Antivirais: Mecanismos de Ação e Uso

Prévia do material em texto

*
Antivirais em Odontologia
Evelyn Pacheco
*
INTRODUÇÃO
Até o aparecimento do aciclovir, 1º antiviral que surgiu, praticamente não havia como se tratar as viroses. 
Isto pq os vírus se incorporam ao metabolismo da célula de uma maneira que não se consegue utilizar drogas que tenham ação seletiva sobre esses vírus.
Os antivirais para terem ação tem que entrar na célula. 
*
INTRODUÇÃO
Não existe especificidade com relação aos antivirais, já que eles agem no mecanismo de replicação viral, afetando todo o funcionamento normal da célula hospedeira. 
Podemos perceber que o fato do vírus ficar dentro da célula representa um problema para o emprego e o desenvolvimento de novas drogas antivirais.
*
INTRODUÇÃO - AIDS
Um grande impulso no desenvolvimento de novos antivirais foi o surgimento da AIDS. 
A AIDS é uma doença viral, e além disso ainda abre espaço para o aparecimento de viroses oportunistas que também tem que ser tratadas. 
O aparecimento da AIDS foi muito importante para o desenvolvimento de novos antivirais. 
*
FISIOLOGIA DO VÍRUS
O vírus é formado por um ácido nucléico - DNA ou RNA – envolto por um capsídeo protéico e, em alguns casos, por um envelope lipo protéico. 
O ácido nucléico é envolvido por um capsídeo de ptn e ao redor um envoltório lipoprotéico que participa do mecanismo de interação do vírus com o hospedeiro. 
Alguns vírus tb possuem enzimas que iniciam a replicação viral. 
Na maioria dos casos os vírus dependem inteiramente da maquinaria celular para poderem iniciar a sua própria replicação. 
*
O Vírus
*
IMPORTÂNCIA DOS ANTIVIRAIS
Para podermos agir sobre o vírus é necessário que este esteja se REPLICANDO, produzindo novas unidades de ácido nucléico e novos capsídeos. 
Isso pq os antivirais interferem em etapas que são importantes no processo de replicação viral, interferem na produção de ácido nucléico.
*
ANTIVIRAIS
VIRUCIDAS: Inativam diretamente os vírus intactos (solventes orgânicos – clorofórmio, éter, etc..., luz ultravioleta)
		Agridem tecidos do hospedeiro.
ANTIVIRAIS (VIRUSTÁTICOS): Inibem a replicação viral à nível celular (síntese de ácidos nucléicos).
	Não são eficazes para eliminar vírus latentes ou que não estão em fase de replicação.
IMUNOMODULADORES: Aumentam ou modificam a resposta do hospedeiro à infecção. (Ex.: interferon em herpes zoster de imunodeprimidos).
*
ANTIVIRAIS
*
Alvos para ação Antivirais
Na síntese e na estrutura do DNA viral
*
Replicação Viral
Ligação célula hospedeiro;
Desencapsulamento do vírus
Controle produção de DNA, RNA e/ou proteínas;
Produção de subunidades virais
Montagem de vírions
Liberação dos vírions
*
Liberação dos Vírions
*
Visão terapêutica das abordagens de tratamento das infecções virais:
Bloqueio da ligação dos vírus às céls;
Bloqueio do desencapsulamento do vírus;
Inibição da síntese de proteínas virais;
Inibição de enzimas específicas do vírus;
Inibição da montagem dos vírus;
Inibição da liberação dos vírus;
Estimulação do sistema imune do hospedeiro
*
FARMACOLOGIA DOS ANTI-HERPESVIRUS
Quimicamente, os antivirais (em sua maioria) apresentam estrutura semelhante a de um nucleotídeo do DNA, material genético do HSV
Como mecanismo básico de ação antiviral, substituem o nucleotídeo durante o processo de crescimento ou de replicação viral, produzindo DNA com pseudoestrutura, de modo a eliminar a capacidade infecciosa e destrutiva do HSV 
*
FARMACOLOGIA DOS ANTI-HERPESVIRUS
As mais importantes deste grupo são o aciclovir e o valaciclovir. 
O valaciclovir no organismo é convertido em aciclovir. 
Existe uma vantagem em usar o valaciclovir pela via oral já que ele é melhor absorvido que o aciclovir. 
O aciclovir em geral, é usado pela via parenteral e tópica. 
Quando a gente deseja a via oral, normalmente se usa o valaciclovir.
*
ACICLOVIR
Aciclovir (9-[2-hidroxietoximetil]guanina): 
Análogo da guanosina, apresenta potente ATIVIDADE SELETIVA SOBRE AS CÉLULAS INFECTADAS, pois só é ativado para sua forma fosforilada pela TIMIDINAQUINASE E DNA-POLIMERASE VIRAL. 
A forma trifosfato ativa se encontra em concentrações 40 a 100 vezes maiores nas células infectadas que nas células sadias, inibindo a replicação do DNA viral e produzindo poucos efeitos colaterais.
Pode ser usado por via oral, intravenosa e tópica.
*
ACICLOVIR
Seu principal efeito colateral, quando usado por via sistêmica, é a alteração da função renal por cristalização e depósito do fármaco nos rins de pacientes com grau insuficiente de hidratação ou com função renal comprometida.
Por sua potente seletividade e baixa toxicidade é, atualmente, o antiviral de escolha para o tratamento das diferentes formas de apresentação do HSV em humanos.
Nome comercial: Zovirax pomada oftálmica 3% Zovirax comprimidos de 200 e 400 mg 
Aviral comprimidos de 200 mg
*
MECANISMO DE AÇÃO
Eles são primeiramente fosforilados pela timidina quinase viral. 
O aciclovir pode entrar em qualquer célula do nosso organismo com a mesma facilidade, mas nas células infectadas pelo vírus que a gente quer tratar, uma vez dentro, ele tem muita dificuldade de sair (FOSFORILAÇÃO). 
Na realidade o aciclovir pode agir inibindo a replicação/duplicação do DNA também nas nossas células.
Geralmente ele não faz isso com intensidade que chegue a produzir efeitos tóxicos pois ele se concentra no interior das células que estão infectadas (ele se concentra centenas de vezes mais no interior das células infectadas).
*
MECANISMO DE AÇÃO
O aciclovir age inibindo a DNA polimerase viral. 
Interrompe o alongamento da cadeia de DNA e leva à inativação suicida da DNA polimerase. 
O aciclovir substitui o nucleotídeo correto. 
Uma vez incorporado ao DNA do vírus, não é possível continuar sintetizando DNA, pois a estrutura química do aciclovir impede que um novo nucleotídeo seja ligado. 
Então, o aciclovir age inibindo a DNA polimerase, interrompe o alongamento da cadeia de DNA e leva à inativação suicida da DNA polimerase.
*
Valaciclovir (VACV)
Pró-droga do Aciclovir, atua contra HSV e VZV. 
Usada por via oral, converte-se por ação da valaciclovir-hidrolase em aciclovir, que por sua vez sofre a ação da timidinaquinase viral, transformando-se na forma trifosfato ativa com biodisponibilidade absoluta de 54% 
A biodisponibilidade do Valaciclovir oral é consideravelmente maior que aquela obtida pelo Aciclovir oral, havendo portanto necessidade de menores dosagens diárias. 
Nome comercial: Valtrex comprimidos de 500 mg
*
FOSCARNET
Um outro antiviral também do grupo dos anti- herpesvírus, porém menos usado, é o foscarnet.
O foscarnet tem 2 ações: 
age contra os vírus DNA, impedindo o alongamento do DNA dos vírus, 
e também inibe a transcriptase reversa nos retrovírus, também agindo então nos retrovírus.
O foscarnet possui uma nefrotoxicidade acentuada, também associada à formação de cristais.
*
GANCICLOVIR
O ganciclovir também é um antiviral do grupo dos anti-herpesvírus, porém não tem atividade anti-retroviral como tem o foscarnet. 
Ele é mais tóxico que o aciclovir, por isso que fica restrito a situações em que você realmente não tem escolha. 
O problema dele é a mielotoxicidade, ele causa neutropenia e trombocitopenia. 
Devido a esta mielotoxicidade ele pode requerer a associação de filgrastima (G-CSF fator estimulante de colônia ligado aos granulócitos). 
*
ANTI-RETROVIRAIS
Os anti-retrovirais são divididos em categorias: 
nucleosídeos, 
não nucleosídeos 
inibidores da protease.
*
NUCLEOSÍDEOS
são os que se assemelham aos nucleosídeos que entram na síntese dos ácidos nucléicos.
Exemplos: 
zidovudina (AZT) potencial de produzir mielotoxicidade e miopatia
didanosina pode produzir neuropatia e pancreatite
zalcitabina (ddc), iamivudina (3-TC) e estavudina (d4T)
*
INIBIDORES DA PROTEASE
esta é uma 3ª classe de anti-retrovirais, relativamente mais recente. 
Os inibidoresda protease agem inibindo a clivagem e a modificação das macroproteínas virais que são os precursores do capsídeo. 
Exemplo: 
indinavir
ritonavir
saquinavir
*
VÍRUS HERPES
Sete tipos de herpes infectam o ser humano:
Varicela zoster
Herpes simples 1 e 2
Epstein-barr (Mononucleose)
Citomegalovírus
Vírus herpes humano tipo 6 (exantema)
Vírus herpes humano tipo 7 (ex súbito)
Vírus herpes humano tipo 8 (proposto) SK ?
*
VÍRUS HERPES SIMPLES:
EFICAZES: 
Aciclovir (primeira escolha).
Ganciclovir (maior toxicidade, resistência cruzada)
Valaciclovir (éster acíclico, maior concentração sérica com VO).
Fanciclovir e Foscarnet: Casos de resistência.
*
HERPES
Todos os vírus herpes podem ser difundidos pela saliva, com risco de transmissão em ambiente odontológico.
Infecção por herpes simples é o processo viral que mais freqüentemente acomete a região perioral.
Até 90% das lesões herpéticas orais primárias são assintomáticas. Quando se manifestam, se apresentam como gengivoestomatite ou faringite.
*
GENGIVOESTOMATITE: 
Menores de 5 anos, apresentam erupções vesiculares mucosa oral, faringe e língua, com dor, febre e mal estar.
Duração: 10 a 14 dias.
Após infecção primária: genoma viral mantém-se em gânglios nervosos sensoriais.
Fatores desencadeantes ⇛ Herpes simples labial recorrente.
*
Herpes simples labial recorrente:
Pequenas vesículas de paredes finas e base eritematosa na junção mucocutânea de lábios que erupcionam, formando úlceras (palato, gengivas, superfície dorsal da língua).
As lesões são fontes de vírus contaminam pelo contato.
Superfícies cutâneas podem ser infectadas: integridade rompida da pele.
*
HERPES
VÍRUS PODEM ESTAR PRESENTES NA SALIVA DE PACIENTES CONTAMINADOS, MESMO SEM A PRESENÇA DE LESÕES (9% das crianças e adultos podem disseminar assintomaticamente)
*
GENGIVOESTOMATITE HERPÉTICA: 
Uso oral ou parenteral de aciclovir: Diminui a duração dos sintomas (dor/hipersalivação) e a disseminação viral.
Aciclovir tópico não tem benefício clínico, não sendo indicado.
*
LESÕES LABIAIS RECORRENTES:
COM QUADRO AGUDO, TRATADOS COM ACICLOVIR, TEM SEU TEMPO DE DOR REDUZIDO (13 P/ 9 DIAS), FORMAÇÃO DE CROSTAS (13,5 P/ 9 DIAS) E CURA DAS LESÕES (20 P/ 14 DIAS).
Em herpes labial o uso local de aciclovir não é indicado por ser ineficaz e propiciar seleção de cepas resistentes.
Terapia oral com aciclovir (400 mg, 5 dias) mostra pequeno benefício quando indicada precocemente em casos de resistência.
*
VARICELA ZOSTER
Varicela: manifestação da doença em indivíduo não imunizado (nunca exposto), enquanto o Zoster representa a reativação do vírus latente em hospedeiro parcialmente imunizado.
Transmitido por contato ou perdigotos, altamente contagioso – 67-87% susceptíveis.
A infecção primária por varicela-zoster quase sempre leva a doença clínica, caracterizada como varicela, com incubação de 14-15 dias.
*
VARICELA ZOSTER
Lesões vesiculares intraorais são comuns, podendo ser o primeiro sinal da doença.
Após infecção primária, o vírus fica latente em gânglios da raiz dorsal da medula espinhal ou nervos sensitivos cranianos.
REATIVAÇÃO: Erupções vesiculares em pele e mucosas supridas pelo gânglio sensorial afetado.
*
HERPES ZOSTER
Geralmente é unilateral afetando de 1-3 dermátomos.
Predomina nas regiões torácica e lombar.
Lesões faciais, orais e cervicais são comuns.
LESÕES INTRAORAIS: Acometem superfície mucosa, de distribuição unilateral. Precedidas por dor, aparentemente de estruturas dentárias.
*
VARICELA ZOSTER:
Imunocompetentes geralmente são acometidos após 60 anos de idade.
Varicela em crianças normais – cura espontânea.
Em adultos: doença mais grave.
Aciclovir utilizado nas primeiras 24 horas após aparecimento das erupções, diminui a intensidade dos sintomas e a duração da febre.
*
HERPES ZOSTER
Em imunocompetente é autolimitado.
Sintomas: Desconforto / dor aguda intercostal / neuralgia pós-herpética.
Aciclovir oral ou EV – Melhora sintomas, principalmente em idosos, febris, e aqueles com dor à menos de 4 dias.
*
HERPES ZOSTER
Benefício do tratamento é maior com menos de 48 horas de erupção.
Maioria sem necessidade de tratamento, principalmente com mais de 72 horas de erupção e comprometimento de somente um dermátomo.
Administração oral é indicada:
Em disseminação cutânea (+ de 15 lesões além dos dermátomos primário e adjacentes).
Dor muito intensa desde o início.
Maiores de 60 anos com patologias subjacentes.
*
Caso Clínico 2:
Paciente de 1a e 6 ms de idade foi levado pela mãe ao dentista para consulta por presença de lesões em boca além de febre, inapetência, irritabilidade e prostração há 5 dias. Ao exame físico intra-bucal notaram-se lesões ulceradas em dorso de língua de aproximadamente 3mm de diâmetro recobertas por pseudomembrana esbranquiçada e delimitado por halo eritematoso. Eritema gengival intenso também era observado. Dê o diagnóstico e a conduta terapêutica (na forma de receita)
*
Caso Clínico 3:
Identificação: Paciente feminina, 13 anos H.D.A.: Há 2 semanas a paciente observou dor do tipo queimação em hemi-face esquerda. 3 dias após, ocorreu rash cutâneo. No dia seguinte, surgiram grupos de bolhas de conteúdo fluido, transparente, na hemi-face esquerda. O conteúdo das bolhas então modificou-se, tornando-se purulento. 
Qual o provável diagnóstico?
Qual deve ser a sua abordagem terapêutica?