Hipertireoidismo: Causas e Sintomas

Prévia do material em texto

HIPERTIREOIDISMO
Definição:
O hipertireoidismo é uma síndrome clínica que resulta do aumento da função da glândula tireóide acarretando a tireotoxicose, quadro clínico caracterizado pela exposição dos tecidos a uma quantidade excessiva de hormônios tireoidianos, mas que nem sempre se origina da hiperfunção tireoidiana.
 A elevação dos níveis circulantes desses hormônios é responsável por diversos efeitos deletérios em múltiplos órgãos, principalmente no sistema cardiovascular e ósseo. 
A prevalência do hipertireoidismo é estimada em 0,5 a 2% na população em geral, sendo mais comum em mulheres. 
Causas:
Comuns:
Doença autoimune (Doença de Graves)
Nódulo tóxico
Bócio multinodular tóxico
Incomuns:
Tireoidite subaguda
Induzido pela amiodarona
Induzido pelo hCG
Hipertireoidismo factício
Produção ectópica: teratoma ovariano
Adenomas tireotróficos
Manifestações Clínicas:
Os sinais e sintomas do hipertireoidismo são atribuídos aos efeitos do excesso de hormônios tireoidianos na circulação.
 	Manifestações específicas da doença de Graves, que são o bócio difuso, a dermatopatia infiltrativa, a acropaquia tireoidiana, e a oftalmopatia.
BÓCIO
 Difuso, indolor (mais freqüente)
doença de Graves
 Tireóide impalpável
bócio intratorácico
tireotoxicose exógena
Produção ectópica
 Bócio doloroso
tireoidite subaguda 
SINTOMAS:
Hiperatividade, irritabilidade, alteração humor, insônia
Intolerância ao calor, sudorese excessiva
Palpitações
Fadiga, fraqueza
Dispnéia
Perda de peso
( frequência de evacuações
Oligomenorréia, ( libido
SINAIS:
Taquicardia sinusal, fibrilação atrial
Tremor fino, hiperreflexia
Pele quente, sudoreica
Queda de cabelos
Perda muscular
Falência cardíaca de alto débito
Idosos
Anorexia
Taquicardia ausente em 40%
Bócio ausente em 25%
Irritabilidade e intolerância ao calor são menos comuns
Fibrilação atrial ocorre em 20% dos pacientes > 50 anos
(Fibrilação atrial de início recente – hipertireoidismo é a causa em 3%
DOENÇA DE GRAVES
Primeiro descrita por Robert Graves em 1835: bócio, palpitações e exoftalmia
Descoberta de um fator de estímulo para a tireóide no soro de pacientes com Doença de Graves, seguida pela sua identificação como anticorpo IgG
É a causa mais comum de hipertireoidismo em todo o mundo, sendo responsável por mais de 70% dos casos.
A sua incidência é mais elevada na faixa etária compreendida entre 20 e 40 anos, afetando aproximadamente 2% das mulheres e 0.2% dos homens. 
 A doença é caracterizada clinicamente pela presença de bócio difuso, tireotoxicose, oftalmopatia infiltrativa, e ocasionalmente dermopatia infiltrativa (mixedema pré-tibial). O hipertireoidismo e o fenômeno infiltrativo podem ocorrer juntos ou isoladamente, e amiúde seguem cursos independentes. 
Fatores envolvidos:
(Fatores do meio-ambiente
Fumo
Iodo
(Fatores epidemiológicos
Responsável por 60-80% dos casos de hipertireoidismo
Maior risco entre 40-60 anos
Mais comum em mulheres (incidência anual de 0,5/1000)
Patogênese:
Sua origem é multifatorial e envolve a interposição complexa de fatores genéticos, ambientais e constitucionais, que levam à perda da tolerância aos antígenos tireoidianos e a uma reação auto-imune mantida dirigida à tireóide e aos antígenos orbitários.
 
A participação genética é provavelmente poligênica, com a existência de alguns alelos necessários para o seu desenvolvimento. Geralmente, considera-se que os principais fatores de risco para o desenvolvimento da DG são o sexo feminino e a história familiar 
O receptor do TSH (TSHR) constitui o autoantígeno primário da DG, pois sofre estimulação por anticorpos específicos direcionados contra ele. 
TRAb, sintetizado por linfócitos tireoidianos, induz o crescimento tireoidiano, aumento de sua vascularização e produção de quantidades excessivas de hormônios tireoidianos. 
O evento inicial que deflagra a auto-imunidade e os fatores genéticos necessários para sua ocorrência ainda são desconhecidos, mas postula-se que algum fator ambiental, como uma infecção viral, possa desencadear em indivíduos geneticamente suscetíveis a ativação de linfócitos T, que por sua vez ativariam linfócitos B, responsáveis pela produção do TRAb. 
Manifestações Clínicas:
Bócio difuso
Oftalmopatia
Sensação de desconforto
Pressão ou dor retrobulbar
Retração palpebral, lid lag
Edema periorbitário, quemose
Proptose
Disfunção musculatura extra-ocular
Ceratite
Neuropatia óptica
Dermopatia localizada (mixedema pré – tibial)
Hiperplasia linfóide
BÓCIO NODULAR TÓXICO
Os nódulos autônomos produzem e secretam hormônios tireoidianos independentemente do estímulo pelo TSH. À medida que os nódulos crescem, aumenta a produção de T3 e T4, a secreção de TSH diminui, e os nódulos aparecem como hipercaptantes ou “quentes” à cintilografia, com supressão parcial ou total do parênquima extranodular. 
Apresenta prevalência variável ao redor do mundo (ocorreu em menos de 1% a 9% da população tireotóxica estudada), sendo mais elevada em regiões com deficiência de iodo, 
Em aproximadamente 20% dos adenomas tóxicos estudados em várias séries foram encontradas mutações somáticas nas células foliculares responsáveis pelo aumento da síntese de T3 e T4, sendo que 80% dessas mutações afetaram o receptor do TSH e o restante a estrutura da subunidade ( das proteínas G de membrana. 
BÓCIO MULTINODULAR TÓXICO
O BMNT representa a fase final de evolução do bócio multinodular ao longo do tempo. 
Constitui a segunda causa mais freqüente de hipertireoidismo e, tal qual o adenoma tóxico, é mais comum em áreas onde há carência de iodo na alimentação. 
O BMNT é diagnosticado mais comumente em mulheres acima de 60 anos de idade, uma vez que seu desenvolvimento geralmente começa décadas antes do diagnóstico.
Um ou mais destes nódulos produzem hormônios tireoidianos em quantidades excessivas que suprimem o TSH assim como a produção hormonal pelo restante do parênquima, podendo haver evolução para tireotoxicose.
TIREOIDITES
1) Tireoidite Aguda
Subagudas :
2) Tireoidite subaguda
3) Tireoidite indolor
4) Tireoidite Pós – parto
Crônicas
5) Tireoidites de Hashimoto
6) Tireoidite de Riedel
TIREOIDITE SUBAGUDA
DIAGNÓSTICO
Dosagem de TSH:
	TSH suprimido
	doença grave (CTI) ( T4 normal sugere hipertireoidismo
 efeito de glicocorticóides, dopamina
 hipertireoidismo subclínico
 meses após tratamento hipertireoidismo
	TSH normal ou elevado
	- adenoma hipofisário
- resistência periférica
	( T4 em paciente eutireoidiano
	- ( TBG
Dosagem do TRAb (Ig estimuladora e inibidora):
	- Não está indicada rotineiramente mas pode ser útil em casos selecionados; sua sensibilidade em indivíduos com doença ativa e ainda não tratada é de 80% a 90% 
	- sem correlação com gravidade
	- títulos geralmente baixos (podem não ser detectáveis)
AcTPO:
	- títulos em doença de Graves (( 75%)
TRATAMENTO
Controle dos sintomas:
(-bloqueadores
Drogas antitireoideanas:
Metimazol
Propiltiouracil
Iodo radioativo (Iodo 131)
Cirurgia
Drogas antitireoidianas (PTU e Tapazol) 
 1.Chance de remissão
 2.Tempo de tratamento e problemas de adesão 
 3.Efeitos colaterais: rash, agranulocitose, hepatite
Radioiodo (131I)
 1.Ambulatorial, simples, barato, sem preparo
 2.Hipotireoidismo 
 3.Necessidade eventual de retratamento
Cirurgia: preparo, internação, mortalidade, efeito imediato, complicações
Atualmente reserva-se a cirurgia para indivíduos com contra-indicação ao uso de drogas antitireoidianas ou iodo radioativo .
	A principal vantagem da cirurgia é ó rápido alcance do eutireoidismo 
 	Complicações potenciais da cirurgia incluem hemorragia local, hipoparatireoidismo e paralisia de cordas vocais por lesão do nervo laríngeo recorrente em um pequeno número de pacientes 
	Indicação: Efeito colateral às tionamidas, gestantes com hipertireoidismo grave, má adesão ao tratamentoclínico, presença de nódulo tireoidiano suspeito de malignidade, crianças e adolescentes, bócios muito volumosos, escolha do paciente.
DAT:
As DAT(propiltiouracil ou metimazol) inibem a formação dos hormônios tireoidianos, não afetando a captação do iodeto nem a liberação de hormônio pela glândula 
O propiltiouracil age também como um potente inibidor da desiodação periférica da tiroxina (T4) em triiodotironina (T3) 
Quase todos os pacientes se tornam eutireoidianos com o uso de DAT, mas apenas cerca da metade atinge a remissão após o termino do tratamento clínico, e o índice de recidiva é alto, variando na literatura entre 60% a 80%. 
Pacientes com hipertireoidismo leve, com bócios pequenos e crianças parecem os candidatos ideais ao tratamento clínico devido a maior chance de remissão duradoura da doença 
Por outro lado, sexo masculino, bócio maior que 40 g (maior que duas vezes o seu tamanho habitual), tireóide hipoecogênica e hipervascularizada ao ultra-som, altos títulos de TRAb e hipertireoidismo grave são características freqüentemente relacionadas ao risco de recidiva ou falha no tratamento clínico 
	Remissão
	Ausência de remissão / Recidiva
	Hipertireoidismo leve e de início recente
	Hipertireoidismo grave e/ou de longa duração
	Bócio pequeno (< 40 g)
	Bócios volumoso
	
	Sexo masculino
	Redução do bócio durante o tratamento
	Tireóide hipoecogênica e hipervascularizada ao US
	TSH normal apos 4 semanas de suspensão da DAT
	TSH suprimido quando da suspensão da DAT
	Baixos títulos de TRAb ao início do tratamento
	Altos títulos iniciais de TRAb 
	Normalização do TRAb durante o tratamento
	Persistência de altos títulos de TRAb e TPOAb durante o tratamento
	
	Tabagismo
	
	Idade < 40 anos
	
	Oftalmopatia de Graves
	
	HLA-B8, HLA-DR3, HLA-A1
	
	Ingestão de iodo
	Agranulocitose
	Linfonodomegalia
	Hepatite citotóxica ou colestática
	Aumento de glândulas salivares
	Intolerância gastrointestinal
	Edema
	Exantema papular urticariforme
	Síndrome lúpus-like
	Artralgia ou artrite franca
	Anemia aplásica
	Nefrite
	Trombocitopenia
	( CPK (câimbras e mialgia) 
	Psicose
	Neurite (parestesias, cefaléia, perda ou despigmentação dos pêlos, diminuição da gustação) ( Tipicamente com o metimazol 
	Vasculite associada ao anticorpo anti-neutrofílico ( Tipicamente com o propiltiouracil
	Características
	PROPILTIOURACIL 
	METIMAZOL 
	Nomes Comerciais
	Propil®, Propiltiouracil
	Tapazol ® 
	Apresentações
	100 mg
	5 e 10 mg
	Dose Diária Inicial
	300 a 600 mg
	20 a 60 mg
	Número de Doses Diárias
	2 a 3
	1 a 2 
	Tempo de alcance do Eutireoidismo
	Mais lento
	Mais rápido
	Toxicidade
	-Não é dose-relacionada 
-Hepatite citotóxica 
-Vasculite associada ao anticorpo anti-neutrofílico
	-Dose-relacionada 
-Raramente desencadeia efeitos colaterais menos comuns, como neurite
	Adesão ao tratamento
	Pior 
	Melhor 
	Uso na gravidez/lactação
	1ª escolha
	2ª escolha
	Uso na crise tireotóxica
	1ª escolha
	2ª escolha
Iodo Radioativo:
O tratamento com radioiodo têm sido cada vez mais utilizado no Brasil, pois é efetuado em nível ambulatorial e evita o desconforto, custo e tempo despendido com o uso de drogas antitireoidianas 
Essa modalidade terapêutica tem se mostrado segura inclusive em adultos jovens e adolescentes, não sendo encontrados efeitos sobre a fertilidade, a incidência de malformações congênitas e o risco de câncer em pacientes tratados ou em sua prole 
 	O radioiodo é formalmente contra-indicado durante a gravidez e a amamentação 
Idosos ou cardíacos com doença de Graves podem necessitar de tratamento com DAT e beta-bloqueadores antes do radioiodo a fim de depletar as reservas tireoidianas de hormônio e reduzir o risco de exacerbação do hipertireoidismo por uma tireoidite induzida pelo iodo. 
 	O eutireoidismo é alcançado, em média, cerca de 2 a 3 meses após sua administração, mas pode ser evidenciado em até 6 meses a 1 ano.
Nódulo Tóxico: 
 	O iodo radioativo têm sido utilizado como tratamento não invasivo de nódulos tireoidianos. A dose administrada de radioiodo é usualmente mais elevada do que aquela para tratamento da DG. 
A lobectomia costuma ser empregada comumente como tratamento do adenoma tóxico, sobretudo na vigência de sintomas compressivos associados a nódulo volumoso ou quando da necessidade de rápida resolução do hipertireoidismo. 
 	A recorrência do hipertireoidismo é extremamente rara (0,3%) e hipotireoidismo ocorre em cerca de 8% dos casos. 
Bócio Multinodular Tóxico:
O iodo radioativo é considerado por muitos como o tratamento mais apropriado do BMNT na grande maioria dos indivíduos. A dose administrada de radioiodo é usualmente mais elevada do que aquela para tratamento da DG. 
A tireoidectomia subtotal bilateral ou alargada com a retirada de todos os nódulos visíveis, efetuada por um cirurgião experiente, costuma ser empregada comumente como tratamento, sobretudo na vigência de sintomas compressivos graves associados a nódulos volumosos ou quando da necessidade de rápida resolução do hipertireoidismo. 
O uso de tionamidas e beta-bloqueadores é essencial para o controle do hipertireoidismo no pré-operatório, principalmente em idosos. 
Gestação:
Usar a menor dose de drogas possível
Monitorização da função tireoideana materna em todos os trimestres
Hipertireoidismo neonatal pode ocorrer devido à doença de Graves materna (raro)
Usar preferencialmente PTU (menor chance de efeitos colaterais no feto)
Tireotoxicose induzida pela amiodarona:
A amiodarona é um agente anti-arrítmico Classe III
Cada molécula de amiodarona contém dois átomos de iodo, representando 37,2% da sua 
massa, e 10% do iodo orgânico é liberado para produzir iodo livre. Consequentemente, a ingestão de um comprimido de 200 mg droga contendo 74,4 mg de iodo acarreta uma exposição a 7,4 mg de iodo livre, cerca de 50 vezes a necessidade diária normal de 150 (g. 
Em diversos estudos a incidência de tireotoxicose induzida pela amiodarona (TIA) varia entre 1% e 23%, sendo mais prevalente nas áreas com baixo consumo de iodo (incidência de 10% na Itália e 2% nos EUA) e algo mais comum em homens (razão 3:1). 
Suspenda a amiodarona se possível
Maiores doses de antitireoideanos
Considerar o uso de perclorato para bloquear a captação de iodo
TIREOIDITE SUBAGUDA
Hipertireoidismo geralmente leve e transitório
(- bloqueadores controlam os sintomas
Analgesia com AINE
Ocasionalmente é necessário uso de corticóide
HIPERTIREOIDISMO NA DOENÇA TROFOBLÁSTICA 
	O hipertireoidismo freqüentemente se associa à mola hidatiforme, o coriocarcinoma ou o carcinoma embrionário metastático dos testículos. 
Tais neoplasias têm a capacidade de produzir moléculas de hCG com glicosilação anômala que exibem especificidade cruzada na ligação ao receptor do TSH e podem induzir hiperfunção tireoidiana. 
 	O bócio é geralmente pequeno ou ausente, há elevação das concentrações de hormônios tireoidianos livres e supressão do TSH. Deve sempre ser considerada em mulheres jovens com tireotoxicose, uma vez que o tratamento adequado é o esvaziamento uterino. 
HIPERTIREOIDISMO PELA EXISTÊNCIA DE TECIDO TIREODIANO ECTÓPICO 
Tecido tireodiano hiperfuncionante pode estar presente em teratomas, sobretudo nos ovarianos, denominados de struma ovarii. A tireotoxicose cursa com aumento dos hormônios tireoidianos e TSH suprimido, ausência de bócio e a captação de radioiodo na região cervical é baixa e há elevada captação pélvica na pesquisa de corpo inteiro (PCI) com 131I. O tratamento é a ooforectomia bilateral, uma vez que há grande possibilidade de envolvimento do ovário contralateral.
TIREOTOXICOSE EXÓGENA 
A ingestão (geralmente crônica) de grandes quantidades de hormônios tireoidianos leva à tireotoxicose iatrogênica, que pode ser observada em pacientes que utilizam doses supressivas de levotiroxina para o tratamentode câncer de tireóide, pós-tireoidectomia e a dose administrada foi acidentalmente excedida. 
Mais amiúde, esta condição pode ocorrer pelo uso abusivo intencional de hormônios tireoidianos ou de seus derivados metabolicamente ativos com o propósito de perder peso. 
Na ausência de doença tireodiana pré-existente, o diagnóstico é feito pela combinação de manifestações típicas de tireotoxicose, ausência de bócio e hipofunção tireoidiana, evidenciada por níveis suprimidos de tireoglobulina sérica e baixa captação de radioiodo. 
Os níveis séricos de T4 estão elevados, a menos que o paciente esteja tomando T3, quando então a tiroxinemia se apresentará subnormal; os níveis de T3 estão aumentados em ambos os casos e o TSH está sempre suprimido. 
HIPERTIREOIDISMO SUBLÍNICO
Prevalência varia com nível de TSH
	- 6% se < 0.5 e 1.8% se < 0.1 μUI/mL 
	- 40 a 60 % normalizam
Causas
	- terapia supressiva
	- reposição excessiva
	- nódulos
	- tireoidite
	- doença de Graves (remissão)
Incidência cumulativa de fibrilação atrial
	- 2007 indivíduos > 60 anos acompanhados por mais de 10 anos
 - 28% se TSH < 0,1e 11% se > 0,5 μUI/mL 
Alterações cardíacas
	- ( massa VE
	- disfunção diastólica
	- ( tolerância exercícios
( Densidade óssea (só mulheres pós-menopausa ) 
CRISE TIREOTÓXICA
Diagnóstico:
Taquicardia > 140 bpm
 Hiperpirexia
 Alterações mentais: pensar em crise tireotóxica
Tratamento:
	Diminuição da Síntese e Secreção de Hormônios Tireoidianos 
	- PTU 600 – 1000 mg seguidos por 200 – 250 mg 4/4 horas ou 
Metimazol 60 – 100 mg seguidos por 20 – 25 mg 4/4 h (VO ou VR) 
- Carbonato de lítio 300 mg 6/6 horas com dose ajustada p/ manter níveis séricos entre 0,5 e 1,5 mEq/L (VO): se contra – indicação a iodeto ou tionamidas
	Bloqueio da Ação Periférica dos Hormônios Tireoidianos
	Propranolol VO 60 – 120 mg 6/6 h ou IV 0.5 – 1.0 mg 3/3 h ou 
Esmolol IV 0.25 – 0.5 mg/ kg seguidos por 0.05 – 0.1 mg/kg/min 
- Dexametasona 2 mg 6/6 h ou Hidrocortisona 100 mg 8/8 h (IV) 
- PTU 
	Remoção do Excesso de Hormônios Tireoidianos Circulantes 
	Colestiramina / colestipol 20 – 30 g/d VO 
- Plasmaférese 
- Diálise peritonial / hemodiálise 
	Medidas de Suporte 
	-Hidratação venosa com SG 10% + eletrólitos 
- Nutrição adequada 
- Suplementos vitamínicos 
- Antitérmicos (acetaminofen ou dipirona) 
- Resfriamento externo 
- Oxigênio 
- Repouso 
- Fenobarbital 
- Se doença cardíaca subjacente / IVE: cateter de Swan-Ganz, digoxina, agentes inotrópicos, diuréticos 
	Tratamento do fator precipitante ou da doença coexistente