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Alterações Gastrointestinais Baixas Fisiologia normal do intestino Controle neural O intestino delgado e o cólon possuem tanto inervação intrínseca quanto extrínseca. A inervação intrínseca é dada pelo sistema nervoso entérico, formado por dois plexos: plexo mioentérico e plexo submucoso. O plexo mioentérico regula a função do músculo liso e o plexo submucoso afeta a secreção, reabsorção e fluxo sanguíneo da mucosa. A inervação extrínseca faz parte do sistema nervoso autônomo e também modula as funções motoras e secretórias. Absorção intestinal de fluidos Em um dia normal 9L de fluidos atingem o trato gastrointestinal. Esses 9L são formados pela ingesta, saliva, secreção gástrica, intestinal, pancreática e bile. O intestino delgado é responsável por absorver 8L do total de fluidos e o cólon absorve 800ml. DIARRÉIA É a principal causa de morte infantil e de desnutrição no Brasil, sendo mais comum em crianças, idosos, imunossuprimidos e desnutridos. DEFINIÇÃO DE DIARRÉIA é: aumento do peso das fezes acima de 200g , com diminuição da sua consistência e aumento no número de evacuações. Há duas situações comuns associadas com a passagem de fezes pesando menos de 200g que devem ser diferenciadas da diarréia, já que há diferenças no tratamento. Pseudo-diarreia, passagem frequente de pequenos volumes de fezes, é normalmente associada à urgência fecal e pode acompanhar a síndrome do cólon irritável ou inflamações no intestino. A incontinência fecal é a incapacidade de controlar a eliminação das fezes e normalmente é causada por distúrbios neuromusculares ou por problemas estruturais anorretais. A diarréias pode agravar ou causar incontinência. Uma história detalhada e exame físico normalmente permitem a diferenciação entre esses distúrbios e a diarréia verdadeira. CLASSIFICAÇÃO: Pela localização: 1. Alta ( origem no intestino delgado): diarréias de grande volume, sem muco, pus ou sangue, sem tenesmo e com restos alimentares 2. Baixa ( origem no intestino grosso): diarréias de pequena quantidade, com a presença de muco, pus ou sangue, tenesmo, sem restos alimentares. Pelo tempo: 1. Aguda: duração menor que 2 semanas. 2. Persistente: duração de 2 - 4 semanas. 3. Crônica: duração maior que 4 semanas. Diarréia aguda Mais de 90% das diarréias agudas são causadas por agentes infecciosos; esses casos são frequentemente acompanhados de vômito, febre e dor abdominal. Os 10% restantes são causados por medicações, ingestão de toxinas, isquemia e outras condições. ◦ Agentes infecciosos: A maioria das das diarréias infecciosas são adquiridas pela via oro- fecal. Nos indivíduos imunocompetentes, a microbiota fecal residente suprime o crescimento de patógenos ingeridos. Porém, distúrbios da flora por antibióticos podem levar a diarréia por reduzir a função digestiva ou por permitir o crescimento de patógenos, como Clostridium difficile. As infecções agudas acorrem quando patógenos ingeridos ultrapassam a imunidade da mucosa do hospedeiro e as defesas não imunes, como ácido gástrico, enzimas digestivas, secreção de muco, peristalse, e a flora residente. Nos EUA foram detectados 5 grupos de risco pra diarréia aguda: 1. Viajantes 2. Consumidores de certos alimentos, como por exemplo um grupo de pessoas em um “picnic” ou em um banquete 3. Indivíduos imunodeficientes 4. Pessoas que trabalham em creches e seus familiares 5. Pessoas institucionalizadas ◦ Outras causas: Efeitos colaterais de medicamentos, como antibióticos e antiarrítmicos cardíacos, são as causas não infecciosas mais comuns de diarréia aguda. Colite isquêmica oclusiva ou não oclusiva acorre em pessoas com mais de 50 anos; normalmente se apresenta como dor abdominal aguda precedendo diarréia aquosa que mais tarde apresenta sangue. A diarréia aguda pode também acompanhar diverticulite colônica. A diarréia aguda, comumente associada com comprometimento sistêmico, pode seguir a ingestão de toxinas incluindo inseticidas organofosforados, alguns cogumelos e arsênico. Condições que causam diarréia crônica podem também ser confundidas com diarréia aguda no seu estágio inicial. Diarréia crônica A maioria das causas de diarréia crônica é não infecciosa. Ela pode ser classificada como: ◦ Causas secretórias: ocorre por transporte anormal de íons pelas células do epitélio intestinal, por inibição da absorção, ou devido a secreção de íons e água. É clinicamente caracterizada por produção fecal aquosa, volumosa, tipicamente não dolorosa que persiste com jejum. A osmolaridade fecal é normal. Meninas, o professor colocou nos slides da aula as causas mais comuns da diarréia secretória diferentes das que estavam no Harrison`s. As causas que o professor colocou são: shiguelose, salmonelose,E. Coli enteropatogênica, etc. As causa do Harrison`s são: 1. Medicamentos: Efeitos colaterais da ingestão regular de drogas toxinas são as causas mais comuns de diarréias crônicas secretórias 2. Resseção intestinal, Doenças das mucosas ou Fístulas enteroentéricas: resultam em diarréia secretória pois por causa de superfície inadequada para reabsorção de fluidos e eletrólitos secretados ( por exemplo ácidos biliares) 3. Hormônios: Alguns tumores gastrointestinais podem causar diarréia pela secreção de secretagogos intestinais potentes na circulação como serotonina, histamina e prostaglandina. 4. Defeitos congênitos na absorção de íons: são raros e a diarréia ocorre desde o nascimento. Esses distúrbios incluem trocas defeituosas de Cl-/ HCO3- com alcaose e troca defeituosa de Na+/H+ com acidose. ◦ Causas osmóticas: é causada pela ingestão de solutos de difícil absorção osmoticamente ativos. Isso causa a retenção de sódio e água no lúmen excedendo a capacidade reabsorção do cólon, o que causa a diarréia. A diarréia osmótica caracteristicamente cessa com jejum ou com descontinuação do agente causador. As causas principais são: 1. Laxantes osmóticos 2. Mal absorção de carboidratos: a causa mais comum é a intolerância à lactose causada por deficiência de lactase. ◦ Causas por má absorção de gordura (esteatorréia): pode leva a fezes gordurosas , com cheiro ruim associadas com perda de peso e deficiências nutricionais devido a concomitante má absorção de aminoácidos e vitaminas. 1. Má digestão intraluminal: é mais comumente resultado de insuficiência pancreática exócrina. Outras causas são fibrose cística, obstrução do ducto pancreático e, raramente, somatostatinoma. Cirrose e obstrução biliar podem causar esteatorréia branda pela deficiência intraluminal de ácidos biliares. 2. Má absorção da mucosa: pode ocorrer em uma série de enteropatias, porém a causa mais comum é doença celíaca ( atrofia das vilosidades e hiperplasia das criptas no intestino delgado). ◦ Causas inflamatórias: alterações na integridade da mucosa secundárias a inflamação ou a ulceração, acarretando diarréia com muco, pus e sangue e ,às vezes, só a eliminação destes elementos. Pode haver leucócitos ou proteínas derivadas de leucócitos nas fezes. Se a inflamação for severa a perda exsudativa de proteínas pode causar anasarca. Meninas, de novo o professor discordou do Harrison`s. As causas mais comuns nos slides do professor são: DII, tuberculose intestinal, colite amebiana, tumores intestinais. As causas que o livro diz são: 1. Doença intestinal inflamatória idiopática: as causas mais comuns são Doença de Crohn e colite ulcerativa crônica. 2. Formas primárias ou secundárias de imunodeficiência: pode lavar a diarréia infecciosa prolongada. 3. Gastroenterite eosinofílica: infiltração eosinofílica da mucosa, muscular ou serosa pode causar diarréia, vômito ou ascite. Hipersensibilidade a certos alimentos pode pode acorrer em adultos. ◦ Alterações na motilidade: diminuiçãodo tempo de trânsito intestinal pode causar diarréia. Diagnósticos de exclusão: síndrome carcinoide, hipertireoidismo e diabetes. Anamnese - O que perguntar? ◦ Aspecto das fezes ◦ Início, tempo, duração e intensidade ◦ Presença de febre, dor abdominal ◦ Uso de medicamentos, incontinência fecal, diarréia noturna ◦ Outras doenças, cirurgias recentes, história familiar ◦ Viagem recente, ingesta alimentar não usual, contato com pessoas doentes ◦ Hábitos socias e sexuais Exames complementares ◦ Pesquisa de elementos anormais: sangue oculto, leucócitos. Na presença destes os agentes mais prováveis são Salmonella sp, Shiguella sp, E. coli invasiva, Yersínia sp ou Entamoeba histolytica. ◦ Coprocultura: na presença de leucócitos ou sangue nas fezes, em pacientes com febre, desidratação e/ou diarréia que persiste por mais de 48-72h. ◦ Pesquisa de toxina Clostridium dificille nas fezes: história de uso de antibióticos ◦ Pesquisa para ovos e parasitas nas fezes: em diarréia que persiste por mais de uma semana ou na suspeita de um parasita em particular. ◦ Trânsito de delgado, clister opaco ou raio X panorâmico de abdome: pesquisa de calcificação pancreática, floculação de contraste, alteração de padrão mucoso e espessamento da parede intestinal que sugiram disabsorção. ◦ Retossigmoidoscopia e colonoscopia: pesquisa de calcificação pancreática, floculação de contraste, alteração de padrão mucoso e espessamento da parede intestinal que sugiram disabsorção CONSTIPAÇÃO DEFINIÇÃO: usualmente é referida como defecação persistente, difícil, infrequente ou aparentemente incompleta. Pela ampla variedade de hábitos intestinais normais, é difícil de definir constipação precisamente. Muitos pacientes com constipação possuem frequência normal de defecações, mas reclamam de fezes duras, sensação de evacuação incompleta ou precisarem exercer força excessiva para evacuar. A percepção de fezes duras ou força excessiva para evacuação é difícil de avaliar objetivamente, por isso, a necessidade de enemas ou desimpactação digital ( ou seja, tirar com a mão o pedaço de fezes que está obstruindo...) é uma maneira clínica útil de confirmar a percepção de defecação difícil do paciente. CAUSAS: ◦ Obstrução colônica ( neoplasias, estenoses inflamatórias, cicatriciais ou vasculares) ◦ Espasmo do esfincter anal ( fissuras, hemorróidas) ◦ Medicamentos ◦ Megacólon ◦ SII ( síndrome do intestino irritável) ◦ Hipotireoidismo ◦ Causas neurológicas ( Doença de Parkinson, lesões medulares, esclerose múltipla) ◦ Depressão ◦ Ingestão inadequada de fibras ou fluidos
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