Aula 2 - Antihipertensivos

Prévia do material em texto

FARMACOLOGIA 2 – Prof. Marcos Ferraz Vívian Garcia (5º período – 2012.2) 
Aula 02 (15/08/2012) – CONTINUAÇÃO- FARMACOLOGIA DA HIPERTENSÃO ARTERIAL 
 O beta bloqueador não diminui a pressão na primeira semana porque o bloqueio beta 
permanente leva ao reajuste barorreceptor, entre outras coisas, o que reduz volume/minuto, 
a renina, mas também aumenta a atividade da COX 2 endotelial, portanto aumenta os níveis 
de prostaciclina, de PGA 2, e também a liberação de NO. Tem um beta bloqueador que 
permite este aumento de NO diretamente, já que de uma maneira geral estes medicamentos 
aumentam o NO de maneira indireta, o fármaco em questão é o Nebivolol. 
 O beta bloqueador é um eficiente fármaco no tratamento da angina, já que há um 
desequilíbrio entre a oferta e demanda e o beta bloqueador diminui a demanda, a 
contratilidade, a frequência, a renina, o que indiretamente reduz a pré-carga e pós-carga. 
Diminuindo a pré-carga, ocorre diminuição da pressão diastólica final- lei de Laplace- raio e 
tensão são diretamente proporcionais, como o raio diminui a tensão parietal também diminui, 
o que melhora a perfusão na região subendocárdica. 
 O beta bloqueador também é bastante eficiente na fase aguda do IAM, reduzindo 
mortalidade em 25%, já que reduz o tamanho da lesão. Quando ocorre o infarto, há necrose e 
o indivíduo sente dor, tais eventos costumam causar uma reação fisiológica- aumento do drive 
simpático. O coração infartado costuma estar banhado de catecolaminas (NOR e ADR) que 
agem em β1 aumentando o consumo de oxigênio. A necrose ocorre pela isquemia, pela falta 
de oxigênio, e quanto mais o coração consome oxigênio, a lesão no coração aumenta. E se 
houver o bloqueio de β1, a lesão não aumenta. O beta bloqueador também previne arritmias 
durante a fase do IAM. 
 O beta bloqueador também é usado na Insuficiência Cardíaca, o que nos remete a um 
paradigma, já que na IC o coração não vence a resistência do vaso, e assim o sangue que 
deveria estar sendo ejetado pelo ventrículo esquerdo (VE), fica retido atrás do VE, ou seja, no 
pulmão. O indivíduo começa a acumular líquido no pulmão, na circulação periférica. O beta 
bloqueador, que é um fármaco que reduz a força de contração é importante porque na IC o 
que piora o quadro é que o organismo na tentativa de compensar o baixo débito, a baixa 
fração de ejeção, aumenta o simpático, o que acarreta aumento da resistência, da pré-carga. 
Como a área do coração é pequena e a área do vaso é grande, ocorre aumento da resistência e 
a fração de ejeção diminui. O beta bloqueador em médio prazo reduz o drive simpático, a 
fração de ejeção aumenta. 
 
 A fração de ejeção menor que 25%, ao se administrar o beta bloqueador o paciente 
piora, depois de um mês volta a ficar ruim, mas continua tomando o remédio. Em três meses a 
fração de ejeção aumenta, é o momento que o drive simpático está menor. Nesse caso, 
escolhemos um beta bloqueador, que ao mesmo tempo reduza contratilidade e a resistência- 
Carvedilol. Com este fármaco já no primeiro dia, a fração de ejeção aumenta, e este aumento 
é dose dependente, ou seja, quanto maior a dose de carvedilol, maior a fração de ejeção. Isto 
ocorre porque o carvedilol é um beta bloqueador que também bloqueia α1. O beta 
bloqueador a médio e em longo prazo traz outro benefício na IC, já que nesta situação 
acontece o remodelamento cardíaco. Um dos fatores que leva ao remodelamento cardíaco em 
nível molecular é a ativação do receptor β1, AT1 e receptor de mineralocorticóide. O receptor 
β1 é ativado por NOR e ADR, AT1 por angiotensina II e o receptor de mineralocorticoide é 
ativado pela aldosterona. Com o beta bloqueador, a renina, a angio II e a aldosterona 
diminuem, o que é importante para conter a progressão do remodelamento cardíaco. 
Outras indicações terapêuticas dos beta bloqueadores: 
 
→ No glaucoma, o bloqueio de β1 acarreta bloqueio na produção do humor aquoso; 
→ No hipertireoidismo está ligado ao aumento do drive simpático. 
→ Na ansiedade o indivíduo treme, faz taquicardia e sudorese, e o beta bloqueador bloqueia 
tudo isso. 
→ A enxaqueca está ligada com vasodilatação extracraniana e vasoconstrição intracraniana. O 
beta bloqueador previne a enxaqueca através da prevenção da vasodilatação mediada pelo β2. 
Nesse caso, funciona como medida profilática, depois que chega a dor o beta bloqueador não 
adianta. Deve ser tomado continuamente com objetivo de prevenção. 
 Qualquer situação que haja necessidade de redução da contratilidade usa o beta 
bloqueador. 
 A cada quatro pessoas, uma tem prolapso de mitral. Afeta mais as mulheres, é 
assintomático, mas algumas pessoas fazem extrassístoles ventriculares, principalmente 
gestantes. Nesse caso, o problema é resolvido com uso de beta bloqueador. 
 
Efeitos adversos do beta bloqueador: 
 
Depois de um tempo com uso do Beto bloqueador, o organismo tende a se adaptar. 
 Se o paciente usando beta bloqueador tiver asma, ele vai fazer broncoespasmo. Se 
não tiver asma não ocorre nada. Porque isso acontece? Porque o antagonista não tem efeito, 
não tem atividade intrínseca. Se o brônquio está dilatado no basal e administro o antagonista, 
por ele não ter efeito não acontece nada, mas em quem tem asma, o β2 está dilatando, mas o 
TNF, a acetilcolina e a histamina (uma grande quantidade de mediadores contraindo e 
somente um dilatando). Se bloquear o β2, o brônquio fecha. Logo, se o paciente tem asma 
não usa beta bloqueador seletivo, quem tem asma não prescrevo beta bloqueador nenhum. 
 O beta bloqueador é útil em pacientes com ICC, mas se o médico errar a dose o beta 
bloqueador vai precipitar o quadro de Insuficiência Cardíaca. 
 Quando há aumento da demanda de oxigênio (esforço físico), ocorre aumento do 
débito e o beta bloqueador não aumenta o débito. Quando o indivíduo faz exercício físico o 
sangue vai para os músculos, e quem desvia o fluxo sanguíneo para o leito muscular é o 
receptor β2. Tomando beta bloqueador, o sangue não vai para o músculo, logo este vai 
trabalhar em anaerobiose (glicose→ piruvato→ lactato→ câimbra, que provoca dor). Daí a 
intolerância ao exercício físico. Com o tempo, o paciente acostuma, até porque o médico 
indica a prática da atividade física (exercício moderado regular). 
 Pacientes tem diabetes, quando faz uso de insulina a glicemia cai. O fígado compensa 
fazendo gliconeogênese e glicogenólise e o receptor que ativa estes processos bioquímicos é o 
β2. Logo o paciente diabético tomando beta bloqueador faz hipoglicemia. O diabético em 
hipoglicemia sabe que deve se alimentar porque ele tem sudorese emocional, taquicardia, 
tremor, dor de cabeça, só que quando está tomando beta bloqueador todos estes sinais estão 
mascarados. 
 Doença arterial oclusiva periférica tende a espasmos na periferia, o que vai levar a 
necrose, gangrena. Se tomar beta bloqueador, este no vaso causa vasoconstrição. Beta 
bloqueador no coração faz vasoconstrição, em médio prazo ocorre aumento da vasodilatação. 
Isso ocorre porque o mesmo beta bloqueador que contrai o vaso aumenta a prostaciclina que 
dilata, mas o efeito inicial (primário) é de vasoconstrição. O indivíduo que tem fenômeno de 
Raynaud e toma beta bloqueador vai levar a gangrena de extremidades. Com a vasoconstrição 
há diminuição do fluxo sanguíneo para o músculo (dor), para a arteríola peniana (disfunção 
erétil). 
 O beta bloqueador que atravessa a BHE altera o sono causando pesadelo, parassonias. 
 Não ocorre tolerância (efeito clínico) com beta bloqueador, mas observa-se tolerância 
quanto a alguns efeitos adversos, com exceção da bradicardia e do broncoespasmo. 
 Paciente que tem história pregressa de asma, mas está assintomático não deve fazer 
beta bloqueador, maspode pensar em nevibelol, outros cardioseletivos desencadearão a crise 
asmática. 
 Contra Indicado: Asma, Doença Arterial Oclusiva Crônica. 
 Precaução: Diabetes melito Insulino Dependente. 
 Quem tem história pregressa, mas não tem sintomas, pode pensar em um 
cardioseletivo, porém com cautela. 
 O beta bloqueador piora o perfil lipídico, aumenta os triglicerídeos e reduz HDL, o que 
não é bom. Este efeito é menor com cardioseletivo e com agonista parcial. Além disso, o uso 
deste fármaco não pode ser suspenso de uma vez, já que pode levar a hipertensão rebote, 
angina e IAM. A retirada deve ser lenta e gradual (desmame), e se o indivíduo tiver angina 
mantêm o izordil (vasodilatador coronário). 
 O beta bloqueador funciona muito bem em jovens. No idoso, a resposta é menor e 
ainda pode ocorrer devido a vasoconstrição isquemia das extremidades (cãimbras, sensação 
de frio, cansaço), mas não é contra indicado, só não é a primeira escolha. 
 Com uso de beta bloqueador, a renina vai diminuir e a perfusão renal também. Assim o 
rim vai dar um jeito de segurar o sódio e a água, o que pode acontecer do paciente estar 
tomando o medicamento e a pressão não reduzir. Associa então, com o diurético. 
 
 
Muito Importante: O beta bloqueador não deve ser utilizado nas seguintes situações listadas 
abaixo (precisa saber isso). 
 
1-Estertores em mais de um terço dos campos pulmonares- broncoespasmo. 
3- Pressão sistólica menor que 90. O paciente infartou, o drive simpático devia estar alto, mas 
por alguma razão a pressão está baixa. É possível que esta instabilidade dinâmica seja 
decorrente de uma lesão muito grande, que está comprometendo a ejeção. O uso de beta 
bloqueador mata este paciente. 
4- No eletrocardiograma, se o intervalo PR (ligado a condução átrio-ventricular) é longo (maior 
que 250ms) significa que a condução está lenta e se der beta bloqueador ela vai ficar mais 
lenta ainda. 
 
Paciente que fuma a dose do beta bloqueador deve ser maior! 
Cautela: quando administra beta bloqueador com agonista alfa (aumenta NOR) ocorre 
potencialização do efeito da noradrenalina. O anti-inflamatório pode reduzir o efeito de beta 
bloqueador. 
 Uso de beta bloqueador em gestantes: o receptor β2 no útero relaxa, se houver 
bloqueio deste receptor o útero contrai, o que é ruim para a grávida. O bebê precisa de glicose 
24 horas por dia, e quando a mãe não está fazendo este aporte de glicose quem faz isso é o 
fígado através da glicogenólise e gliconeogênese (reações mediadas pelo receptor β2). Se 
tomar beta bloqueador, o bebê nasce prematuro de peso. A nutrição do bebê é feita pela 
artéria umbigoplacentária, e quem mantém esta artéria dilatada é o receptor β2, quando este 
é bloqueado, a artéria contrai e o bebê não se desenvolve. Apesar de tudo isso, o beta 
bloqueador para grávidas não é contra indicado, ele deve ser utilizado com cautela, o risco 
deve ser avaliado. 
 No caso de uma gestante hipertensa, esta gravidez é considerada de alto risco-repouso 
absoluto e acompanhamento periódico. A paciente faz uma ultra e a artéria está com um 
calibre um pouco menor do que deveria; perímetro encefálico um pouco menor - reavalia a 
prescrição. A gestante que tem estenose mitral faz extrassístoles ventriculares durante a 
gravidez (β1). O problema do beta bloqueador na gestante é pelo bloqueio β2, por isso aqui 
devemos pensar em bloqueador cardioseletivo (mais seletivo em β1- atenolol, metoprolol). 
Para extrassístoles ventriculares pode fazer o propanolol, que não é cardioseletivo, com uma 
dose bem baixa (10-20mg). 
 Em tese o melhor beta bloqueador para grávida seria o pindolol, que é agonista 
parcial. Pois este fármaco não deve causar vasocontrição na arteríola umbigoplacentária, não 
deve diminuir tanto a gliconeogênese. Menor perda de peso fetal em relação a outros beta 
bloqueadores. Mas é pouco utilizado. 
 O labetalol é pouco usado no Brasil, é igual ao carvedilol (também faz bloqueio alfa). 
Usado na pré eclâmpsia. 
 Em resumo: é seguro usar beta bloqueador até 6 semanas (até um mês e meio). Se 
passar disso, poderá ser observado retardo no crescimento intra uterino, redução da glicemia 
materna, redução do fluxo pela artéria umbilical, bradicardia fetal, hipotermia, 
hiperbilirrubinemia . 
 
Cininase- 2 é a mesma coisa que ECA. 
 Um fármaco para ser absorvido por via sublingual deve ser lipossolúvel. O captopril é 
considerado um aminoácido, e, portanto apresenta dois grupos ionizáveis, e achar o ponto 
isoelétrico para ele se tornar lipossolúvel é complexo. Logo o Captopril não deve ser 
administrado por via sublingual. É um fármaco excelente para urgência hipertensiva, e deve 
ser administrado por via oral. A Clonidina (atensina) é altamente lipossolúvel e é um excelente 
medicamento para urgência por via sublingual. 
Cininase 2 (ECA)- enzima que quebra bradicinina, e que quebra angio I para formar angio II. 
 
 O receptor AT1 está acoplado a cascata do IP3 e DAG- proteína Gq ativa fosfolipase C, 
que quebra PIP2 em IP3 e DAG. O DAG ativa PKc, que abre canal de cálcio. O aumento de 
cálcio no músculo liso- contração. Assim a angio II via receptor AT1 é um potente 
vasoconstrictor arteriolar. Também tem AT1 no SNC, que quando ativado aumenta o drive 
simpático- angio II faz vasoconstrição direta em arteríola e indireta por aumentar o drive 
simpático. Mas também tem AT1 no córtex da supra renal, e quando o cálcio aumenta em uma 
célula secretora ocorre exocitose de aldosterona, que no epitélio renal estimula a reabsorção 
de sódio e água, aumentando volemia, pré carga, débito e consequentemente a pressão. 
 O receptor AT1 quando ativado promove o aumento da expressão de protooncogenes, 
que estavam quiescentes. Estes estimulam mitoses, que levam a hipertrofia, síntese de fatores 
de crescimento e de matriz extracelular, o que leva ao remodelamento, hipertrofia no vaso 
(aumenta a resistência, o que aumenta a PA) e no coração (que leva a Insuficiência Cardíaca). 
 Quando ocorre ativação do sistema renina pelo receptor AT1 ocorre geração de 
problemas, para ter ganho deverá ser utilizado um fármaco que inibe este sistema (Captopril). 
 E o receptor AT2? Ele protege, mas o indivíduo adulto não expressa mais AT2. 
 
 Existem 3 fármacos que interferem no SRAA: inibir a liberação de renina (beta 
bloqueador e um fármaco que faz isso diretamente na célula justaglomerular é o Aliskiren); 
inibir a conversão de angio I em angio II (Captopril); bloquear o receptor AT1 no vaso, no 
córtex da supra renal, e no SNC (Losartan). 
 Ao usar uma droga que inibe a ECA, não haverá formação de angio II, mas também não 
haverá quebra de bradicinina, e esta se acumula no sangue e a bradicinina faz vasodilatação. 
Só que o organismo depois compensa, pois a angio II também é formada por vias acessórias. 
 Inibindo a ECA há ganho em 4 condições clínicas: hipertensão arterial; ICC; infarto do 
miocárdio; e nefropatia diabética. 
 
 São todos iguais! Para não dizer que são exatamente iguais, algumas diferenças: 
Todos os pril podem ser administrados de 12/12h com estômago cheio, o captopril deve ser 
feito de 8/8h de estômago vazio, o que é difícil conseguir. Só que este fármaco é tão bom, 
que mesmo tomando de maneira errônea, funciona. O enalapril é um pró-fármaco, passa 
pelo fígado e é convertido em enalaprilato. 
 
 Além da ECA, existe ainda a ECA 2, que é responsável por agir em Angio I formando 
Angio 1-9 e em Angio II formando Angio 1-7, que é um potente vasodilatador. Logo, enquanto 
a ECA gera um vasoconstrictor, a ECA 2 gera um vasodilatador. A Angio II age no receptor AT1 
e a Angio 1-7 age no receptor Mas. 
 Resumindo, a ECA converte a Angio I em Angio II e quebra bradicinina,e a ECA 2 forma 
Angio 1-7 e bradicinina 1-7. Ou seja, enquanto a ECA forma um vasoconstrictor e destrói um 
vasodilatador, a ECA 2 forma dois vasodilatadores. A ECA 2 serve para equilibrar o balanço 
vasoconstrição ( Angio II) X vasodilatação ( bradicinina e Angio I). 
 Ao administrar o captopril, há inibição da ECA, mas não da ECA 2. Assim, a angio I vira 
angio 1-9, que vai ser convertida em angio 1-7, com isso além de reduzir a formação de angio 
II, ocorre aumento da formação de angio I (vasodilatação). 
 
 As células justaglomerulares liberam renina em resposta à redução da pressão na 
aferente, ao sódio na mácula densa e a descarga simpática no receptor β1. E como o sensor 
percebe o sódio na macula densa? Enquanto a célula da macula densa estiver reabsorvendo 
sódio, o sódio que entrou na célula vai ser expulso e trocado por potássio pela bomba, que 
quebra ATP para formar ADP, que perde fosfato e vira AMP, que perde fosfato e vira 
adenosina. A adenosina se liga ao seu receptor na célula justaglomerular, ativa Ptn Gi→ reduz 
AMPc→ reduz cálcio. Sem cálcio, a célula não libera renina, então enquanto estiver entrando 
sódio na macula densa, a adenosina está sendo formada, como consequência o cálcio na célula 
justaglomerular diminui e a renina não é liberada. Se a reabsorção de sódio parar, o simporter 
tríplice para de funcionar, e esse sistema leva ao acúmulo de radicais livres. A NO sintase 
também está atuando na produção de NO, e esse NO + radical superóxido= peroxinitrito, que é 
o principal indutor da COX 2. Induzindo COX 2 ocorre formação de PG, que ao agir no seu 
receptor→ Ptn Gs→ aumenta AMPc→ aumenta o cálcio→ libera renina. O exercício físico 
estimula as células atriais a produzirem o peptídeo natriurético atrial, que diminui liberação de 
renina. 
 Ao usar o inibidor da ECA, a angio II é zerada inicialmente porque depois ela volta a 
ficar alta, já que a angio II também pode ser sintetizada pela ação da quimase e da catepsina G. 
Por isso que com uso do captopril, inicialmente a pressão cai já que a angio II diminui. Depois, 
a angio II começa a aumentar, mas a pressão não aumenta. Isso nos mostra que o mecanismo 
da bradicinina é muito importante, já que ela não está sendo quebrada e mais importante 
ainda é a formação de angio 1-7, que potencia a ação da bradicinina, aumenta NO, PGi→ PGE 
2→ vasodilatação arteriolar. 
 
 Observação: Inibindo a ECA não ocorre formação do vasoconstritor, e o 
vasodilatador não é quebrado. E, além disso, aumenta a formação da angio 1-7. Há relatos 
que quando o indivíduo toma inibidor da ECA, o nível de angio 1-7 que no basal é muito baixo, 
aumenta muito. 
 
 A bradicinina é sintetizada a partir da pré calicreína, que origina a calicreína 
plasmática, esta quebra o cininogênio de alto peso molecular formando bradicinina, que é 
vasodilatadora. No entanto, além do efeito vasodilatador, a bradicinina tem outro efeito 
importante, ela é responsável por aumentar a sensibilidade da célula alvo à insulina (com 
menos insulina, há um efeito maior). No paciente diabético, posso pensar em aumentar a 
bradicinina, usar inibidor da ECA? Pode! 
 Com o uso de IECA, ocorre aumento de bradicinina, de angio 1-7, o que reduz a pós-
carga. Além disso, a aldosterona tem efeito diurético, o que reduz pré-carga e por isso reduz a 
pressão arterial. Só que devemos lembrar que o organismo de um indivíduo hipertenso está 
acostumado a manter a pressão alta, quando há uso de fármaco que diminui a pressão, há 
uma tentativa do organismo de voltar a elevar a pressão, e se isso acontecer o fármaco não vai 
funcionar. Nesse caso, a dose deverá ser aumentada ou associar com outros fármacos. Se o 
indivíduo não conseguir compensar, a monoterapia é eficaz. Assim, o IECA funciona em 
monoterapia na hipertensão leve. Na hipertensão moderada, um segundo fármaco deverá ser 
associado. 
 Quando a pressão diminuir, o rim vai atuar segurando o sódio por outro mecanismo, e 
por isso o diurético deve ser associado. 
 
 
 Assim como o beta bloqueador, o IECA é mais efetivo em brancos e asiáticos do que 
em negros, isso ocorre porque o branco tem pressão dependente de renina e o negro, 
sobreduto o idoso, tem pressão dependente de volume (a pressão é alta com a renina baixa). 
No caso do negro, se der diurético, ocorre perda de volume e o organismo compensa 
aumentando a renina, aí pode administrar o IECA. No caso do paciente com obesidade visceral, 
qual a limitação do uso de beta bloqueador? O beta bloqueador vai conter a pressão, mas vai 
piorar o perfil lipídico aumentando a obesidade visceral. Já o IECA não tem efeito metabólico 
nenhum, por isso é o fármaco indicado para estes pacientes. 
 Em pacientes com hipertensão renovascular: a filtração no glomérulo ocorre por 
diferença de pressão, e para isso a angio II contrai a arteríola eferente, o sangue vai entrar, 
mas vai sair pouco, e assim a filtração ocorre. Paciente que tem diabetes tem grande 
quantidade de glicose no sangue, que em excesso vira sorbitol, que é osmoticamente ativo 
(puxa água). Muita água vai chegar ao glomérulo, e o paciente faz poliúria. Só que o aumento 
do fluxo na região, aumenta a pressão renovascular, o que promove a lesão no glomérulo 
(glomerulonefrite). O IECA é eficiente nestes pacientes, uma vez que haverá diminuição da 
angio II, a arteríola eferente sofre vasodilatação, o que aumenta a saída de líquido e a pressão 
renovascular diminui, e também diminui a progressão da glomerulonefrite. No paciente 
diabético isso é bom, mas quando essa vasodilatação será ruim? Pacientes com Insuficiência 
Renal, se o rim não está filtrando e a pressão renovascular for reduzida, a filtração piora, 
diminui. IECA em pacientes renais é 8 ou 80, ou ele protege o rim ou acaba com o rim, o limite 
é a IR avançada (creatina ˃ que 2,5). Ou seja, paciente com creatina menor que 2,5- captopril; 
maior que 2,5- não faz captopril! Paciente fazendo microalbuminúria por haver lesão, ao 
administrar o captopril este quadro é revertido. A pressão está reduzindo a ponto de 
regenerar o epitélio. 
 Recapitulando: IECA aumenta bradicinina, que aumenta sensibilidade a insulina. IECA 
não altera o perfil lipídico. IECA protege o rim contra glomerulonefrite. 
 Caso clínico: Paciente hipertenso diabético, qual fármaco escolher? IECA. O beta 
bloqueador não é contra indicado para o diabético, mas para que dar beta bloqueador se ele 
mascara os sinais da hipoglicemia, piora o perfil lipídico. Paciente diabético, pensar em IECA 
(não tem efeito metabólico nenhum, não afeta hipoglicemia, não piora o perfil lipídico, 
protege o rim e ainda melhora a sensibilidade a insulina). 
 Paciente com IC, IECA é bom? Na IC tem um problema, já que o débito não vence a 
resistência, no entanto usar uma droga que reduz pós-carga e pré-carga, promove ganho para 
estes pacientes. Assim, paciente hipertenso com IC ou paciente nem é hipertenso, mas se tem 
IC- IECA! Vale lembrar que na IC ocorre o remodelamento, que é mediado pelos receptores β1, 
AT1 e receptor de mineralocorticoide. O IECA vai reduzir dois mecanismos (AT1 e 
mineralocorticoide). 
 Paciente hipertenso, foi administrado ao mesmo tempo beta bloqueador e o IECA. Faz 
sentido? O beta bloqueador reduz a renina, e o captopril não tem efeito quando a renina está 
baixa. Logo não é uma boa associação beta bloqueador e IECA. Agora se o paciente tem IC vale 
a pena fazer os dois juntos, por conta do remodelamento. 
 
 O IECA por provocar vasodilatação não deve provocar disfunção erétil, por isso que 
para o paciente homem, jovem, hipertenso, é um medicamento de grande vantagem. 
 O efeito adverso mais importante do IECA é a tosse. Essa tosse provavelmente está 
associada ao acúmulo debradicinina. Por conta deste efeito vale a pena tentar outros 
fármacos do mesmo grupo a fim de evitar o aparecimento da tosse. 
 A bradicinina aumenta a atividade da COX 2, que gera PGE2, que no hipotálamo causa 
febre. Nesse caso, a medicação deve ser suspensa. 
 Qualquer fármaco que é secretado pela saliva, altera o paladar. 
 Em geral, quando administra o captopril, a pressão não deve despencar. Quando 
ocorre hipovolemia (paciente desidratado), o organismo compensa aumentando a renina. 
Tomando captopril, a pressão vai cair (hipotensão). Nessas situações tem que hidratar 
adequadamente o paciente, a fim de corrigir a volemia. 
 Muitos fármacos agridem o fígado quimicamente, ao serem metabolizados originam 
uma toxina, e o IECA faz isso. Qual a importância disso? Paciente com história pregressa de 
doença hepática deve-se ter cautela com IECA. 
 
 Risco X, não pode ser administrado IECA para grávidas. O grande problema é no 
segundo e terceiro trimestres, quando o bebê estiver desenvolvendo coração e vasos, caso o 
IECA esteja sendo administrado, ocorrerá morte fetal. 
 O IECA pode causar edema de glote, o que é muito raro. Mas se o indivíduo já tem 
história de edema com outros fármacos, não arrisque administrar IECA, ou pelo menos tenha 
cautela. 
 
 O losartan não altera o nível de bradicinina, porque quem quebra bradicinina é a ECA e 
o lasartan não atua sobre e a ECA. 
 A angio II atua em AT1 fazendo hipertrofia e vasoconstrição e em AT2 fazendo o 
contrário (vasodilatação e inibição da hipertrofia). Quando ocorre bloqueio de AT1, a angio II 
vai ativar o AT2. É claro que isso é um “caô” porque uma pessoa adulta não expressa AT2. Por 
outro lado, o losartan aumenta por algum mecanismo a expressão de angio 1-7. O losartan é 
quase tão eficaz que o IECA para reduzir a pressão arterial, primeiro porque provoca menos 
tosse (já que não afeta a degradação de bradicinina) e é mais vantajoso para um paciente com 
ICC, IAM e diabetes. 
 Para todas as indicações do IECA, pode administrar o losartan, mas IECA é superior, é 
mais eficaz. Por isso que o losartan será administrado quando o paciente não tolerar o IECA 
(muita tosse). Exemplo: paciente com história de angioedema, pensar em losartan e não em 
IECA. As contra indicações do losartan são as mesmas do IECA. 
 
 Já é feito em monoterapia em substituição ao IECA e confere maior segurança 
hepática. Quanto ao rim a literatura fala que é mais seguro, mas não há evidências de que se 
pode administrar aliskiren em pacientes com creatinina maior que 2,5. Por isso vamos 
considerar que não pode administrar. Mesmas contra indicações do IECA. 
 Faz sentido fazer captopril e aliskiren em um mesmo paciente? Vamos pensar... o 
captopril inibe a ECA e reduz a angio II, consequentemente a renina plasmática aumenta 
compensatoriamente, por isso é valido fazer associado o aliskiren. Ainda pode associar um 
diurético. 
 
1- Antagonistas de canais de cálcio 
 Verapamil é um fármaco que não deixa o cálcio entrar no coração, o que leva a 
bradisinusal, redução da condução átrio ventricular e redução da contratilidade. Que outro 
fármaco faz isso? Beta bloqueador. 
 Posso contrair o vaso por diferentes mediadores: endotelina, NOR, ADR, Angio II. 
 Para contrair o vaso basta ter atuação de ADR, NOR. β1→ aumenta AMPc→ ativa 
PKa→ PKa introduz fosfato no canal de cálcio→ canal abre e cálcio entra. 
 Angio II no receptor AT1→ cascata do IP3 e DAG→ Ptn Gq ativa fosfolipase C, que 
quebra o fofatidil inositídeo em IP3 e DAG→ DAG ativa PKc→ PKc introduz fosfato no canal de 
cálcio, e o IP3 age no canal de cálcio no retículo. 
 E para vasodilatar? Tem que tirar o cálcio e isso pode acontecer aumentando o AMPc. 
No coração, o AMPc ativa o PKa, que é responsável por colocar o fosfato no canal de cálcio. Já 
no músculo liso do vaso a mesma PKa vai colocar o fosfato no canal de potássio→ o canal de 
potássio abre → potássio sai da célula→ a célula hiperpolariza→ canal de cálcio tipo L 
voltagem dependente fecha. E quais receptores vão aumentar o AMPc? β2 da adrenalina 
(vasodilatação), receptor de prostaglandina e prostaciclina. Só que o AMPc não é o mais 
importante, o mais importante é o GMPc. O AMPc é produzido pela adenilciclase o GMPc pela 
guanilatociclase, que vai ativar a PKg, que coloca o fosfato no canal de potássio. E quem ativa 
guanilatociclase? O NO, que é produzido no endotélio. 
 Se aumentar cálcio no músculo, o vaso contrai. Mas se aumentar cálcio no endotélio, o 
vaso dilata, porque no endotélio Ca+ calmodulina ativa a NO sintase endotelial, que produz NO 
a partir da L-arginina no endotélio. E quem aumenta cálcio no endotélio? Bradicinina em 
receptor B2; NOR em α2; Ach em M1 e M3... NO ativa guanilatociclase→ ativa PKg, que coloca 
fosfato no canal de potássio→ reduzindo cálcio e também coloca um fosfato na cinase de 
cadeia leve da miosina, inativando-a e aí o músculo não contrai. 
 E farmacologicamente o que pode ser feito para o vaso dilatar? Pode bloquear o canal 
de cálcio, abrir o canal de potássio ou gerar NO. 
 
Classificação dos antagonistas de canais de cálcio segundo a estrutura química: 
→ Diidropiridinas: Nifedipina. 
→ Não Diidropiridinas: Verapamil, Diltiazem. 
 Todos eles bloqueiam canal de cálcio do tipo L voltagem dependente, mas as 
diidropiridinas são mais potentes no vaso, causando vasodilatação e queda de PA, o que leva a 
aumento de frequência cardíaca reflexamente (por isso observa-se taqui reflexa com 
nifedipina). Já as não diidropiridinas são mais potentes nos canais de cálcio do coração, se o 
cálcio não entra no coração ocorre bradisinusal, diminui condução atrioventricular, 
inotropismo negativo. 
 Posso administrar nifedipina com beta bloqueador juntos em um mesmo paciente? 
Pode! Porque como tem taquisinusal, o beta bloqueador reverte. 
 Posso fazer Verapamil com beta bloqueador? Não, pois não posso administrar dois 
fármacos bradicardizantes, se não o coração para. 
 
 Fármacos de primeira geração: Nifedipina, Verapamil, Diltiazem. São fármacos muito 
potentes, e por isso devemos lembrar que potência é o contrário de segurança. 
 O adalat é um fármaco extremamente potente e lipossolúvel, quando administrado 
pela via sublingual é rapidamente absorvido e a pressão cai abruptamente. A pressão caindo 
rapidamente acontece o que se chama de vasodilatação distal (fármaco que faz vasodilatação 
distal vai tirar sangue de dois lugares do corpo- cérebro e coração- roubo coronariano), só que 
ao mesmo tempo em que o adalat faz roubo coronariano, no que a pressão cai, ocorre 
taquireflexa. O coração recebe menos sangue e gasta mais oxigênio, consequentemente o 
paciente descompensa. Por isso é proibido fazer adalat sublingual em urgência. 
 Já o Adalat oros, ou seja, os fármacos de segunda geração tem uma farmacotécnica 
que permite que a nifedipina seja liberada lentamente, fazendo com que a pressão cai 
lentamente também. Aí lançaram fármacos de maior seletividade para o vaso, e de absorção 
mais lenta, que são os fármacos de segunda geração também. Os fármacos de terceira 
geração são mais caros, são de absorção lenta, e de meia vida longa. 
 O diltiazen é menos potente que o verapamil. Os fármacos que tem maior ação nos 
vasos, são em vasos de resistência (arteríolas), com menos ação em leito venoso. E os que 
atuam no coração é no coração todo (nodo sinusal, NAV e cardiomiócitos). 
 
 Todos estes fármacos reduzem a pressão. As nifedipinas por reduzirem a pós-carga. 
 Os bloqueadores do canal de cálcio promovem uma vasodilatação mantida, isso 
porque a cinética de ligação do canal é lenta, isso é bom porque quando o fármaco é suspenso, 
o canal continua bloqueado, e a pressão vai voltando a aumentarlentamente, ou seja, não 
causam hipertensão rebote. Não causam tolerância. 
 São usados na angina, onde há um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de 
oxigênio. Diltiazen e verapamil reduzem pós-carga, frequência e contratilidade, já a 
lecardinipina e a amlodipina reduzem a pós-carga, mas aumentam contratilidade e frequência. 
Nesse ultimo caso dá para associar com beta bloqueador, mas com o verapamil não precisa, já 
que ele já reduz pós-carga, o trabalho cardíaco, frequência e contratilidade, logo reduz o 
consumo de oxigênio. Ao mesmo tempo, a vasodilatação coronariana é regulação local e os 
bloqueadores dos canais de cálcio não afetam muito, mas afetam, principalmente em 
pacientes que já possuem circulação colateral. Esses fármacos acabam aumentando o fluxo 
pelas colaterais (o sangue vai sair da área boa e vai reperfundir a área isquêmica)- Efeito Robin 
Hood. Não pode administrar adalat sublingual (de ação rápida), porque não só precipita a 
angina, quanto o IAM. 
 Na hipertensão arterial leve (fase inicial) o paciente responde a IECA e ao beta 
bloqueador, mas no idoso que está cheio de vaso com placa e algumas placas calcificadas se eu 
der o bloqueador do canal de cálcio ocorre vasodilatação da placa, de tudo, ou seja, as dipinas 
são uma excelente escolha. Para o negro que não responde ao captopril também são uma 
excelente opção. 
 Paciente hipertenso e diabético, qual fármaco de escolha? IECA, porque não afeta o 
metabolismo lipídico, aumenta bradicinina que melhora a sensibilidade à insulina, no rim 
reduz a pressão renovascular prevenindo a glomerulonefrite. Já o paciente que tem estenose 
importante em uma artéria renal não pode ser administrado IECA, nesse caso, administra-se 
bloqueador do canal de cálcio. Para o diabético o melhor fármaco que tem é o IECA, mas o 
bloqueador do canal de cálcio “quebra um galho”, enquanto o que toma IECA consegue 
reverter a proteinúria que existia antes, o que toma bloqueador do canal de cálcio não reverte 
a proteinúria. 
 Paciente infartou, uma semana depois é administrado beta bloqueador (160mg de 
propanolol) para prevenir a recorrência, mas o paciente tem asma. O que fazer? Bloqueador 
do canal de cálcio, mesmo que ele não dê a mesma proteção pós IAM que o beta bloqueador e 
o IECA. 
 Enxaqueca é provocada por vasodilatação extracraniana e vasoconstrição 
intracraniana. O verapamil causa vasodilatação intracraniana e aí previne a enxaqueca. 
 Pacientes com fenômeno de Raynaud não podem usar beta bloqueador, e sim um 
vasodilatador arteriolar. Nesse caso, o bloqueador de canal de cálcio é o fármaco de primeira 
escolha. 
 
 
 Na hipertensão pode usar qualquer um. Na angina não pode fazer nifedipina de ação 
rápida. Na ICC nenhum deles é seguro, mas com cautela pode ser administrada dihidropiridina 
de segunda e terceira geração. Com beta bloqueador pode usar nifedipina, já o diltiazem deve 
ter cautela, e verapamil não deve ser administrado nunca com o beta bloqueador. 
Resumindo... 
 
 Esses fármacos são vasodilatadores arteriolares, mas tem efeitos em outros músculos 
também. Por exemplo: paciente dá entrada no hospital com IAM (primeira coisa que se pensa 
é que o beta bloqueador reduz em 25% a mortalidade), mas no exame físico observa-se 
estertores em mais de um terço do pulmão. Nesse caso, não pode usar beta bloqueador! Vai 
ser administrado diltiazem mesmo não conferindo a mesma proteção que o beta bloqueador. 
 
 No útero causa relaxamento, o que é importante em situações em que se deseja 
relaxar o útero e atrasar o trabalho de parto. Verapamil causa constipação intestinal. 
 Diltiazem é mais eficiente em mulheres que em homens. 
 O bloqueador do canal de cálcio dilata a artéria renal, aumentando o fluxo, entretanto 
a pressão cai, assim a pressão de perfusão do rim fica menor. Se o indivíduo tem hipertensão 
leve pode acontecer de diminuir a renina, principalmente porque o fluxo renal está 
aumentando pela vasodilatação. Se o paciente tem hipertensão moderada e severa, a renina 
dele vai aumentar, aí usa o bloqueador do canal de cálcio, a pressão diminui inicialmente e 
depois volta a ficar alta, ao mesmo tempo que o paciente está fazendo edema podal e também 
está havendo retenção de sódio e água, já que a renina aumentou. Nesse caso, associa o 
diurético ou beta bloqueador ou IECA. 
 Existe a angina típica, causada pela placa e a angina atípica, formada por espasmo 
coronariano (angina de Prinzmetal). Angina de prinzmetal- beta bloqueador faz contração no 
vaso, o que facilita o espasmo, por isso ele não é indicado nesta situação. Já o bloqueador do 
canal de cálcio é indicado já que ele contem a tendência a vasoespasmo de coronário. 
 Paciente com câncer agressivo, em uso de agente quimioterápico. A célula neoplásica 
expressa a glicoproteína P170, que funciona como bomba de efluxo. E o verapamil inibe esta 
proteína, nesse caso o efeito importante não é o vascular, mas para potencializar a ação de 
agentes anti neoplásicos. 
 Não deve administrar nifedipina de ação rápida em pacientes com angina- causa 
hipotensão, com vasodilatação distal→ roubo coronariano→ taquicardia reflexa, o que 
precipita arritmia e IAM. 
 
 Todos estes efeitos são mais intensos com o uso de verapamil. Diltiazen é mais seguro. 
 
 Beta bloqueador e Verapamil administrados juntos levam a parada cardíaca. O 
verapamil inibe o P450, assim fármacos de clearence hepático podem se acumular no 
organismo. 
 
 
 Se passar o primeiro trimestre fica seguro. Na pré-eclâmpsia, um fármaco eficiente é a 
nimodipina. 
 Sulfato de magnésio- o magnésio diminui a entrada de cálcio na célula, logo relaxa o 
útero. Logo se associar sulfato de magnésio com bloqueador do canal de cálcio, não entra 
cálcio nenhum e a paciente vai chocar. Um fármaco potencia absurdamente a ação do outro. 
Não pode fazer os dois juntos, ou seja, não pode fazer nas últimas 24 horas. Administrando 
sulfato de magnésio, espera 24 horas para fazer bloqueador do canal de cálcio. 
2- Ativadores de corrente de potássio 
 
 São drogas que ativam correntes de potássio, ou seja, o potássio sai da célula, a célula 
fica hiperpolarizada, o canal de cálcio fecha. Esses fármacos atuam em vasos de resistência, 
diminuindo a PA, o que aumenta a frequência, e consequentemente aumenta a renina. 
 Paciente hipertenso, se usar a hidralazina, a pressão não fica baixa, ela cai e sobe. Se 
escolher hidralazina, já associa outros dois fármacos: diurético e beta bloqueador. Hidralazina 
não é fármaco de primeira, segunda ou terceira escolha para paciente hipertenso. 
 
 A hidralazina atua em vasos de resistência, diminuindo a resistência dilata a artéria 
pulmonar. Ao reduzir pós-carga, o DC aumenta, podendo causar alguma hipertensão 
pulmonar. Tem clearence hepático por acetilação, e algumas pessoas são acetiladoras lentas, 
fazendo com que o fármaco acumule no organismo. 
 O minoxidil também faz parte deste grupo de fármacos, atua abrindo canal de 
potássio, não age em vaso de capacitância (somente de resistência), aumenta a renina. É um 
pró-fármaco, e no fígado é convertido em N-O- sulfato de minoxidil. É um fármaco que tem 
uma curiosidade, toda pessoa que toma minoxidil tem hipertricose. Sabendo disso, a indústria 
farmacêutica lançou o Regaine, que é o minoxidil solução capilar. O problema é que minoxidil 
é lipossolúvel, logo se colocar o fármaco em excesso na cabeça, o Minoxidil vai ser absorvido, e 
o indivíduo irá fazer taquireflexa. Por isso é importante na anamnese descobrir se o paciente 
tem história de arritmia, problema cardiovascular. 
 
 
 O diazóxido serve para uma única situação: emergência hipertensiva onde não é 
possível monitorar a PA rigorosamenteou não se dispõe de uma bomba de infusão. Deverá 
ser feita uma injeção em bolos. Em 30 segundos, a pressão cai, mas não a ponto do paciente 
entrar em choque. 
 
 Todo vasodilatador causa cefaleia, náusea, sudorese. Causa arritmia por taquireflexa, o 
que precipita angina. A hidralazina causa um quadro que é semelhante ao lúpus (lúpus 
medicamentoso), que geralmente ocorre 6 meses após o uso com doses altas. 
 Minoxidil causa sobrecarga de volume pelo aumento de renina. Paciente com IC não 
pode aumentar volume, se não o paciente descompensa (cautela). 
 Diazóxido não é usado com frequência, até mesmo pela grande quantidade de efeitos 
adversos, só é usado em casos especiais, como o já descrito acima. 
3- Fármacos que atuam no sistema NO- GMPc 
 
 Paciente com crise hipertensiva grave, não é mais uma urgência, agora se tem uma 
emergência médica. Em emergência, devemos pensar em nitratos. Existem dois nitratos 
usados com formulação parenteral: o primeiro é o nitroprussiato de sódio (nipride), e o 
segundo é o tridil (nitroglicerina). Essa nitroglicerina é tamponada em acetato. 
 O endotélio íntegro gera NO, já que o paciente com disfunção endotelial (cigarro, 
dislipidemia, HAS, poluição do ar) isso não acontece. Esse NO formado ativa guanilatociclase, 
que quebra GTP formando GMPc, que por sua vez ativa PKg, que coloca um fosfato no canal de 
potássio, e fecha o canal de cálcio. Alguns fármacos liberam NO independente do endotélio. 
 O tridil é uma solução injetável de nitroglicerina, que é administrada em dripping. 
Tanto o tridil quanto o nipride originam NO, porém de maneira diferente. O tridil para liberar 
NO precisa de uma enzima, acontece que esta via enzimática é três vezes mais eficiente na 
veia do que na artéria. O tridil é três vezes mais potente para dilatar vaso de capacitância do 
que para dilatar vaso de resistência, é três vezes mais venodilatador do que dilatador 
arteriolar. 
 O nipride é 1:1, é um fármaco tão potente em dilatar arteríola quanto veia. É um 
fármaco doador de NO. O NO dura em torno de 10 segundos e na prática dilata igual. 
 Paciente com precordialgia, reclamando de muita dor. O médico administra isordil por 
via sublingual, a absorção é rápida. A pequena quantidade de nitrato que o paciente absorveu 
vai provocar um efeito no vaso que é mais sensível (veia). A coronária do paciente permanece 
inalterada, enquanto a veia dilata bastante. 
 Quando está correndo um dripping de tridil, nas primeiras doses a veia que está 
dilatando, mas a dose, aos poucos vai aumentando, o que faz com que a arteríola também 
comece a dilatar. E no caso do nipride? Nesse caso, já dilata tudo imediatamente. Se a pré-
carga está sendo reduzida e a pós-carga também, a pressão cai. Então, o fármaco de primeira 
escolha em uma emergência hipertensiva é o nitroprussiato de sódio (nipride). 
 O tridil também é usado em emergência, mas em emergência que eu quero reduzir 
pré-carga. Paciente chega ao hospital com edema agudo de pulmão, o coração não vence a 
resistência, o sangue está ficando no pulmão, com o sangue estagnado, ele extravasa 
causando o edema. O que fazer para retirar o líquido que está acumulado neste pulmão? 
Reduzir a pré-carga, e para isso o que posso fazer? Posso alterar volume ou complacência. 
Como reduzir pré-carga farmacologicamente alterando volume? Diurético. E como reduzir pré-
carga alterando complacência? Para reduzir pré-carga, tem que aumentar a complacência 
venosa (quantidade de sangue que pode ser armazenada em determinada parte da 
circulação). Nesse caso, é mais interessante alterar menos o volume e mais a complacência. 
Quem faz isso? Tridil, já que este fármaco faz venodilatação para aumentar a complacência 
venosa, o sangue fica na veia e reduz o sangue que vem pelo lado direito, e, portanto, reduz o 
sangue que vai para o pulmão. A pós-carga vai diminuir também, mas o meu objetivo inicial é 
reduzir primeiro a pré-carga. 
 Porque o médico prescreve isordil sublingual em uma crise de angina ou no IAM, o que 
faz o isordil sublingual ou o tridil venoso? Reduzem a pré-carga. Porque reduzir pré-carga 
numa coronariopatia isquêmica? Porque reduzindo pré-carga, ocorre redução do retorno 
venoso, a pressão diastólica final fica menor, consequentemente ocorre menor estiramento, 
menor contratilidade e menor consumo de O2. Mas não é só por isso, porque isto o beta 
bloqueador faz. Se houver diminuição da PD final, ocorre redução do raio, o que diminui a 
tensão parietal, e por fim melhora a perfusão na região subendocárdica. É por isso que alivia a 
dor anginosa. 
 Paciente com edema agudo de pulmão, a pressão está altíssima e não tem história de 
IC. A pressão está tão alta, que o débito não consegue vencer a resistência, e o coração não 
ejeta. Neste caso, se administrar nipride e reduzir pós-carga, o sangue ejeta. Assim, se o 
edema aguda for secundário a uma crise hipertensiva, aí devemos pensar em nipride e não no 
tridil. O que concluímos que emergência que usa nipride está associada a uma crise 
hipertensiva. 
 Nipride tem dois problemas: 5 segundos é o tempo que o paciente com crise 
hipertensiva leva para entrar em choque. Assim, quando o nipride é administrado, o paciente 
deve ser muito bem monitorado. Se não tiver bomba infusora para manter o controle 
pressórico, o nipride não deve ser administrado. O outro problema é que o nipride é fotolábil, 
ou seja, se ficar exposto a luz, ele já doa o NO no frasco e quando chegar no paciente já não 
tem efeito nenhum. Assim, o frasco deve estar protegido contra a luz, assim como o tubo, a 
bomba e o tubo que sai da bomba. Se houver abuso na dose administrada ao paciente, pelo 
nipride conter cianeto, o paciente pode ficar intoxicado. 
 
 O Nipride atua em vasos de resistência, reduzindo a pré e pós-carga. Reduzindo a pré-
carga, ocorre redução da PD final e o DC diminui isto porque a função do VE está normal. No 
paciente que a resistência aumenta mais do que o débito, e por isso ele está tendo o edema 
agudo, quando o nipride for administrado, o DC vai aumentar proporcionalmente em 
comparação com a resistência. E é isso que eu quero, já que o meu objetivo é que o coração 
ejete o sangue. Assim, no paciente com disfunção de VE, a redução da impedância arteriolar, 
isto é, da pós-carga, vai predominar e o débito vai aumentar. 
 O fluxo regional não altera, já que existem as regulações locais. A renina aumenta 
discretamente, assim como a frequência, isso porque a pressão também está reduzindo 
lentamente. Daí a importância de administrar bem a bomba infusora, para não descompensar 
o paciente. 
 Paciente dá entrada com uma crise hipertensiva e é fumante de longa data e está 
fazendo enfisema pulmonar. No DPOC, ocorre regulação entre a perfusão e a ventilação. O 
organismo promove a vasoconstrição na área que não ventila e vasodilatação na área que o 
sangue faz a hematose, o sangue vai passar por onde está ventilando. Ao administrar o nipride, 
este fármaco dilata tudo, então vai passar sangue pela área que não ventila, o que piora a 
hipoxemia. Pode fazer nipride para paciente com DPOC, mas tem que ter muita cautela, ter 
atenção na pressão parcial de oxigênio. 
 O nipride contém cianeto, posso administrá-lo para o paciente renal? Pode, mas 
“pisando em ovos”, sabendo que ao iniciar o nipride, este paciente deverá ser encaminhado 
para a hemodiálise. Paciente diabético, renal, pressão alta- se fizer nipride intoxica com 
cianeto, mas faz o nipride mesmo assim, sendo que o paciente deverá ser encaminhado para 
diálise. 
 Na prática, com o uso de nipride, em menos de meio minuto a pressão já começa a 
cair. Se tirar o nipride, meia hora depois a pressão sobe. É um fármaco excelente paraemergência. 
 Dose do nipride: 
 
 Na prática não iremos fazer 2 μg, e sim 0,2μg. Vai começando baixa, e a medida que 
for necessário a dose vai sendo aumentada. Acima de 5μg, o paciente começa a acumular 
cianeto no sangue. O que pode ser feito, nesse caso, é administrar tiossulfato de sódio, que 
quela cianeto, evitando o acúmulo. O uso de nipride por 24, 48, 72 horas, o médico tem que 
ficar atento para sinais de intoxicação. Se o paciente estiver acordado, ele vai entrar em 
apetência (não quer comer), sente náuseas, fica desorientado. Se o paciente começar a delirar, 
a ter alucinações, o nipride deverá ser suspenso. O uso contínuo pode provocar um 
hipotireoidismo. Paciente renal deverá ser encaminhado para diálise. 
 Se o médico prescreve uma dose de 5μg, e o paciente não responde. O que fazer? 
Dobra a dose para 10μg por 10 minutos. Se a pressão não diminuir, significa que este paciente 
não responde ao nipride, porque o uso contínuo de nipride provoca tolerância. É quando o 
paciente não responde ao nipride, que o médico deverá pensar em plano B? Hidralazina 
venosa, minoxidil venoso, beta bloqueador por via venosa. 
 
 
 A dose de tridil não é calculada pelo peso, são 200μg/min. 
 
 
 
 Os efeitos adversos da hidralazina são semelhantes aos efeitos da pré-eclampsia. Em 
uma crise hipertensiva, pode administrar nitrato, com cautela. O que não pode ser usado é o 
nipride, pois um adulto tolera 0,2μg/ kg de nipride, que origina em torno desta mesma 
quantidade de cianeto, já o feto não tolera nada de cianeto. Usar nipride na gestante é 
sinônimo de matar o bebê. Tridil pode ser feito. 
 
 
 Paciente hipertenso com doença coronária? Beta bloqueador. Hipertenso com 
Taquicardia? Beta bloqueador. Paciente hipertenso asmático? Os que podem substituir o beta 
bloqueador são o Verapamil e o diltiazen (é o melhor porque é mais seguro). Paciente com IC 
ou disfunção sistólica ou hipertenso fazendo proteinúria? IECA. Paciente com proteinúria 
avançada, com creatinina de 2,8? Bloqueador de canal de cálcio.