Aula 6 Complicações PO CEUB 1º 2016

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Profa. MsC. Valéria Aguiar
Desconfortos e Complicações Pós-Operatórios
DOR
O trauma tecidual desencadeia respostas:
Corticais
Reflexos segmentares
Reflexos Supra-segmentares
Cardiovascular
Pulmonar
Gastrintestinal
Renal
Neuroendócrina / metabólica
Alterações
Aumenta a atividade simpática, o volume sistólico, o trabalho cardíaco, a frequência e consumo de O² pelo miocárdio.
Diminui a expansão pulmonar, acumula secreção, diminui a tosse e respiração profunda, hipoxemia, hipercapnia, infecções.
Náusea, vômito e risco de íleo adnâmico.
Diminui as defesas imunológicas.
Hipomotilidade da bexiga e uretra com dificuldade miccional
Resposta Cortical
Trauma Residual, Imobilização e Trauma cirúrgico
Fraqueza muscular
Tromboembolismo
Flebites
Convalescença Prolongada
Reflexo Supra-Segmentar
Aumento da PA, aumento do metabolismo e aumento do consumo
- Hipoventilação
- Atelectasia tardia
- Hipoxemia
- Infecção
- Febre
- Pneumonias
ESPASMO
Trauma cirúrgico
Trauma residual
Imobilização 
voluntária 
DOR
Reflexo Segmentar
Cutâneo-somático
Somático-somático
Viscerossomático
Espasmo bronquiolar
Dim. Mobilidade Intestinal
Retenção Urinária
Distensão abdominal
Náuseas
Vômitos
Constipação intestinal
Avaliação da dor pós-operatória - A incidência, o tipo, a intensidade e a duração da dor experimentada pelo paciente são influenciados por vários fatores.
 
FATORES
Relacionado ao Paciente
Relacionado
 à Cirurgia
Relacionado à Anestesia
Físico, Psicológico, Emocional
Social e Cultural
Experiência álgica prévia
Ansiedade e medo pré e pós-op.
Econômicos e Familiares
Medo da morte
Separação familiar
Informação recebida da equipe
Prep. Pré-Anestésico (Informação recebida); 
Tipo de Anestesia
Delicadeza e Manobra atraumática
Duração da anestesia
Suporte Pós-Operatório
Sítio Cirúrgico – aumento dor (cir. abdominal e ortopédica)
Incisão – obs. tensão na ferida (tosse, espasmo)
Trauma tecidual e celular
Avaliação Qualitativa da Dor Pós-Operatória
Local da Cirurgia!
Local distante da cirurgia!
“Não sei onde”
“Tudo”
Dor incisional ou visceral; Espasmo muscular ou Reflexo;
Mau posicionamento.
Relacionado à anestesia;
Causa preexistente;
Complicação da cirurgia;
Exacerbação de dor crônica;
Estresse situacional; Problemas emocionais.
Pergunta: Onde Dói?
Resultado: administrar analgésico
Fechar diagnóstico; Iniciar trata/o específico. 
Esclarecer dúvidas; oferecer ansiolítico. 
Pergunta: Como é a Dor?
Aguda, cortante, pulsátil, em cólica, espasmo, pontada
Dormente, formigamento, em peso
Aperto, zumbido estranho
Provável causa orgânica relacionada a cirurgia.
Resultado: Geralmente responde trata/o c/ analgésico
Provável causa orgânica relacionada à compressão, à lesão nervosa ou a isquemia.
Monitorar e estabelecer diagnóstico.
Considerar causas não-orgânicas (ansiedade, medo).
Reavaliar, terapia de apoio, ansiolítico.
Avaliação da Intensidade da Dor
Técnica
Como a dor é Medida
Comentários
Escala global de cinco
0 = Nada;1 = Muito pouco
2 = Alguma dor;3 = Bastante
4 = A pior possível
Adequada para paciente bem consciente
Escala quantitativa (avaliação numérica)
Escala análogo-visual
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nenhuma Apior possível
(Indique na linha o tamanho da dor)
II
010
Nenhuma A pior
(Indique na linha o tamanho da dor)
Manter a dor em escala abaixo de 4.
Dor acima de 8 significa urgência médica
Adequada para crianças
Parâmetro fisiológico e comportamental
Agitação, vocalização, sudorese, lacrimejamento,midríase, taquicardia, hipertensão e alteração no controle da respiração, podem ser sinais de dor.
Utilizar em pacientes inconscientes, confusos ou condiçõescríticas.
Avaliação de funções pelo observador
O paciente executa funções importantes (inspira profundamente, tosse, expectora, deambula, movimenta uma articulação)?
Realizar em todos os pacientes.
Fornece dados subjetivos da intensidade da dor e do grau de limitação.
Tratamento da dor e Intervenção
Anestésico Local
Analgésico Não Opioide
AINES
Analgésico Opioide
Infiltração local da incisão com anestésicos de ação prolongada. Ex. Lidocaína, bupivacaína
Efeitos aditivos ao analgésico opióide. Acumulam-se nos tecidos inflamados, na parede do estômago, no fígado, no sangue e nos rins. Possuem efeito antipirético e antitrombótico. Ex. Meloxicam. Idosos e mulheres estão mais sujeitos aos efeitos colaterais. 
Efeitos colaterais: irritação gástrica, insuficiência renal aguda, distúrbios do SNC.
Dor fraca (pode ou não associar ao uso dos opióides). Tem efeito teto. Ex. Dipirona.
Analgésicos para dores médias e fortes. Ex. Morfina, dolantina, petidina, meperidina
Efeitos colaterais: náusea, vômito, sedação, prurido, euforia, retenção urinária, constipação, confusão, vertigem e depressão respiratória.
Identificar o local, o tipo da dor, a intensidade e as alterações fisiológicas e comportamentais
Posicionamento adequado; Manter pacte confortável
Tranquilizar o paciente; verificar SSVV; Oferecer medicamento analgésico.
Obs. efeito colateral neurológico: análise da Escala de Ramsey
Ansioso, agitado, inquieto; Cooperativo, orientado e tranquilo; Sonolento (responde a comando verbal); Dorme (reage a estímulo glabelar ou sonoro leve;
Cuidados de Enfermagem
Observar efeitos colaterais;
Escala de sedação de Ramsay:
1) Ansioso, agitado, inquieto ou ambos
2) Cooperativo, orientado e tranquilo
3) Sonolento. Responde a comandos verbais
4) Dorme. Discreta reação a estímulo glabelar leve ou estímulo sonoro alto
5) Dorme. Lenta reação a estímulo glabelar leve ou a estímulo sonoro forte. Reage a dor
6) Sono profundo. Sem resposta à dor ou a estímulos
VÔMITOS
Causas: efeito anestésico e dos analgésicos, deglutição de sangue, muco e saliva ou não observância do jejum no pré-operatório. A incidência é em cerca de 20 a 30% dos pacientes pós-operatórios.
Complicações: 
Deiscência de suturas
Aspiração pulmonar
Desidratação
Alterações hidreletrolíticas
Rotura esofágica
Aumento da pressão intracraniana
Vômitos – Fatores de Risco
FATORES DE RISCO RELACIONADOS AO PACIENTE
Sexo feminino – maior em mulheres após a puberdade (ação hormonal).
Não-fumantes – apresentam maior índice de NVPO.
Idade – maior em adultos jovens e menor na velhice.
Pior estado físico segundo critério da ASA.
História de enxaqueca.
Ansiedade pré-operatória.
Obesidade.
FATORES DE RISCO RELACIONADOS A CIRURGIA
Duração da cirurgia – risco maior em cirurgias prolongadas. 
Anestesia – risco maior para pacientes submetidos à anestesia geral ou inalatória sob uso de halotano, isoflurano, desflurano, sevoflurano ou enflurano.
Medicamentos analgésicos – os Opióides ativam o centro do vômito situado no tronco cerebral.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Manter a cabeça lateralizada ou lateralizar o paciente;
Higiene oral do paciente após o episódio do vômito;
Administrar Antiemético prescrito;
Anotar no prontuário;
Paciente em uso de SNG, limpar a mesma evitando obstrução;
Em caso de hiperemese, providenciar reposição de líquidos EV, iniciar BH e manter dieta zero;
O retorno da alimentação deverá ser gradativa.
Distensão Abdominal
Acúmulo de líquidos e gases no estômago e intestinos.
Ar deglutido na cirurgia, secreções digestivas (saliva, suco gástrico, bile e suco pancreático).
Recuperação da motilidade intestinal:
Intestino delgado – 24 horas.
Estômago – 48 horas.
Cólon – 3 a 5 dias.
Complicação: Íleo adinâmico.
Causas:
Imobilidade do paciente no pós-operatório;
Alimentação imprópria no pós-operatório;
Traumatismo cirúrgico intestinal no transoperatório; 
Manifestações Clínicas
Abdômen aumentado e sensação de plenitude gástrica;
Náuseas e vômitos;
Dor abdominal tipo cólica e dispnéia;
Medidas Profiláticas
Deambulação precoce;
Mobilização no leito dos pacientes impossibilitados de deambular;
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Estimular a deambulação;
Mobilizar o paciente no leito;
Evitar alimentos que fermentemno intestino;
Sonda retal por 20 min, elimina flatos do cólon inferior (s/n);
Administrar segundo prescrição, clisteres ou laxantes para estimular a peristalse;
Havendo íleo adinâmico introduzir SNG.
POLIDIPSIA
POLIDIPSIA (sede excessiva): Atribuído ao uso de analgésicos, medicamentos e perda de líquidos durante a cirurgia.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Umedecer lábios e boca do paciente quando estiver em dieta zero;
Administrar líquidos VO em pequena quantidade quando o paciente estiver consciente, sem náusea ou vômito e não houver contra-indicação.
RETENÇÃO URINÁRIA
Incapacidade de urinar apesar do desejo miccional causando distensão vesical.
CAUSAS
Bloqueio psicológico;
Anestesia profunda e de longa duração;
Cistite aguda pelo uso de sonda;
Hipertrofia prostática;
Estenose uretral;
Cálculo uretral, vesical ou coágulo;
Paralisia dos nervos da bexiga por lesão da medula.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Observar volume urinário e frequência miccional;
Valorizar queixas do pacte quanto à dor suprapúbica;
Verificar com palpação suprapúbica área de distensão;
Manter o paciente em ambiente privativo cercando o leito com biombo;
Posicionar o paciente confortavelmente;
Fazer o paciente pensar em água;
Estimular o som de água abrindo a torneira;
Fazer banho com água morna na região suprapúbica;
Não havendo resultado satisfatório providenciar sondagem vesical de alívio;
ESTADO DE CHOQUE
Hemorragia profusa
Traumatismo grave
Queimadura extensa
Infarto do miocárdio
Sepse bacteriana
Fisiologia
Choque Hipovolêmico
Choque Cardiogênico
Choque Distributivo
Choque Obstrutivo
Hipoperfusão disseminada dos tecidos
Secundária
Redução do débito cardíaco
Redução do volume de sg
Redistribuição inadequada do fluxo de sg
Diminui
Depuração de metabólito
Aporte de O² e nutrientes
Hipóxia celular com metabolismo anaeróbico e consequente acidose lática provocada pelo aumento do ácido lático
Causas do Estado de Choque
Insuficiência circulatória, onde o sistema circulatório não exerce suas funções de fornecimento de nutrientes, retirar substâncias nocivas e manter o equilíbrio dos gases sanguíneos.
Colapso Circulatório
CAUSAS
Choque Hipovolêmico
Causa
Redução do volume de líquido circulante, provocada pela perda sanguínea, hídrica e diminuição de eletrólitos (diarréia, hiperemese, hemorragias, queimaduras). 
Comum no POI, pela perda excessiva de sg ou reposição inadequada de líquido no trans-operatório.
Choque Cardiogênico
Causa
Resultado da ineficiência da bomba cardíaca
Comum em paciente com doença restritiva.
Choque Distributivo
Choque Obstrutivo
Causa
Causa
Diminuição do tônus vascular com ação do SNA (simpático).
Ocorre vasodilatação e má distribuição do volume de sangue com retorno venoso diminuído. 
Causa diminuição da sístole, débito cardíaco e ineficiência da perfusão tecidual. 
Trombos, TVP, infarto
Neurogênico
Séptico
Anafilático
Causa hipoperfusão com necrose tecidual
Choque Distributivo
Ch. Neurogênico
Disfunção do SNA levando à vasoplegia e consequentemente choque.
Lesão da medula espinhal;
Anestesia espinhal;
Lesão do sistema nervoso;
Efeito depressor de medicamentos;
Drogas;
Hipoglicemia.
Ch. anafilático
Exposição do organismo a determinado antígeno. Provoca edema com obstrução de VAS.
Alimentos, insetos, imunoterapia, vacinas, drogas (penicilina), anestésicos 
POR QUE?
Libera Histamina e provoca dilatação venosa e arterial.
Aumenta a permeabilidade vascular e provoca decréscimo da PA.
CAUSAS
Choque Distributivo
Ch. Séptico
Infecções bacterianas, virais, fúngicas, outras.
Dividida 4 Fases
1ª fase – Endotoxina (toxinas dos microorg.liberadas) causa lesão endotelial;
A endotoxina estimula a liberação de histamina, bradicinina;
Aumenta a permeabilidade vascular e causa agregação plaquetária;
Causas
2ª fase – Altera o fornecimento de O² aos tecidos;
Há hipóxia tecidual e substituição da respiração aeróbica intracelular pela glicólise anaeróbica (produção excessiva de ác. láctico resultando em acidose metabólica láctica;
Redução do pH tecidual e diminuição da resposta vasomotora.
 
4ª fase - Falência de múltiplos órgãos;
Lesão tecidual e celular intensa e disseminada;
Os órgãos vitais são afetados e entram em insuficiência não permitindo a sobrevida.
3ª fase – Alteração de Coagulação;
A endotoxina ativa a coagulação através do fator XII e indiretamente o fator VII;
Ocorre ativação e consumo das plaquetas;
A acidose potencializa a agregação plaquetária.
Na evolução do processo a coagulação é inibida.
Manifestações clínicas do Estado de Choque
Alteração da consciência – obnubilado, comatoso e Morte
Pulso taquicárdico inicialmente e após taquisfígmico
Hipotensão e hipotermia
Palidez cutânea e cianose das extremidades
Respiração superficial - Cheyne-stokes e kusmaul
Pele fria, úmida e pegajosa
Comunicar à equipe médica a presença de sinais de choque
Instalar controle de Balanço Hídrico
Monitorizar SSVV, ECG, saturação de O2, volumes infundidos e instalar PVC
Avaliar focos hemorrágicos, ferida operatória, drenos e cateteres
Comunicar CC para retorno e revisão cirúrgica
Decúbito dorsal, MMII elevados e acesso venoso central
PROCEDIMENTOS
Balanço Hídrico
Paciente P.D.V. 57 anos, submeteu-se a prostatectomia total. Encontra-se internado na UTI para observação. Prescrito 1500 ml de SF 0,09% e 1000 ml de SG 5% em 24 horas. Está em uso de SVD 3 vias com irrigação de 2400 ml de SF 0,09%/24 horas e drenagem de 2900 ml. O dreno vesicouretral apresentou drenagem de 250 ml/24 horas. No final do plantão havia 450 ml de SF e 250 de SG para ser administrado e o pacte recebeu 600 ml de líquidos VO entre sucos, água e chá. 
O paciente apresentou no plantão T = 40ºC e após o uso de medicamento antitérmico foi observado sudorese intensa. O paciente está em uso de oxigenoterapia com R = 40 irpm. Ao exame físico foi detectado sinal de cacifo = ++++ (MMII e MMSS).
Determine o BH/24 horas e as PI do paciente.
Justifique o resultado do BH em relação ao caso clínico do paciente.
Paciente com ICC D., com prescrição de 1000 ml de SG 5% em 24 horas. Ao iniciar o plantão havia um transporte de 150ml de SG 5% para ser infundido. Ingesta oral de 200 ml/24 horas e medicação VO de 100 ml/24 horas. Paciente com anasarca. No final do plantão havia 220 ml de SG 5% para ser infundido. Diurese /24 horas = 460 ml. Determine o BH, as PI e a situação desse balanço em relação à clínica do paciente.
ATELECTASIA
Colabamento das paredes pulmonares
Microatelectasias difusas
Microatelectasias segmentares 
Microatelectasias lobares 
I
N
C
I
D
Ê
N
C
I
A
Fumantes
DPOC / doença pulm. crônica
Fadiga pós-operat.
Anestesia geral
Cirurgia prolongada
Causa de febre nas primeiras 48 h pós cirurgia sob anestesia geral
Obstrução brônquiolar
Ventilação assistida
Mau estado geral / idade
Não reflexo da tosse
Efeito drogas e relax. musc.
Anestesia geral desidrata o ar da VAS, diminui a atividade ciliar e causa obstrução brônquica
S
I
N
T
O
M
A
S
Febre sem sinais pulmonares evidentes
Dispnéia de intensidade variável
Taquicardia
Cianose – dificuldade de hematose na área colapsada
Dor torácica de localização imprecisa
T
R
A
T
A
M
E
N
T
O
Suspender fumo 60 dias antes cgia
Evitar ventilação no trans-op.
Trata/o fisiot. e medic. p/ portadores DPOC
Estimular tosse e ex. respiratório
Deambulação precoce, hidratação
No POI diminuir dor e evitar droga depressora
Tromboflebite
Veias superficiais
Veias profundas
Reação inflamatória local
Fenômeno obstrutivo
Subst. Irritante EV; diluição ineficaz med. parenteral
Presença de varizes nos MMII
Sinais flogísticos localizado
Febre
Câimbras ou peso nos MMII, variando de localização
Dor, edema, entumescimento local
S
I
N
A
I
S
Imobilidade no leito
Mal estar geral
Febre, mal estar geral
S
I
N
A
I
S
Causas
Embolia Pulmonar
Trombose ileofemural grave - apresenta cianose do membro e evolui para gangrena.
Cirurgia longas, compressão da panturrilhaPacte com alteração de coagulograma
Idade e obesidade
Medidas Preventivas
Pcte obeso, com varizes e cirurgia longa – MMII enfaixados e aquecidos
Não comprimir panturrilha na cirurgia
Deambulação precoce e movimentação MMII
Meia elástica ou cinta pneumática na cirurgia p/ casos de riscos
Testes de palpação positivos
Complicação
Tromboflebite Superficial
Antiinflamatório / Analgésico / anticoagulante SN
MMII elevados, calor local, deambulação, meia elástica
Cuidados de Enfermagem
Membro elevado sem compressão de panturrilha
Repouso parcial no leito
Medir MMII – 15cm acima joelho e 20 cm abaixo
Tromboflebite Profunda
Tratamento
Cuidados Enfermagem
Repouso total no leito
MMII elevados sem comprimir panturrilha
Cuidados com anticoagulantes. Exame de TAP diário
Profilaxia
Evitar estase venosa no pré-operatório e deambulação no pós-operatório.
Atenção: cirurgia ginecológica, urológica e paciente com varizes
Subheparinização em cirurgia grande porte e paciente obeso
Compressão pneumática no ato cirúrgico
Testes para confirmação da TVP
Sinal de Homans: dorsiflexão do pé sobre a perna e o doente vai referir dor na massa muscular da panturrilha.
Sinal da Bandeira: Na comparação de um MI com outro na palpação, há menor mobilidade da panturrilha que fica empastada.
Sinal de Bancroft, quando palpada a musculatura da panturrilha contra a estrutura óssea o doente refere dor.
Infecção da Ferida Operatória
Fatores Sistêmicos
Fatores Locais
Obesidade
Desnutrição
Doenças
Medicamentos
Tempo cgico
Técnica Cgica
Tempo Internação
Grau de lesão
Corpo estranho
Assepsia
Manifestações – surgem à partir do 3ª PO
Febre intermitente
Taquicardia
Formação de abcesso
Edema e sinais flogísticos
Dor na ferida
Tratamento
Drenagem de secreção e lavagem da cavidade com SF em jato
Antibiótico sistêmico e local
Manter curativo até revitalização do local 
COLEÇÃO DE LÍQUIDOS NA FERIDA OPERATÓRIA
Áreas de grande descolamento cirúrgico poderá formar acúmulo de líquidos como:
Seromas subcutâneos
Acúmulo de linfas (esvaziamento ganglionar)
Gordura liquefeita em pacientes obesos
Líquidos de edema.
Fazer punção local ou abertura de alguns pontos e colocação de dreno na área para evitar novo acúmulo.
DEISCÊNCIA DA FERIDA OPERATÓRIA
Separação das bordas da ferida operatória.
Fatores determinantes sistêmicos
Fatores Determinantes Locais
Hemorragia
Infecção
Alergia ao fio de sutura
Falhas técnicas
Técnica cirúrgica - incisão vertical predispõem mais à deiscência que as transversais
Aumento da pressão intra-abdominal (ascite, tosse, vômitos) no POI
Idade, Desnutrição
Neoplasias, uremia
Hipoproteinemia
Insuficiência hepática
Diabetes
Corticoterapia
DEISCÊNCIA DA FERIDA OPERATÓRIA
Havendo deiscência de sutura com evisceração, o enfermeiro deve:
 Cobrir as vísceras com gaze ou compressas estéreis, umedecidas em soro fisiológico, enfaixando o abdômen suavemente. 
 Manter o paciente em decúbito lateral direito, umidificar as vísceras, providenciar acesso venoso imediato e fazer curativo compressivo. 
 Tentar o retorno das vísceras para a cavidade aproximando as bordas da incisão com auxílio de esparadrapo. 
 Colocar o paciente em posição de Trendelenburg e cobrir as vísceras com material úmido e estéril. 
EVISCERAÇÃO
É a separação das bordas da ferida abdominal com a saída das vísceras, constituindo-se de uma emergência cirúrgica.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Acalmar o paciente;
Manter o paciente em decúbito dorsal com joelhos fletidos;
Cobrir as vísceras com gazes ou compressas esterilizadas, umedecidas em soro fisiológico e enfaixar o abdome suavemente, sem comprimir vísceras;
Usar tela de Marlex ou de politetrafluoroetileno para proteger a cavidade peritoneal. Posteriormente fechar a parede;
Não alimentar o paciente e encaminhá-lo ao centro cirúrgico;
OBS.: NÃO RECOLOCAR AS VÍSCERAS PARA DENTRO DA CAVIDADE.
SISTEMA DE DRENAGEM CIRÚRGICA
É a drenagem de secreção sanguinolenta, líquidos orgânicos, pus e material necrótico que esteja presente na cavidade ou local cirúrgico e que causariam o crescimento dos microrganismos, com risco de infecção da ferida e deslocamento dos tecidos.
Classificação:
DRENO DE SISTEMA ABERTO (DRENO DE PENROSE) – Sistema aberto de drenagem, introduzido na região subcutânea da ferida (superficial) para escoamento de secreções que possam vir a infectá-la ou para eliminar secreções purulentas. É um tubo de látex mole e delicado, de vários diâmetros. Ex: Penrouse, Kher (cirurgias biliares).
DRENO FECHADO DE PRESSÃO NEGATIVA 
OU DRENO DE SUCÇÃO – Sistema fechado de
drenagem (profundo), atingindo cavidade. 
Colocado próximo à ferida cirúrgica para
retirada de secreção ou sangue da cavidade. 
Conectado a uma bolsa coletora sanfonada 
elástica, por meio de um tubo. 
Procedimento totalmente asséptico
SISTEMA FECHADO DE DRENAGEM
CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM O SISTEMA DE DRENAGEM
Remover o dreno aberto (penrouse) até 48 h.
Em feridas com dreno de penrouse, avaliar a quantidade de secreção existente e trocá-lo com mais frequência.
Remover o dreno de sucção com 72 horas.
Esvaziar dreno de sucção de 12/12 h ou em período menor, de acordo com a secreção drenada.
Para o esvaziamento do dreno usar paramentação (avental, máscara e luva cirúrgica) e técnica asséptica.
Manter o dreno com pressão negativa aberta o mínimo possível e ao abrir o sistema, pinçar o mesmo, evitando a entrada de ar, a perda de pressão negativa e o retorno de secreção para o interior da cavidade.
Medir todo o volume drenado, observar o aspecto e anotar no prontuário.
O curativo da ferida cirúrgica com dreno deverá ser feita em 2 etapas: 1º o curativo da ferida cirúrgica e 2º ao redor do dreno.
O curativo na inserção do dreno deverá ser feito em dias alternados, salvo se apresentar sinais flogísticos.