Atuação da fisioterapia em cicatrizes hipertróficas e quelóides

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Gabriel Patrik de Moraes Brito
Willivane Pereira Damasceno
FISIOTERAPIA EM CICATRIZES HIPERTRÓFICAS E QUELOIDES
 
Palmas/TO
2018
Introdução:
O tecido tegumentar é de grande importância, pois segundo Junqueira; Carneiro (2004) é a principal barreira que separa os órgãos internos com o meio externo, tendo funções de proteção térmica e defesa contra agentes lesivos externos. Quando esse tecido é lesionado, ocorre um processo complexo e sistemático de reparo, que chamamos de cicatrização. 
Esse processo de cicatrização acontece fisiologicamente por meio de muitos processos bioquímicos, quando ocorre algum erro em algum desses processos, a cicatrização se torna deficiente ou atípica, podendo ser hipertrófica, hipotrófica, queloide, normotrófica, brida cicatricial. Nos tipos hipertróficas e quelóides, a cicatriz se apresenta macroscopicamente em um tamanho maior que o habitual, isso acontece por um defeito na produção exagerada de colágeno durante a fase proliferativa da cicatrização. 
Tais cicatrizes atípicas provocam desconfortos físicos e psicológicos ao portador, cabendo assim a necessidade de tratamento para uma melhor qualidade de vida do paciente. Tratamento esse que é igual tanto para cicatrizes hipertróficas quanto para queloides. 
Atualmente dispomos de muitos tratamentos, portanto o profissional fisioterapeuta deve conhecer todas as técnicas e saber escolher qual melhor se encaixa em cada caso de cicatrização. 
Portanto esse trabalho trás informações relacionadas a cicatrização hipertrófica e quelóides, manejo, identificação, recursos terapêuticos, tipos de tratamento e suas particularidades. 
Desenvolvimento:
A habilidade de reparar lesões é crítica para sobrevivência de um indivíduo, pois em resposta a qualquer lesão, independente do agente lesivo, inicia-se um processo sistemático de reparo tecidual, uma cascata de eventos celulares, moleculares e bioquímicos, essa resposta segundo Robbins; Cotran (2013) pode acontecer de dois tipos; regeneração do tecido lesado ou a formação de cicatriz. A regeneração acontece quando o tecido lesionado tem a capacidade de proliferar células residuais um exemplo de órgão em que isso acontece é o fígado. Já a cicatrização acontece quando o tecido não tem a capacidade de ser regenerar ou a lesão é grave, nesse tipo de reparo ocorre a deposição de tecido conjuntivo também conhecido como fibrose, é o que acontece em lesões tegumentares em que há lesão tanto do epitélio quando no tecido conjuntivo subjacente, mesmo a cicatriz fibrosa não tento capacidade de realizar a função das células perdidas do parênquima, ela fornece estabilidade na estrutura suficiente para tornar o tecido lesado hábil nas suas funções. 
A cicatrização segundo Carrel (1910) antes dividido em 5 fases; inflamação, proliferação celular, formação do tecido de granulação, contração e remodelamento da ferida. Já Robbins; Cotran (2013) separa em 3 etapas; fase inflamatória onde formação de novos vasos (angiogênese), fase proliferativa que acontece a migração e proliferação de fibroblastos e deposição de tecido conjuntivo que, junto com a abundância de vasos e leucócitos dispersos, tem aparência granular e rósea, sendo chamado de tecido de granulação e pôr fim a fase de remodelação onde ocorre maturação e reorganização do tecido fibroso (remodelamento) para produzir uma cicatriz fibrosa estável. O processo de cicatrização pode ser classificado em: cicatrização por primeira, segunda ou terceira intenção. 
Quando não existem fatores que interferem na cicatrização ela é rápida e sequencial porém uma série de fatores podem influenciar em uma cicatrização tanto extrínsecos como por exemplo infecções que aumentam o tempo de inflamação e aumentam a lesão, quanto intrínsecos que podemos usar como exemplo as alterações do crescimento celular e da produção de MEC (matriz extracelular), sendo a mais importante o acúmulo exagerado de colágeno que gera uma cicatriz proeminente chamada de queloide ou cicatriz hipertrófica. Nas cicatrizes hipertróficas e queloides as fibras colágenas não se orientam ao longo das linhas de fenda e sim em espiral. Macroscopicamente é impossível diferenciar os dois tipos de anomalias cicatriciais, mas, histologicamente segundo Guirro (2002) a cicatriz hipertrófica pode diminuir espontaneamente pelo fato da hipertrofia colágena ocorrer dentro dos limites da lesão, e já os queloides formam-se extravasando os limites da lesão fazendo com que não tenha essa melhora espontânea, e seus portadores ainda podem apresentar sintomas como prurido, ferroadas ou queimação (apud GLINARDELLO et al., 2009). 
As cicatrizes hipertróficas podem ser entendidas como uma cicatrização exacerbada que não se alastra para tecidos adjacentes diferente dos queloides que invade tecidos próximos e tem maior chance de recidiva apresentando pior prognóstico, trata-se de cicatrizes que se iniciam com um aspecto avermelhada, grossa, de alto relevo e endurecida, irregular que se iniciam com placas rosadas ou vermelhas, de consistência firme e elástica que evoluem para cicatrizes de tamanho maior que o esperando correlacionando com o local ferido e tamanho da lesão. Essas cicatrizes atípicas não aparecem em regiões que não possui glândulas sebáceas (plantar e palmar), provavelmente por a secreção sebácea pode ter atividade antigênica associada a uma resposta autoimune.
Existem descrição de casos de queloides e cicatrização hipertrófica em queimaduras, abrasão, acne, picada de insetos, varicela e incisões cirúrgicas, por tanto o agente lesivo não tem influência nesse defeito cicatricial. Costumam surgir entre o 14º ao 21º dia pós-lesão. Tais tipos de cicatrização incomoda muito seus portadores principalmente por fatores estéticos, não apresenta perigos vitais. 
Fatores como infecção, tensão da ferida, tração excessiva, sexo feminino, descendência negra ou oriental, gravidez, portador de acromegalia são fatores de risco para o desenvolvimento de cicatrizes hipertróficas ou queloides, a probabilidade também aumenta se o indivíduo estiver dos 20 aos 30 anos mesmo não tendo idade pré-estabelecida para aparecer, e a região do corpo em que acontece a lesão também pode influenciar para o aparecimentos dessas cicatrizes atípicas, pois são mais comuns nas regiões do esterno, pré-esternal, deltoidea, tórax, lóbulo da orelha, porção inferior das pernas, queixo e ombros. 
Mesmo não levando risco vital aos seus portadores tais cicatrizações atípicas além de serem esteticamente indesejadas que causa impacto psicológico, podem causar dor, sensação de prurido assim interferindo nas atividades diárias do indivíduo, portanto o portador necessita de tratamento (Bombaro et al.2003, apud Kreisner et al., 2004).
Os tratamentos para os dois tipos de cicatrização são idênticos, por serem similares e de diferenciação macroscópica impossível. O melhor tratamento atualmente para tais condições consiste na prevenção, assim devendo evitar procedimentos cirúrgicos desnecessários, feridas devem ser fechadas sob mínima tensão possível, outros fatores preventivos que também podem ser usados são os cuidados locais com hemostasia, manuseio adequado dos tecidos e fios monofilamentares e desbridamento de tecidos desvitalizados. O diagnóstico precoce desses distúrbios cicatriciais é muito importante afim de não permitir que os mesmos evoluam, assim tento maior chance de sucesso no tratamento. 
A literatura não traz um consenso no que se diz respeito ao tratamento das cicatrizes hipertróficas e queloides, sendo que há divergência de opiniões em qual tipo ser mais eficiente, são ofertados atualmente vários tipos de tratamento que podem ser feitos isoladamente ou combinados, são eles segundo Kreisner et al. (2004):
Terapia de compressão; consiste em uma malha de tecido elástico aplicada diretamente na lesão por grande período de tempo continuamente, esse tipo de tratamento comprime pequenos vasos o que reduz a quantidade de matéria prima para colágenos (fibroblastos) que
são as células que formaram a cicatriz, resultando assim numa menor quantidade de “cimento” para a cicatriz. Produz melhores resultados em cicatrizes hipertróficas. 
Crioterapia; provoca diminuição da temperatura, o que resulta em redução da circulação, assim chegando menos matéria-prima para construção da cicatriz. Se indica sessões repetidas de crioterapia para evitar recidivas. 
Massagem; a massagem a na pele com aderências a tecidos adjacentes e na formação de tecido fibroso. Movimentos de fricção são usados para liberar mecanicamente as aderências e amolecer os tecidos fibrosos. Quando associada com corticoides tópicos, produz melhora da dor e sensação de prurido, porém dever sem utilizadas com cautela pois favorecem a circulação. 
Laser; usando comprimento de onda de 585 nm, 5jcm² tem apresentado efeitos benéficos em casos de cicatrização hipertrófica e quelóides, sendo isto evidenciado pela lesão causada a microcirculação assim causando redução do eritema, altura, rigidez e sintomatologia dessas lesões.
Microdermoabrasão superficial; é um recurso indicado por sua simplicidade e baixo risco. 
Ultrassom/Fonoforese – usado para diminuir as aderências cicatriciais. Pode ainda usar-se a fonoforese que consiste na indução de produtos ativos através do ultrassom.
Crochetagem; é uma técnica manipulativa desenvolvida pelo fisioterapeuta Kurt Ekman. A técnica baseia-se na utilização de ganchos que apresentam duas curvaturas diferentes em suas pontas, permitindo, assim, o contato com os múltiplos acidentes anatômicos e são utilizados na quebra de aderências do musculoesquelético. Seus objetivos principais são o rompimento de pontos de fibrose nas cicatrizes aderidas e no aumento da circulação sanguínea e, provavelmente, na circulação linfática.
Manobras manuais; duas manobras manuais podem ser utilizadas no tratamento que são: a fricção, que realizada com pressão suficiente é capaz de mobilizar o tecido superficial em relação ao profundo, liberando aderências por ação mecânica nas traves fibróticas, e a manobra de Wetterwald, que consiste em movimentos de pinçamento e rotação de uma prega, promovendo assim importante ação na prevenção e tratamento de aderências, melhorando desta forma a maleabilidade tecidual com consequente melhoria da função e aparência do tecido afetado.
Liberação tecidual funcional (LTF); recurso terapêutico ao tratamento de cicatrizes hipertróficas, cujas tensões mecânicas aplicadas ao tecido em cicatrização promovem uma organização dos feixes de colágeno de uma forma mais natural, com mais elasticidade que quando não aplica a tensão.
Conclusão:
As cicatrizes hipertróficas e quelóides são distúrbios cicatriciais onde a um aumento inesperado de colágeno que resulta em uma cicatriz maior, sendo que a hipertrófica se limita a área de lesão, já o queloide extravasa os limites atingindo tecidos adjacentes, possuindo um pior prognóstico.
O tratamento de tais tipos de cicatrizações atípicas é um desafio para o fisioterapeuta, pois se dispões de várias técnicas, sendo que cada uma tem seus resultados benéficos e efeitos adversos, cabendo assim ao profissional estar capacitado para ofertar o tratamento adequado a cada paciente. Pois não se tem um consenso na literatura de qual técnica é mais eficiente. O fisioterapeuta que tem o dever de oferecer a melhor técnica a partir de sua avaliação de cada cicatriz. 
Sabendo que o tratamento é complicado, entende-se que é se tem uma maior eficiência trabalhando a prevenção, e incentivando toda a equipe de saúde a fazer o mesmo. Pois é uma condição difícil de se reverter apresentando altos índices de recidiva, com um prognóstico complicado, reduzindo a qualidade de vida dos portadores.
	
Referências:
KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; ASTER, Jon C.: Robbins Patologia Básica. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013
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LEAL – Sara Lins - ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA DERMATOFUNCIONAL NAS COMPLICAÇÕES DA ABDOMINOPLASTIA – 2017 - <http://repositorio.faema.edu.br:8000/bitstream/123456789/1220/1/LEAL%2c%20S%20%20ATUA%C3%87%C3%83O%20DA%20FISIOTERAPIA%20DERMATOFUNCIONAL%20NAS%20COMPLICA%C3%87%C3%95ES%20DA%20ABDOMINOPLASTIA.pdf>. Acessado em: 24 de março de 2018. 
KEEISNER; OLIVEIRA; WEISMANN - CICATRIZAÇÃO HIPERTRÓFICA E QUELÓIDES: REVISTA DE LITERATURA E ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO- <http://www.revistacirurgiabmf.com/2005/v5n1/pdf%20v5n1/artigo%2001.pdf>. Acessado em 24 de março de 2018.
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GLINARDELLO; Maria Madalena da Costa. et al. - LESÃO EPITELIAL E CICATRIZAÇÃO DE NATUREZA HIPERTRÓFICA E QUELÓIDE- 2009 
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