Aldosteronismo Primário

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ALDOSTERONISMO PRIMÁRIO
	Hipersecreção do mineralocorticóide aldosterona, com causa na supra-renal. 
A aldosterona é reguladora do volume ETC, determinante do volume de potássio. Atua no TCD e coletor (glandulas salivares, sudoríparas e células epiteliais do TGI). Promove reabsorção ativa de Na+ e difusão de K+ dos túbulos para o lúmen, associada a excreção de H+ devido a carga eetroquímica. A sua secreção é controlada por: sist. renina-angiotensina-aldosterona, [K+] (quanto maior, maior o estimulo direto), ACTH, hormônios perdedores de sal (peptídeo netriurético atrial e dopamina inibem secreção de aldosterona, em resposta a angiotensina II), [Na+]. 
	A renina é sintetizada e armazenada nas celulas justaglomerulares, do nefron, formado por arteríolas aferentes e eferentes da mácula densa. É controlada por: 
Receptor vascular renal: na art. aferente – receptor extensor: menos distensão promove liberação de renina
Mácula densa: receptor sensível a alteração na taxa de aporte do sódio ou cloro no TCD: diminuição do aporte leva a aumento da secreção
SNS: estimulam secreção, enquanto desnervação suprime secreção. Noradrenalina age nas cel. justaglomerul. 
Angiotensina: angiotensina II inibe renina por agir diretamente nas cel. justaglomerulares (feedback negativo)
Alterações farmacológicas de renina: estimulada por vasodilatadores, agonistas beta-adrenérgicos, diuréticos e anestésicos.
A sua liberação ocorre quando há diminuição da PA, posição ortostática, depleção de sal e estimulação beta-adrenérgica (estímulo simpático). 
HIPERALDOSTERONISMO
PRIMÁRIO – produção excessiva e autônoma de aldosterona pela camada glomerulosa da adrenal. Sua elevação inibe a atividade da renina plasmática (hiporreninemia), por feedback (-).
SECUNDÁRIO – decorre de estímulo fisiológico à secreção de aldosterona pela supre-renal, caracteristicamente hiperreninêmico. Ex. ICC, hipovolemia, hiporproteinemia (insuf. hepática, etc). 
HIPERALD. PRIMÁRIO
	É a causa mais comum de hipertensão secundária (0,5-2,0% dos hipertensos). Pode ser esporádico ou familial, predominando no sexo feminino 2:1, e acometendo entre 30-50anos. 
Síndrome de Conn – adenoma supra-renal produtor de aldosterona (aldoseronoma – APA). A maioria é único (90%), unilateral e costumam ser pequenos. Constitui a causa mais comum de HP e tem preferencia pela adrenal esquerda. A resposta é pobre a angiotensina II, mas exuberante ao ACTH. 
Hiperaldosteronismo idiopático (hiperplasia adrenal bilateral) – hiperplasia da zona glomerulosa e 2ª caus mais comum de HP. Microscopicamente há hiperplasia glomerulosa com nódulos adrenocorticais. Responde ao estímulo da angiotensina II, tem menor supressão a ARP e menor produção, comparado ao APA. Tto medicamentoso (espironolactona)
Hiperplasia adrenal primária – adrenal está hiperplásica. Morfologia semelhante ao HI e funcionalmente ao APA. Responde às manobras fisiológicas e à espironolactona como o APA. 
Aldosteronismo primário familial (APF) – raro (2%): desordem hipertensiva herdada, com desregulação da secreção de aldosterona secundária à mutação genética. Tipo 1 e 2:
Tipo 1 – supressível aos glicocorticóides, condição rara, em hipertensos jovens. A transmissão é autossomica dominante e ocorre hiperplasia adrenal bialteral corigida pela dexametasona, implicando ACTH na gênese. Ocorre formação de um gene híbrido que codifica a enzima pelo ultimo passo na síntese do cortisol e aldosterona = expressão ectópica da atividade da aldosterona na zona fasciculada, tornando a produção de mineralocorticoide controlada pelo ACTH. 
Clinica: própria do aldosteronismo primário, aneurismas intracranianos e AVC hemorrágicos. 
Diagnóstico: supressão da aldosterona pela dexametasona (o,5mg;6/6h; por 48hs, reduzindo-a para npiveis indetectáveis: <4ng/dl)
TTO: clinico (dexametasona ou espironolactona)
 Tipo 2 – não é suprimível pelos glicocorticóides e o gene não foi identificado ainda
Adenoma produtor de aldosterona responsivo à Angiotensina (APRA) – APA que responde às manobras fisiológicas como HAI, sendo parcialmente autônomo. Também mantém responsividade às alreações do Sist. RAA. O tto é cirúrgico. 
Outras causas – carcinoma de supra renal e tumores não adrenais (pp ovário) secretores ectópidos de aldost. 
QUADRO CLÍNICO
	Os pacientes podem ser assintomáticos ou oligosintomáticos. Os sintomas são:
Hipertensão (leve a severa) diastólica – aumento da reabsorção de sódio e expansão do volume ETC
Cefaléia frontal (secundária a hipervolemia), escotomas, zumbidos e sensação de cansaço
Depleção de potássio – hipopotassemia – fraqueza muscular (miopatia), cãimbras musculares e fadiga, parestesias (alcalose hipocalêmica), tetania e até paralisias musculares
Poliúria e Polidipsia
Aumento do VE, arritmias cardíacas, complicações cardiovasculares pela hipertensão (AVE)
Não há edema (na ausência de ICC, doença renal)
Proteinúria (50%) e IR (15%)
Hipotensão ortostática: diminuição significativa da PA na posição ortostática (renina suprimida)
Podem não apresentam hipocalemia declarada (50%) – normalmente por hiperplasia bilateral. 
Alcalose metabólica (perda de íons hidrogênio na urina e migração para as células pela depleção de K+), perpetuada pela reabsorção de bicarbonato filtrado – testes: Chvostek e Trosseau positivos
DIAGNÓSTICO 
Triagem: Razão aldosterona plasmática (AP)/atividade da renina plasmática (ARP)
Se a razão for >30, com concomitante AP>20ng/dl (sem restrição à ingestão de sal) = HA 1º (sensibil. 90% e especif. 91%). A relação aldosterona/renina diagnostica a supressão da renina e não o hiperaldosteronismo. Entretanto, alguns casos cursam com testes de screening alterados, exigindo testes complementares como: aldosterona urinária e supressão de aldosterona por expansão de volume ou IECA
Concentração sérica/Urinária de K+ (confiabilidade 75-90%)
Dosada sem uso prévio de diuréticos por, pelo menos, 3 semanas, em repouso e jejum, evitando-se estase venosa prolongada durante a coleta de sangue. Deve-se ingerir mais de 6mg (100mEq) de NaCl/dia (restrição de sal mascara o diagnóstico). A excreção de K+ elevada (>30mEq/24h) em presença de hipocalemia é indicativa. 
Dosagem de eletrólitos, pH, reserva alcalina – investigar alcalose metabólica
Atividade da renina plasmática – suprimida (renina baixa), mas não é característica exclusiva. 
Alta taxa de excreção da aldosterona na urina 24hs – mais confiável para avaliar produção
Intolerância aos carboidrados (50% dos casos)
Hipostenúria
Principais características:
hipertensão diastólica sem edema
hiposecreção de renina (não aumenta com depleção de volume – postura ereta e depleção de sódio)
hipersecreção de aldosterona (não diminui com expansão de volume)
hipocalemia com inapropriada perda de K urinário com sobrecarga de sal
relação aldosterona/renina >30
alcalose metabólica
Diagnóstico diferencial: 
Hiperaldosteronismo primário: aldosterona elevada, renina suprimida (30% - HA essencial tem renina baixa)
Hiperaldosteronismo secundário: aldosterona elevada, renina elevada
Estados hiperminenarolcorticóides: aldosterona baixa, renina baixa, elevação de outro mineralocorticóide
Provas dinâmicas:
mudança de postura – sangue em repouso e 4h após deambulação
normal: variação da posição aumenta renina e aldosterona
adenoma: não há aumento de renina nem de aldosterona
hiperplasia: elevação subnormal da renina e aldosterona
depleção de volume e sódio induzida por diurético (excelente) – 80mg de furosemina VO ou 40mg EV, colhendo o sangue para dosar renina e aldosterona após 3 horas (enquanto isso o paciente deambula)
normal: aumento da renina e aldosterona
hiperaldo primário: renina não se eleva, apesar da aldosterona ter valor acima do normal (liberação foge ao controle do principal sistema regulador)
teste de supressão com dexametasona – mais precisa nos raros casos de hiperplasia suprimida por glicocorticóides(HSG) – dexa 5mg, VO, 6/6hs por 14 dias. Na HSG há normalização clínica e laboratorial. 
Métodos de localização:
USG
TC ou RNM – distinguem hiperplasia de adenoma unilateral
Flebografia – distinção pré-operatória entre adenoma e hiperplasia. Tumores – adrenal contralateral secreta pequena quantidade de aldosterona. No lado afetado, os níveis são elevados. 
TRATAMENTO
ADENOMA
Supra-renalectomia total do lado afetado. Antes da cirurgia corrigir hipertensão arterial, hipocalemia e alcalose metabólica: espironolactona (300 a 400mg/dia). Estima a resposta pós-operatória da hipertensão arterial. 
HIPERPLASIA BILATERAL
Espironolactona ou amilorida (até 40mg/dia), outros agentes hipertensivos (?) se necessário 
ALDOSTERONISMO SUPRIMIDO POR GLICOCORTICÓIDES (TIPO 1)
Glicocorticóides (dexametasona)
CARCINOMA
Raro, volumoso, secretor de aldosterona e outros esteróides adrenais. Tto cirurgico e se inoperável - citostáticos
Espironolactona
Bloqueador dos efeitos da aldosterona. Nos homens: ginecomastia, diminuição da libido e impotência (>200mg/dia).