateral
		Congênito: bilateral 
Diagnostico diferencial de mononucleose:
- linfonodomegalia generalizada é a manifestação predominante
-AVIDEZ DE IgG: teste que permite saber se esse paciente tem infecção recente <4 meses ou tardia > 4 meses .
		Quando tem infecção recente (aguda) o padrão é IgG + IgM+
Aguda: IgM + 				Crônica: IgM – Ativa: IgM +
 IgG -					 IgG + IgG +
-Se tem alta avidez (forte) teve infecção 4 meses antes, então não preciso tratar.
-Baixa avidez tem q tratar pq é recente e tem chance do bebe ter infecção.
Tratamento: TRATAMENO NÃO CAI NA PROVA!!!!!!!
- Adquirida: Só trato se for imunodeprimido. 
	 Se esta bem de saúde, apesar dos sintomas, não trata. 	
- Gestante: faz teste do pezinho
- Lesão de retina: trato
Efeitos colaterais:
- Síndrome Estiven Johnson- reação de hipersensibilidade
- Na gestante, se preciso tratar não usa Sulfadiazina no ultimo trimestre. Pirimetamina no 1º trimestre. 
- Escolha: Piramicina e se preciso alterar com outros de acordo com a época