lupus

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LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
 Maria Cecilia da Fonseca Salgado
 Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO
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LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
É uma das Doenças Difusas do Tecido Conjuntivo (Colagenoses).
Caracteriza-se por acometimento de múltiplos órgãos e presença de alterações imunológicas variadas, com formação de auto-anticorpos.
Lupus : termo deve-se às lesões que lembram mordida de lobo
Etiologia desconhecida
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LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Prevalente em mulheres 10:1, com idade entre 15 e 45 anos. Após os 60 anos, 3:1.
Fatores etiopatogênicos:
Genéticos
Hormonais
Ambientais
Infecciosos (?)
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LUPUS - ETIOPATOGENIA
Fatores Genéticos: 
Maior freqüência de HLA DR2 e DR3.
Muito encontrado em uma mesma família, pacientes com LES e outras doenças do colágeno.
Maior positividade do FAN em familiares do que na população geral.
 Associação com doenças imunológicas hereditárias.
Linhagens de camundongos que desenvolvem espontâneamente a doença.
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FATORES HORMONAIS
 
Parece ser um dos fatores de desencadeamento da doença:
Grande prevalência no sexo feminino em período fértil, agravamento e desencadeamento com anticoncepcionais. No camundongo NZB/NZW a fêmea tem doença mais grave.
 
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Fatores etiopatogênicos
DROGAS: Algumas substâncias são capazes de induzir a formação de auto-anticorpos e uma síndrome chamada de Lupus-like, que é mais branda. São a procainamida, hidralazina, D-penicilamina, hidrazida, sulfonamidas, fentoína, etc..
FATORES AMBIENTAIS: Ultravioleta desnatura o DNA das células epidérmicas, bem como induz a apoptose do queratinócito, deslocando o antígeno Ro para a superfície da célula.
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LES: Patogenia
Mecanismos de lesão são variados:
A) Depósito de Imunocomplexos com ativação de complemento: vasculites, nefrite, serosites, lesões cutâneas, etc.
B) Anticorpos citotóxicos: anemia hemolítica, leucopenia, linfopenia.
C) Anticorpos contra antígenos teciduais ou reação cruzada com estes: neurológica
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LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Sintomas gerais: emagrecimento, febre, astenia, adinamia, fadiga: 65 a 80% de doença ativa. Desaparecem com a melhora do quadro.
Artralgia: 90%. Artrite: 70%.
Miopatia: cerca de 20%
Anorexia, náuseas e vômitos: 11 a 56%
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LES: PELE
Ocorrem em cerca de 80% dos casos
Vespertilho ou asa de borboleta: são típicas e ocorrem em cerca de 40 a 50% dos casos.
Lupus discoide: 20%. Deixam seqüelas hipocrômicas ou hipercrômicas e áreas de atrofia. Face, couro cabeludo, orelhas e tronco (áreas expostas ao sol).
Outras: erupções maculopapulares, urticariformes, bolhas, etc...
Lupus subagudo: intermediárias, eritematosas tendendo a anulares, com anti-Ro +.
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Lesão em couro cabeludo: Lupus discóide
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LESÕES DE PELE COM ATROFIA
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LESÃO EXTENSA EM 
COURO CABELUDO 
COM ALOPÉCIA TOTAL
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LESÕES ERITEMATOSAS EM TRONCO
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LUPUS BOLHOSO
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Depósito de imunocomplexos na 
junção dermo epidérmica
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LESÃO RENAL: 45 a 65 % dos casos 
Classificação histológica:
Classe I – Glomérulo normal
Classe II – Nefrite mesangial
Classe III – Glomerulonefrite proliferativa segmentar e focal
Classe IV – Glomerulonefrite proliferativa difusa
Classe V- Glomerulonefrite membranosa 
Classe VI- Glomerulonefrite esclerosante
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LESÃO RENAL
Classe I: glomérulo normal a todas as técnicas. Assintomática.
 Normal à M.O., mas com depósitos de imunocomplexos na M.E.
Classe II: -GN mesangial: alterações mesangiais puras
 - expansão mesangial e/ou hipercelularidade leve (+)
 - hipercelularidade ++
EAS normal ou hematúria e/ou proteinúria discreta
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LESÃO RENAL
Classe III – GNSF (segmentar e focal): associada com alterações mesangiais leves ou moderadas
com lesões ativas necrosantes
 - com lesões ativas e esclerosantes
 - com lesões esclerosantes
Já há doença renal, podendo haver hematúria e proteinúria moderada.
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LESÃO RENAL
Classe IV: GNPD (proliferativa difusa)
-Sem lesões segmentares
-Com lesões ativas necrotizantes
-Com lesões ativas e esclerosantes
-Com lesões esclerosantes. 
É a classe mais grave, com prejuízo da função renal, proteinúria moderada a maciça, hemácias e cilindros no EAS.
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Classe V – Glomerulonefrite Membranosa
Proteinúria com síndrome nefrótica inicial. Hematúria, hipertensão e Insuficiência renal
Classe VI – Glomerulonefrite Esclerosante: Insuficiência renal grave
LESÃO RENAL
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IMUNOFLUORESCÊNCIA DO GLOMÉRULO: DEPÓSITOS DE IMUNOCOMPLEXOS
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LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
-Comprometimento cardíaco:
 Pericardite: 18 a 45% dos casos. Dor e atrito pericárdico. Tamponamento é raro.
 Endocardite: 13 a 50% das necropsias (verrucosa: Libman-Sacks)
 Miocardite: cerca de 8%
-Pleuropulmonar: 
Pleuris: 41 a 56%
Pneumonite lúpica: cerca de 5%
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Pericardite sem derrame pleural
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Alterações Vasculares
Vasculites cutâneas: 20 a 30%. Polpas digitais e mucosas do nariz e da boca.
Fenômeno de Raynaud: 20 a 30%
Tromboses venosas e arteriais: nos pacientes com anticardiolipina.
Osteonecrose: 10% Vasculite? Anticardiolipina? Terapia com corticosteróides?
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OSTEONECROSE EM LUPUS: 
POSSÍVEL CORRELAÇÃO COM ANTICORPO ANTICARDIOLIPINA
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EXAMES LABORATORIAIS
Anemia (hemolítica ou não)
Leucopenia
Trombocitopenia
FAN e outros auto-anticorpos
Diminuição do complemento sérico quando em atividade
Provas inflamatórias tocadas em fase de atividade (proteínas de fase aguda)
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Auto-anticorpos
Anticorpos antinucleares: 95% de positividade do FAN em doença ativa e 70% em inativa (por HEp 2).
Anti-DNA: 50 a 60%
Anti-Sm: 20 a 30%
Anti-Ro: 30 a 40%
Anti-La: 10 a 20%
Fator Reumatóide: 20%
Anticorpos antifosfolipídio: 35 a 45%
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Anticorpos antifosfolipídio
Anticardiolipina IgG
Anticardiolipina IgM
Lupus Anticoagulante
São anticorpos que favorecem à trombose arterial e venosa, abortamento, perda fetal.
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FATOR ANTINUCLEAR
HOMOGÊNEO: anti-DNA e anti-histona
PONTILHADO grosso: anti-Sm
PONTILHADO fino: Anti-Ro e Anti-La
PONTILHADO pleomórfico: bem específico.
Membrana nuclear contínua: mais raro
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FATOR ANTINUCLEAR: Membrana nuclear contínua
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FAN PADRÃO MEMBRANA NUCLEAR CONTÍNUA
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FATOR ANTINUCLEAR
Pontilhado fino
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Fator antinuclear padrão homogêneo
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CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO: necessários 04 critérios 
1-Lesão em vespertilho
2-Lupus discóide
3-Fotossensibilidade
4-Ulceração nasal e/ou oral
5-Artrite não erosiva
6-Pericardite e/ou pleuris
7-Anemia hemolítica e/ou leucopenia (<4000) e/ou plaquetopenia (<100.000)
8- Psicose e/ou convulsão
9- Comprometimento renal (cilindrúria e/ou proteinúria)
10- Anticorpos antinucleares (FAN)
11- Anti-DNA, anti-Sm, anticardiolipina.
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LUPUS: TRATAMENTO
O tratamento deve ser individualizado
Dependerá do padrão de acometimento e dos órgãos acometidos
A observação e o acompanhamento clínico são fundamentais
Medidas como evitar o sol e alguns medicamentos, como por exemplo os estrógenos, também são importantes.
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MEDICAMENTOS UTILIZADOS NO LUPUS
ANTIMALÁRICOS
CORTICOSTERÓIDES (baixa dose: até 0,5 mg/kg/dia e altas doses: 01mg/kg/dia ou em forma de pulso
IMUNOSSUPRESSORES: Azatioprina, MTX e principalmente a Ciclofosfamida 
TALIDOMIDA
DAPSONA
MICOFENOLATO MOFETIL 
RITUXIMABE
TÓPICOS: CORTICOSTERÓIDES, PIMECROLIMO, ETC
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LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO:
TRATAMENTO
CLOROQUINA: Difosfato (4mg/kg) e Hidroxicloroquina (6mg/kg)
CORTICOSTERÓIDES: oral- no máximo 0,5mg/kg em lesões cutâneas e artrite;
0,5 a 1 mg/kg em serosites; 1 a 2mg/kg em anemia hemolítica e trombocitopenia grave e em acometimento do SNC; 0,5 mg/kg associado a imunossupressores em lesão renal.
Pulsoterapia de corticóide: 1g EV/dia de metilprednisolona por 3 dias. Indicações: Nefrite, alterações hematológicas graves e lesões do SNC.
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Imunossupressores
Pulso de Ciclofosfamida: 10mg/kg com aumento mensal de 10% ou 0,5 a 0,75 mg/m2, durante 06 a 08 meses, passando a trimestral por dois anos. Principal indicação: lesão renal grave.
Ciclofosfamida Oral: 1 a 2 mg/dia
Azatioprina: 1 a 2 mg/kg. Nefrite, hematológico e SNC.
Micofenolato mofetil: principalmente em lesão renal
 
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LUPUS: PELE
O medicamento de escolha inicialmente é a CLOROQUINA:
Difosfato (4mg/kg) ou Hidroxicloroquina (6mg/kg)
Leva pelo menos três meses para obter efeito adequado
Evitar o sol (ultra-violeta): filtro solar de no mínimo 15 FPS (ideal por volta de 30)
CORTICOSTERÓIDES: oral- no máximo 0,5mg/kg de prednisona ou o equivalente de deflazacort, devendo ser usado apenas nos casos que não respondem às condutas anteriores.
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PELE: OUTRAS OPÇÕES
Talidomida: excelente resposta, mas dificuldade para uso em mulheres férteis. Neuropatia periférica: principal efeito colateral
Dapsona: mais indicada para Lupus Bolhoso
Tópicos: corticóides, pimecrolimus, etc...
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Tratamento dos sintomas articulares
Costumam responder bem a Cloroquina e antiinflamatórios não-hormonais
Corticosteróides orais: apenas em casos refratários
Imunossupressores, como Azatioprina e Methotrexato têm boa resposta
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SEROSITES
Droga de eleição: corticosteróides na dose de 0,5 a 1,0 mg/kg/dia, de acordo com a intensidade do acometimento
Boa resposta a AINH, especialmente a Indometacina 
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Alterações Hematológicas
Corticosteróides: avaliar a indicação de acordo com a gravidade.
 Anemia hemolítica e trombocitopenia: deve ser feita dose alta, de 1 a 2 mg/kg/dia.
Pulsoterapia com corticóides ou com imunossupressores quando necessário
Gamaglobulina venosa: ótimos resultados, porém alto custo
Danazol: alguns casos
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Sistema Nervoso Central
- Avaliar se é causado pelo Lupus ou por anticorpo antifosfolipídio 
Corticosteróides em altas doses: 1 a 2 mg/kg/dia
Corticosteróides sob forma de pulso- casos mais graves
Imunossupressores: a) oral – Ciclofosfamida ou sendo mais leve Azatioprina ou 
b) Pulso de ciclofosfamida- formas mais graves ou não resposta aos corticóides
Associar anticonvulsivantes quando necessário
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MANIFESTAÇÕES RENAIS
TRATAMENTO DE ACORDO COM A GRAVIDADE E O TIPO HISTOLÓGICO
A BIÓPSIA RENAL PODE SER MUITO ÚTIL NESSES CASOS.
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LESÃO RENAL
1-Nas formas focais a conduta pode ser expectante.
2-Nos casos mais leves, com pouca alteração do sedimento urinário, preservação da função renal e complemento normal: corticosteróides em dose de até 01 mg/kg/dia. 
2-GNPD: com hematúria, cilindrúria, IR, hipertensão, complemento baixo. Pulso de Ciclofosfamida é o mais indicado. A dose deve ser menor se o paciente tiver Insuficiência renal.
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LESÃO RENAL
3- PULSO DE CORTICÓIDE seguido de CICLOFOSFAMIDA ORAL ou em pulso
4- Pulso de ciclofosfamida e corticóide oral 
4-NOVOS MEDICAMENTOS: MICOFENOLATO E RITUXIMABE. Indicados quando não houver resposta ou em situações especiais. O micofenolato pode por vezes ser escolhido por não ser esterilizante.