Cálculos Renais: Tipos, Manifestações e Tratamentos

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

NEFROLITÍASE
Sais de Cálcio: A maioria dos cálculos são de oxalato de cálcio e fosfato de cálcio (hidroxiapatita e bruxita) - 75-85%, podendo aparecer misturados. São mais comuns nos homens, com início 30-40anos. É familiar e tem recidivas, além de não vir sozinho (50% dos casos aparecem novos cálculos). 
Ácido úrico: são radiotransparentes e são mais comuns nos homens também. 50% tem gota. 
Cistina: são incomuns e são radiopacos pelo teor de enxofre. 
Estruvita: são comuns e potencialmente perigosos. Ocorrem mais nas mulheres ou em pacientes que fazem cateterismo vesical crônico. Eles podem crescer e atingir toda a pelve e os cálices, com aspecto coraliforme. São radiopacos e tem densidade interna variável. 
Manifestações clínicas: 
	É uma das causas mais comuns de hematúria assintomática, mas a maioria despreende-se, entra no ureter ou obstrui a junção pieloureteral, causando dor e obstrução, sangramento. (Em alguns casos atravessa sem sintomas). 
	A dor é insidiosa, no flanco, aumentando em 20-60min para alta gravidade. Pode irradiar para virilha, test[iculo ou vulve ipsolateral. Quando ela migra para baixo, o cálculo seguiu pelo ureter. 
	Os cálculos dentro da parede vesical causam polaciúria, urgência e disúria, confundidas com infecção. Os <0,5cm são eliminados espontaneamente. 
	A TC sem contraste é o método preferido de detecção. USG é menos sensível. 
	- Cálculos coraliformes: Os de estruvita, cistina e ácido úrico crescem e impedem eliminação pelo ureter, preenchendo a pelve renal, podendo chegar aos cálices.
	- Nefrocalcinose: cálculos de cálcio crescem sobre as papilas, levando a calcificação. É comum na acidose tubular renal distal ou em hipercalciúria grave. 
	- Lama: acúmulo de ác. úrico ou cistina na urina pode precipitar e obstruir ureteres, o que não ocorre com oxalato de cálcio. Cristais de fosfato de cálcio podem deixar a urina leitosa, mas não obstruem o TU. 
	A infecção do TU pode ocorre após intrumentação e cirurgia, no tto da litíase. A obstrução por cálculo pode causar sepse e lesão extensa dos tecidos renais. Os próprios cálculos podem abrigar batérias, levando a recorrências. 
	A doença ativa significa que novos cálculos estão sendo formados e os preexistentes estão crescendo. São necessárias radiografias sequenciais da área renal para acompanhamento. 
Patogenia dos cálculos:
	Os rins precisam conservar água e excretar compostos de baixa solubilidade. A urina, portanto, contém substâncias que inibem a cristalização dos sais de cálcio, mas quando supersaturada (taxa de excreção excessiva/conservação de água é extrema) ocorre a formação calculosa. 
	- Produto da solubilidade em equilíbrio: solução de equilíbrio com cristais de oxalato
	- Metaestabilidade supersaturada: íons cálcio ou oxalato acrescentados e cristais retirados
	- Limite superior de metaestabilidade: valor crítico em que a fase sólida é espontânea
	A supersaturação pode ser agravada pela desidratação ou excreção excessiva de cálcio, oxalato, fosfato, cistina ou ácido úrico. O pH também influencia porque a urina alcalina favorece o depósito de sais de cálcio, enquanto o pH <5,5 favorece os cristais de ácido úrico. 
	Quando supersaturada de oxalato, formam-se grumos iônicos, que tendem a se dispersar. Os grandes são mais estáveis, podendo aumentar os níveis de saturação. A nucleação heterogênea diminui o nível de supersaturação necessário para a formação dos cristais. 
	A urina contém inibidores para a nucleação, crescimento e agregação do oxalato e do fosfato, mas não dos outros. Pirofosfato, glicoptns e citrato auxiliam. O citrato atua pp na formação de complexos com o cálcio, reduzindo a saturação. 
	
Avaliação e tratamento:
Avaliação ambulatorial: 1 ou 3 coletas de urina 24h com amostra de sangue correspondente – Ca+, Ácido úrico, eletrólitos, creatinina, pH, volume e [] de oxalato e citrato. Uma das amostras deve ser obtida no final da semana e outra na semana de trabalho. 
Evitar desidratação e beber bastante água. 
Fármacos: em casos graves ou na prevenção de novos cálculos (tto prolongado)
Já formados no rim ou TU: intervenções dependem da localização, gravidade de obstrução, função normal renal, infecção, progressão, etc. 
Litotripsia extracorpórea – fragmentação in situ dos cálculos nos rins, pelve renal ou ureter (ondas de choque)
Nefrolitotomia percutânea – introdução de instrumento na pelve por incisão no flanco, quebrando os cálculos por um transdutor ultra-sônico pequeno ou por laser
Litotripsia com ureteroscópio – remove os cálculos ureterais
Cálculos de cálcio: 
hipercalciúria idiopática – absorção excessiva ( hipercalcemia pós-prandial ( supressão do PTH e não reabsorção de Ca+ renal + aumento do calcio filtrado. Em outros casos, há hiperparatireoidismo secundário a excreção, aumento da vit. D, estimulando a absorção intestinal de cálcio. 
	TTO: restrição do cálcio é ineficaz e aumenta recidivas. Assim realiza-se dietas hipossódias e hipoprotéicas. Se ineficiente, usa-se diuréticos tiazídicos.
Hiperuricosúria – 20% dos formadores de cálculos de oxalato, pp ingestores de purinas (carnes), pelo desligamento do oxalato de cálcio pelo urato.
	TTO: dieta pobre em purinas; alopurinol 
Hiperparatireoidismo primário – hipercalcemia + altas doses de PTH. Hipercalciúria e supersaturação. 
	TTO: paratireoidectomia antes da lesão renal ou doença óssea 
Acidose tubular renal distal – acidose hiperclorêmica, pH mínimo >5,5. Hipercalciúria, urina alcalina e nível baixo de citrato causa supersaturação do fosfato de cálcio. Pode ter nefrocalcinose, osteomalacia e raquitismo, lesão renal e TFG reduzida gradativamente. 
	TTO: suplementação de álcalis – reverte hipercalciúria e diminui formação de novos cálculos. Bicarbonato de sódio, citrato de potássio. pH não pode ser reduzido <5,5. Diuréticos tiazídicos podem ser usados. 
Hiperoxalúria – oxalato é produto final do metabolismo, mas 40-50% vem da dieta. Hiperoxalúria leve (50-80mg) é pela ingestão excessiva de oxalato ou pobre em cálcio. Na entérica há sd. de má absorção, levando os lipídios a se ligarem ao cálcio, deixando oxalato livre. A hiperoxalúria também pode ser hereditária. 
	TTO: leve a moderada – dieta pobre em oxalato. A entérica – resina colestramina que se liga ao oxalato. A hereditária – ingestão abundante de líquidos, fosfato neutro e piridoxina. Pode realizar transplante. 
Hipocitratúria – 15-60% dos pacientes de cálculo. Isolado ou combinado a outras anormalidades. 
	TTO: álcalis, aumentando a excreção (bicarbonato ou citrato). Sais de potássio são preferidos.
Litíase de cálcio idiopática – TTO: ingestão abundante de líquidos, diuréticos.
Cálculos de ácido úrico:
	Urina supersaturada de ácido úrico indissociável. Na gota + desidratação, o pH <5,4, predominando o ácido úrico. [>100mg/l] levam ao cálculo e cristais. Hiperuricosúria agrava. A obstrução pode causar IRA. 
	TTO: elevar o pH urinário e reduzir excreção de ácido úrico a <1g/dia. Suplementaçao com álcalis (citrato de potássio). Se tiver hiperuricosúria restringir ingestão de purinas. Se ineficientes: alopurinol
Cistinúria e cálculos de cistina:
	Anormalidade no transporte de aminoácidos pelo jejuno e tubulos proximais, eliminando excessivamente. A doença decorre da insolubilidade da cistina, mas 10% dos casos de cistinúria formam cálculos que não a contém. 
	TTO: ingestão abundante de líquido, mesmo a noite. Vol. diário de urina >3L. Elevação do pH com álcalis (pH>7,5), dieta hipossódica. Se ineficazes, penicilamina e tipronina. Captorpil. Evitar ingestão excessiva proteica. 
Cálculos de estruvita:
	Infecções urinárias causadas por bactérias, pp Proteus, que possuem urease: uréia em NH3 e CO2. NH3 ( NH4+, aumentando pH para 8 ou 9. CO2 precipita com Ca = CaCO3. NH4+ preicipita formando estruvita ( cálculo de carbonato de cálcio + estruvita. Só se formará nas infecções porque NH4+ é muito baixa na urina alcalina. 
	TTO: Remoção completa
do cálculo, com eterilização subsequente do TU. Obstrução – cirurgia aberta; mas recidivam em 25%. Hemiciadrina dissolve estruvita, reduzindo a recidiva. ATM – tratar infecções agudas e manter urina estéril pós cirurgia. Para quem não pode sofrer cirurgia: ácido acetoidroxâmico (inibidor da urease), mas tem altos efeitos colaterais. 
�PAGE �
�PAGE �2�