Pele e Cicatrização

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Conferência 
Cicatrização, pele e outros temas!
Lívia Ribeiro Célem
3º período
Por causa da febre amarela ......
Vamos usar o texto usar do período anterior 
NOVO EMPREGO... E UM GRANDE QUE SUSTO!
	Rondinelli, 46 anos, estava desempregado há quase um ano... Depois de muita procura, conseguiu um trabalho como servente de obra, com carteira assinada. Sua esposa, Maria das Dores, era quem o acordava todos os dias pela manhã. 
	E logo no primeiro dia de emprego, Maria das Dores não colocando o celular para despertar, fez com que Rondinelli se atrasasse para o trabalho... 
Durante o trajeto, muito apressado, Rondinelli claudicou e teve uma queda. Chocou-se contra um metal que estava na rua, que gerou uma ferida corto-contusa na face posterior da perna direita. Perdeu muito sangue e por isso resolveu buscar auxílio na UPA. 
CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS As feridas podem ser classificadas de três formas diferentes: de acordo com a maneira como foram produzidas, de acordo com o grau de contaminação e de acordo com o comprometimento tecidual. 
Classificação das Feridas
Mecanismo causal 
Potencial / Grau de contaminação
Grau de comprometimento tecidual
Classificação de Feridas – Mecanismo Causal
Classificação de Feridas – Mecanismo Causal
Classificação de Feridas – Mecanismo Causal
PERFURANTES
Classificação de Feridas – Mecanismo Causal
INCISIONAL
 
Classificação de Feridas – Mecanismo Causal
CONTUSA
Classificação de Feridas – Mecanismo Causal
PERFURO-CORTANTE
Classificação de Feridas – Mecanismo Causal
CORTO-CONTUSA
Classificação de Feridas – Mecanismo Causal
LACERAÇÃO
Para que saber isso????
Classificação de Feridas – Grau de Contaminação
FERIDA LIMPA
Cirúrgicas realizadas com boa técnica sem penetração dos tratos: Digestivo 
Respiratório e Gastrointestinal 
A probabilidade da infecção da ferida é baixa, em torno de 1 a 5%
Classificação de Feridas – Grau de Contaminação
FERIDAS POTENCIALMENTE CONTAMINADAS
 
 Lesões < 6 hora 
O risco de infecção é de 3 a 11%
 Lesões em áreas de baixa colonização 
Classificação de Feridas – Grau de Contaminação
FERIDAS CONTAMINADAS
Má técnica cirúrgica 
 Cirurgia com abertura de trato respiratório, digestivo e urinário 
 Lesões em áreas de alta colonização 
 Lesões > 6 horas 
O risco de infecção da ferida já atinge 10 a 17%. 
Classificação de Feridas – Grau de Contaminação
FERIDAS INFECTADAS
Grosseiramente contaminadas 
Matéria orgânica, terra, etc. 
Tecido desvitalizado 
Material purulento
Classificação de Feridas – Grau de comprometimento tecidual
 COMPROMENTIMENTO TECIDUAL 
Estágio I: o tecido apresenta-se hiperemiado, com áreas de descoloração  e endurecimento local.
Estágio II:  ruptura e perda da epiderme ou derme, são superficiais e podem apresentar bolhas ou crateras rasas.
Estágio III: ferida com maior profundidade por perda total de tecido cutâneo, geralmente apresenta-se com necrose do tecido subcutâneo até a fáscia muscular, tem odor característico de tecido necrótico.
Estágio IV:  ferida em cavitação, profunda que atinge músculos, tendões e ossos, com necrose e odor característico
Na UPA, Rondinelli foi prontamente acolhido pelo Dr. Iverssen, que realizou junto à equipe os primeiros cuidados com sua ferida
Cuidados com as Feridas
ANAMNESE
 - Natureza e a força do agente causador
 - Tempo transcorrido até o atendimento.
EXAME FÍSICO – Inspeção da lesão
 - Contaminação (corpo estranho / lesões associadas)
 - Expor a área – avaliar outras lesões
Cuidados com as Feridas
Limpeza da superfície do ferimento
 - Remoção de corpos estranhos
 - Utilizar uma gaze estéril + instilação de soro fisiológico
Explore a lesão
 - Profundidade e a extensão 
Quando suturar uma ferida ( ou não )
Ferimentos acima de 6-8 horas
Ferimentos puntiformes 
Mordidas de animais 
Feridas com focos visíveis de infecção
 Exceção a regra - ferimentos em face em até 24 horas, nos quais, muitas vezes, o bom suprimento vascular pode sobrepujar até uma contaminação
O médico aproveitou para analisar se Rondinelli expunha outras lesões na pele, tais como máculas, pápulas, fístulas ou crostas.
Funções da Pele
Proteção física/ química 
Regulação de temperatura corporal
Excreção 
Percepção do meio externo
Metabolização de Hormônios ( Vit D, Testo e DHT)
 Epiderme
Camada mais externa da pele
Função da epiderme é formar uma barreira protetora
 -Protegendo contra danos externos 
 -Dificultando a perda de água
 - Bloqueando a entrada de substâncias e de microrganismo.
 Se encontram os melanócitos, células de Langerhans e as de Merkel 
 A epiderme também origina os anexos da pele: unhas, pêlos, glândulas sudoríparas e glândulas sebáceas.
Camadas da Epiderme - Basal
Células cuboidais basofilicas
Presença de stem-cells
Intensa atividade mitótica
Responsável pela constante renovação da epiderme
Já contém os filamento de queratina que vão se tornando mais numerosos no trajeto pela epiderme
Camadas da Epiderme - Espinhosa
Células cuboidais que vão se tornando mais poligonais
Contem feixes de queratina
 ( Tonofilamentos)
Se mantem unidas as células vizinhas pelos desmossomos, que dão o aspecto espinhoso.
Ainda tem Stem cells
Responsável pela adesão das células, e resistência aos atritos
Camadas da Epiderme - Granulosa
Células poligonais 
Repletas de grânulos de querato-hialina
Apenas 3 -5 fileiras de células
Citoplasma mais basofílico
Grânulos lamelares ( vistos apenas ME), auxiliam na impermeabilização da pele
Camadas da Epiderme - Lúcida
Mais evidente na pele espessa
Pode estar ausente em determinadas localizações 
 Células achatadas e translucidas
Camada de transição para a camada córnea
Camadas da Epiderme- Cornéa
Camada mais superficial
Composta por células planas, largas, achatadas e anucleadas
Células repleletas de queratina
Células se desprendem facilmente 
Espessura variável 
Queratinócito
Origem no ectoderma 
Formam a maior parte das células da epiderme 
Na basal temos células tronco 
Aderem-se à lâmina basal através de hemidesmossomos 
Aderem-se aos queratinócitos adjacentes por desmossomos
Renovação epidérmica em torno de 4 semanas. 
Melanócito
Produzem a coloração da pele
Localizados na basal ( JDE) e lançam projeções para a espinhosa
1/10 Mc X Kc
Tirosinase responsável pela produção de melanina 
Célula de Merkel
Localizam-se na basal, presa ao queratinócitos por hemidesmossomos
São mecano-receptores ( tátil)
Mais presentes em áreas de pele espessada ( mãos e pés)
Podem atuar em um sistema neuro-endócrino difuso
Célula de Langerhans
Localizam-se em toda epiderme, mas são mais frequentes na espinhosa
Se originam na medula óssea e são transportadas pelo sangue
Captam antígenos e os apresentam aos linfócitos T
Papel importante nas reações imunitárias da pele
Derme
Camada intermediária da pele
Composta por :
 Fibras de colágeno
 Elastina 
 Vasos sanguíneos 
 Terminações nervosas
 Estão localizados:
 Folículos pilosos
 Nervos sensitivos
 
 Derme papilar 
Porção mais superficial da derme
Tem fibras colagênicas que se inserem na membrama basal, aderindo-a
Papilas dérmicas
 Constituição: tecido conjuntivo frouxo 
Muitas células (fibroblastos, macrófagos, plasmócitos, etc..). 
Alças capilares nas papilas – regulação da temperatura corpórea 
Presença de receptores- corpúsculos de Meissener
Derme Reticular
Tecido conjuntivo denso não modelado 
Colágeno tipo I, grossas fibras elásticas, proteoglicanas 
Menor número de células 
Presença dos anexos: glândulas sebáceas, sudoríparas e pêlos 
Presença de receptores:
 - Vater- Paccini – pressão e vibração 
 - Ruffini – Força tênsil
Responsável pela
elasticidade da pele
Hipoderme
Terceira e última camada da pele
Tecido conjuntivo frouxo
Adipócitos
Espessura é bastante variável ( constituição física individual x localização)
Ela apóia e une a epiderme e a derme as estruturas adjacentes
Mantém a temperatura, acumula energia
Anexos
Glândulas Sebáceas 
Glândulas sudoríparas 
 - Apócrinas 
 - Écrinas
Pêlos e unhas 
Glândula Sebácea 
 Pequenas e saculiformes alojadas na derme
Holocrina
 Encontradas em muitas partes da pele, mas em abundância no couro cabeludo e na face
Um simples ducto que emerge de um agrupamento ovalado ou em forma de garrafa – os alvéolos, que são em geral de dois a cinco, podendo chegar, em alguns casos, até vinte 
Cada alvéolo é composto de uma membrana basal transparente contendo um certo número de células epiteliais
O sebo é uma secreção oleosa, com ácidos graxos, ésteres de cera e esqualeno, junto com os restos das células produtoras
Glândula Sudorípara 
Toda superfície corporal ( exceto lábios, clitóris, pequenos lábios, a glande e a superfície interna do prepúcio. 
Abundantes nas regiões palmar e plantar.
A porção secretora situa-se profundamente na derme ou na parte superior da hipoderme
Écrinas 
Apócrinas 
Glândula Sudorípara Écrinas 
Dispersas em toda pele
Tubulares, desembocam diretamente na pele
Mais em palmas , plantas e axilas
Inervação Simpática
Secreção é incolor inodora , hipotônica, composta 99% por água e solutos encontrados no plasma 
Glândula Sudorípara Apócrina 
Vem de uma invaginação do folículo piloso
Axila, perimamilar e anogenital
Tem modificação :
 -conduto auditivo ext. ( ceruminosas)
 -Palpebra ( Gld de Moll) 
Porção secretora e tubular
Pequena secreção leitosa em longos intervalos de tempo
Tem proteína, açucares, amônia, ácidos graxos
Odor pela de degradação do suor pelas bactérias 
Pêlo
Quase toda superfície do corpo.
 Variam muito em comprimento, espessura 
Consiste em raiz (a parte implantada na pele) e haste (a porção que se projeta da superfície).
A raiz do pêlo termina no bulbo do pelo canalículo da epiderme que o envolve, chamado folículo do pêlo.
 No fundo de cada folículo encontra-se uma pequena eminência cônica vascular ou papila. Ela é contínua com a camada dérmica do folículo e suprida com fibrilas nervosas.
 Pequeninos feixes de fibras musculares lisas involuntárias, denominadas eretores dos pelos. Emergem da camada superficial da derme e se inserem no folículo. Colocam-se do lado para onde o pêlo se inclina, e pela sua ação diminuem a obliqüidade do folículo, tornando-o reto
Pêlo
 O folículo piloso consiste em duas túnicas: externa e interna ou epidérmica. 
A haste do pêlo consiste, de dentro para fora, de três partes: a medula, o córtex e a cutícula. 
A medula em geral está ausente em delgados pêlos que cobrem a superfície do corpo e comumente nos da cabeça. 
No córtex os queratinocitos são altamente compactados
 A cutícula compõe-se de uma simples camada de escamas achatadas que se sobrepõem da profundidade para a superfície, dão adesão ao pêlo
Unha
São estruturas achatadas, elásticas,.
 Textura córnea
Sobre a superfície dorsal das falanges distais
 Cada unha está implantada por uma porção chamada raiz em um sulco da pele; a porção exposta é denominada corpo e a extremidade distal, borda livre.
A unha é firmemente aderente ao cório e exatamente moldada sobre a superfície; a parte de baixo do corpo e da raiz da unha é chamada matriz da unha porque é esta que a produz. 
Próximo a raiz da unha o tecido não está firmemente aderido ao tecido conjuntivo, mas apenas em contato com o mesmo; por isso esta porção da unha é esbranquiçada e chamada lúnula devido a sua forma.
Lesões Elementares
Alterações de Cor – Manchas ou Mácula
 Manchas Vásculo-sanguíneas 
Ocorrem por vasodilatação, constrição, ou pelo extravasamento de hemácias.
Eritema: Mancha vermelha por vasodilatação, que desaparece com digito ou vitropressão. 
Púrpura: Mancha vermelha por extravasamento de hemácias, não desaparece com vitropressão. Muda de coloração de acordo com o tempo por alteração da hemoglobina tornando-se arroxeada e depois verde-amarelada.
 Petéquia quando possui até 1 cm e de equimose quando possui mais de 1cm. 
Coleções Líquidas 
Elevação na pele por conteúdo líquido 
Vesícula – até 5 mm
Bolha – maior que 5 mm
Pústula- até 5 mm contendo pús
Abscesso – Maior que a pústula com inflamação ao redor
Hematoma – Formação contendo sangue na pele ou tecido subjacentes
Alterações sólidas
Pápula: elevação circunscrita palpável < 5 mm
Placa: superfície em platô; agrupamento de várias pápulas
Nódulo: lesão mais palpável que visível > 5mm;
Tumor: lesão > 3 cm.
Perdas e Reparações Teciduais
 Solução de Continuidade
     – Erosão: acomete apenas a epiderme;
     – Ulceração: acomete a derme;
     – Fissura: linear e estreita.
 
 Lesões Caducas
     – Escamas: podem ser furfuráceas ou laminares;
    – Crosta: ressecamento de exsudato (podem ser serosas, purulentas/milicéricas ou hemáticas).
Dr. Iverssen interrogou também a propósito de sua situação vacinal para o tétano, ao que Rondinelli relata dose de reforço há 2 anos
Profilaxia do Tétano
Limpeza do ferimento com água e sabão e desbridamento profundo, se necessário, o mais rápido possível
A necessidade de imunização ativa (vacina) contra o tétano, com ou sem imunização passiva (soro ou imunoglobulinas) depende do tipo e das condições do ferimento, assim como da história prévia de vacinação
Esquema Vacinal
ATT ou DT 
3 doses ( 0, 30,180 dias) – intervalo mínimo de 30 dias entre cada aplicação
Esquema completo 3 doses
Esquema incompleto – completar com as doses restantes , independente do tempo de interrupção
Reforço a cada 10 anos – 1 dose apenas
Sem tomar o reforço mesmo após 10 anos – 1 dose apenas
Recomendações para a Soroterapia
O soro antitetânico (SAT) é indicado para a prevenção e o tratamento do tétano. 
A sua indicação depende do tipo e das condições do ferimento e esquema vacinal incerto ou incompleto contra o tétano.
 O SAT é composto a partir do soro de equinos hiperimunizados com toxóide tetânico e apresenta-se sob forma ampolas de 5 ml (5000 UI).
Dose profilática é de 5000 UI (para crianças e adultos) 
 Dose terapêutica de 20 mil UI.
A administração do SAT é por via intramuscular.
Recomendações para o uso da IGHAT
A imunoglobulina humana hiperimune antitetânica (IGHAT) é indicada para o tratamento de casos de tétano, em substituição a SAT, hipersensibilidade ao soro heterólogo, história pregressa de alergia ou hipersensibilidade ao uso de outros soros heterólogos.
A IGHAT é constituída por imunoglobulinas da classe IgG que neutralizam a toxina produzida pelo Clostridium tetani, obtida do plasma humano.
Sua administração é por via intramuscular
 O Processo de Cicatrização 
 Quem é o ESTÍMULO a cicatrização ?
 LESÃO
 Contato dos vasos sanguíneos com o colágeno e outras estruturas
 Degranulação de plaquetas
 Ativação da cascata de coagulação e do complemento
 O Processo de Cicatrização 
Fase Inflamatória 
Fase Proliferativa - Epitelização
 - Angiogênese
 - Formação de tecido de granulação 
 - Deposição de colágeno
Fase de Remodelamento ou Maturação
Fases da Cicatrização - Inflamatória
Inicio – imediatamente após a lesão
Liberação de tromboxano A2 e prostaglandina ( são subst. vasoconstritoras) 
O endotélio lesado e as plaquetas , estimulam a cascata de coagulação, atraindo outras substâncias 
No processo de hemostasia grânulos das plaquetas são liberados 
Dentro dos grânulos fator de crescimento TGF-β (e também fator de crescimento derivado das plaquetas [PDGF], fator de crescimento derivado
dos fibroblastos [FGF], fator de crescimento epidérmico [EGF], tromboxanos, prostaglandinas 
Resultando em atração de neutrófilos 
Fase Inflamatória
Formação do coágulo = colágeno + plaquetas + trombina
 Reservatório protéico para síntese de citocinas e fatores de crescimento, aumentando seus efeitos
 
 Vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular
 Quimiotaxia (migração de neutrófilos para a ferida).
Fase Inflamatória -Início
Neutrófilos 
A primeira célula a chegar ao local 
Pico em 24 horas
Quem chamou ? Substâncias quimiotáticas liberadas por plaquetas
O que fazem ? Aderem à parede do endotélio ( por selectinas)
 Produzem radicais livres ( auxilar a destruição bacteriana) 
Serão substituídos por ?
Fase Inflamatória
Macrófagos - 48-96horas
O que fazem? 
 Término do desbridamento iniciado pelos neutrófilos 
 Secreção de citocinas e fatores de crescimento 
 Contribuírem na angiogênese, fibroplasia e síntese de matriz extracelular (fundamentais para a transição para a fase proliferativa)
Fase Proliferativa
Quatro etapas: 
 Epitelização
 Angiogênese
 Formação de tecido de granulação OU FIBROPLASIA 
 Deposição de colágeno 
4º dia a 2ºsemana
Fase Proliferativa
EPITELIZAÇÃO
Precoce -24 a 36 h já tem inicio 
Fatores de crescimento epidérmico estimulam a proliferação de células epiteliais
1ª possibilidade - Membrana basal estiver intacta 
 Migração das células epiteliais em direção superior e temos as camadas normais da epiderme em 3 dias
2ª possibilidade - Membrana basal lesada
 As células epiteliais das bordas da ferida começam a proliferar 
Fase Proliferativa
ANGIOGÊNESE
Fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), bradicinina, prostaglandina, e outros mediadores oriundos dos macrófagos, estimulam a migração das células endoteliais
Migração de células endoteliais e formação de capilares
Novos vasos – nutrição de um tecido com alta demanda metabólica e permitir o aporte de células ( defesa e cicatrização)
Fase Proliferativa
FORMAÇÃO DE TECIDO GRANULAÇÃO
Fibroblastos e as células endoteliais 
 Os fibroblastos dos tecidos vizinhos migram para a ferida, porém precisam ser ativado
Quem acorda o Fibroblasto ? PDGF12 (Mais importante na ativação e proliferação do FB) 
Em seguida é liberado o TGF-β, que estimula os fibroblastos a produzirem colágeno tipo I e a transformarem-se em miofibroblastos, que promovem a contração da ferida.
Fase de Maturação/Remodelamento
Deposição organizada de colágeno 
O colágeno inicial (tipo III) é mais fino do que o da pele normal com tem orientação paralela à pele. 
Com o tempo, o colágeno inicial é reabsorvido 
Ocorre a produção um colágeno mais espesso e é organizado ao longo das linhas de tensão ( da força tênsil da ferida)
Fibroblastos e leucócitos secretam colagenases que promovem a lise da matriz antiga e reorganiza a matriz celular
Fase de Maturação/Remodelamento
Cicatrização com sucesso ?
 Equilíbrio entre a síntese da nova matriz e a lise da matriz antiga
 ( sucesso quando a deposição é maior) 
Aumento da resistência sem aumento do colágeno
1 ano após a ferida - colágeno menos organizado do que o da pele sã
 força tênsil jamais retornará a 100%
Contração da ferida – pelos miofibroblastos ( pp em feridas que curam por 2ª intenção)
Colágeno
Proteína mais abundante do tecido conectivo na fase de cicatrização 
19 isoformas (tipos) de colágeno codificadas por um único gene
Helicoidais, com seqüência tripeptídica repetitiva composta de glicina,  prolina, hidroxiprolina e hidroxilisina
Presença de glicina e prolina - estrutura de tripla hélice
A hidroxiprolina e hidroxilisina vem de processos enzimáticos dependentes da vit C. 
Deficiência de vitamina C a leva ao escorbuto, causando hemorragia (vasos sanguíneos e pele)
Colágeno
Colágeno tipo I
 Mais frequente
 Sintetizado pelos fibroblastos
 Predominante em pele, ossos, tendões e córnea. 
Colágeno tipo III 
 Tecidos moles (vasos sangüíneos, derme e fáscia)
 Maior % dele no tecido em cicatrização (30 a 40%) 
Degradação do Colágeno
Inicia precocemente 
Muito ativa durante o processo inflamatório
Digestão ocorre em ambiente extracelular
 Mediada por 1-colagenases específicas : elastase, catepsina C e proteinase neutra
 2-metaloproteinases
 A atividade das colagenases é controlada por citocinas
A formação da matriz extracelular é resultante de um balanço entre a deposição (síntese) e degradação de colágeno.
Ou Seja….
Quanto maior a quantidade de colágeno tipo 1… 
 …..mais força tensil
 ….mais madura está a cicatriz
Fatores que interferem na Cicatrização
Fatores locais
Isquemia
Infecção
Técnica cirúrgica
Corpo estranho 
 Edema / pressão tecidual elevada
Fatores Sistêmicos
Doenças de base (DM, insuficiência hepática e renal, insuficiência respiratória)
Alterações da coagulação
Idade
Trauma grave, queimaduras, sepse
 Tabagismo 
Radioterapia
Desnutrição associada a deficiências nutricionais
Uso de drogas especificas
Desnutrição e a cicatrização
Prolongamento da fase inflamatória
 Redução da síntese e da proliferação fibroblástica
Redução da angiogênese 
Redução da síntese de colágeno e proteoglicanos
Redução da força tênsil da ferida
Limita a capacidade fagocítica de leucócitos ->aumentar a taxa de infecção 
Deficiências Nutricionais
Fase inflamatória 
 Vitamina K – hemostasia 
Fase proliferativa
 Vitamina A, proteínas, zinco – Proliferação de fibroblasto
 Vitamina C e ferro - Síntese do colágeno
Cigarro e a cicatrização
Estudo feito por Skinovsky relacionado a nicotina
 - Redução da força tensil, da deposição de colágeno tipo III, da angiogênese e dos miofibroblastos
Substâncias vasoconstritoras na pele 
Drogas e Cicatrização
Corticosteróides
Drogas antineoplásicas - Ciclosporina A/ MTX
Colchicina e penicilamina
KEEP CALM
TÀ ACABANDO
Cicatrização por 1ª Intenção
Tem reepitelização na qual a camada externa da pele cresce fechada.
 As células crescem a partir das margens da ferida e de fora das células epiteliais alinhadas aos folículos e ás glândulas sudoríparas. 
As feridas que cicatrizam por primeira intenção são feridas superficiais, agudas, que não tem perda de tecido.
Levam de 4 a 14 dias para fechar
Cicatrização por 1ª Intenção
Cicatrização por 1ª Intenção
Cicatrização por 2ª Intenção
Ocorre quando a ferida não cicatriza por união primária
 Processo de cura mais complicado e demorado
 Pode ser causada por infecção ou trauma com perda excessiva ou imprecisa aproximação do tecido 
Migração das células das camadas mais profundas até a superficie a ferida 
Tecido de granulação, contendo miofibroblastos - fechamento pela contração
 Pode ser necessário que se remova o tecido de granulação
Cicatrização por 2ª Intenção
Cicatrização por 2ª Intenção
Cicatrização por 3ª Intenção
Fechamento primário atrasado.
Reparação de feridas contaminadas, como feridas sujas e infectadas, ou feridas traumática, com extensa perda tecidos e maior risco de infecção. 
 Normalmente trata-se dessas lesões pelo desbridamento de tecido não viável, deixando a ferida aberta.
Cicatrização por 3ª Intenção
Ocorre quando intencionalmente a ferida é mantida aberta para permitir a diminuição ou redução de edema ou infecção ou para permitir a remoção de algum exsudato através de drenagem como drenos ou orifícios
A ferida aberta em cicatrização recupera gradualmente a resistência suficiente à infecção,
que permite um fechamento menos complicado. 
Esse processo é caracterizado pelo desenvolvimento de novos capilares e tecido de granulação. 
Cicatrização por 3ª Intenção
Cicatrização por 3ª Intenção
O médico orienta repouso por alguns dias visando facilitar o processo de cicatrização da ferida, sinalizando a Rondinelli que a perda da barreira da pele o deixa vulnerável a complicações secundárias. 
Rondinelli já estava com receio de perder o emprego, e ficou ainda mais preocupado quando Dr. Iverssen referiu que ele deveria ficar afastado do trabalho por ao menos sete dias. 
“Doutor, se eu não for trabalhar hoje ainda, vou perder o meu emprego!”
Comovido, o médico faz uma declaração de próprio punho, onde sinalizou os riscos inerentes ao retorno precoce de Rondinelli ao trabalho. Dr. Iverssen pediu a Rondinelli que entregasse a declaração ao médico do trabalho de sua empresa. Ele deixou a unidade satisfeito com o atendimento de Dr. Iverssen. 
	No mesmo dia, Rondinelli compareceu ao novo serviço e lá foi se encontrar com Dr. Sebastião, médico do trabalho
CAT
A Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT) é um documento emitido para reconhecer tanto um acidente de trabalho ou de trajeto bem como uma doença ocupacional.
Acidente de trabalho ou de trajeto: é o acidente ocorrido no exercício da atividade profissional a serviço da empresa ou no deslocamento residência / trabalho / residência, e que provoque lesão corporal ou perturbação funcional que cause a perda ou redução (permanente ou temporária) da capacidade para o trabalho ou, em último caso, a morte
CAT
Nos acidentes menos graves, em que o empregado tenha que se ausentar por período inferior a quinze dias, o empregador deixa de contar com a mão de obra temporariamente afastada em decorrência do acidente e tem que arcar com os custos econômicos da relação de empregado. 
 Os acidentes de trabalho geram custos também para o Estado. Incumbe ao Instituto Nacional do Seguro Social – INSS administrar a prestação de benefícios, tais como auxílio-doença acidentário, auxílio-acidente, habilitação e reabilitação profissional e pessoal, aposentadoria por invalidez e pensão por morte. 
ACABOU !!