AULA 1-Roteiro Antihipertensivos 2013-1

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Fases do Aprendizado:
1. ENTENDER: Assistir as aulas e prestar atenção.
Não sair de sala sem entender o conteúdo
ministrado!
Não existe pergunta idiota – idiota é não perguntar.
2. APRENDER: Estudar em casa no MESMO dia.
Importante: escrever o que foi compreendido.
Escrever = transferir para a memória 2ária.
3. CONSOLIDAR: SONO REMMas por que precisa ser no mesmo dia? Estou 
cansadinho...
Relembrando a fisiologia do ciclo vigília-sono…
Qual o papel do sono REM?
Imputs
sensoriais
HIPOCAMPO
MEMÓRIA 
PRIMÁRIA
CÓRTEX 
CEREBRAL
SONO
REM
MEMÓRIA 
CONSOLIDADA
A ativação do hipocampo mantem a informação na
memória operacional (RAM) por algum tempo. Se não
salvar a informação no HD, quando desligarmos a
máquina a informação se perde.
Escrever (e não digitar) implica em reforçar a 
importância do que foi salvo na memória RAM.
DORMIR (sono REM) = salvar a informação no HD
ALUNO QUE VIRA A NOITE ESTUDANDO NA VÉSPERA 
DA PROVA E DECORA O CONTEÚDO NÃO APRENDE!!!
PODE ATÉ TIRAR DEZ EM FARMACO 2, MAS SE NÃO 
APRENDER DE VERDADE, SERÁ UM MÉDICO 
MEDÍOCRE!
RECAPITULANDO...
PASSO 1 – ENTENDER: Assistir as aulas com atenção,
participando da aula e não saindo com dúvidas
PASSO 2 – APRENDER: Estudar em casa o conteúdo
compreendido, realizar os EDs e Casos Clínicos
propostos, utilizando os livros.
ESCREVER O QUE ENTENDEU!
Estudar um pouco a cada dia, e não apenas na
véspera da prova.
PASSO 3 – CONSOLIDAR: Dormir bem, com qualidade
e tempo adequados, para consolidar o que aprendeu.
Evitar “virar a noite” na véspera de prova.
2
BIBLIOGRAFIA BÁSICA
Bibliografia
Complementar
BIBLIOGRAFIA BÁSICA PARA A VIDA
“A terapêutica é ciência e
arte. Para bem aplicá-la é
necessário aliar 
conhecimentos de 
farmacocinética e 
farmacodinâmica, evidências 
científicas e experiência 
clínica com sabedoria e bom 
senso”.
José Ramires
Probabilidade de que um efeito ou dano seja tolerado por um 
organismo. Ou seja, que o benefício real trazido pelo uso da 
substância seja maior do que o risco 
Riscos aceitáveis
3
Risco na Gravidez (FDA)
Risco A – Não há evidências de risco em mulheres (estudos bem controlados não 
revelaram problemas no 1º trimestre de gravidez e não há evidências de 
problemas nos 2º e 3º trimestres).
Risco B – Não há estudos adequados em mulheres (em experimentos animais não 
foram demonstrados riscos).
Risco C – Não há estudos adequados em mulheres (em experimentos animais 
ocorreram alguns efeitos adversos para o feto). O benefício potencial do produto 
pode justificar o risco potencial durante a gravidez.
Risco D – Há evidências de risco em fetos humanos. Só usar se o benefício potencial 
justificar o risco potencial, em situações de risco de vida ou em casos de 
doenças graves para as quais não se possa utilizar drogas mais seguras, ou se 
estas drogas não forem eficazes.
Risco X – Estudos revelaram anormalidades no feto ou evidências de risco para o 
feto. Os riscos durante a gravidez suplantam os potenciais benefícios. Não usar 
em hipótese alguma.
CLASSIFICAÇÃO DOS GRAUS DE RECOMENDAÇÃO E 
NÍVEIS DE EVIDÊNCIA
GRAUS DE RECOMENDAÇÃO:
Classe I: Evidências e/ou concordância geral de que o procedimento é benéfico e efetivo.
Classe II: Evidências conflitantes e/ou divergentes sobre a utilidade e eficácia do procedimento 
ou tratamento.
IIa: Evidências e opiniões favorecem a utilização do procedimento ou tratamento.
IIb: Evidências e opiniões não suportam adequadamente a utilização ou eficácia do procedimento 
ou tratamento.
Classe III:
Evidências e/ou concordâncias de que o procedimento ou tratamento não é benéfico, podendo ser 
deletério.
NÍVEIS DE EVIDÊNCIA:
A: Dados obtidos a partir de vários ensaios randomizados 
ou de meta-análise de ensaios clínicos randomizados.
B: Dados obtidos de um único ensaio clínico randomizado, 
ou de vários estudos não randomizados.
C: Dados obtidos de estudos que incluíram série de casos.
D: Dados obtidos de opiniões consensuais de 
especialistas no assunto.
Introdução a Farmacologia 
Cardiovascular e Renal
• Farmacologia da Hipertensão Arterial Sistêmica
• Farmacologia da Angina Pectoris
• Farmacologia da Falência Cardíaca
• Farmacologia das Arritmias Cardíacas
• Farmacologia da Síndrome Metabólica
• Farmacologia do Diabetes
• Farmacologia das Emergências Cardíacas
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Hipertensão Arterial 
Fármacos Antihipertensivos 
PROFESSORES
Marcos Ferraz
Carlos Lobbé
Tânia Tano (in memorian)
Marcelo Scofano
Esta aula foi preparada 
a oito mãos no Rota 66 
da Cobal do Humaitá
Definição de hipertensão arterial sistêmica
Pressão Arterial =
débito cardíaco 
x 
Resistência Vascular 
Periférica 
7th JNC, 2003
HAS > 140/90 mm Hg
Conceituação Hipertensão Arterial
“É uma doença crônica, não transmissível, de 
natureza multifatorial, assintomática (na grande 
maioria dos casos) que compromete
fundamentalmente o equilíbrio dos mecanismos 
vasodilatadores e vasoconstritores, levando a um 
aumento da tensão sangüínea nos vasos, capaz 
de comprometer a irrigação tecidual e provocar 
danos aos órgãos por eles irrigados.”
Pressão = Força/Área (mmHg)
Genético
Ambiental
Anatômico
Adaptativo
Neural
Humoral
Endócrino
Hemodinâmico
Aspectos multifatoriais da patogênese 
da Hipertensão Arterial
5
Hipertensão Arterial
90% Hipertensão essencial
10% Hipertensão secundária
Doença do parênquima renal
Doença renovascular
Feocromocitoma
Síndrome de Cushing
Hiperaldosteronismo primário
Coarctação da aorta
Drogas
Hipertensão Arterial
Fármacos que aumentam a PA
Anticongestivos = Descongestionantes
Anticonceptivos orais
Anoréxicos
Antiinflamatórios não esteróides
Tratamento com hormônio tireoideo
Consumo recente de álcool
����
����
����
����
����
����
FUNÇÕES DO ENDOTÉLIO
CONTRAÇÃO
PROLIFERATIVO
TROMBÓTICO
RELAXAMENTO
ANTI-PROLIFERATIVO
ANTI-TROMBÓTICO
HAS / DIABETES / DISLIPIDEMIA / RES.INSULINA/ TABAGISMO/ POLUIÇÃO
CONTRAÇÃO
PROLIFERATIVO
TROMBÓTICO
RELAXAMENTO
ANTI-PROLIFERATIVO
ANTI-TROMBÓTICO
HAS
Dislipidemia Diabetes
CONTRAÇÃO
PROLIFERATIVO
TROMBÓTICO
RELAXAMENTO
ANTI-PROLIFERATIVO
ANTI-TROMBÓTICO
SÍNDROME METABÓLICA X HIPERTENSÃO ARTERIAL
6
Epidemiologia
� Atinge 1 bilhão de indivíduos em todo o
mundo;
� Estima-se uma prevalência de 22-44% em
algumas regiões brasileiras;
� É responsável por 62% das doenças
cerebrovasculares e por 49% das
cardiopatias isquêmicas.
IV Diretrizes de Hipertensão Arterial, 2004; VII JNC, 2003
PREVALÊNCIA
EM CIDADES BRASILEIRAS
De 22,3% até 43,9%
Hipertensão Arterial 
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão arterial FEV/2006
WHO, World Health Report 2001
Distribuição global de causas de mortes - 2001 / Total de morte: 56. 502,00
Fonte: www.sbh.org.br
Portal da Hipertensão
Deficiências 
Nutricionais
1%
Condições 
Perinatais
4%
Outras Causas
1%
Doenças 
Cardiovasculares
30%
Injúrias
9%
Doenças
Digestivas
4%
Doenças 
Respiratórias
6%
Câncer
13%
Doenças 
Neuropsíquicas
2%
Diabetes
1%
Doenças da 
Infância
3%
Condição Maternas
1%
Infecções 
Respiratórias
7%
Doenças 
Diarréicas
4%
Tuberculose
3%
HIV-AIDS
5%
Malária
2%
Outras Doenças 
Não-
Transmissíveis
4%
HOSPITALIZAÇÕES
Número de Hospitalizações por DCV 2000-20004
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão arterial FEV/2006... 
7
Hipertensão Arterial
Taxa de Conhecimento, Controle e Tratamento
Pacientes Hipertensos no Brasil 
50.8% ....Sabiam
40,5 % .....Tratavam
10,4% .........PA controlada !!!!
The Bambui Health and Anging Study, 2003
Todo médico deve saber DIAGNOSTICAR e TRATAR
ClassificaçãoClassificação
NormalNormal
Pré-HipertensãoPré-Hipertensão
EstágioI (leve)Estágio I (leve)
Estágio II (moderado)Estágio II (moderado)
Estágio III (grave)Estágio III (grave)
Sistólica isoladaSistólica isolada
PAS (mmHg)PAS (mmHg)
< 120< 120
120-139120-139
140-159140-159
160-179160-179
≥≥≥≥ 180≥≥≥≥ 180
≥≥≥≥ 140≥≥≥≥ 140
PAD (mmHg)PAD (mmHg)
< 80< 80
80-8980-89
90-9990-99
100-109100-109
≥≥≥≥ 110≥≥≥≥ 110
> 90> 90
HipertensãoHipertensão
O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. 
Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser 
utilizada para classificação do estágio.
O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. 
Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser 
utilizada para classificação do estágio.
CLASSIFICAÇÃO (> 18 anos)
V Diretrizes Brasileiras de HipertensãoArterial (2006)
Fonte: www.sbh.org.br
Portal da Hipertensão
CLASSIFICAÇÃO DIAGNÓSTICA POR 
ORGÃOS-ALVO
• Estágio I: Sem manifestações de lesões orgânicas
• Estágio II: - Hipertrofia cardíaca
- Estreitamento das artérias retinianas
- Microalbuminúria, proteinúria, aumento da 
creatinina
- Evidência de placas ateroscleróticas
• Estágio III: Sintomas e sinais decorrentes da lesão de 
órgãos-alvo
Hipertensão e a Lesão de Órgãos Alvo
HIPERTENSÃO
Insuficiência Renal
Doença RenovascularD. obstrutivas:Claudicação
Aneurisma
Encefalopatia
AVC Isquêmico
AVC Hemorrágico
Angina do peito
Infarto do Miocárdio
Hipertrofia do VE
Insuficiência Cardíaca
Morte Súbita
Fonte: www.sbh.org.br
Portal da Hipertensão
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FATORES DE RISCO PARA HAS
• IDADE Aumento Linear Jovens = diastólica / Idosos =Sistólica
• SEXO
• ETNIA Afrodescendentes maior prevalência
• F. SÓCIOECON. Baixo FSE > prevalência e LOA
• Sal Indío Yanomami não possui HAS
• Obesidade 30 % das HAS, < peso diminui a PA
• Álcool Consumo 
elevado > PA
• Sedentarismo risco 
30% maior
• Outros genética, fatores ambientais, hiperglicemia, 
dislipidemia
FATORES DE RISCOS
• IDADE
A pressão arterial aumenta linearmente com a idade. 
• SEXO E ETNIA
O sexo não é um fator de risco para hipertensão. A hipertensão 
é mais prevalente em mulheres afrodescendentes.
• FATOR SOCIO-ECONÔMICO
Nível socio-econômico mais baixo esta correlacionado com maior 
prevalência da hipertensão e lesão de órgãos alvos (maior consumo 
de sódio e ingestão de álcool, IMC aumentado, menor acesso aos 
cuidados da Saúde, etc)
• CONSUMO EXCESSIVO DE SAL/SÓDIO. 
FATORES DE RISCOS
• OBESIDADE
O excesso de massa corporal é fator predisponente para a HA, podendo ser 
responsável por 20 a 30% dos casos de HA. A perda de peso acarreta 
redução da PA
• SEDENTARISMO
Sedentários têm risco aproximado 30% maior de desenvolver hipertensão 
que os ativos
• CONSUMO EXCESSIVO DE CAFEÍNA E ÁLCOOL 
• OUTROS FATORES: 
• predisposição genética e ambientais
• Fármacos: descongestionantes nasais, AINES, moderadores de apetite, 
Anticoncepcionais hormonais, glicocorticóides, etc
Identificação de Fatores do Risco Cardiovascular
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ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DO PACIENTE HIPERTENSO
“Risco Cardiovascular Adicional”
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DO PACIENTE HIPERTENSO
“Risco Cardiovascular Adicional”
METAS 
VALORES DA PA A SEREM OBTIDAS
HOSPITALIZAÇÕES
Número de Hospitalizações por DCV 2000-20004
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão arterial FEV/2006... 
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Historia natural da Hipertensão não- tratada
Com complicações
Cardíaca
- Hipertrofia
- Insuficiência
cardíaca
- Infarto
Grandes vasos
- Aneurisma
- Dissecção
Cerebrais
- Isquemia
- Trombose
- Hemorragia
Renais
- nefroesclerose
- Insuf. Renal 
História Natural da AteroscleroseHistória Natural da Aterosclerose
McGill et al. 1963.McGill et al. 1963.
Lesão Ateromatosa e função renal Placa ateromatosa e trombose
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Fisiopatologia da SCAFisiopatologia da SCA
Obstrução parcial do vaso por trombo sobre placa rotaObstrução parcial do vaso por trombo sobre placa rota
IAM sem supra / Angina instávelIAM sem supra / Angina instável
Retina Cerebro-
vascular
Coração Rim
Hipertensão Arterial
PA 140/90 mmHg
PA = DC x RVP
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Hipertensão Arterial
Objetivo 
do
tratamento
Prevenir as seqüelas (orgânicas) a longo prazo
Reduzir o gasto cardíaco
Reduzir a volemia
Reduzir resistência vascular periférica
TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO
• TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO
Modificação no estilo de vida de forma 
permanente.
• TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Fármacos Antihipertensivos
Fármacos que reduzem o RCV
Tratamento não farmacológico
�COMBATE AO ESTRESSE
Psicoterapia
Prática de exercícios físicos
Ansiolíticos (Benzodiazepínicos, Buspirona)
Tratamento não farmacológico
�PERDA PONDERAL
Reduz o tônus do Simpático
Reduz reabsorção de Na+ insulino-dependente
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Tratamento não farmacológico
�COMBATE AO ESTRESSE
�PERDA PONDERAL
�EXERCÍCIOS DINÂMICOS REGULARES:
3 vezes por semana – não menos de 30 minutos
Reduz o estresse
Perda Ponderal
Aumenta secreção de PNA
Tratamento não farmacológico
�Diminuição o consumo de álcool
Etanol é vasodilatador ou vasopressor
Dose recomendável: até 30g por dia para Homem
15 g/dia para 
mulheres e baixa 
estatura.
Doses pequenas:
– Reduz risco de coronariopatia; 
– Efeito ansiolítico.
30 g/dia:
= 2 latas cerveja de 350 ml
= 2 dose destilado de 50 ml
= 1 taça de vinho de 300 ml
Doses elevadas – Aumenta risco de 
AVC e IAM.
Tratamento não farmacológico
� Dieta:
1. Restrição de sódio
Dose Habitual 10 a 12 g/dia de sal
Saudável até 6 g sal/dia
Equivale 2,4g /dia de Sódio
Uso de cloreto de potássio! 
Cuidado com Hipercalemia
2.Diminuição de colesterol e gorduras saturadas
Tratamento não farmacológico
�ABANDONO AO TABAGISMO
Aumenta o risco de AVC, IAM e Hipertensão Maligna.
Indução enzimática – reduz Cp de antihipertensivos.
�MODERAR A CAFEÍNA
Reduz o tônus do Simpático
Especial atenção para interação com Contraceptivos
JAMA 275: 1590,1996
14
Tratamento não farmacológico
�MODERAR A CAFEÍNA
Reduz o tônus do Simpático
Especial atenção para interação com Contraceptivos
JAMA 275: 1590,1996
Antes: 
Entender os Mecanismos fisiológicos
Tratamento Farmacológico
da Hipertensão Arterial
Hipertensão Arterial: Mecanismos fisiológicos
•Debito cardíaco
•Resistência periférica
•Sistema renina- angiotensina-aldosterona
•Sistema nervoso autonômico 
Outros fatores:
Bradicininas
Prostaglandinas
Endotelina
Oxido nítrico 
Peptídeo atrial natriurético (ANP)
Ouabaína 
Regulação da Pressão Arterial
NTS CVM
Aldosterona
Baroreceptores
Retenção
Na+ / Volume
Fluxo Renal
Vago
-
SNS
+
+ SNS -
Angio I
Angiotensinogênio
(Figado)
Vasoconstritores
AII (RAT )
ET, TBx
VAsodilatadores
NO, BK, PGI
AII (RAT )
1
2
2
Renina
PA = DC x RVP
Angio II
Endotélio
ECA
β
β
RPT
-
+
α2
β
α1
Noradrenalina
α2
15
Renina
Angiotensinogênio
Angiotensina I
Angiotensina II
AT1
Receptor nas arteriolas
AT1
Receptor na córtex adrenal
Enzima conversora
Coração 
Medula
Adrenal
Rim
Vasos
sangüíneos
T1
T9
Débito cardíaco 
Catecolaminas +
liberação de 
mineralocorticóides 
Liberação de renina 
fluxo sangüíneo renal 
Resistência vascular periférica 
Hipertensão Arterial: Mecanismos fisiológicos
Débito 
cardíaco 
Artérias
Pressão arterial 
Arteríolas
resistência
periférica 
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Hipertensão Arterial essencial: Inicial 
Débito 
cardíaco Pressão
arterial 
Resistência
periféricaSimpático
Postula-se 
1
2 3
Por compensação 
Músculo liso
Vasodilatação Vasoconstrição
NO
PGI2
PGE2
Endotelina
ACE
A II
A IEstresse Histamina
BradicininaAcetilcolina
ATP
Endotélio
Vasodilatação Normal Vasocontrição
• Parassimpático
• Sistema Cininas
• -calicreínas
• Prostaglandinas
• Óxido Nítrico
• Fator atrial natrurético
• Adrenomedulina 
• Simpático
• Sistema renina-
angiotensina (local)
• Sistema renina-
angiotensina (sistêmico)
• Endotelina 
• Ouabaína
• Vasopresina?
Vasodilatação Normal Vasocontrição
Fatores de crescimento vasculares
Fator de crescimento similar a insulina
Hormônio de crescimento 
Hormônio paratireóide
Oncogenes tissulares 
17
1946 Bloq. Ganglionares Paton& Zaimis Nature 162:810-816
1949 Reserpina Vakyl Br Heart J II:350-355
Descobertas do Medicamentos Anti-Hipertensivos
1950 Hidralazina Gross Experientia 6:19-21
1957 Hidroclorotiazida Novello & Sprague Am Chem Soc 79:2028
1958 Beta Bloqueador Powel & Slatter JPET 122:4800-8,1958
1960 αααα-metildopa Oates Science 131;1890-91
1962 Clonidina Graubner & Wolf Arsnei Forsch 16:10550
1963 FPB (Captopril) Ferreira & R. Silva Ciência e Cultura 15:272
1969 Bloq. Canais Cálcio Godfraind Br J Pharmacol 36:5490
1970
1982 Losartan Furakawa US Patent 4,340,598
1990
2000
DESENVOLVIMENTO DE FÁRMACOS 
ANTIHIPERTENSIVOS
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
Veratrum
Bloqueadores 
ganglionares
Reserpina
Hidralazina
αααα-bloqueadores
ββββ-bloqueadores
Bloqueadores Ca
IECA
Saralasina
Todos os BRA
REGULAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
NTS CVM
Aldosterona
Baroreceptores
Retenção
Na+ / Volume
Fluxo Renal
Vago
-
SNS
+
+ SNS -
Angio I
Angiotensinogênio
(Figado)
Vasoconstritores
AII (RAT )
ET, TBx
VAsodilatadores
ACh, NO, BK, PGI
AII (RAT )
1
2
2
Renina
PA = DC x RPT
Angio II
Endotélio
ECA
b
RPT
-
+
αααα2222
ββββ
αααα1111
Noradrenalina
αααα2222
www.sbh.org.br
Classificação dos Anti-hipertensivos de 
acordo com o mecanismo de Ação
Classificação dos Anti-hipertensivos de 
acordo com o mecanismo de Ação
Diuréticos.
Fármacos simpatolíticos.
Betabloqueadores (Propranolol, metoprolol, etc).
Alfabloqueadores (Prazosina, terazosina)
Alfa e betabloqueadores (Labetolol, carvedilol).
Ação central – agonistas alfa 2 (metildopa, clonidina).
Bloqueadores dos canais de cálcio.
Inibidores da ECA.
Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II.
Vasodilatadores:
Arterial: (Hidralazina, minoxidil, diazóxido)
Arterial e venoso: (nitroprussiato)
18
Tronco 
Cerebral
Medula 
Espinhal
ββββ1
NE
αααα1NE
ACh
Ng
αααα2NE
Glu
CLONIDINA
αααα-METIL-DOPA
TirosinaTirosina
Na+ Na+ DOPA
Dopamina
Dopamina
COMT
metabólitos
inativos
urina Resposta Intracelular
MAO
metabólitos
inativos
reserpina - metildopa
mNE
Clonidina
NE
NE
NE
NE
NENE
NE
mNE
mNE
mNE
FÁRMACOS ADRENÉRGICOS 
DE AÇÃO CENTRAL: CLONIDINA
SNC
Simpatomimético
Estimulo do receptor αααα2
Redução da atividade simpática eferente
Redução da pressão sangüínea arterial
AGENTES DE AÇÃO CENTRAL
• METILDOPA (Aldomet) 0,5-2,0 mg
• CLONIDINA (Catapress, Atensina) 0,2-1,8 mg
• Guanabenz (Lisapress) 4-24 mg
• Moxonidina (Cynt) 0,2-0,8 mg
• Rilmenidina (Hyperium) 1-3 mg
AGONISTAS α2-ADRENÉRGICOS
19
FÁRMACOS ADRENÉRGICOS 
DE AÇÃO CENTRAL
SNC SNC 
(tronco cerebral)
Ativação do receptor αααα2Ativação do receptor αααα2
Redução da atividade simpática eferenteRedução da atividade simpática eferente
Redução da pressão sangüínea arterialRedução da pressão sangüínea arterial
CLONIDINA
REDUÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
- Redução da RVP
- Redução do Débito cardíaco (redução da frequência cardíaca e 
volume ejetado – cuidado na ICC).
Não modifica o fluxo sanguíneo renal ou a TFG
USO CLÍNICO:
-Hipertensão arterial moderada associada a diuréticos em pacientes 
refratários a outros antihipertensivos.
-ANALGESIA (em associação com opióides)
-Diagnóstico do Feocromocitoma (redução do nível plasmático de 
noradrenalina).
Clonidina: Efeitos Adversos
• Principais: Sedação e xerostomia
• Outros: ressecamento da mucosa nasal e olho, hipotensão 
postural, Hipertensão rebote; Disfunção Erétil.
• SNC (Raros): distúrbios do sono (sonhos vívidos e pesadelos), 
cansaço e depressão. 
• Cardíacos: bradicardia sintomática e parada cardíaca em 
pacientes com disfunção nodo sinusal. Bloqueio AV em 
pacientes com BAV.
• Clonidina transdérmica – dermatite de contato (15-20%)
α-METILDOPA
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α-METILDOPA: Características
• Pró-fármaco que exerce seus efeitos via metabólito 
ativo.
• α-metilnoradrenalina atua no SNC (agonista α2 -
tronco cerebral) e inibe o tônus simpático periférico.
• EFEITOS FARMACOLÓGICOS
- ↓↓↓↓ RVP sem modificar o DC ou a FC (jovem); idoso (redução DC e FC)
- Mantém o FSR e a função renal 
- Reduz a NE plasmática e a secreção de renina.
- Considerada segura durante a GRAVIDEZ
α-METILDOPA
N. Comercial: Aldomet, Etildopanan, Metildopa.
USO CLÍNICO:
-Antihipertensivo efetivo (substituído por outros anti-hipertensivos), 
principalmente em pacientes com insuficiência renal
- Fármaco de escolha no tratamento da hipertensão durante a 
gravidez, baseado na eficácia e segurança para a mãe e feto.
250 mg 2 xdia ou dose única (deitar)
α-METILDOPA: Efeitos Adversos e 
Precauções
α-METILDOPA: Efeitos Adversos e 
Precauções
• SEDAÇÃO – FADIGA - Depressão
• XEROSTOMIA
• Redução da libido, sinais de parkinsonismo, 
hiperprolactinemia (ginecomastia e galactorréia).
• Hipotensão ortostática
• Disfunção erétil
• Em pacientes com disfunção sinusal pode provocar 
bradicardia severa e parada cardíaca.
• Hepatotoxicidade e febre (raro)
• Anemia hemolítica (1-5%) com o uso > 1 ano
FÁRMACOS ADRENÉRGICOS 
DE AÇÃO CENTRAL: Alfa-Metil-DOPA
N. Comercial: Aldomet, Etildopanan, Metildopa.
Reduz a FC e a RVP sem alterar o DC, nem a perfusão de 
órgãos vitais.
•••• Não altera o Fluxo sangüíneo renal
Efeitos Colaterais: Sedação, Hipotensão Ortostática, 
Xerostomia, Fadiga, Disfunção Erétil; Galactorréia, Hepatopatia, 
Anemia Hemolítica.
Considerado seguro em gestantes.
Risco: menor perímetro cefálico ao nascer – controvérsia.
21
Uso Clínico de Alfa-Metil-DOPA em gestantes
Dose usual: 750 – 1.500 mg/dia
Uso prolongado: ganho ponderal e retenção hídrica.
Não é contra-indicada
Uso Clínico de Clonidina em gestantes
Dose usual: 0,1 – 0,3 mg/dia
Efeitos na lactação desconhecidos.
Pode levar a bloqueio AV de 1º grau em neonatos.
FÁRMACOS ADRENÉRGICOS 
DE AÇÃO CENTRAL: RESERPINA
Formulações – Uso associado: Adelfan-Esidre (Reserpina + Diidralazina SO4 + 
Hidroclorotiazida, 01/10/10 mg)
Id-Sedin (GABA + Reserpina) 
Higroton-Reserpina (Clortalidona + Reserpina, 50/0,25 mg)
Contra-Indicações: Depressão, Parkinson, Epilepsia, ECT, Gravidez, Gestação, 
Feocromocitoma, Uso de IMAOs, Úlcera péptica.
Efeitos Adversos: Diarréia, Xerostomia, Hipersecreção péptica, Bradicardia 
sinusal, Edema, Obstrução nasal, dispnéia, vertigens, depressão, parasonias, 
nervosismo, disfunçao erétil, atraso na ejaculação, ganho ponderal, 
cicloplegia, hiperemia conjuntival.
Efeitos Adversos raros: Síndrome extrapiramidais, hiperprolactinemia,
Arritmias, hipotensão postural e fogachos.
Bloqueadores αααα não -seletivos
Fenoxibenzamida
Bloqueadores αααα1 seletivos de ação curta
Prazosina, Indoramina
Bloqueadores αααα1 seletivos de ação longa
Terazosina, Doxazosina, Alfuzosina
αααα1c (ou αααα1A) Prostato-específico
Tamsulosina
Bloqueadores αααα-adrenérgicos Características dos Antagonistas α
Não alteram o fluxo renal.
Melhoram o perfil lipídico – elevam o HDL.
Sofremtolerância – ativação do SRAA 
Uso associado a diuréticos ou IECA
Uso em gestantes: pouca experiência (uso 
em substituição à Metil-DOPA.
22
Efeitos colaterais causados pelo emprego de
Bloqueadores αααα-adrenérgicos
Sintoma Freqüência
Tontura 4-12%
Palpitação 3-10%
Fraqueza 6%
Sonolência 6%
Congestão nasal 5%
Ejaculação retrógrada 5%
Hipotensão e síncope <0,5%
PRAZOZINA – MINIPRESS SR (Comprimidos 1, 2 e 5 mg). Dose 
: 2 a 20 mg/dia. Dose Inicial: 1 a 2 mg/dia + acréscimo semanal 
de 1 a 2 mg. HAS
INDORAMINA – WYPRESS (Comprimidos de 25 e 50 mg): Dose 
de 50 a 100 mg/dia em 2 tomadas. HAS
DOXAZOXINA Maleato – CARDURAN (C 2 mg); CARDURAN
XL (C 4 mg GITS); UNOPROST (C 1, 2 ou 4 mg); ZOFLUX (C 1, 2 
ou 4 mg): POSOLOGIA: Dose 1 – 2 mg HPB; 1 – 16 mg HAS. 
CLORIDRATO DE TERAZOSINA (C 2 mg)
FENTOLAMINA Mesilato - HERIVYL, REGITINA (C 40 mg) –
Disfunção Erétil. 
TANSULOSINA Cloridrato – OMNIC, SECOTEX (Cp prolong
0,4 mg): HPB
ALFUZOSINA – XATRAL 9 (C 10 mg): HPB
PREPARAÇÕES COMERCIAIS DISPONÍVEIS:
Isoprenalina
Dicloroisoprenalina
Powell e Staller, 1958
Pronetalol
Black e cols, 1961
Propranolol
Black e cols, 1963
β-Bloqueadores: Histórico
Sir James Black
1963 – Introdução do propranolol
1988 – Prêmio Nobel de Fisiologia
Histórico
“As características clínicas, terapêuticas e 
fisiológicas dos corações com doença arterial 
coronariana apontam para a potencial vantagem 
de anular as ações da adrenalina e 
noradrenalina, no coração”
Propranolol
23
Mecanismo de Ação
Bloqueio β1
Agonistas β
adrenérgicos
Inibidores da
fosfodiesterase
Bloqueadores ββββ-adrenérgicos
Diferenças mais importantes que afetam 
o seu uso clínico
Cardiosseletividade
Atividade simpaticomimética
intrínseca
Solubilidade em lipídeos
Bloqueadoresββββ - adrenorreceptoras
não seletivas
Nadolol
Propranolol
Timolol
Sotalol
Tertalolol
Acebutolol
(Practolol)
Celiprolol
seletivas
Atenolol
Esmolol
Metoprolol
Bevantolol
Betaxolol
Bisoprolol
-
ASI
+
ASI
Pindolol
Carteolol
Penbutolol
Alprenolol
Oxprenolol
Dilevatol
-
ASI
+
ASI
Classificação atual: seletividade
ββββ-Bloqueadores
Antagonistas
ββββ1
Antagonistas 
ββββ1 e ββββ2 
Antag. ββββ1 e ββββ2
+ Antag. αααα1
Antag. ββββ1+
Agonista ββββ2
Metoprolol
Atenolol
Acebutolol*
Esmolol
Bisoprolol
Celiprolol
Dilevalol
Propranolol
Nadolol
Timolol
Pindolol*
Labetalol
Carvedilol
Medroxalol
Bucindolol
* ASI = agonista parcial
Antag. ββββ1
+ Antag. αααα1
Bevantolol
Antagonistas ββββ1 
+ Óxido Nítrico
Nebivolol
24
Nadolol – Corgard® Sotalol – Sotacor®
Propranolol – Inderal®, Rebaten®
Timolol – Timoptol® Pindolol - Visken®
Atenolol – Atenol®, Ablok®, Angipress®, Atenegran®, 
Antenobal®, Atenopress®, Plenacor®
Metoprolol – Lopressor®, Seloken®, Selozok®
Betaxolol – Betoptic®
Bisoprolol – Concor®
Carvedilol – Coreg®, Cardilol®, Karvil®.
Beta-Bloqueadores disponíveis no Brasil
Não Cardiosseletivos
Cardiosseletivos
Lipossolúveis
Bloqueadores ββββ-adrenérgicos
Propanolol
Metoprolol SNC
Não
Lipossolúveis
Atenolol
Nadolol SNC
Não inativação hepática
Exretados sem alterações através dos rins 
Pindolol e Acebutalol: Antagonistas
com atividade agonista parcial
Pindolol
Acebutolol
Receptores
ββββ1
ββββ2
produz
certa 
estimulação
Possuem atividade simpaticomimética intrínseca
(ASI)
Eficazes em pacientes hipertensos com bradicardia
moderada
O metabolismo de de carboidratos é menos afetado
Nebivolol (Nebivolol generis)
Novo beta-bloqueador – Enantiômeros 
(S,R,R,R) e 
(R,S,S,S) 
Cardiosseletivo
Promove liberação de NO
Indicações: HAS e ICC
Dose: 5 mg/dia 
D.Inicial 2,5 mg/dia – D. Max 10 mg/dia (2 comp/dia)
Obs. Comp contém lactose.
25
3 a 4 h
3 a 4 h
3 a 4 h
4 a 6 h
4 a 6 h
4 a 6 h
12 a 24 h
10 minutos
Meias-vidas de eliminação de
alguns ββββ - bloqueadores
Esmolol
Acebutolol
Pindolol
Metoprolol
Propanolol
Timolol
Labetalol
Nadolol
100 % 80 60 40 20 0
Pelo fígado
Pelo rim
0 % 20 40 60 80 100
Propranol
Metoprolol
Labetalol
Betaxolol
Bevantolol
Dilevantol
Oxprenolol
Penbutolol
Timolol
Acebutolol
Pindolol
Celiprolol
Bisoprolol
Diacetolol Atenolol
Nadolol
Sotalol
Carteolol
Bloqueadores ββββ-adrenérgicos: Vias de eliminação
Efeitos do oxprenolol na frequência cardíaca durante 
uma partida de futebol
Tempo (min)
Oxprenolol 40 mg
(via oral)
Atividade de 
receptores
ββββ1 no coração
Débito 
cardíaco
resistência
periférica
Angiotensina IIRenina
Aldosterona
retenção de
sódio e água
Volume
sangüíneo 
Bloqueadores
de
receptores ββββ1
PA
26
ββββ-bloqueadores: Efeito antihipertensivo
Bloqueadores
dos
receptores ββββ1
↓↓↓↓ FC
↓↓↓↓ DC
↓↓↓↓ Renina ↓↓↓↓ Ang II
↓↓↓↓ Aldosterona
↓Retenção
Água / sódio
↓ Volume
Sanguíneo
���� PA↓↓↓↓ RVP
•••• Labetolol, Carvedilol (bloq. αααα1) ⇒⇒⇒⇒ Vadolilatação
•••• Celiprolol (antag. ββββ1 e agonista ββββ2) ⇒⇒⇒⇒ Vadolilatação
•••• ? Ação central que reduz a atividade simpática
Bloqueadores ββββ-adrenérgicos
Mecanismos antihipertensivos ?
�Redução do volume minuto
�Inibição da liberação da renina
�Efeito central
�Reajuste dos barorreceptores
�Bloqueio dos receptores beta-2 pré-sinapticos
�Aumento da síntese de prostaglandinas
�Aumento da produção de óxido nítrico pela 
células endoteliais 
Bloqueadores ββββ-adrenérgicos
Bloqueio simpático
central
Hipocampo
septum interventricular
Propanolol
Metoprolol
Pindolol
Reajuste dos barorreceptores
* hipotensão postural
Com uso crônico possivelmente 
efeito central
NE
NE
NE
+
-
O
R
G
A
Õ
 
E
F
E
T
O
R
R
.
 
a
d
r
e
n
é
r
g
i
c
o
Noradrenalina
N- pós-ganglionar
simpático
Bloqueadores ββββ-adrenérgicos
Bloqueadores ββββ
tono 
vasoconstritor
resistência
vascular
periférica
Após vários 
dias do
tratamento
27
Bloqueadores ββββ
- Vasoconstrição
- Agregante
AA
PGG2
PGI2
COX2
AA
PGG2
PGI2
COX2
AA
PGG2
TXA2
COX1
AA
PGG2
PGI2
COX2
AA
PGG2
PGI2
COX2
Plaqueta
endotélio
- Antiagregante
- Vasodilatador
Bloqueadores ββββ-adrenérgicos
PGI2 TX2
Bloqueadores ββββ-adrenérgicos
Endotélio
Íntima
Média
Adventícia
NO
inibe a síntese
de DNA e
proteínas das
células
musculares
Vasodilatação
(ação antitrófica)
Bloqueadores ββββ-adrenérgicos : Indicações
Pacientes com hipertensão arterial associada com: 
Gasto cardíaco elevado
Taquicardias
Cardiopatia isquêmica
Insuficiência cardíaca
Pacientes pacientes com menos de 40 anos
Paciente do sexo masculino
Pacientes de raça branca
Hipertensão arterial com renina elevada
Hipertensão Arterial Sistêmica
β-bloqueadores: Infarto de Miocárdio
IAM Catecolaminas circulantes
−Consumo de O2 no músculo
cardíaco isquêmico 
Arritmia
ββββ-bloqueadores(Fase inicial e
crônica do IAM)
� Mortalidade em ~25%
(Freemantle et al. 1999)
Efeito protetor sobre o micárdio:
• Previne a reocorrência de IAM
• Reduz o tamanho da área infartada e acelera a recuperação
• Reduz a incidência de morte súbita por arritmias pós-IAM
Propranolol
Metoprolol
Timolol
28
ββββ-bloqueadores: ICC leve a moderada
Beta-blocker Estimation of Survival Trial (BEST), 1999
Metoprolol
Bisoprolol
Carvedilol
Bucindolol
ICC leve / moderada:
•••• Melhora da função cardíaca
•••• Prolonga a sobrevida
Possíveis Mecanismos:
• Redução do efeito simpático da ICC
• Inibição da liberação renina - ↓SRAA
• Inibição do remodelamento cardíaco
• Inibição da apoptose induzida pela ativação β (Singh et al, 2000)Antagonistas β na FC
Contra-indicação: ββββ-bloqueadores na FC →→→→ inotrópico (-) →→→→ ⇓⇓⇓⇓ DC 
Metoprolol
Carvedilol
Bisoprolol
1997 (FDA) Tratamento sintomático da FC
Classes II e III
Efeito dose-dependente do CARVEDILOL
Na fração de ejeção ventricular. Bristow, 1996
Efeito tempo-dependente do metoprolol
na fração de ejeção ventricular em pacientes 
com FC. Hall, 1995
Terapia padrão
Metoprolol
Dia1 Mês1 Mês3Valorbasal Carvedilol
Outras Indicações Terapêuticas dos ββββ-bloq. (cont)
• Glaucoma – propranolol ou timolol 
(↓↓↓↓secreção humor aquoso - ↓↓↓↓Pressão intra-ocular)
TIMOLOL (0,25 e 0,5%) TIMOPTOL, BETAGAN 
• Hipertireoidismo – propranolol →→→→controle dos sintomas cv
• Estados de ansiedade: ↓↓↓↓ tremor, sudorese, taquicardia
•Hipertensão Portal: ↓↓↓↓ débito cardíaco.
• Profilaxia da enxaqueca (inibição da vasodilatação induzida 
pelas catecolaminas)
1. ESTENOSE SUBAÓRTICA HIPERTRÓFICA IDIOPÁTICA: 
Reduz a Contratilidade.
2. TREMOR NÃO PARKINSONIANO.
3. ESQUIZOFRENIA – Uso associado com antipsicóticos.
4. ALÍVIO SINTOMÁTICO NO PROLAPSO DA MITRAL 
ASSOCIADO A PRECORDIALGIA E ARRITMIA.
5. PREVENÇÃO DE ARRITMIA NA SÍNDROME DO QT LONGO.
Outros usos terapêuticos
29
Bloqueadores ββββ-adrenérgicos
Efeitos Colaterais
�Irritação gastrintestinal
�Fadiga
�Sonolência
�Pesadelos
�Letargia
�Depressão
�Aberrações mentais
�Broncoespasmo
�Bradicardia
�Insuficiência cardíaca*
� tolerância física
� Hipoglicemia
�Síndrome de Raynaud
�Claudicação
�Disfunção erétil
Esses efeitos são mais graves e comuns com o propranolol e
menos intensos com outros betabloqueadores
Bloqueadores ββββ-adrenérgicos
Precauções de uso
�Insuficiência cardíaca
�Bloqueio de segundo e terceiro graus
�Asma brônquica
�Doença arterial oclusiva crônica
�Diabetes melito insulino-dependente
Bloqueadores ββββ-adrenérgicos
Cuidados
ββββ -bloqueadores Não seletivos
Triglicerídeos (24%) VLDL
Colesterol- lipoproteína de alta 
densidade (HDL) 13%
ASI causam menos ou nenhum efeito
Celiprolol HDL
(diminuição da lipoproteinalipase)
Bloqueadores ββββ-adrenérgicos
Cuidados
ββββ -bloqueadores é interrompido
Hipertensão de “rebound”
Angina pectoris e infarto do miocárdio
“podem ocorrer”
Retirada deve ser feita gradualmente e
+ Vasodilatador coronário
30
Bloqueadores ββββ-adrenérgicos
Cuidados
Paciente Idoso
Pode ocorrer isquemia das
extremidades
Alfa receptores
Vasoconstrição
Cãimbra, sensação de frio 
ou cansaço das extremidades 
Efeitos metabólicos do propranolol
�Glicogenólise
� Secreção de 
glucagon
↓Mobilização glicose em
resposta à hipoglicemia
Cautela: Pacientes D. Mellitus
dependente de insulina
Antagonista 
ββββ1-seletivo
���� Triglicerídeos
����HDL
LDL não modifica
Antagonista ββββ1-seletivo e com ASI
possuem < efeitos no metabolismo dos 
lipídios que os antagonistas não-seletivos
Celiprolol: ����HDL
Efeitos renais do propranolol
� PA
↓↓↓↓
���� Perfusão renal
↑↑↑↑ Retenção de Na+
↓↓↓↓
↑↑↑↑ Volume de plasma
↓↓↓↓
↑↑↑↑ PA
PROPRANOLOL
ββββ-bloqueador + Diurético
Contra-indicações e Precauções
 •
 • • • Interupção lenta em pacientes com coronariopatias para não precipitar uma
crise de Angina ou infarte. ( ββββ-bloq. Crônico – “up regulation”)
CI absoluta CI Relativa Caso necessário
Bradicardia severa
Bloqueio AV severo
Asma
Broncoespasmo grave
Depressão severa
Vasculopatias periféricas ativas 
(gangrena, necrose) 
Fenômeno de Raynauld
IC compensada
Diabetes mellitus
Asma Leve
Gravidez
Insuf. Hepática
Insuf. Renal
Idade avançada
Hiperlipidemia
Carvedilol
β1-seletivo
β1-seletivo + agonista β2
Clonidina 
Hiprossolúvel
Ajuste da dose
Ajuste da dose
β1-seletivo
31
Propanolol, Metoprolol
A administração deve ser evitada nos pacientes
com um dos seguintes fatores:
1.- Estertores em mais de um terço dos campos 
pulmonares
2.- Freqüência cardíaca < 60 bpm
3.- PA sistólica < 90 mmHg
4.- Intervalo PR >250 ms
5.- Bloqueio AV avançado
6.- Doença pulmonar broncoespástica importante
7.- Doença vascular periférica grave
Interações Medicamentosas
Fármacos que inibem as enzimas microssomais
Cimetidina
Clorpromazina
Furosemida
Drogas que provocam indução enzimática:
Barbitúricos
Rifampicina
Tabagismo
Propranolol + Lidocaína ⇒⇒⇒⇒ ���� nível sérico de lidocaína
Propanolol + Bloq. De canais de Ca++ ⇒⇒⇒⇒ ���� DC, FC e Vc NAV
���� Efeito hipotensor dos ββββ-bloq.
���� Efeito hipotensor dos ββββ-bloq.
Bloqueadores ββββ- : Interações medicamentosas
BB + VerapamilDiltiazem
Potenciam os efeitos inotrópicos 
e cronotrópicos negativos:
risco de bloqueios de condução
ou descompensação (ICC)
BB + Digoxina risco de bradicardia e bloqueio AV
(não atenua contratilidade)
BB não cardio-
seletivo
+ agonista B2
Inibem o efeito broncodilatador
Bloqueadores ββββ- : Interações medicamentosas
BB + Fármacos
adrenérgicos
fenilpropalamina
fenilefrina
efedrina
Pode produzir broncoconstrição
intensa e bradicardia reflexa
(BB não cardioseletivos)
BB + AINES Diminuição do efeito hipotensor(inibição da síntese de PGs)
Indometacina
32
Uso de β-Bloqueadores em Gestantes
Uso no ciclo gravídico-puerperal como antiarrítmicos e 
anti-hipertensivos – bons resultados.
Propranolol – mais utilizado.
Ineficaz no controle da HAS crônica da gestante.
Uso em extra-sístoles sintomáticas: prolapso mitral, 
estenose mitral, hipertireoidismo: 10 a 20mg 12/12h.
Metoprolol – Dose: 50 a 200 mg/dia VO. Sem Est. Rand.
Atenolol – Dose: 50 a 100 mg/dia VO. 
Uso no 2º e 3º trimestre: redução do peso fetal.
Uso de β-Bloqueadores em Gestantes
Pindolol – Dose: 10 a 20 mg/dia VO.
Não afeta impedância vascular uterina e umbilico-
placentária.
Menor perda de peso fetal em relação a outros ββββ-
Bloqueadores 
Labetalol – atravessa BP e passa para o leite materno
Uso em curto período na HAS – redução do peso.
Uso na pré-eclâmpsia.
Uso crônico – segurança não estabelecida.
Uso de β-Bloqueadores em Gestantes
�Tratamento por curto período (4 a 6 sem) é 
seguro.
�Tratamento prolongado (> 10 sem) pode 
provocar
retardo de crescimento intra-uterino:
�Redução da glicemia materna
�Redução do fluxo pela artéria umbilical
�Bradicardia fetal
�Hipotermia
�Hiperbilirrubinemia
Bloqueadores ββββ-adrenérgicos : Comentários 
Diminuem a incidência de AVC
O sucesso da terapia é maior nos pacientes com
menos de 40 anos, decrescendo progressivamente a
eficácia com o aumento da idade
São pouco eficientes em pacientes de raça negra ou
idosos.
O paciente não responde com queda da PA na
primeira semana
Na gravidez, o uso deve ser cauteloso, visto que
aumenta a contratilidade uterina e promove
hipoglicemia e bradicardia fetal
33
Fármacos que interferem com o 
SRAA
Inibidores da Cininase-2: Captopril (Capoten)
Enalapril (Vasopril)
Lisinopril
Antagonistas do receptor AT-1: Losartano (Aradois)
Antagonistas de Renina: Aliskiten (Tekturna)
Estrutura Química
Inibidores da Cininase II Antagonistas de receptores AT1
Inibidores da renina
Aliskiren (2003)
(1977)
(1993)
Histórico: Sistema Renina Angiotensina
Hipertensina
Angiotonina
Angiotensina
Nature, 1958 
Eduardo Braun-Menendez 
Irvine Page 
Descoberta da bradicinina e cininase II
Maurício Costa e Silva
1948
Sérgio Ferreira 
34
EFEITOS DA ANG. II
ANGIOTENSINA II
1(+) Receptor AT1
Resposta Pressora Remodelamento 
hipertrófico e vascular
Aumento da RVP:
-vasoconstricção
-↑↑↑↑neurotransmissão
adrenérgica
Alteração da 
função renal:
-Liberação de 
Aldosterona
Alteração estrutural cardíaca:
-↑↑↑↑expressão de proto-
oncogens
-↑↑↑↑produção de fator de 
crescimento
-↑↑↑↑síntese de matrix 
extracelular
2(+) Receptor AT2
•Efeito vasodilatador• Pode contrabalancear ações
vasoconstritoras de AT1
Inibição da proliferação
celular e crescimento
Hipotensão
Inibição do 
remodelamento
FÁRMACOS QUE INTERFEREM NO SRAA
Renina
Angiotensinogênio
Angiotensina I
Angiotensina II
Vasoconstricção Liberação de Aldosterona
ECA = Cininase II
+ Receptores AT1
CAPTOPRIL
(1970)
Saralasina (80)
LOSARTAN
(1982-1995)
Aliskiren (2006)
Bloqueio do sistema renina-angiotensina
ANGIOTENSINOGÊNIO
ANGIOTENSINA I
ANGIOTENSINA II
QUIMASE
INIBIDOR DA RENINAINIBIDOR DA RENINA
BRADICININABRADICININA
INIBIDOR DA 
CININASE II
INIBIDOR DA 
CININASE II
PEPTÍDEOS
INATIVOS
PEPTÍDEOS
INATIVOS
ANTAGONISTA DO 
RECEPTOR AT1
ANTAGONISTA DO 
RECEPTOR AT1
AT2AT2AT1AT1
Sistema Renina Angiotensina
PARTICIPA DA FISIOPATOLOGIA DA:
�HIPERTENSÃO ARTERIAL
� INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA
� INFARTO DO MIOCÁRDIO
�NEFROPATIA DIABÉTICA
35
INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA
ANGIOTENSINA
Benazepril – Lotensin®
Captopril – Capoten®
Enalapril – Renitec®, Vasopril® 
Fosinopril – Monopril®
Lisinopril – Listril®, Prilcor®, Prinivil®, Vasojet®, Zestril®
Moexipril – Não listado
Perindopril – Coversyl®
Quinapril – Accupril®
Ramipril – Triatec®, Ecator®, Naprix®
Trandolapril – Gopten®, Odrik®
Estrutura 
química 
dos 
inibidores 
da 
Cininase 
II
Goodman 
e Gilman.
Ferreira e Santos, 
2005
Vias Enzimáticas 
envolvidas na 
geração de 
peptídeos 
angiotensina:
Ang I – Inerte.
Ang II – AT1 e AT2
Ang III – AT1 e AT2
Ang-(1-7) – Mas
Ang IV – IRAP/?
Ang-(2-10) – AT1/?
AMP – Aminopeptidase
NEP – Endopeptidase neutra
PEP – Prolil-endopeptidase
PCP – Prolil-carboxipeptidase
IRAP – Aminopeptid reg insul.
ACE – Cininase 2
36
ECA – Dipeptidilpeptidase (remoção de His-Leu)
ECA 2 – Similar a ECA
Ang I Ang II
ECA
BK Peptídeo inativo
Ang I Ang 1-9
ECA 2
BK BK-(1-7)
Ang II Ang 1-7
ECA 2
Possíveis mecanismos pelos quais a mácula densa regula a 
liberação de renina.
Depleção crônica de Na+ induz supraregulação 
na nNOS e COX-2.
NO reage com O2 formando Peroxinitrito –
Induz a COX-2
PG atua na CJG ativando a Ptn Gs
COX-2 inibida por fatores ligados ao aumento 
do transporte de Na+
Aumento do transporte de Na+ depleta ATP, 
formando Adenosina (ADO)
ADO ativa a Ptn Gi.
37
Liberação de
renina
Peptídio
natriurético
atrial
Atividade
nervosa
simpática renal
Filtração
glomerular 
Agonistas-ββββ
PGI2
+ +
+ +
+
-
angiotensinogênio
Angiotensina I
Angiotensina II
Pressão de
perfusão renal 
ACE
+
Inibidores da ACE-
Angiotensinogênio
Angiotensina I
ECA
Renina
Angiotensina 1-9
AT1AT2
Bradicinina
Peptídeos 
inativos
Ang III Ang IV
Angiotensina 1-7
ECA2
Quimase
Catepsina G
quimostatina
AT1-7
Angiotensina II 
B1 B2
Angiotensina II
Receptor AT1 Receptor AT2
Vasoconstrição 
Liberação de aldosterona
Interação com fatores de
crescimento
Ativação simpática
Liberação de ADH
Vasodilatação
Inibição da proliferação
celular e crescimento
Reverte a hipertrofia (AT1)
Indução diferenciação neuronal
Apoptose
Tipos de receptores e respostas mediadas
Angiotensina II
Receptor AT1 Receptor AT2
•Elevação de pressão arterial
•Vasoconstrição renal 
•Contração de Cél. mesangiais
•Aumento da atividade do
trocador N/H+ proximal e distal
•Inibição da secreção de renina
•Liberação de aldosterona
•Interação com fatores de
crescimento
•Efeito vasodilatador discreto
•Inibição da proliferação
celular e crescimento
•Reabsorção tubular ?
•Pode mediar natriurese
•Pode contrabalancear ações
vasoconstritoras de AT1
•Apoptose
38
Angiotensina 1-7
Receptor Mas
Vasodilatação arteriolar
Liberação de NO, PgI2 e PgE2
Potencia ações da BK
Tipos de receptores e respostas mediadas
Angiotensina II
Vasoconstritora
Aldosterona 
Provavelmente 
estimula a
hipertrofia
cardíaca e
vascular
Aumenta “drive” 
simpático por 
ação no SNC
Angiotensinogênio
Angiotensina I
Angiotensina II 
Cininogênio
Bradicinina
Peptídeos 
inativos
ECA Inibidores da ECA
Renina Calicreína
PGs, NO
Vasodilatação
Resistência
Periférica
Vasoconstrição Secreção de
aldosterona
Resistência
Periférica
retenção de
sódio e água
PA PA 
OUTROS EFEITOS DOS IECA
IECA – Aumento nos níveis plasmáticos de ANG 1-7
(25 vezes)
ANG 1-7
Vasodilatação arteriolar
Liberação de NO, PgI2 e 
PgE2
Potencia ações da BK
Mas-R
PRESSÃOARTERIAL
39
Cininogênio
(HMWK)
Bradicinina
Fragmentos de Cininas
inativas
Melhora a
sensibilidade
da insulina
ECAInibidores da ECA
Pré-Calicreína
Calicreína
Plasmática
Ang 1-7
Inibição da ECA
Renina
angio II
Bradicinina
Endotelina
Ang 1-7
Dilatação
arteriolar
Efeito
diurético
PA
RVS
aldo +
-
Inibem a
aldosterona
Inibição
adrenérgica
indireta
-
Barorreceptores
? Estimulação
parassimpática
Diurese
Angiotensinogênio
Angiotensina I Angiotensina II 
ECA
Inibidores da ECA
Renina
Impulsos
simpáticos
centrais
relaxamento
da musculatura
lisa vascular
Retenção de
sódio e água
Níveis de 
Bradicinina
Diminuição da pressão arterial sistêmica
Ang
1-7
INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA
ANGIOTENSINA: USOS TERAPÊUTICOS
Efetividade clínica: caucasianos/asiáticos x
negros
Associação com diuréticos
Hipertensão com obesidade visceral
Hipertensão renovascular
HAS + Diabético com ou sem nefropatia
Pacientes portadores de ICC
Uso padrão no IAM (fase aguda e uso
crônico por 2 anos, com início em 24 horas)
40
RP
a.a. a.e. Angiotensina II
RP
a.a. a.e.
Angiotensina II
Inibidor da ECA
Hipertensão intraglomerular
Nefropatia diabética ou massa renal funcional reduzida
Tratamento com Inibidores da ECA reduziu a proteinúria e
preserva a função renal nos pacientes hipertensos com
diabetes (tipo I- II)
INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA
ANGIOTENSINA
Reduzem pré-carga e pós-carga e podem
apresentar um efeito benéfico sobre o
metabolismo do miocárdio
Efeito benéfico sobre:
- Disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, 
com ou sem infarto agudo do miócardio 
- Hipertensão ou sintomas de ICC
INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA
ANGIOTENSINA
Vantagens
Benéficos para ICC com fração de ejeção
baixa e nefropatia diabética (tipo 1)
Nenhum efeito colateral metabólico (exceto
hiperpotassemia)
Baixo perfil de efeitos colaterais
Eficaz , ação longa (exceto captopril)
Nenhuma pseudotolerância
Menor probabilidade de provocar disfunção
erétil
INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA
ANGIOTENSINA
Benazepril
Captopril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Moexipril*
Quinapril
Ramipril
Trandolapril
São igualmente eficazes 
Apresentam perfis de
efeitos colaterais
semelhantes
41
INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA
ANGIOTENSINA:EFEITOS ADVERSOS
Tosse seca (10 % mulheres, 50% homens)
Vermelhidão cutânea
Febre ( até 10%)
Alteração do paladar
Hipotensão (em situações de hipovolemia)
Hipercalemia
Hepatite tóxica
INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA
ANGIOTENSINA
Diuréticos
Intensifica
a potência
anti-hipertensiva
dos Inibidores da ECA
INIBIDORES DA ECA – Contra Indicações
Gravidez após no primeiro trimestre por
causa de complicações neonatais
História de hipersensibilidade
Historia de angioedema
Estenose bilateral das artérias renais ou
estenose severa em artéria para rim único
Insuficiência renal avançada (creatinina
sérica > 2.5 mg/dl)
Hepatopatia
ANTAGONISTAS DORECEPTOR DA 
ANGIOTENSINA II (TIPO AT1)
Losartan – Cozaar®, Corus ®, Redupress®,
Torlós®, Valtrian®, Zaarpress®
Valsartan – Diovan®
Candesartan – Blopress®, Atacand®
Eprosartan– Não listado
Irbesartana – Aprovel®, Ávapro®
Telmisartan – Micardis®, Pritor®
42
Antagonistas 
do receptor AT1
Angiotensina II
Receptores
AT1
Crescimento
vascular:
1. Hiperplasia
2. Hipertrofia
Vasoconstrição:
1. Direta
2. Através do aumento 
da liberação de
noradrenalina dos
nervos simpáticos 
Retenção de sal: 
1. Secreção de
aldosterona
2. Reabsorção 
tubular de Na+
Antagonistas dos
receptores de de
angiotensina II
subtipo AT1
-Saralasina
- Losartan
-
VANTAGENS E LIMITAÇÕES DOS ARAT1
Não aumentam os níveis de BK – Tosse seca (?)
Ang II
AT-1
AT-2
Vasoconstrição
Hipertrofia
Vasodilatação
Inibe a hipertrofia
LOSARTANO
Expressão baixa de AT-2 em adultos
Aumento (25x) nos níveis de Ang 1-7 Ang 1-7 antagoniza ações da Ang II
ANTAGONISTAS DORECEPTOR DA 
ANGIOTENSINA II: LOSARTAN
Tão eficaz na redução da PA quanto os
inibidores da ECA
Não provoca Tosse
Não afeita a degradação da bradicinina
Apresenta os mesmos efeitos dos IECA em
pacientes com disfunção ventricular
esquerda, IAM e nefropatia diabética
QUASE tão eficaz na redução da PA quanto
os inibidores da ECA
QUASE não provoca Tosse
Não afeita a degradação da bradicinina
Apresenta QUASE os mesmos efeitos
dos IECA em pacientes com disfunção
ventricular esquerda, IAM e nefropatia
diabética
43
Inibidor da renina: Aliskiren (Tekturna ®)
Dose: 150 a 300 mg/dia
Efetividade: maior em caucasianos e asiáticos.
Sinergismo com Tiazídicos
Efeitos adversos: 
Hipercalemia (2%)
Diarréia (2%) 
Reações alérgicas raras.
CONTRA-INDICAÇÃO: GRAVIDEZ
Mudanças na Média Percentual na ARP e na CR na Semana 8
Grupos de Tratamento 
Juntos N
Mudança de % 
na ARP
Valor de P versus
Placebo N
Mudança % 
em CR
Valor de P versus
Placebo
Placebo 200 -1,3 198 +0,4
Aliskiren 686 -70,3 < 0,0001 714 +199,4 < 0,0001
Inibidor de ECA 112 +116,3 < 0,0001 113 +107,7 < 0,0001
BRA 74 +110,6 < 0,0001 72 +67,9 < 0,0001
HCTZ 128 +35,4* 0,124 126 +39,0 < 0,0001
Aliskiren/inibidor ECA 75 -44,3 < 0,0001 77 +315,2 < 0,0001
Aliskiren/HCTZ 318 -53,4 < 0,0001 312 +405,6 < 0,0001
Inibidores da Cininase II
Farmacocinética
Droga Absorção
(%) 
Meia-vida
(h)
Excreção Pró droga Duração
(h)
Captopril >25 2-3 renal não 10
Enalapril 60 11 renal sim 12-24
Lisinopril 25 13 renal não 24-30
Ramipril 60 14-30 renal parcial 24-48
Fosinopril 25 >24 renal+hep sim 24
Quinapril 40-60 9-12 renal sim 24
Cilazapril 55 22 renal sim 24
44
ARAT1 – Farmacocinética
Droga Biodisp.
(%) 
Meia-vida
(h)
Metabolismo Metabólito 
ativo
Losartan 33 2 (9) hepático sim
Valsartan 25 9 hepático não
Candersatan 15 9 hepático não
Telmisartan 20 24 hepático sim
Irbesatan 60-80 11-15 hepático não
Olmersatan 28% 10-15 hepático não
Aliskiren - Farmacocinética
Bioavailability about 2.5%. 
C max is reached within 1 to 3 h. 
High-fat meal decreases AUC and C max 71% and 85%, 
respectively. 
Steady-state blood levels reached in about 7 to 8 days. 
Metabolism: appears to be CYP3A4.
Elimination: 
About 25% of the absorbed dose of the parent drug appears to be
excreted in the urine.
Hepatic or renal function impairment
Adjustment of the starting dose is not required.
FÁRMACOS VASODILATADORES
1. Antagonistas de Canais de Cálcio
Fenilalquilaminas – Ação cardíaca importante.
Benzotiazepinas – Menor ação vascular.
Dihidropiridinas – Ação vascular sobrepõe a cardíaca.
2. Ativadores de Correntes de Potássio:
Hidralazina – Ação em vasos de resistência
Minoxidil – Ação em vasos de resistência
Diazóxido – Ação em vasos de resistência
3. Fármacos que atuam no Sistema NO-GMPc
Nitroprussiato de Sódio – Ação 1:1
Nitroglicerina – Ação 3:1
Cálcio e Contração Miocárdica
• Em 1883, o fisiologista Sydney Ringer
demonstrou que o coração isolado de
sapo necessitava de cálcio para
contrair.
Ca++Ca++
45
Histórico
� Fleckenstein, em 1964, demonstrou
que o verapamil bloqueava o influxo
de cálcio, provocando relavamento
coronariano.
� Em 1969, Fleckenstein introduziu o
termo “antagonistas do cálcio” que foi
substituído por “antagonistas dos
canais de cálcio” ;
� A nifedipina e nisoldipina integraram
este grupo;
� Em 1975, farmacologistas japoneses
acrescentaram o diltiazen neste grupo.
Fleckenstein
1 2 3
K Na Ca
4
Ca
Ca
Z Z
Actina
Miosina
54
Retículo
sarcoplasmático
Digitálicos
-
Ca “desencadenante” 
Bloq. dos canais de Ca
-
Agonistas ββββ
+
Rianodina
-
“Sensibilizadores
do Ca” +
Ca
Regulação da contração do músculo liso
Membrana
Ca
++calmodulina
Complexos Ca-calmodulina
MLCK (inativa)MLCK (ativa)
Cadeia leve
da miosina
(CL miosina)
CL miosina –PO4
CONTRAÇÃO
actina
CL miosina
RELAXAMENTO
fosfatase
↑↑↑↑GMPc →→→→ PKG
R-O-NO2 R-SNO
NO
GC 
↑↑↑↑PGI2
Hiperpolarização
K+
Canais de Ca Canais de KAntagonista de canais de Ca
Antivadores
Ex. nicorandil;
minoxidil
1) [Ca++]i
2) GMPc
3) Potencial de membrana
4) AMPc (agonistas ββββ2 →↑→↑→↑→↑AMPc – fosforila a MLCK mantendo-a inativa)
PGI2
ATP
AMPc
PGI2
AA
COX
Relaxamento
eNOS
L-Arginina
NO
GMPc GTP
NO
GCs
Célula muscular lisa
Célula endotelial
EDHF
EDHF
K+
K+
(+)
PKG
(+)
PKA
K+
MLC
MLC. P
MLCP MLCK
Ca2+CAM
(-)
(+)
Relaxamento (+)
(+)
(-)
Via 
RhoA/ROK
Contração
↓↓↓↓Ca++
Principais fatores endoteliais mediadores do relaxamento vascular
Ca2+
(-)
(-)
46
Regulação da contração/relaxamento vascular
Ang ll AT-1
NE/EP α1
Endot E-1
TxA2 TxR
PgH2 HPR
Ang ll AT-2
EP β2
Ang 1-7 Mas
HA H1/H2
Pgl2 IPR
PgE2 EPRADH VR
ATP Py1
Ouab R?
Adenos P1
EDHF R?
Ca++
NO
X
BK B2
BK B1
Principais Funções Fisiológicas do Óxido Nítrico
NO Vasodilatação
Neurotransmissão
(SNC e SNP)
Resposta Imune
Função plaquetária
• Sintetizado a partir do aminoácido L-arginina
pela Óxido Nítrico Sintase (NOS)
ÓXIDO NÍTRICO Classificação dos Antagonistas de canais de Calcio segundo a estrutura química
Classificação dos Antagonistas de canais de Calcio segundo a 
estrutura química
� Diidropiridínas (DHP)
� nifedipina
� Fenilalquilaminas
� verapamil
� Benzotiazepinas
� diltiazem
47
Dihidropiridinas
Amlodipina
Felodipina
Isradipina
Lacidipina
Lecarnidipina
Nicardipina
Nifedipina
Nimodipina
Nisoldipina
Nitrendipina
Fenilalquilaminas
Verapamil
Tiapamil
Galopamil
Benzotiazepinas
Diltiazem
Clentiazen
Derivado Tetralol
Mibefradil – CC-L e CC-T
Antagonistas dos canais de cálcio
Difenilpiperazinas: Flunarizina, Cinarizina
Éster Diarilaminopropilamina
Bepridil
Antagonistas dos Canais de Cálcio
• Ação curta
– Nifedipina: Adalat; 
– Diltiazem: Cardizem; Angiolong; Balcor ;
– Verapamil: Cronovera; Dilacoron
• Ação longa
– Amlodipina: Norvasc; Pressat; Nicord
– Felodipina: Felodil, Splendil
– Isradipina: Lomir; Lomir SRO
– Nicardipina: 
– Nisoldipina: Syscor
MECANISMO DE AÇÃO
Ca2+
Ca2+
Ca2+
⇓⇓⇓⇓ Ca2+
ML
vascular
M.
Cardíaco
⇓⇓⇓⇓ Ca2+
Canais de Ca2+
do tipo L
NIFEDIPINA
VERAPAMIL
DILTIAZEM
Antagonista dos 
Canais de Ca2+
48
Propriedades dos Antagonistas de Ca
Fármaco Vasodilatação
corononariana
Redução da 
contratilidade 
cardíaca
Redução do 
automatismo 
NSA
Redução da 
condução AV
ANLODIPINA SC SC SC SC
BEPRIDIL SC SC SC SC
DILTIAZEN 3 2 5 4
FELODIPINA SC SC SC SC
ISRADIPINA SC SC SC SC
NICARDIPINA 5 0 1 0
NIFEDIPINA 5 1 1 0
NIMODIPINA 5 1 1 0
NISOLDIPINA SC SC SC SC
VERAPAMIL 4 4 5 5
SC = Sem Classificação; 0 – 5: grau de efeito (Goodman, 2000)
Efeitos anti-isquêmicos
Oferta de O2
Vasodilatação
Fluxocolateral 
Consumo de O2
Frequência cardíaca
Contratilidade
ou Pós-carga
Alguns 
ACC
Vasodilatação
rápida
Descarga 
adrenérgica
Demanda
Indicações Clínicas
• Hipertensão arterial
- Na fase inicial da hipertensão e em jovens, os IECA e ββββ-
bloqueadores são mais eficazes que os antagonistas de 
canais de Ca. 
- Em pacientes idosos os Antagonista de canais de canais de 
Ca são mais eficazes, sendo também muito eficazes em 
negros.
• Não altera o metabolismo da glicose, ácido úrico, 
triglicerídios ou colesterol LDL
• Angina
• Taquicardia supraventricular
• Proteção pós-infarto 
• Enxaqueca
• Fenômeno de Reynaud
Benefícios dos Antagonistas dos canais de cálcio
O efeito anti-hipertensivo não diminui a longo do 
tratamento.
Não existe risco de hipertensão de rebote.
Não altera o metabolismo da glicose, ácido úrico , 
triglicerídios o colesterol LDL
indicados nos pacientes idosos, com hipertensão 
sistólica, angina, taquicardias supraventriculares ou 
miocardiopatia hipertrófica doença vascular periférica 
e cerebrais.
49
Algumas INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS DOS 
ANTAGONISTAS DE CALCIO
HIPERTENSÃO
ANGINA
TSV
Seguro na ICC
Leve a moderada
Seguro com 
bloqueadores β
VERAPAMIL DILTIAZEM NIFEDIPINA FELODPINA ANLODIPINA NICARDIPINO
VERAPAMIL DILTIAZEM NIFEDIPINA ANLODIPINA NICARDIPINO
VERAPAMIL DILTIAZEM
FELODPINA ANLODIPINAISRADIPINA
DILTIAZEM NIFEDIPINA FELODPINA ANLODIPINA NICARDIPINO
FÁRMACO
FÁRMACO
Uso com cautela
Indicação aprovada
Dihidropiridinas
Anlodipina – Norvasc, Tensodin, Cordalex, Cordipina, 
Lodipen, Nicord, Pressat, Tensaliv...
Felodipina – Splendil
Isradipina – Lomir SRO
Lacidipina – Lacipil, Midotens
Lercarnidipina – Zanidip
Nifedipina – Adalat, Cardalin, Dilaflux, Nifelat, Oxcord,
Vasocor
Nimodipina – Eugerial, Norton, Nimotop, Noodipina, Oxigen
Nisoldipina – Syscor.
Nitrendipina – Nitrencord, Caltren
BCC disponíveis no Brasil
Fenilalquilaminas
Verapamil – Verapamil, Dilacoron, Cronovera, Dilacor, 
Veracoron
Benzotiazepinas
Diltiazem – Cardizem, Angiolong, Balcor, Diltipress, Diltor.
BCC disponíveis no Brasil
Acentuada redução na corrente de Ca 2+
transmembrana
Músculo liso
relaxamento 
prolongado
contratilidade
freqüência de 
marcapasso do
nodo sinusal
Velocidade de
condução no
nodo atrioventricular
Coração
SA
Bloqueadores dos canais de cálcio
-
-
AV
-
V-D
V-D
Verapanil
Diltiazem
50
Parâmetros hemodinâmicos
Verapamil
e diltiazem
Verapamil
e diltiazem
Verapamil e diltiazem
Nifedipina
e amlodipina
(10:1)
DHP
DHPs
altamente seletivos
(100:1)
Arteríola
Bloqueadores dos canais de cálcio
Relaxamento de 
músculo liso arteriolasmais sensíveis
Vênulas
Bronquiolar
Gastrintestinal
Uterino
Bloqueadores dos canais de cálcio
Bepridil
Bloqueio dos canais 
de sódio cardíacos
Verapamil
Diltiazem
Nifedipina
moderado
Bloqueio dos canais 
de potássio cardíacos
Efeito antiadrenérgico
inespecífico 
Antagonistas do Ca++
Dilatação
arteriolar Efeito
diurético
PA
RVS
aldo +
-
Inibem a
aldosterona
Barorreceptores
Taquicardia
reflexa
Diurese
Adrenérgico
reflexo
PGs Vasodilatadoras ?
Renina
angio II
RVS
Inibição
do nódulo 
SA (V.D)
Mecanismo
compensatorio
variável
51
A pressão sanguínea é reduzida com todos os
bloqueadores dos canais de cálcio
As mulheres podem ser mais sensíveis do que os
homens à ação hipotensora do diltiazem
A redução na resistência vascular periférica
constitui um mecanismo para melhorar os
sintomas da angina de esforço
Foi demonstrada uma redução do tônus as artéria
coronária em pacientes com angina variante
A nimodipina é seletiva para vasos cerebrais
Bloqueadores dos canais de cálcio: Comentários Bloqueadores dos canais de cálcio
O efeito anti-hipertensivo não diminui a longo do
tratamento
Não existe risco de hipertensão de rebote
Não altera o metabolismo da glicose, ácido úrico , 
triglicerídios ou colesterol LDL
indicados nos pacientes idosos, com hipertensão 
sistólica, angina, taquicardias supraventriculares 
ou miocardiopatia hipertrófica, doença vascular
periférica ou cerebrais, 
Indicações: - Angina de peito
- Espasmo coronariano
- Hipertensão arterial
- Taquicardia supraventricular
- Proteção pós-infarto 
- Miocardiopatia hipertrófica 
- Enxaqueca
- Fenômeno de Raynaud
- Vasodilatação
- Diminuição da resistência vascular periférica 
Bloqueadores dos canais de cálcio Bloqueadores dos canais de cálcio
Podem interferir na agregação plaquetária in vitro
e impedir ou atenuar o desenvolvimento de lesões
ateromatosas em animais
Glicoproteína P170
responsável pelo pelo
transporte de muitas
drogas estranhas para
fora de células cancerosas
(e outras células)
Associado a resistência à
quimioterapia
Verapamil
-
52
Efeitos adversos
Nifedipina de ação rápida
Na crise hipertensiva risco de isquemia
cerebral e coronariana (pela hipotensão
e roubo coronário) com arritmias e morte
súbita 
Bloqueadores dos canais de cálcio Efeitos Adversos
Verapamil
Diltiazem
Bradicardia
Hipotensão
Insuficiência cardíaca
Bloqueio AV
Erupção cutânea
Constipação
Nifedipiniformes
Tonturas
Rubor
Cefaléia
Hipotensão
Taquicardia reflexa
Erupção cutânea (rash)
Edema de membros inferiores
Aumento reflexo na renina
Bloqueadores dos canais de cálcio
Toxicidade
A inibição excessiva do influxo de cálcio pode
causar:
Depressão cardíaca (incluindo parada cardíaca)
Bradicardia
Bloqueio atrioventricular
insuficiência cardíaca congestiva
Esses efeitos têm sido raros em uso clinico
Verapamil séricos de carbamazepina e
quinidina e potencia o efeito 
da disopiramida
BCC- : Interações medicamentosas
+ Beta
Bloq.
Verapamil
Diltiazem
Potenciam os efeitos inotrópicos 
e cromotrópicos negativos:
risco de bloqueios de condução
ou descompensação (ICC)
níveis de digoxinaBCC + digoxina
(inibe P450)
Diltiazem séricos de ciclosporina
Verapamil
Diltiazem
Favorecem a toxicidade por lítio
(não aumentam os níveis séricos)
53
Verapamil ou diltiazem
Contra-indicações
SA
AV
Toxicidade digitálica
síndrome de 
doença sinusal
Bloqueio ββββ (cuidado)
Toxicidade digitálica
Bloqueio ββββ (cuidado)
Bloqueio AV
Rara WPW (anterógrada)
Insuficiência
sistólica
(usada em IVE
com insuficiência
diastólica)
Diidropiridinas (nifedipiniformes)
Contra-indicações
SA
AV
Nenhuma
contra-indicação
sobre o nódulo SA
Estenose aórtica
Nenhuma
contra-indicação
sobre o nódulo AV
Ameaça de
infarto do
miocárdio
Miocardiopatia
hipertrófica
obstrutiva
Insuficiência
miocárdica
grave
Farmacocinética
Fármaco Duração
(h) 
T1/2
(h)
Biodisp.
(%)
Eliminação
Verapamil 12-24* 3-7 10-35 hepática
Diltiazem 12-24* 4-8 41-67 hepática
Nifedipina 1-120* 3 45-86 renal
* depende das preparações
USO EM GESTANTES
� Contra-indicados no 1º trimestre – teratogênese.
� Nifedipina é eficaz para reduzir a PA e não altera 
fluxo uteroplacentário e nem a hemodinâmica fetal 
entre as 26ª e 36ª semanas.
� Isradipina – reduz a PA na HAS não proteinúrica, 
mas tem efeitos discretos na pré-eclâmpsia.
� Nimodipina – manuseio agudo da pré-eclâmpsia, 
nas últimas 24h.
54
USO EM GESTANTES DOS BCC
� Bloqueadores de Canais de Cálcio são eficientes 
para reduzir a PA materna sem efeitos sobre o feto em 
tratamento de curta duração.
� Uso prolongado – uso precisa ser melhor avaliado 
(sobretudo no 1º trimestre).
� Efeito anti-hipertensivo é potencializado com o uso 
conjunto com sulfato de magnésio – atentar para este 
fato. últimas 24h.
Vasodilatadores diretos da musculatura lisa 
arteriolar
�Hidralazina�Minoxidil
�Diazóxido
�Nitratos orgânicos
VASODILATATORES
Hidralazina e Minoxidil
Relaxamento da musculatura lisa dos vasos
Diminui a resistência periférica
Diminui a pressão arterial
Elevação reflexa da freqüência
e do débito cardíaca
renina
retenção
de sódio
e água
diurético ββββ bloqueador
HIDRALAZINA – Apresolina; Nepresol
Ação em vasos de resistência.
Reduz a RV Pulmonar, mas o aumento do DC 
pode causar Hipertensão pulmonar.
Famacocinética:
F oral: 16% ou 35%
Pico: 30 a 120 min.
T1/2 60 min; CL = 50 mL/kg/min
Efeito: 12 horas
Biotransformação: TGI e Hepática 
por N-acetilação.
Acetiladores lentos
X 
Acetiladores rápidos
Dose oral Diária
25 – 100 mg 2 x 
D max: 200 mg/dia
55
MINOXIDIL – Loniten 
Ativa canais de K+ modulados por ATP
Ação em vasos de resistência.
Estimula o SRAA.
Famacocinética:
F oral: excelente
Pico: 60 min.
T1/2 3 – 4 horas; Efeito: 24 h
Biotransformação: Transferases.
Dose oral Diária
1,25 – 40 mg 1 ou 2 x 
D max: 40 mg/dia
Minoxidil N-O-sulfato de minoxidil
Sulfotransferase hepática
MINOXIDIL – Regaine  2% e 5%
Uso no tratamento da Calvície
Todos os pacientes tratados com minoxidil sofrem 
hipertricose – face, costas, braços e pernas
Uso tópico pode causar efeitos cardiovasculares 
detectáveis em alguns pacientes.
DIAZÓXIDO – Carduran 
Ativa canais de K+ modulados por ATP
Ação em vasos de resistência.
Estimula o SRAA.
Famacocinética:
F oral: excelente (uso apenas IV)
T1/2 3 – 20 – 60 h horas; Efeito: 4 a 20 h
CL renal: 20 – 50%
CL fígado: derivados 3-hidroximetil e 3-
carboxi.
Injeção em bolo reduz a PA em 30 s
(Emax: 3 – 5 min)
Dose: 5 a 150 mg com intervalos de 
5 a 15 min.
DM: 15 – 30 mg/min
Uso em emergência hipertensiva onde não é possível monitorar a PA 
rigorosamente ou não se dispõe de uma bomba de infusão.
VASODILATATORES 
efeitos adversos
Hidralazina:
Cefaléia, naúsea, sudorese, arritmia e precipitação de angina
Síndrome semelhante ao lúpus (reversível)
Minoxidil:
Retenção de Na+ e água (sobrecarga de volume, edema e ICC)
Hipertricose
Diazóxido:
Isquemia miocárdica e cerebral, retenção de sal e água (idem 
minoxidil)
Hiperglicemia – Inibe a secreção de insulina.
Interrupção do trabalho de parto.
Distúrbios TGI, rubor, alteração do paladar, sialorréia, 
dispnéia, dor e inflamação locais após extravasamento.
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EFEITOS ADVERSOS E INDICAÇÕES
Fármacos Efeitos Adversos indicação
Hidralazina Hipotensão
Rubor, Cefaléia, náuseas, 
taquicardia, redução da 
perfusão coronariana 
(angina), Lúpus (altas dose e 
após 6 meses)
Emergência 
hipertensiva na 
gravidez (Diurético + 
ββββ-bloq)
Minoxidil Taquicardia, angina, edema
Cefaléia, sudorese, 
hipertricose
HAS grave refratária, 
especial/ I. renal 
(+diurético+ ββββ-bloq)
Diazóxido Semelhante à hidralazina
(exceto lúpus); hiperglicemia 
(inibe a secreçao de insulina)
Emergência 
hipertensiva
Fármacos que Interferem com 
o Sistema do NO-GMPc
Nitroprussiato NO
M. Liso Vascular
Guanililciclase
GTP
GMPc
NITROPRUSSIATO X NITROGLICERINA
1:1 X 3:1
•Diferenças na Potência nos diferentes 
locais vasculares.
•Tolerância
Mecanismo gerador de NO via Nitroprussiato é diferente da Nitroglicerina
Vasodila-
tação
Efeitos farmacológicos dos Nitratos
ARTERÍOLAS
(resistência)
VEIAS
ARTÉRIAS
(condutância)
Basal
Dose de Nitrato Abrams, 1985
↓↓↓↓ Pré-carga
↓↓↓↓DC no 
paciente 
normal
↓↓↓↓ Pós-carga -
↑↑↑↑DC no 
paciente 
Falência VE
Afeta pouco o fluxo regional – mantém o FS renal e a filtração glomerular. 
Provoca aumento moderado na Freq. Cardíaca. Aumenta a renina plasmática
NITROPRUSSIATO DE SÓDIO – Usos Terapêuticos
• Primariamente no tratamento da Crise 
Hipertensiva grave.
• Melhora o DC na ICC, especialmente em 
pacientes com hipertensão e edema pulmonar.
• Reduz o consumo de O2 após o IAM.
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NITROPRUSSIATO DE SÓDIO – Efeitos Adversos
SINAIS E SINTOMAS: 
- Vasodilatação excessiva: hipotensão, taquicardia 
reflexa
- Piora da hipoxemia no DPOC
- Toxicidade por cianeto: acidose láctica (administração 
de tiossulfato de sódio pode prevenir o acúmulo de 
cianeto). Acúmulo de tiocianato: anorexia, náuseas, 
ádiga, desorientação e psicoses e Hipotireoidismo 
(inibiçao da captação de iodo)
NITROPRUSSIATO DE SÓDIO – Nipride
Ação em vasos de resistência – reduz a 
impedância arteriolar.
Ação em leito venoso – venodilatação.
Ação maior em posição ortostática.
F. Ventricular Normal: acúmulo venoso afeta mais o DC – Reduz o DC.
F. Ventricular Esquerda e 
Disfunção Vent. Diastólica
Redução da impedância arterial predomina 
eleva o DC
Afeta pouco o fluxo regional – mantém o FS renal e a filtração glomerular. 
Provoca aumento moderado na Freqüência cardíaca.
Aumenta a renina plasmática
2 Na+ NC Fe
CN
CN
CN
CN
ON
2 –
NITROPRUSSIATO DE SÓDIO – Nipride®
NITROPRUSSIATO DE SÓDIO – Nipride
Ação em vasos de resistência – reduz a 
impedância arteriolar.
Ação em leito venoso – venodilatação.
Ação maior em posição ortostática.
F. Ventricular Normal: acúmulo venoso afeta mais o DC – Reduz o DC.
Disfunção de VE e 
Disfunção Vent. Diastólica
Redução da impedância arterial predomina 
eleva o DC
Afeta pouco o fluxo regional – mantém o FS renal e a filtração glomerular. 
Provoca aumento moderado na Freqüência cardíaca.
Aumenta a renina plasmática
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NITROPRUSSIATO DE SÓDIO – Farmacocinética
Molécula instável: decomposição em condições alcalinas e exposição 
à luz.
Eficácia apenas com administração contínua: 
Início da ação: 30 s (Emax: 2 min); Término: 30 min após interrupção.
Dose (bomba infusora)
2 – 5 µµµµg/kg/min.
NPmax: 0,1 mg/mL
Nitroprussiato Metabólito 
Reduzido
NO
Cianeto
Rodanase
hepática
Tiocianato
Urina
T1/2 3 dias
NITROPRUSSIATO DE SÓDIO – Efeitos Adversos
Toxicidade acima de 5 mcg/kg/min – Disponibilidade de Enxofre.
Administração de Tiossulfato de Sódio pode evitar o acúmulo de 
cianeto.
Risco maior com infusão por mais de 24 – 48 horas.
SINAIS E SINTOMAS: ANOREXIA, NÁUSEAS, DESORIENTAÇÃO, 
FADIGA E PSICOSE TÓXICA
Outros Efeitos Adversos:
AGRAVA HIPOXEMIA ARTERIAL NO DPOC – interfere na vasoconstri-
ção pulmonar hipóxica – desequilíbrio entre a ventilação e perfusão. 
HIPOTIREIOIDISMO – inibe captação de Iodo (D. Tóxicas, raro).
Remoção por HEMODIÁLISE na INSUFICIÊNCIA RENAL
NITROPRUSSIATO DE SÓDIO – Posologia
Disponível em frascos com 50 mg.
Conteúdo deve ser dissolvido em 2 – 3 mL soro glicosado a 5%.
Solução final: 50 – 200 mcg/mL.
Uso de soluções recentes, em embalagem opaca – Fotolabilidade.
Maioria dos pacientes hipertensos respondem a 0,25 – 1,5 mcg/kg/min.
DM superior a 5 mcg/kg/min em tempo prolongado: ENVENENAMENTO.
Doses menores em Pac. em uso de outros fármacos Antihipertensivos.
Obs: Ausência de resposta com DM = 10 mcg/kg/min, 
durante em 10 min – reduzir a dose.
1- Conhecer a apresentação da ampola
2- Estabelecer uma diluição e conhecer sua concentração
3- Conhecer as doses indicadas
4- Calcular o peso do paciente
6- Saber que 1mL = 20 gotas = 60 microgotas (µgt)
7- Calcular a velocidade da infusão. Utilizar regras de três. 
Obs: A Vel Infusão na Bomba Infusora é dada em mL/hora
Aprendendo a calcular para uso de BI
59
Bomba Infusora
DROGA Apresentação Diluição Concentração Dose 
Nitroglicerina (tridil®) 5ml / 25 mg
10ml/ 50mg
5ml + 245 ml SG 100µg/ml 200µg/min
Nitroprussiato (Nipride®) 2ml / 50mg Amp + 
248 mlSG
200µg/ml 0,2- 10 µg/Kg/min
Dopamina (Revivan®) 10ml / 50 mg 5 Amp + 
200ml SG
1 mg/ml 2-20 µg/Kg/min
Dobutamina (Dobutrex®) 20ml/250mg 5 Amp +
230ml SG
1mg/ml 2-30 µg/Kg/min
Levosimedan (Sindax®) 5ml / 12,5 mg 5ml + 495 ml SG 25 µg/ml 0,1 – 0,2 µg/Kg/min
Adrenalina 1ml/ 1mg20ml + 80 ml SG 200µg/ml 4 µg//min
Noradrenalina 
(Levophed®)
4ml /4 mg 20 ml + 80 ml SG 200µg/ml 0,01- 2 µg/Kg/min
Determinar a dose de Nipride® em um 
pacient de 70 kg
DROGA Apresentação Diluição Concentração Dose 
Nitroprussiato (Nipride®) 2ml / 50mg Amp + 
248 mlSG
200µg/ml 0,2- 10 µg/Kg/min
Sol. 50 mg/250 mL SG 1 mL = 0,2 mg 0,2 mg/mL SG
Dose: 0,2 mcg/kg/min x 60 min
=
12 mcg/kg/h X 70 kg =
Dose: 840 mcg/h 
=
1 mL = 200 mcg
X = 840 mcg/h
X = 4,2 mL/h 
Dose de Nipride® = 4,2 mL/h da solução de 200 
mcg/mL
USO DE VASODILATADORES 
EM GESTANTES
HIDRALAZINA – Usada amplamente na pré-eclâmpsia.
Associada a Beta-Block, Alfa-Metil-DOPA – VO
EA – Taquicardia, Cefaléia, Tremores e Vômitos: 
mimetizam os sintomas da pré-eclâmpsia.
NITRATOS – Podem ser usados na gestação.
Risco de Hipotensão Ortostática.
NITROPRUSSIATO DE SÓDIO – CONTRA-INDICAÇÃO 
ABSOLUTA: INTOXICAÇÃO FETAL E ÓBITO INTRA-
UTERINO.
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Estágio 1
Diurético
Betabloqueador
Inibidor da ECA
Bloqueadores dos canais de cálcio
Bloqueadores do receptor AT1
Estágio 1
Diurético
Betabloqueador
Inibidor da ECA
Bloqueadores dos canais de cálcio
Bloqueadores do receptor AT1
Classes distintas em baixas 
doses, principalmente para 
estágios 2 e 3
Classes distintas em baixas 
doses, principalmente para 
estágios 2 e 3
MonoterapiaMonoterapia Associação de fármacosAssociação de fármacos
Aumentar 
a dose
Aumentar 
a dose
Substituir a 
monoterapia
Substituir a 
monoterapia
Adicionar 
2o anti-
hipertensivo
Adicionar 
2o anti-
hipertensivo
Aumentar a 
dose da 
associação
Aumentar a 
dose da 
associação
Trocar a 
associação
Trocar a 
associação
Resposta inadequada ou efeitos adversosResposta inadequada ou efeitos adversos
Adicionar outros anti-hipertensivosAdicionar outros anti-hipertensivos
Resposta inadequadaResposta inadequada
Tratamento Medicamentoso
Adicionar 
3o anti-
hipertensivo
Adicionar 
3o anti-
hipertensivo
1ª Escolha 
Diurético tiazídico + poupador de K 
2ª Escolha 
αααα-Bloqueador
�Hiperplasia
benigna da
próstata 
ββββ-Bloqueador IECA/Ant AT1
�D. coronária
�Taquicardia
�Inf. cardíaca
�Inf. cardíaco
�Disfunção
sistólica
�D. coronária
�Proteinúria
Bloqueador de Ca++
�Idoso
�Hipertensão
sistólica
�Angina
�D. Vascular Perif.
3ª Escolha
IECA /Antag AT1 ou Bloq. de Ca++ (não utilizados na 2ª escola) 
NM. Kaplan. Med Clin N Am 88 (2004) 141-148
Tratamento da Hipertensão Arterial
Drogas Recomendadas em Condições de Alto Risco
com Indicações Especiais
��������Nefropatia 
diabética
����������������Diabetes
��������Hiperlipidemia
����
��������Pós-IAM
����
����������������Insuficiência
cardíaca
Nitratos.BCCBRAIECAββββ-bloq.Diurético
Angina
���� ����
TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL
Podem ter Efeitos Desfavoráveis em Condições Co-mórbidas
Condições Evitar o Uso
Asma, DPOC β-bloqueadores
Depressão β-bloqueadores, agonistas α2-centrais, reserpina
Diabete melito β-bloqueadores, diuréticos (doses elevadas)
Dislipidemias β-bloqueadores, diuréticos (altas doses)
Gota Diuréticos
BAV 2º e 3º Grau β-bloqueadores, Antag. Ca (Não DHP)
ICC grave β-bloqueadores, Antag. Ca (Não DHP)
Insuficiência Renal
Insuf. Renal Grave (Cr >2,5)
Diuréticos poupadores de potássio
IECA,BRA
Doença hepática Metildopa
Gravidez IECA, BRA
61
Fim