Parasitologia Infecções Causadas por Fungos Oportunístas

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Parasitologia - Infecções Causadas por Fungos Oportunistas
Profa. Sonia Rozental
A) Micoses Oportunistas
-Definição;
*Infecções causadas por fungos que, normalmente, não são patogênicos, mas se aproveitam de alterações nas condições imunológicas e/ou fisiológicas do paciente para causar doenças;
->Grupo de risco: pacientes HIV positivo (sistema imune deprimido), diabetes melito (maior alimento para o fungo, perda da sensibilidade), idosos (sistema imune mais debilitado), gestantes (alterações hormonais, mudanças de pH vaginal);
-Infecção fúngica X doença;
*Fungos com baixa virulência, mas que na debilidade do sistema imune permite um desequilíbrio do balanço saúde-doença;
-Fungos como patógenos emergentes;
*Fungos patogênicos estão emergindo como doenças de grande importância, principalmente, em pessoas com condições gravemente imunocomprometedora, tais como: HIV, câncer e transplante de órgãos;
*A taxa de mortalidade anual das infecções fúngicas já supera as de HIV+, câncer de mama, malária e tuberculose;
-Distribuição mundial;
*Globalmente, cerca de 300 milhões de pessoas contém algum tipo de grave infecção fúngica;
*25 milhões tem alto risco de morrer ou perder os sentidos;
*Algumas doenças fúngicas são agudas e severas (meningite por Cryptococcus ou Fusariose);
*Outras são recorrentes (candidíase vaginal ou oral em HIV+);
*Outras são crônicas (aspergilose pulmonar crônica);
-Principais infecções fúngicas oportunistas observadas no Brasil;
*Candidíase;
*Criptococose;
*Aspergilose;
*Fusariose;
*Zigomicetos;
B) Candidíase
-Características principais;
*Causada por Candida sp;
*Compõe a microbiota da pele, oral, trato gastrintestinal, trato urinário;
*Em desequilíbrio imunológico (HIV+, entre outros) ou competitivo (uso de antibióticos por tempo prolongado), há mudança de forma de levedura comensal para formação de hifas durante o processo invasivo;
*Candidíase superficial ou disseminada (candidemia);
-Manifestações clínicas;
1- Superficiais;
*Vulvovaginite: lesões pruriginosas com leucorréia e sensação de queimadura - comum em mulheres grávidas - alta incidência em países desenvolvidos e subdesenvolvidos;
*Candidíase oral: formação de placas brancas na mucosa oral e cantos dos lábios (sapinho) - comum em recém-natos;
*Candidíase intertriginosa: lesões avermelhadas nas dobras da pele, axilas, região submamária, interglútea, perianal, espaços interdigitais - comum em obesos e crianças que usam fraldas;
*Onicomicose: lesões na unha e região periungueal - comum em obesos e idosos;
2- Sistêmicas (casos mais graves);
*Acometimento de órgãos internos (pulmão, rim, fígado, baço);
*Ocorre em torno de 80% dos pacientes HIV+ como primeira infecção oportunista;
*Normalmente são de difícil tratamento e prognóstico ruim, podendo levar ao óbito do paciente em 40-70% dos casos;
OBS: É a quarta causa mais comum de sepse;
-Fatores predisponentes;
*Redução severa na imunidade (neutropenia);
*Pacientes com câncer em tratamento com radioterapia ou quimioterapia (leucemia);
*Ruptura das barreiras naturais (trauma, lesão por queimadura ou cirurgia abdominal);
*Utilização de cateter;
*Diabetes;
*Falha renal aguda (necessidade de diálise);
*Pacientes que realizaram transplantes de órgãos sólidos ou de medula óssea;
*Tratamento com antimicrobianos;
*Uso de esteroides;
*Desnutrição;
*Nutrição parenteral;
*Infecção por HIV;
-Morfologia de Candida albicans durante a invasão tecidual;
Dimorfismo reverso
Levedura Micélio
-Processo invasivo;
*A invasão por Candida sp na superfície epitelial se inicia pela adesão da levedura ao epitélio e secreção de enzimas do grupo aspartil-proteases (SAPs);
*A disseminação vascular ocorre pela penetração das hifas nos vasos sanguíneos;
*Por fim, ocorre a colonização e penetração endotelial na doença disseminada;
OBS: Candida albicans é a espécie mais frequente em infecções humanas, mas não é a única;
OBS: Acredita-se que a maior incidência de outros tipos de Candida seja atribuída ao uso preventivo de fluconazol, visto que essas tem se mostrado resistentes ao fluconazol - GRANDE PREOCUPACÃO NA COMUNIDADE MÉDICA;
-Formação de biofilme fúngico;
(Filamento ou capacidade de filamentar necessariamente)
*Aderidos às superfícies rígidas (cateter, próteses, pinos);
*Candida adere à superfície, prolifera;
*Secreta matriz extracelular;
*Na base formas filamentosas, na superfície fungos sob a forma de leveduras (células de dispersão ricas em bombas de efluxo [diferentes das formas planctônicas]);
-Terapia antifúngica;
*Em geral;
->Fluconazol;
->Anfotericina B desoxicolato;
->Equinocandinas (atacam as beta-glucanas presentes na parede celular): eficiente em Candida e Aspergillus;
*Infecções causadas por biofilmes são mais resistentes ao tratamento;
->Formulações lipídicas de anfotericina B;
->Equinocandinas (caspofungina, micafungina e anidalufungina);
-Diagnóstico;
*Exame direto: em caso de invasão tecidual, Candida albicans pode formar tubos germinativos que vão gerar formas filamentosas (também chamadas de pseudohifas);
*Exame de cultura: culturas brancas ou creme em meio ágar-Sabouraud;
*Testes complementares;
->Indução de formação de tubo germinativo (filamentação) em meio de cultivo com soro;
->Leitura automatizada detecta respiração e fermentação de açúcares: “todas as espécies do gênero Candida têm capacidade de fermentar pelo menos um tipo de açúcar, por exemplo, VITEK 2”;
C) Criptococose
-Características principais;
*Micose sistêmica de evolução subaguda ou crônica que atinge vários órgãos, principalmente, pulmões e sistema nervoso central;
*Agentes etiológicos: leveduras com cápsula (pode ser contrastada pelo método da tinta de Nanquin - muito grande, pode ser até 5 vezes maior que o tamanho do fungo);
->Cryptococcus neoformans (infecção oportunista);
->Cryptococcus gattii (pode afetar pessoas imunocompetentes);
-Principais agentes;
1- C. neoformans;
*Localização: global;
*Fonte: solo com fezes de pombos, árvores em decomposição,
*Hospedeiro: imunodeprimidos;
*Clínica: SNC, pulmões, disseminado;
2- C. gattii;
*Localização: global;
*Fonte: árvores em decomposição;
*Hospedeiro: imunocompetentes;
*Clínica: SNC, pulmões, disseminado, difícil tratamento;
-Transmissão;
*Inalação do fungo (ambiental);
->Cryptococcus neoformans (encontrado na poeira doméstica, comum em cidades);
->Cryptococcus gattii (encontrado em ocos de árvores);
-Prevalência da criptococose;
*Extensão mundial;
-Ciclo da criptococose;
Inalação de conídios Circulação Maior produção da cápsula pelo fungo
->Tropismo pelo SNC, ultrapassa a barreira hematoencefálica (ambiente estável para seu crescimento), causa meningite;
-Cápsula;
*Atividade antifagocítica e importante fator de virulência;
*Pode ser modulada pelo ambiente que o fungo se encontra;
->Na natureza, o fungo tem uma cápsula pequena;
->No pulmão, esta cápsula seria reidratada e aumentaria de tamanho;
-Formas clínicas;
*Comprometimento do SNC (90% dos casos);
->Meningoenfalite em 80% dos casos;
->Cefaleia e febre em 76 e 65% dos casos, respectivamente;
->O paciente pode apresentar demência, confusão mental e diminuição da acuidade visual;
*Comprometimento pulmonar;
->É o segundo mais frequente (10% dos casos);
->Pode ser assintomático;
->Pode variar desde manifestações localizadas até falência respiratória;
-Diagnóstico;
*Material biológico: escarro, líquor, material ganglionar, lesões mucocutâneas;
*Exame direto: observação de leveduras encapsuladas, utiliza-se tinta Nanquin para aumentar o contraste;
*Exame de cultura;
->Meios de cultivo: cultura branca ou creme em ágar-Sabouraud;
->Meios de cultivo seletivo para a identificação das espécies de Cryptococcus: meio de canavalina azul de bromotimol (CGB) – C. gattii cresce e deixa o meio azul,C. neoformans não cresce devido à sensibilidade à canavalina;
*Detecção da cápsula e anticorpo anti-cápsula (GXM): Cryptococcos spp + e Candida spp -;
*Prova da urease: Candida spp - e Cryptococcos spp +;
*Leitura automatizada detecta respiração e fermentação de açúcares: Candida spp + e Cryptococcos spp -;
-Tratamento;
*Azóis: fluconazol ou itroconazol, sendo somente o fluconazol passa pela barreira hematoencefálica;
*Anfotericina B desoxicolato ou anfotericina B lipossomal (em casos refratários);
D) Fungos Filamentosos 
(Ambientais necessariamente)
-Micélio septado;
*Aspergillus spp;
*Fusarium spp;
-Micélio contínuo;
*Zigomicoses;
1- Aspergilose;
-Agentes etiológicos;
*Aspergillus fumigatus;
*Aspergiilus niger;
*Aspergillus flavus;
*Aspergillus nidulans;
-Epidemiologia e transmissão;
*Inalação ou ingestão de conídios que existem no meio ambiente (solo, ar, vegetação, água, alimentos);
-Fatores de risco;
*Leucemias e linfomas transplantados renais, defeitos na função leucocitária;
-Manifestações clínicas;
*Pulmonar (mais comum): presença de hifas nos tecidos com lesões granulomatosas e necróticas;
*Cerebral, intestinal, cutâneas: raras;
*Sinusite e colonização de cavidade pré-existentes, causadas por processos patológicos anteriores tais como tuberculose e abcessos;
-Diagnóstico;
*Material biológico é constituído principalmente por biópsias de tecidos afetados;
*A cultura em ágar-Sabouraud tem aspecto cotonoso e pode ser pigmentada;
*Em microscopia, observa-se presença de micélio septado, com fiálides e conídios aderidos ao redor de uma estrutura chamada de vesícula;
-Tratamento;
*Sensível ao itraconazol;
-Diagnóstico diferencial com outros fungos filamentosos resistentes ao itraconazol;
*Fusariose (Fusarium spp);
->Tratamento: voriconazol ou anfotericina B;
*Zigomicoses (Rhizopus spp, Mucor spp);
->Tratamento: posaconazol ou anfotericina B;
E) Fármacos 
1- Azóis;
-Inibidores da síntese do ergosterol (agem inibindo a enzima C14 alfa demetilase);
*Fluconazol: só tem ação contra leveduras (observa-se alto índice de isolados resistentes);
*Itraconazol: não penetra no cérebro, não sendo adequado para o tratamento da meningite;
*Voriconazol e posaconazol: medicamentos muito caros;
->Problemas: eficácia variada, fungistáticos, alta interação medicamentosa e alto custo;
2- Poliênicos (Anfotericina B);
-Ligam-se ao ergosterol fazendo poros na membrana plasmática;
*Agentes fungicidas para a grande maioria dos fungos;
->Problemas: alta toxicidade, apenas intravenoso, formulações lipossomais são menos tóxicas, mas são muito caras;
3- Equinocandinas;
-Inibidor de síntese de parede;
*Caspofungina, micafungina, anidalufungina;
->Problemas: só funcionam contra Aspergillus e Candida, apenas intravenosa;
-Grande desafio do século XXI;
*Busca por uma droga antifúngica ideal;
->Amplo espectro de ação;
->Alta seletividade;
->Boa farmacocinética;
->Boa biodisponibilidade;
->Baixa toxicidade;
->Eficaz in vivo;
->Baixo custo.
Riane Wanzeler de Oliveira M4 – 2016.2	 Página 8