Insulinoterapia: Controle da Hiperglicemia

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INSULINOTERAPIA
Raquel Martins, UNESA, Macaé/RJ, 2010. 
Insulinoterapia é a administração do hormônio insulina para o controle da hiperglicemia. A insulina é administrada por promover a entrada de glicose nas células e atuar no metabolismo de lipídeos e proteínas. Indicada no tratamento de DM1, DM2 sem controle, diabetes gestacional e cetoacidose diabética.
Em 1921 Frederick Grant Banting e Charles Best conseguiram isolar um extrato produzido pelo pâncreas ao qual foi denominado insulina. Desde então, os avanços tecnológicos e a criação da insulina humana, os análogos de insulina e o surgimento da via inalável vem proporcionando aos pacientes com diabetes mellitus melhor controle da doença e melhor qualidade de vida. 
TERAPÊUTICA 
Para o tratamento de pacientes com DM1 e DM2 usualmente, associa-se insulina de ação intermediária com insulina regular duas vezes ao dia. A insulina regular ou lispro pode ser adicionada à insulina intermediária para controlar a glicemia pós-prandial. Quando há hiperglicemia no jejum, uma segunda dose de insulina de ação intermediária é necessária antes do jantar ou ao deitar; dessa forma, o aumento da dose da insulina intermediária pela manhã corrige a hiperglicemia antes do jantar, e a hiperglicemia do jejum é controlada com o aumento da dose da noite.						 Pacientes em uso de insulina devem ser alertados para o fato de que os exercícios podem aumentar a velocidade de absorção da insulina por aumentar sua ligação aos receptores. 												A absorção da insulina pode ser afetada pelo local de administração, fluxo sanguíneo alterado por massagens ou banhos quentes, volume e concentração da insulina injetadae a presença de anticorpos anti-insulina circulantes.
 
INSULINA REGULAR
A insulina regular foi aprimeira a ser produzida no mercado, tem custo mais acessível e são fornecidas pelo poder público mediante solicitação, por isso é a insulina de uso pré-prandial mais utilizada. 
Para manter os níveis adequados de glicemia pós-prandial e fazer a reposição de insulinemia basal, a aplicação é realizada por via subcutânea, apresenta início de ação em aproximadamente 30 minutos, pico de ação de 2 a 3 horas e duração de 4 a 6 horas. 
A aplicação por via endovenosa apresenta início de ação entre 5 e 6 minutos e duração de 15 minutos, é realizada nos casos de descompensação aguda do DM, como na cetoacidose diabética e no estado hiperglicêmico hiperosmolar não-cetótico.
Quando presente no esquema intensivo e tratamento do DM, a insulina egular deve ser aplicada três vezes ao dia, cerca de 30 minutos antes das principais refeições para que o efeito da ação aconteça junto com elevação da glicemia pós-prandial, maximizando seu efeito.
Por ter início de ação e duração prolongados a insulina regular pode resultar em hiperglicemia pós-prandial e aumentar o risco de hipoglicemia entre as refeições e hipoglicemia noturna, portanto é fundamental a monitorização capilar da glicemia para o ajuste das doses de insulina e para evitar os episódios de hipoglicemia.
INSULINA NPH
A insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorn) é utilizada para reposição da insulinemia basal no DM1 e DM2 de longa data ou descompensação agudado DM2, em hospitalizações por infecções ou no diagnóstico de DM. É fornecida nos serviços públicos de saúde e é a insulina de ação basal mais utilizada.
Classificada como insulina de ação intermediária, apresenta início de ação em 1-2 horas, pico de ação em5-7 horas e duração entre 3 e 16 horas. É aplicada em via subcutânea de 2 a 4 vezes ao dia, geralmente associadas a insulinas de ação rápida.
“Aplicada junto com a insulina regular antes do jantar, há maior risco de hipoglicemia noturna e hiperglicemia de jejum do que e aplicada separadamente da insulina regular na hora de deitar.” (Heinemann,1989). Já associada a hipoglicemiantes orais na hora de deitar melhora os níveis de hemoglobinas glicadas (A1c), ou seja, melhora os níveis de glicose associada com hemoglobina.
ANÁLOGOS DE INSULINA DE AÇÃO ULTA-RÁPIDA
Os análogos de insulina utilizam a tecnologia de DNA recombinante. Os de ação ultra rápida são constituídos de insulinas de pH neutro e transparentes, eficazes nas hiperglicemias pós prandiais, diferem da insulina regular por reproduzir com mais precisão a secreção fisiológica de insulina, melhorando o controle da glicemia, reduzindo o risco de complicações crônicas do diabetes e, portanto, aumenta a satisfação do usuário de insulina.
Insulina Lispro
Foi o primeiro análogo de insulina humana, criada em 1996. Sua afinidade pelo receptor de insulina é semelhante a da insulina regular. Apresenta pico de ação duas vezes mais rápido e duas vezes maior que o da insulina regular, por isso as hipoglicemias tendem a ocorrer mais precocemente no uso de insulina lispro. É eficiente em terapia com infusão contínua de insulina, conhecida como bomba de insulina.
Insulina Asparte
	
	A insulina asparte proporciona ação subcutânea mais rápida que a insulina regular e apresenta equivalência na afinidade aos receptores de insulina. Em comparação com a insulina regular, sua absorção é mais rápida, sua concentração máxima é duas vezes maior e apresenta pico de ação em metade do tempo. 
	
Insulina Glulisina
	A insulina glulisina possui ação semelhante ao das insulinas lispro e asparte, porém ainda não há avaliação de segurança de seu uso em crianças e na gestação, não sendo conhecida uma real vantagem de sua utiliação comparada as insulinas regular, lispro e asparte. Estudos continuam sendo realizados.
 ANÁLOGOS BIFÁSICOS
	Existem dois análogos bifásicos no mercado: Humalog Mix 25 e Novomix 30. A conjugação da insulina lispro com proteína forma a lispro protamina neutra (NPL), uma insulina de ação prolongada. 
	A Humalog Mix 25 é uma pré-mistura de 25% insulina lispro e 75% de insulina lispro NPL. Apresenta início de ação entre quinze e trinta minutos, pico de ação entre trinta minutos e duas horas e duração de ação insulínica de até vinte e quatro horas.
	A novomix 30 é uma mistura de 30% de insulina asparte solúvel e 70% de insulina conjugada com protamina. Apresenta início de ação entre dez e vinte minutos, pico de ação entre uma e quatro horas e duração da ação de até vinte e quatro horas.
	As pré-misturas de análogos bifásicos, comparadas as pré-misturas contendo insulina NPH e insulina regular, são mais efetivas em reduzir a hiperglicemia pós-prandial e a variabilidade glicêmica, fatores importantes na redução do isco de aparecimento e progressão de complicações crônicas do DM. Porém, podem apresentar pouca flexibilidade no ajuste das doses.
ANÁLOGOS DE AÇÃO LENTA
	Os análogos de ação lenta são constituídos de 70% de insulina ultra-lenta e 30% de insulina semi-lenta. Apresenta início de ação de uma a três horas, pico máximo entre oito e doze horas e duração de ação de doze a vinte e quatro horas. 
ANÁLOGOS DE AÇÃO PROLONGADA
Os análogos de ação prolongada são suspensões de protamina e zinco. No Brasil existem dois tipos de insulina de ação prolongada: a insulina glargina e a insulina detemir. Apresentam início de ação muito lento, que pode ocasionar hiperglicemia pela manhã; praticamente sem pico de ação e ação prolongada de até vinte e quatro horas; e não são adaptáveis para serem usadas em doses divididas.
Insulina Glargina
É um análogo de insulina humana preparado a partir de técnicas de DNA recombinante e apresenta 30ug/ml de zinco, formando um composto estável e solúvel em pH ácido. Administrada por via subcutânea, forma microprecipitados que liberam insulina gradualmente e constantemente. Comparada a insulina NPH apresenta menos episódios de hipoglicemia e aumenta a qualidade de vida. O custo da insulina glargina é alto, mas seu custo-efetividade compensa.								
Insulina Detemir												
	É um análogo solúvel de insulina, acilada com ácido graxo. É solúvel em pH neutro, o que permite que permaneça em forma líquida após administração por via subcutânea, apresenta
ação prolongada, com potencial hipoglicemiante igual ao da insulina NPH. A dosagem deve ser ajustada de acordo com a resposta individual. 
INSULINA INALÁVEL
A insulina inalável é uma insulina humana recombinante, absorvida rapidamente, de forma semelhante à dos análogos de ação ultra-rápida via subcutânea.						Possui duração de quatro a seis horas, sendo considerada uma insulina de ação rápida. Portanto, deve ser utilizada em período pré-prandial, inalada em dose inicial de 0,15mg/kg/dia ou ajustada de acordo com o peso, e associada a um hipoglicemiante oral. 				Para não ocorrer variação dose-dependente, devido às diferenças no fluxo inalatório, são necessários dispositivos de inalação portáteis seguros. Já existem diferentes marcas de insulina humana inalável no mundo, entre elas estão a Exubera e a Aerodose. Como cada insulina é produzida de forma diferenciada, apesar de terem os mesmos princípios básicos, é necessário ter atenção às bulas.
	
	
Quadro I – Classificação das insulinas e suas indicações
Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/novo_insulina.pdf. Acesso em 26/03/2010.
Quadro II – Locais de Administração de Insulina
Disponível em: http://virtual.unipar.br/courses/FARMACOAPLICENF/document/Diabetes/INSULINOTERAPIA.doc Acesso em: 27 de março de 2010.
BIBLIOGRAFIA
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/novo_insulina.pdf. 26/01/2010
www.saude.df.gov.br/sites/100/163/00004277.doc 26/01/2010
TSCHIEDEL, Balduino. Insulinas. AC Farmacêutica, 1ª ed., Rio de Janeiro, 2007.
INSULINOTERAPIA. Unipar. Documentos. Disponível em: http://virtual.unipar.br/courses/FARMACOAPLICENF/document/Diabetes/INSULINOTERAPIA.doc?cidReq=FARMACOAPLICENF. Acesso em 27 de março de 2010.