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Alterações Gastrointestinais Baixas

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Alterações Gastrointestinais Baixas 
 
Fisiologia normal do intestino 
 
Controle neural 
 
O intestino delgado e o cólon possuem tanto inervação intrínseca quanto extrínseca. A inervação 
intrínseca é dada pelo sistema nervoso entérico, formado por dois plexos: plexo mioentérico e 
plexo submucoso. O plexo mioentérico regula a função do músculo liso e o plexo submucoso afeta 
a secreção, reabsorção e fluxo sanguíneo da mucosa. 
A inervação extrínseca faz parte do sistema nervoso autônomo e também modula as funções 
motoras e secretórias. 
 
Absorção intestinal de fluidos 
Em um dia normal 9L de fluidos atingem o trato gastrointestinal. Esses 9L são formados pela 
ingesta, saliva, secreção gástrica, intestinal, pancreática e bile. O intestino delgado é responsável 
por absorver 8L do total de fluidos e o cólon absorve 800ml. 
 
 
 
DIARRÉIA 
 
É a principal causa de morte infantil e de desnutrição no Brasil, sendo mais comum em crianças, 
idosos, imunossuprimidos e desnutridos. 
 
DEFINIÇÃO DE DIARRÉIA é: aumento do peso das fezes acima de 200g , com diminuição da sua 
consistência e aumento no número de evacuações. 
 
Há duas situações comuns associadas com a passagem de fezes pesando menos de 200g que 
devem ser diferenciadas da diarréia, já que há diferenças no tratamento. Pseudo-diarreia, 
passagem frequente de pequenos volumes de fezes, é normalmente associada à urgência fecal e 
pode acompanhar a síndrome do cólon irritável ou inflamações no intestino. A incontinência fecal 
é a incapacidade de controlar a eliminação das fezes e normalmente é causada por distúrbios 
neuromusculares ou por problemas estruturais anorretais. A diarréias pode agravar ou causar 
incontinência. Uma história detalhada e exame físico normalmente permitem a diferenciação entre 
esses distúrbios e a diarréia verdadeira. 
 
CLASSIFICAÇÃO: 
Pela localização: 
1. Alta ( origem no intestino delgado): diarréias de grande volume, sem muco, pus ou sangue, 
sem tenesmo e com restos alimentares 
2. Baixa ( origem no intestino grosso): diarréias de pequena quantidade, com a presença de 
muco, pus ou sangue, tenesmo, sem restos alimentares. 
Pelo tempo: 
1. Aguda: duração menor que 2 semanas. 
2. Persistente: duração de 2 - 4 semanas. 
3. Crônica: duração maior que 4 semanas. 
 Diarréia aguda 
Mais de 90% das diarréias agudas são causadas por agentes infecciosos; esses casos são 
frequentemente acompanhados de vômito, febre e dor abdominal. Os 10% restantes são causados 
por medicações, ingestão de toxinas, isquemia e outras condições. 
◦ Agentes infecciosos: A maioria das das diarréias infecciosas são adquiridas pela via oro-
fecal. Nos indivíduos imunocompetentes, a microbiota fecal residente suprime o 
crescimento de patógenos ingeridos. Porém, distúrbios da flora por antibióticos podem 
levar a diarréia por reduzir a função digestiva ou por permitir o crescimento de 
patógenos, como Clostridium difficile. 
As infecções agudas acorrem quando patógenos ingeridos ultrapassam a imunidade da mucosa do 
hospedeiro e as defesas não imunes, como ácido gástrico, enzimas digestivas, secreção de muco, 
peristalse, e a flora residente. 
Nos EUA foram detectados 5 grupos de risco pra diarréia aguda: 
 
1. Viajantes 
2. Consumidores de certos alimentos, como por exemplo um grupo de pessoas 
em um “picnic” ou em um banquete 
3. Indivíduos imunodeficientes 
4. Pessoas que trabalham em creches e seus familiares 
5. Pessoas institucionalizadas 
◦ Outras causas: Efeitos colaterais de medicamentos, como antibióticos e antiarrítmicos 
cardíacos, são as causas não infecciosas mais comuns de diarréia aguda. Colite 
isquêmica oclusiva ou não oclusiva acorre em pessoas com mais de 50 anos; 
normalmente se apresenta como dor abdominal aguda precedendo diarréia aquosa que 
mais tarde apresenta sangue. A diarréia aguda pode também acompanhar diverticulite 
colônica. A diarréia aguda, comumente associada com comprometimento sistêmico, 
pode seguir a ingestão de toxinas incluindo inseticidas organofosforados, alguns 
cogumelos e arsênico. Condições que causam diarréia crônica podem também ser 
confundidas com diarréia aguda no seu estágio inicial. 
 
 Diarréia crônica 
A maioria das causas de diarréia crônica é não infecciosa. Ela pode ser classificada como: 
◦ Causas secretórias: ocorre por transporte anormal de íons pelas células do epitélio 
intestinal, por inibição da absorção, ou devido a secreção de íons e água. É clinicamente 
caracterizada por produção fecal aquosa, volumosa, tipicamente não dolorosa que 
persiste com jejum. A osmolaridade fecal é normal. Meninas, o professor colocou nos 
slides da aula as causas mais comuns da diarréia secretória diferentes das que estavam 
no Harrison`s. As causas que o professor colocou são: shiguelose, salmonelose,E. Coli 
enteropatogênica, etc. As causa do Harrison`s são: 
1. Medicamentos: Efeitos colaterais da ingestão regular de drogas toxinas são 
as causas mais comuns de diarréias crônicas secretórias 
2. Resseção intestinal, Doenças das mucosas ou Fístulas enteroentéricas: 
resultam em diarréia secretória pois por causa de superfície inadequada 
para reabsorção de fluidos e eletrólitos secretados ( por exemplo ácidos 
biliares) 
3. Hormônios: Alguns tumores gastrointestinais podem causar diarréia pela 
secreção de secretagogos intestinais potentes na circulação como 
serotonina, histamina e prostaglandina. 
4. Defeitos congênitos na absorção de íons: são raros e a diarréia ocorre desde 
o nascimento. Esses distúrbios incluem trocas defeituosas de Cl-/ HCO3- com 
alcaose e troca defeituosa de Na+/H+ com acidose. 
◦ Causas osmóticas: é causada pela ingestão de solutos de difícil absorção 
osmoticamente ativos. Isso causa a retenção de sódio e água no lúmen excedendo a 
capacidade reabsorção do cólon, o que causa a diarréia. A diarréia osmótica 
caracteristicamente cessa com jejum ou com descontinuação do agente causador. As 
causas principais são: 
1. Laxantes osmóticos 
2. Mal absorção de carboidratos: a causa mais comum é a intolerância à 
lactose causada por deficiência de lactase. 
 
◦ Causas por má absorção de gordura (esteatorréia): pode leva a fezes gordurosas , com 
cheiro ruim associadas com perda de peso e deficiências nutricionais devido a 
concomitante má absorção de aminoácidos e vitaminas. 
1. Má digestão intraluminal: é mais comumente resultado de insuficiência 
pancreática exócrina. Outras causas são fibrose cística, obstrução do ducto 
pancreático e, raramente, somatostatinoma. Cirrose e obstrução biliar 
podem causar esteatorréia branda pela deficiência intraluminal de ácidos 
biliares. 
2. Má absorção da mucosa: pode ocorrer em uma série de enteropatias, porém 
a causa mais comum é doença celíaca ( atrofia das vilosidades e hiperplasia 
das criptas no intestino delgado). 
◦ Causas inflamatórias: alterações na integridade da mucosa secundárias a inflamação ou 
a ulceração, acarretando diarréia com muco, pus e sangue e ,às vezes, só a eliminação 
destes elementos. Pode haver leucócitos ou proteínas derivadas de leucócitos nas fezes. 
Se a inflamação for severa a perda exsudativa de proteínas pode causar anasarca. 
Meninas, de novo o professor discordou do Harrison`s. As causas mais comuns nos 
slides do professor são: DII, tuberculose intestinal, colite amebiana, tumores intestinais. 
As causas que o livro diz são: 
1. Doença intestinal inflamatória idiopática: as causas mais comuns são Doença 
de Crohn e colite ulcerativa crônica. 
2. Formas primárias ou secundárias de imunodeficiência: pode lavar a diarréia 
infecciosa prolongada. 
3. Gastroenterite eosinofílica: infiltração eosinofílica da mucosa, muscular ou 
serosa pode causar diarréia, vômito ou ascite. Hipersensibilidade a certos 
alimentos pode pode acorrer em adultos. 
◦ Alterações na motilidade: diminuiçãodo tempo de trânsito intestinal pode causar 
diarréia. Diagnósticos de exclusão: síndrome carcinoide, hipertireoidismo e diabetes. 
 
 Anamnese - O que perguntar? 
◦ Aspecto das fezes 
◦ Início, tempo, duração e intensidade 
◦ Presença de febre, dor abdominal 
◦ Uso de medicamentos, incontinência fecal, diarréia noturna 
◦ Outras doenças, cirurgias recentes, história familiar 
◦ Viagem recente, ingesta alimentar não usual, contato com pessoas doentes 
◦ Hábitos socias e sexuais 
 
 Exames complementares 
◦ Pesquisa de elementos anormais: sangue oculto, leucócitos. Na presença destes os 
agentes mais prováveis são Salmonella sp, Shiguella sp, E. coli invasiva, Yersínia sp ou 
Entamoeba histolytica. 
◦ Coprocultura: na presença de leucócitos ou sangue nas fezes, em pacientes com febre, 
desidratação e/ou diarréia que persiste por mais de 48-72h. 
◦ Pesquisa de toxina Clostridium dificille nas fezes: história de uso de antibióticos 
◦ Pesquisa para ovos e parasitas nas fezes: em diarréia que persiste por mais de uma 
semana ou na suspeita de um parasita em particular. 
◦ Trânsito de delgado, clister opaco ou raio X panorâmico de abdome: pesquisa de 
calcificação pancreática, floculação de contraste, alteração de padrão mucoso e 
espessamento da parede intestinal que sugiram disabsorção. 
◦ Retossigmoidoscopia e colonoscopia: pesquisa de calcificação pancreática, floculação 
de contraste, alteração de padrão mucoso e espessamento da parede intestinal que 
sugiram disabsorção 
 
 
 
CONSTIPAÇÃO 
 
 DEFINIÇÃO: usualmente é referida como defecação persistente, difícil, infrequente ou 
aparentemente incompleta. Pela ampla variedade de hábitos intestinais normais, é difícil 
de definir constipação precisamente. Muitos pacientes com constipação possuem 
frequência normal de defecações, mas reclamam de fezes duras, sensação de evacuação 
incompleta ou precisarem exercer força excessiva para evacuar. 
A percepção de fezes duras ou força excessiva para evacuação é difícil de avaliar objetivamente, 
por isso, a necessidade de enemas ou desimpactação digital ( ou seja, tirar com a mão o pedaço de 
fezes que está obstruindo...) é uma maneira clínica útil de confirmar a percepção de defecação 
difícil do paciente. 
 CAUSAS: 
◦ Obstrução colônica ( neoplasias, estenoses inflamatórias, cicatriciais ou vasculares) 
◦ Espasmo do esfincter anal ( fissuras, hemorróidas) 
◦ Medicamentos 
◦ Megacólon 
◦ SII ( síndrome do intestino irritável) 
◦ Hipotireoidismo 
◦ Causas neurológicas ( Doença de Parkinson, lesões medulares, esclerose múltipla) 
◦ Depressão 
◦ Ingestão inadequada de fibras ou fluidos

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