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(HIV-1 e HIV-2) • Quarta geração: detecção de anticorpos anti-H IV + detecção do antígeno p24 do HIV. • RESULTADOS ELISA: o Positivo: altamente reatores → repetir o teste: § Resultados forem negativos em duas ocasiões → erro técnico na execução do ensaio → paciente é negativo. § Se o repetido for positivo ou indeterminado: confirmar com exame Western Blot: ü Western blot positivo: diagnóstico de infecção pelo HIV-1 estará confirmado; 9 ü Western blot negativo: pode-se supor que o IEE era falso positivo para o HIV-1 e a infecção pode ser descartada. ü Western blot indeterminado: deverá ser repetido em 4 a 6 semanas → pode-se proceder a um ensaio de captura do antígeno p24, ensaio do RNA do HIV-1 ou PCR do DNA do HIV- 1. o Negativo: não reatores → a menos que haja algum a forte razão para suspeitar de infecção inicial pelo HIV (como em um paciente exposto nos últimos 3 meses), exclui-se o diagnóstico → o teste deve ser repetido apenas quando há indicação clínica. o Indeterminado: parcialmente reatores → repetir o teste § fazer exame Western Blot para definir resultado • Exame Confirmatório → Western Blot → pesquisa de anticorpos contra os produtos dos três principais genes do HIV → p24, gp41 e gp 120/160 • RESULTADOS WESTERN BLOT: o Positivo: quando existem anticorpos contra duas das três proteínas do HIV: p24, gp41 e gp 120/160. o Negativo: não há qualquer faixa nos pesos moleculares que correspondem aos produtos gênicos do HIV → pode-se concluir com certeza que a reatividade no IEE foi falsa positiva ü Indeterminado: repetir o Western blot dentro um mês para definir se o padrão indeterminado representa ou não um padrão em evolução ou fazer exame de captura do antígeno p24, ensaio do RNA do HIV-1 ou PCR do DNA do HIV-1. o Exame de captura do antígeno p24, ensaio do RNA do HIV-1 ou PCR do DNA do HIV-1: quando Western blot der indeterminado, para avaliar o prognóstico e a resposta aos tratamentos antirretrovirais. • OBS.: PADRÃO DE REFERÊNCIA PARA O DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO HIV → IEE POSITIVO E CONFIRM ADO PELO WESTERN BLOT. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS SÍNDROME AGUDA DO HIV • De 3 a 6 semanas após a infecção primária. • A síndrome é típica de uma infecção viral aguda →comparada à Mononucleose infecciosa aguda. • Sinais e sintomas persistem por uma a várias semanas e regridem gradativamente à medida que a resposta imune ao HIV se desenvolve e os níveis de viremia plasmática diminuem. • Latência Clínica → A infecção primária com ou sem uma síndrome aguda é seguida de um intervalo longo de latência clínica ou níveis baixos de atividade da doença. 10 • Sintomas gerais: o Febre o Faringite o Linfadenopatia → 70% dos indivíduos com infecção primária pelo HIV o Cefaleia/Dor retro-orbitária o Artralgias/Mialgias o Letargia/Mal estar o Anorexia/emagrecimento o Náuseas/Vômitos/Diarreia ESTÁGIO ASSINTOMÁTICO – LATÊNCIA CLÍNICA • Intervalo de 10 anos → para pacientes não tratados. • Pacientes com doença progressiva de longa duração → apresentam pouco ou nenhum declínio nas contagens de TCD4+ por intervalos longos e níveis extremamente baixos de RNA viral. • “Controladores de elite” → com níveis de RNA viral < 50 cópias/µL. • Alguns outros pacientes permanecem totalmente assintomáticos, embora suas contagens de células TCD4+ apresentem declínio contínuo e progressivo até chegar a níveis extremamente baixos. • TCD4+ < 200 → Risco alto de infecções oportunistas e neoplasias. DOENÇA SINTOMÁTICA • Diagnóstico de AIDS → Qualquer indivíduo infectado pelo HIV com contagens de células TCD4+ < 200 cópias/µL OU qualquer paciente HIV-positivo que apresente uma das doenças associadas ao HIV consideradas como distúrbio grave da imunidade celular. • Tratamento das doenças → Assegurar o controle adequado da replicação viral pelo uso do TARV (Terapia Antirretroviral); e quando necessário → Esquemas profiláticos primários e secundários para doenças oportunistas. • Profilaxia primária → evitar que a doença se instale. • Profilaxia secundária → quando já teve a doença e quer prevenir nova infecção. • Paciente com TCD4+ 100 → Profilaxia com Sulfa • Paciente com TCD4+ 40 → Profilaxia com Sulfa + Azitromicina DOENÇAS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO BRONQUITE E SINUSITE AGUDA • Prevalentes durante todos os estágios da infecção pelo HIV. • Pacientes com contagens baixas de células TCD4+ → casos mais graves • Diagnóstico → TC ou RM. • Tratamento → Antimicrobiano. 11 PNEUMONIA BACTERIANA • Principais agentes etiológicos → S. pneumoniae e H. influenzae. • Medida profilática → Imunização com polissacarídeo pneumocócico → É mais eficaz em pacientes com contagens > ou iguais a 200 cópias/µL. PNEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS (PPC) • Maior risco → Pacientes que já tiveram outros episódios no passado, com história de Candidíase orofaríngea, indivíduos com contagens de TCD4+ < 200 cópias/µL. • Imuossuprimido → Reativação • Contagem média de TCD4+ → < 200 cópias/µL. • Recomendação → Pacientes com < 200/µL → Fazer algum tipo de profilaxia. • Quadro clínico insidioso • Sintomas gerais: o Dispneia progressiva; o Febre; o Tosse → Seca ou com expectoração; o Dor torácica retroesternal típica → Piora ao inspirar, em ponta ou ardência. • Manifestações extra pulmonares → Hepatomegalia, lesões cutâneas, medula óssea e retinopatia, emagrecimento. • Diagnóstico → o Raio X tórax → Infiltrados intersticiais bilaterais tênues, denso nos hilos, podendo ocorrer condensações, derrames e cavitações. o TC → Aspecto em vidro fosco, presença de cistos com cavidades de tamanhos e formas variados. • Achado importante → Elevação dos níveis de desdrogenase lática (DHL) • Diagnóstico definitivo → Demonstração do microorganismo nas amostras obtidas (escarro induzido, lavado broncoalveolar, biópsia transbrônquica ou biópsia pulmonar aberta). • Outros exames → Hemograma, função renal e hepática, gasometria arterial (devido à hipoxemia ser fator determinante), LDH > 500. • Diagnóstico diferencial → TB miliar, histoplasmose, sarcoma de Kaposi visceralizado, linfoma, pneumonias intersticiais por Clamídia e micoplasma. • Tratamento → Sulfametoxazol + Trimetropima (SMX/TMP) → Por 21 dias. • Profilaxia secundária → SMX/TMP. TUBERCULOSE • Agente etiológico → M. Tuberculosis. • Quando não tratada pode acelerar a evolução da infecção pelo HIV. • Contagem média de TCD4+ → 326/µL. • PPD → Fazer para ver se paciente já teve contato com o bacilo da TB (Ver áudio → Prova) • ADA → Enzima que fica aumentada em casos de TB. 12 • Sinais e sintomas: o Febre; o Tosse; o Dispneia aos esforços; o Perda de peso; o Sudorese noturna; o Raio X tórax → Doença cavitária apical dos lobos superiores. • Triagem para TB → Deve fazer parte da avaliação inicial de qualquer paciente HIV- positivo. • Diagnóstico definitivo → Cultura do microorganismo. • OBS 1.: Os pacientes sob suspeita de TB pulmonar devem ser colocados em isolamento respiratório em um quarto com pressão negativa → evitar disseminação hospitalar e comunitária da infecção. • OBS 2.: O PPD no paciente com HIV é considerado positivo quando > ou igual 5mm → Cuidado!!!! • Tratamento → Pacientes com reação cutânea > 5mm ou indivíduos que vivem em contato direto com pacientes portadores de TB em atividade → Isoniazida + Piridoxina por 9 meses. • Tratamento → o HIV positivo com PPD reator → afastar doença e se ausência de doença → quimioprofilaxia para TB → Isoniazida 300mg por 6 meses. o HIV positivo com PPD não reator e assintomático → acompanhamento HISTOPLASMOSE • Contagem de células TCD4+ → 33/µL. • Doença disseminada devido à reativação.
