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1 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL 1 EPIDEMIOLOGIA 1.1 HISTÓRICO A mitologia grega dá conta de que, na antiguidade, os gregos cultuavam duas semi-deusas, filhas do deus Asclépios: Higeia e Panaceia. Esta última apregoava a prática curativa entre indivíduos doentes. Seus seguidores a invocavam para a cura de males do corpo. A deusa Higeia defendia a saúde como resultante da harmonia entre os homens e os ambientes. Assim, seus devotos acreditavam no equilíbrio entre o corpo e a natureza como modo eficaz de evitar as enfermidades. Os princípios contidos na filosofia da deusa Higeia demonstram o quão remotos são os traços da Epidemiologia na história da humanidade. Ainda na Grécia antiga, no acervo de estudos de Hipócrates (460-377 a.C.) é possível encontrar passagens onde o autor relacionava a ocorrência de epidemias com fatores climáticos, raciais, dietéticos e do meio onde as pessoas viviam, ou seja, fatores determinantes do processo saúde-doença Na Roma antiga, traços da Epidemiologia moderna surgiram como medida de cunho administrativo. Quando os imperadores perceberam a necessidade de contabilizar seus exércitos e também os povos conquistados pelo império romano, lançaram mão de censos populacionais para este fim. Hoje é muito comum a realização de censos por institutos como o IBGE, no intuito de traçar o perfil epidemiológico da população. A Epidemiologia sempre esteve presente na história da humanidade, mesmo que esta não tivesse se dado conta. 1.2 CONCEITOS Quando falamos em Epidemiologia, de imediato nos vem a associação com as palavras epidemia, pandemia, endemia, surtos epidêmicos. • O Surto Epidêmico é o surgimento de casos novos de um agravo ou doença onde ele não é esperado. No surto, o número de 2 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL casos é reduzido, circunscrito à uma determinada localidade (escola, rua, bairro), estando sob controle das autoridades sanitárias. • Epidemia é o termo que designa o aumento repentino e fora de controle do número de casos de um agravo à saúde. A característica principal é o alastramento do agravo ou doença para áreas não delimitadas territorialmente. Um exemplo é o aumento sem controle do número de casos de dengue no Brasil na década de 80. • Quando a Epidemia se alastra sem controle livremente para países em todos os continentes, estamos diante de uma Pandemia. • Já a Endemia é a ocorrência de um agravo ou doença em uma determinada localidade, em uma proporção já esperada para aquele período. A ocorrência da dengue em determinados bairros de uma cidade pode já ser um fato esperado, desde que não supere o número habitual para aquele período do ano. A palavra ‘Epidemiologia’ epistemologicamente vem do grego ‘epi’ (sobre) + ‘demos’ (povo) + ‘logos’ (estudo). Seria, portanto, o ‘estudo sobre o povo’. Este é um significado muito genérico, que poderia ser confundido com conceitos de várias ciências sociais e da própria demografia. Modernamente a Epidemiologia pode ser considerada como uma ciência básica da Saúde Coletiva. Muito além disso, tem se tornado uma disciplina científica essencial para todas as ciências clínicas, base das formações de todas as profissões de saúde. Não se admite a generalização dos conhecimentos clínicos que não sejam baseados na pesquisa epidemiológica. Vejamos a conceituação dada à Epidemiologia por Rouquayrol e Goldbaum (1999): “Ciência que estuda o processo saúde-doença em coletividades humanas, analisando a distribuição e os fatores determinantes das enfermidades, danos à saúde e eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas específicas de prevenção, controle, ou erradicação de 3 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL doenças, e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administração e avaliação das ações de saúde.” Destacamos alguns pontos deste conceito: Primeiramente, o fato de que doença não é um estado isolado em si mesmo. Trata-se de um processo dinâmico que pode evoluir para o estado de saúde ou agravar-se até o limite da morte. A epidemiologia não estuda processos saúde-doença individualmente. A ciência epidemiológica preocupa- se em estudá-los dentro das coletividades humanas, transformando-os em dados e informações que possam ter significado para a coletividade. A Epidemiologia analisa a distribuição dos agravos à saúde e seus determinantes, ou seja, busca descrever de que forma os agravos ocorrem nas coletividades (frequências, predileção por raça, faixas etárias, fatores sociais etc) para melhor entender os fenômenos que afetam a saúde das coletividades. Além da distribuição dos agravos/enfermidades, a Epidemiologia estuda e analisa os fatores determinantes do processo saúde doença (veremos adiante). De nada adiantaria para as coletividades humanas se as informações geradas pela Epidemiologia não pudessem ser aproveitadas na prevenção, controle e erradicação de agravos e enfermidades. Dessa forma, uma das principais funções da ciência epidemiológica é justamente a proposição de medidas para a esses fins. Neste contexto, Almeida Filho e Rouquayrol (1990) destacam que “o objeto final da epidemiologia é produzir conhecimento e tecnologia capazes de promover a saúde individual através de medidas de alcance coletivo.” Assim, a ciência epidemiológica relaciona-se estreitamente com a saúde pública, uma vez que, com base nos estudos epidemiológicos, são construídos indicadores que refletem a situação de saúde das coletividades. Além disso, a Epidemiologia desenvolve tecnologias e propõe medidas de prevenção, controle e erradicação de doenças e agravos. Dessa maneira, de posse dessas informações e tecnologias, a saúde pública pode colocar em prática as medidas necessárias para a promoção da saúde nas coletividades humanas. 4 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL 1.3 EIXOS DA EPIDEMIOLOGIA Desde seus primórdios a Epidemiologia tem se apoiado em três fundamentos ou eixos básicos para sua existência como ciência: A. Clínica Médica: numa primeira fase da história, que compreende a antiguidade clássica até a idade média, a clínica médica possuía poucos recursos técnico-científicos e lutou contra práticas médico- curativas realizadas por físicos, leigos e curiosos, sem qualquer cunho científico. A segunda fase inicia-se após o início da industrialização, com o crescimento das cidades e suas populações, quando houve a necessidade da criação de nosocômios para atender às massas populacionais. Com a construção dos hospitais, pessoas enfermas puderam ser agrupadas e observadas com mais facilidade e detalhamento, sendo os sinais e sintomas das enfermidades e agravos anotados e descritos na forma da história natural das doenças. A terceira fase desse eixo ocorre com a emergência da fisiologia moderna, que passou a descrever com muito mais detalhes e propriedades os fenômenos biológicos envolvidos no processo saúde-doença, desde as primeiras alterações bioquímicas até alterações teciduais e de função. B. Estatística: a aplicação deste braço da matemática em outros ramos do conhecimento como na demografia remota desde a antiguidade. Temos por exemplo a expansão do império romano, que criou a necessidade das contagens ou sensos populacionais, no intuito de contabilizar baixas de soldados, populações conquistadas entre outros fatos sociais. No campo da pesquisa epidemiológica, a estatística iniciou sua contribuição através da quantificação de pessoas enfermas ou mortas por determinadas doenças. Os estudos estatísticos aplicados às pesquisas vitais evitam que a subjetividade do pesquisador prevaleça sobre os resultados encontrados. Em outras palavras, a estatística comprova matematicamentefatos ligados à ocorrência de doenças, agravos e seus determinantes, conferindo credibilidade aos estudos epidemiológicos. Além disso, a estatística inseriu a ciência 5 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL epidemiológica nas teorias de probabilidade, abrindo a possibilidade de estabelecer diferentes graus de risco de ocorrência de agravos e doenças dentro das coletividades, além de antecipar os prováveis desfechos sobre a saúde das populações. C. Medicina social: o último e não menos importante eixo da epidemiologia é a medicina social. Este eixo faz a transição entre a clínica médica e as ciências sociais, como antropologia e sociologia. A medicina social estabelece que a pesquisa epidemiológica primordialmente deve trazer benefícios às populações, estando assim justificada sua realização. Este eixo trouxe a ideia da doença como questão social e política, sendo assim seria responsabilidade e interesse do estado em promover ações para sua prevenção, controle e erradicação. O interesse político do estado sobre a saúde nasceu da necessidade de controlar as mortes e incapacidades advindas de enfermidades, já que provocam um enfraquecimento da força produtiva de uma nação. 2 PROCESSO SAÚDE-DOENÇA A teoria hipocrática conceitua saúde como “silêncio dos órgãos”. Dessa forma, estaria com saúde aquele que não apresentasse sinais ou sintomas de alterações patológicas. No século passado, a Organização Mundial de Saúde desenvolveu um conceito de saúde bastante ampliado, segundo o qual seria o “completo estado de bem estar físico, mental e social”. Com o passar das gerações, o conceito de saúde atrelou-se a fatores até então estritamente sociais como emprego, lazer entre outros. Na década de oitenta do século vinte, após a realização da VIII Conferência Nacional de Saúde no Brasil, estabeleceu-se que saúde “é o resultado das condições de alimentação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade de acesso à posse da terra e aos serviços sanitários”. Desta forma, podemos estabelecer que, como educação, alimentação e os demais fatores sociais citados influenciam sobremaneira a qualidade de vida das populações, esta, por sua vez, seria a principal responsável pelo estabelecimento de uma vida saudável. Admite-se ainda que fatores genéticos 6 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL e recursos de saúde estão envolvidos no processo saúde-doença, no entanto, em menor proporção. 2.1 ECOLOGIA DO PROCESSO SAÚDE-DOENÇA No início da ciência epidemiológica, o descobrimento dos microrganismos com o francês Louis Pasteur levou a uma crença científica generalizada de que todas as doenças e agravos possuíam um agente causador específico e que este seria um microrganismo. Isto deu origem ao termo “História Natural da Doença”, que teve no cientista inglês Thomas Sydenham seu primeiro representante. Sydenham reuniu vários enfermos com sinais e sintomas parecidos e escreveu a obra clássica “História natural das enfermidades” em que descreve uma série de enfermidades conhecidas na época. Nos dias atuais, o termo “história natural da doença” tem sido usado restritivamente às doenças infecto-contagiosas, uma vez que busca estabelecer para a doença seu agente causal, o indivíduo suscetível a adoecer e sua relação com o ambiente. Correntes mais recentes têm usado o termo “ecologia do processo saúde-doença” para designar o estudo sistemático dos fatores que influenciam no aparecimento de qualquer enfermidade ou agravo à saúde. Tomemos por exemplo uma fratura óssea acidental: não há de se falar em agente causador biológico; também não podemos dizer que o indivíduo portador da fratura está com sua saúde normal, haja vista que estará afastado de suas atividades normais por algum tempo. A abordagem desse tipo de agravo deve ser ecológica, ou seja, estudar na totalidade os fatores envolvidos na gênese do problema, tendo em vista estabelecer sua prevenção e correto tratamento. Alguns fatores que influenciam no desenvolvimento de doenças estão presentes no próprio organismo suscetível a adoecer (fatores endógenos). É o caso dos fatores genéticos, que podem determinar diretamente a ocorrência de uma doença como é o caso das síndromes genéticas, ou ainda de maneira indireta como é o caso da predisposição a vários tipos de câncer, que não dependem exclusivamente de fatores genéticos para acontecer. A maioria dos fatores determinantes, no entanto, está fora do organismo suscetível (fatores exógenos), como é o caso das catástrofes da 7 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL natureza e dos fatores sociais, que acabam influenciando decisivamente no aparecimento das enfermidades. Costuma-se dividir o estudo da ecologia do processo saúde-doença em dois períodos: pré-patogênico e patogênico. No período pré-patogênico, não se pode ainda falar em doença. Todos os fatores já presentes antes do início do processo saúde-doença encontram- se nesse período. Fatores sociais como a classe socioeconômica a que pertence uma determinada população podem predispor à ocorrência de doenças como a desnutrição, que depende diretamente da renda para compra de alimentos de boa qualidade nutritiva. Assim, este fator é antecedente ao desenvolvimento da doença. No caso de um acidente que provoque um agravo como uma fratura, O período patogênico inicia com as primeiras alterações orgânicas após a interação entre o estímulo desencadeante da doença e o suscetível. No caso de um agravo como uma fratura, o estímulo é facilmente identificado, já que o evento causador pode ser um acidente ou um ato intencional. Neste caso, o período patogênico inicia imediatamente após o estímulo e dura até o restabelecimento da fratura e das atividades habituais do indivíduo acometido. No período patogênico, as modificações orgânicas do indivíduo suscetível iniciam com alterações bioquímicas, podendo evoluir para alterações fisiológicas. O curso do processo pode evoluir para o aparecimento de sinais e/ou sintomas ou regredir para o estado anterior (pré-patogênico) por ação das defesas do organismo suscetível. 2.2 DETERMINANTES DO PROCESSO SAÚDE-DOENÇA 2.2.1 DETERMINANTES FÍSICO-QUÍMICOS Estes determinantes são aqueles ligados à ação física de um corpo ou de partículas sobre o indivíduo suscetível a adoecer. São exemplos dos determinantes físicos a ação da luz, do som, das radiações ionizantes, das chuvas e da eletricidade sobre as populações. Os determinantes químicos dizem respeito à ação de agentes químicos de origem não biológica sobre os corpos. Como exemplo, podemos citar a ação dos metais e dos ácidos. Os determinantes físico-químicos podem ser classificados em: 8 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL A. Naturais: aqueles que são encontrados livremente na natureza sem influência da ação humana. Os determinantes naturais podem ser subdivididos em: 1) previsíveis�os que apresentam possibilidade de previsão por parte do homem. É o caso das estações do ano, das chuvas, da temperatura. 2) imprevisíveis�aqueles que não apresentam possibilidade de previsão ou que a previsão tem antecedência curta, não havendo chances de prevenção de seus desdobramentos. É o caso das enchentes, dos raios, dos terremotos, das avalanches. É claro que é possível prever a quantidade de chuvas em uma determinada região, no entanto, muitas vezes a quantidade prevista para um mês precipita toda em um único dia, provocando inundações não previstas pelo homem. B. Artificiais: os determinantes físico-químicos artificiais são aqueles de natureza física ou química causados por ação do homem. Podem ser ainda subdivididos em: 1) acidentais�quando o ser humano os produz de forma acidental, comoé o caso de vazamentos de óleo de navios petroleiros no mar, que afetam a saúde das populações marinhas e o ecossistema. 2) produzidos�estes determinantes são aqueles que o homem produz intencionalmente, como é o caso da emissão de gases pela queima de combustível dos automóveis ou ainda a colocação de agrotóxicos no solo. Nestes casos o homem sabe dos prejuízos que estas ações podem causar, mas mesmo assim as pratica. 2.2.2 DETERMINANTES SOCIAIS Os determinantes sociais são a expressão da dimensão sócio-política que envolve o processo saúde-doença. Em todo o mundo, sobretudo em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento, as desigualdades sociais têm afetado decisivamente o surgimento de agravos e doenças. Como falar em prevenção sem acesso à educação? Como falar em nutrição sem acesso à renda? Segundo seu lócus de atuação, os determinantes sociais subdividem- se em: 9 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL A. Comportamentais: são os determinantes presentes individualmente nas pessoas. São ligados ao comportamento social individual, o que demonstra sua grande variabilidade. Neste tópico, destacamos os 1) psicossociais e 2) os hábitos e estilos de vida. Os determinantes comportamentais psicossociais referem-se à personalidade (alegre, melancólica; equilibrada, ansiosa). São características que podem expor as pessoas a maiores ou menores riscos de iniciar um processo de adoecimento. Quanto aos hábitos e estilos de vida, apesar de individuais, são aprendidos com a convivência em família e em sociedade. O hábito de fumar, o uso de drogas, a promiscuidade são exemplos clássicos de fatores que predispõem ao surgimento de enfermidades. B. Organizacionais: estes determinantes sociais derivam da macro- sociedade, de sua forma de organização, de seu desenvolvimento. Assim que nasce, o homem se insere na família, que representa seu primeiro núcleo social. O estilo de vida familiar molda o comportamento individual com reflexos para toda vida. No tocante à macro sociedade, sua organização em classes (capitalismo), suas regras morais, suas leis influenciam o acesso da população aos elementos necessários à melhoria da qualidade de vida da população. São exemplos de determinantes sociais organizacionais. C. Evolutivos: são ainda citados os fatores evolutivos, como a competição e troca de tecnologias entre países, que possibilita o desenvolvimento da sociedade, o que nem sempre causa um bem à qualidade de vida da população. Numa visão mais individual, a convivência entre pessoas com culturas diferentes pode criar choques culturais capazes de mudar os hábitos e estilos de vida individuais. Estes fatores evolutivos nem sempre se apresentam como benéficos no tocante ao processo saúde-doença das populações. 2.2.3 DETERMINANTES BIOLÓGICOS Os determinantes biológicos são fatores desencadeantes de enfermidades ligados aos seres vivos de qualquer reino animal ou vegetal. 10 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL Muitas vezes, estes determinantes estão presentes dentro do organismo dos indivíduos de uma população, sendo chamados de ‘endógenos’. Quando possuem origem externa ao organismo suscetível, são denominados ‘exógenos’. Dentre os determinantes endógenos, os genéticos têm destaque. A ação gênica sobre o processo saúde-doença pode ser direta, no caso das doenças puramente genéticas (alterações cromossômicas), que estão presentes, por exemplo, nas síndromes; ou indireta, quando os genes predispõem ao aparecimento de alterações na saúde, sem, no entanto, produzir diretamente a enfermidade, necessitando para isto da ação de outros fatores determinantes. No caso dos determinantes exógenos, destacamos duas categorias: 1) Acidentais�são os determinantes biológicos que afetam a saúde do ser humano acidentalmente, como é o caso de uma picada de animal peçonhento, mordedura de animal, ingestão de plantas tóxicas etc. Não se trata de penetração de microorganismos no hospedeiro, trata-se de uma interação entre o suscetível e um estímulo de origem biológica capaz de causar uma doença ou agravo. Infecções�trata-se da penetração de um microorganismo no organismo do indivíduo suscetível. O quadro infeccioso caracteriza-se pela existência de um agente infeccioso (microorganismo); um hospedeiro suscetível (no caso, o homem); uma fonte (local de origem do agente) e o ambiente no qual todos os demais estão inseridos. O processo infeccioso tende a se alastrar de um indivíduo para outro através do processo de transmissão. A transmissão começa pela eliminação do agente infeccioso do corpo já afetado. Isto ocorre através da respiração ou de fluidos orgânicos. Após a eliminação, a penetração do agente no novo hospedeiro denomina-se contágio, que pode ocorrer de maneira direta ou indireta. No contágio direto, o agente não precisa transpor nenhuma barreira para chegar ao novo hospedeiro. Ele passa de indivíduo para indivíduo diretamente, como é o caso do beijo ou da relação sexual. No contágio indireto, deve haver transposição do ambiente para que o agente infeccioso chegue ao próximo suscetível. Este tipo de contágio pode ocorrer de diversas formas: 1) através de fômites�ocorre quando o agente é carreado para outro hospedeiro através de 11 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL um objeto inanimado, como seringas, copos, toalhas; 2) contaminação ambiental� ocorre quando o agente está depositado no ambiente (solo, água) e o suscetível entra em contato com este ambiente e adquire o microorganismo; 3) através de vetores� vetores são animais que transportam o agente. Quando este transporte se faz dentro do organismo do animal, como no caso do mosquito, trata-se de um vetor biológico. No entanto, se o carreamento se dá externamente ao corpo, trata-se de vetor mecânico (moscas, baratas). 3 ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS A Epidemiologia, como ciência que fornece dados essenciais ao entendimento do processo saúde-doença, lança mão de técnicas de pesquisa científica para realização de seu papel. Como toda pesquisa científica, a pesquisa epidemiológica deve partir de um problema. Diferente das equações matemáticas, para as quais já existe uma resposta, o problema científico ou epidemiológico é aquele para o qual não existe solução ou as soluções existentes não atendem às necessidades atuais da ciência. Geralmente, parte-se de uma pergunta: por que este fenômeno ocorre? O que está influenciando sua ocorrência? Como podemos minimizar suas consequências? “A problemática da Epidemiologia vem da necessidade de remover fatores ambientais, sociais, biológicos ou físico-químicos produtores de doença, o que implica criar condições para promoção da saúde.” (ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 2003). Após a definição do problema epidemiológico, parte-se para a busca de conhecimentos na literatura científica. A dúvida que deu origem ao prblema pode então ser respondida, eliminando a necessidade da realização da pesquisa ou ainda pode-se chegar a conclusão de que os conhecimentos existentes não satisfazem as necessidades da ciência. Neste caso parte-se para a formulação de hipóteses, que são as respostas provisórias ao problema. Mesmo que não sejam comprovadas o estudo continua sendo válido, pois obteve uma resposta, ainda que não seja aquela esperada pelos pesquisadores. Daí por diante, pode-se corrigir as hipóteses ou aceitas as 12 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL novas respostas obtidas. Nesta fase, a análise bem feita dos dados é de fundamental importância para as conclusões do estudo. 3.1 VARIÁVEIS EPIDEMIOLÓGICAS Em um estudo científico, variável é todo fator que influencia no resultado da pesquisa. Apesar da denominação, variáveis nem sempre variam,como é o caso da variável sexo no estudo do câncer de colo de útero, já que apenas o sexo feminino pode ser acometido. A depender das características representadas, as variáveis podem ser classificadas em quantitativas e qualitativas, como se segue: • Variáveis quantitativas ou numéricas: são aquelas representadas por mensurações ou contagens. Exemplos: número de filhos, concentração sérica de substâncias. Quando se trata de uma mensuração que pode assumir qualquer número fracionário, como é o caso da temperatura corpórea, classificamos em quantitativa contínua (ex.: 37,2ºC). Quando se trata de contagem, como número de dentes perdidos, só se admite números inteiros, daí a variável denomina-se discreta. • Variáveis qualitativas ou categóricas: são aquelas que representam diferenças radicais, como sexo masculino e feminino. Observemos que não existe mensuração ou contagem: ou o indivíduo pertence a um sexo ou ao outro. No entanto estas classificações podem obedecer a uma ordem lógica, como é o caso da escolaridade em que podemos classificar os indivíduos em níveis. Desta forma, a variável será qualitativa ordinal. Quando não existe uma ordem preferencial na disposição dos dados, como é o caso da nacionalidade, em que nenhuma é superior à outra, dizemos que é uma qualitativa nominal. A classificação das variáveis deve ser analisada caso a caso. Uma mesma característica pode ser classificada em um estudo de uma forma e sofrer alteração em outro estudo. Tomemos por exemplo a pressão arterial: se quisermos mensurá-la e representá-la como variável numérica, utilizaremos a 13 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL unidade de medida mmHg. Dessa forma podemos construir médias para a pressão sistólica e diastólica. Neste caso todas as análises devem considerar a pressão como numérica. Por outro lado, após a medição da pressão, podemos classificar o indivíduo como portador de pressão normal, baixa ou alta. Neste caso, não trabalhamos com números e sim com classificações. Por isso, a pressão arterial assume se torna uma variável qualitativa do tipo ordinal, já que existe uma gradação da pressão. 3.2 RELAÇÃO ENTRE VARIÁVEIS Para a Epidemiologia, muito além da classificação, o que importa é a relação que as variáveis vão apresentar entre si. Em todos os estudos, existem variáveis primárias, que são o objeto do estudo e sua ocorrência depende da existência de outras variáveis. No entanto, os estudos também apresentam variáveis secundárias que aparecem influenciando a ocorrência da variável primária ou simplesmente não contribuem para coisa alguma no estudo. Estatisticamente, as variáveis principais do estudo, que são desencadeadas por outros fatores, denominam-se dependentes. Elas “dependem” da existência de outras variáveis para acontecer. Por exemplo: a ocorrência do câncer de pulmão pode depender do hábito de fumar. Neste caso, câncer seria a variável dependente e o hábito de fumar seria, portanto, independente. Esta “independência” significa que, no estudo, não estamos pesquisando as causas do hábito de fumar. Ele entra como uma provável causa de outra variável (câncer) sendo assim independente no estudo. Em epidemiologia, é ainda comum utilizar as expressões variável de exposição (independente) e de efeito (dependentes) para indicar que uma exposição a determinado fator pode trazer desfecho em um efeito. Trata-se apenas de uma sinonímia, mas com o mesmo raciocínio do parágrafo anterior. Nos estudos, é muito importante estabelecer as relações entre as variáveis. Principalmente nos estudos em que as medidas de causa e efeito são realizadas ao mesmo tempo (estudos transversais – veremos adiante!). Um exemplo é a resolução do seguinte problema de pesquisa: o álcool causa depressão ou as pessoas deprimidas começam a ingerir álcool? Note que quando nos deparamos com pessoas que estão deprimidas e possuem o vício 14 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL de ingestão de álcool fica muito difícil estabelecer a relação causa-efeito. Esta relação pode ser obtida na literatura especializada ou ainda a partir de observações cotidianas dos pesquisadores. O fato é que a relação entre as variáveis devem ser determinadas no projeto de pesquisa. 3.3 CLASSIFICAÇÃO DOS ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS Didaticamente, os estudos epidemiológicos são classificados quanto os critérios a seguir: 1) Quanto à intervenção do pesquisador: a) Estudo Experimental (ensaio): quando o pesquisador controla as variáveis do estudo. Ele intervém na realidade dos sujeitos da pesquisa, fazendo modificações que podem influenciar nos resultados. É o caso dos estudos em laboratório em que o pesquisador controla todas as variáveis (número de sujeitos, idade, sexo, substâncias utilizadas etc). Esse tipo de estudo pode ser desenvolvido também em campo. Por exemplo: quando o pesquisador quer saber a influência de uma determinada substância adicionada à dieta de crianças escolares sobre a anemia. Ao adicionar a substância para testar seus efeitos sobre a concentração de ferro, o pesquisador está interferindo na realidade dos sujeitos de pesquisa. Assim, o estudo passa a ser experimental. b) Estudo observacional: este tipo de estudo caracteriza-se pela ausência de interferência na realidade dos sujeitos de pesquisa. O pesquisador apenas observa as variáveis tal qual se apresentam, podendo apenas descrever os achados ou ainda tentar esclarecer as possíveis causas para as observações descritas. Assim, quando o estudo apenas descreve as variáveis encontradas sem estabelecer relações entre elas, o estudo é observacional descritivo. Os estudos que tentam estabelecer relações entre variáveis são os observacionais analíticos. O fato de submeter o sujeito de pesquisa a algum tipo de exame ou procedimento mais sofisticado não quer dizer que o estudo é experimental. Por 15 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL exemplo, quando se quer determinar a prevalência de anemia em determinada população, deve-se proceder à coleta sanguínea através de punção. Neste caso, o estudo é observacional, pois, apesar do procedimento invasivo, não houve interferência do pesquisador na realidade da pesquisa, ou seja, a coleta de sangue é essencial para se conhecer a presença de anemia naquele sujeito. Aqui não se pode inferir que o resultado sofreu alguma interferência do pesquisador. 2) Quanto à unidade fornecedora de dados: a) Estudos individuais: são aqueles estudos em que os dados gerais são gerados a partir de cada indivíduo da pesquisa; quando é possível individualizar os sujeitos participantes do estudo. Mesmo quando colhemos dados a partir de prontuários, se há a possibilidade de individualizar a fonte de dados, o estudo é individual: sabemos que aquele conjunto de dados pertence a determinado sujeito. b) Estudos ecológicos: quando a unidade de medida é o grupo e não há possibilidade de individualizar a fonte de dados, o estudo é ecológico. Estudos ecológicos normalmente são realizados a partir de banco de dados, onde o pesquisador só tem acesso aos números, sem a possibilidade de individualizar os sujeitos de pesquisa. É o caso de estudos realizados com dados do IBGE, que não traz qualquer tipo de informação sobre a individualidade dos sujeitos que deram origem aos resultados apresentados nos bancos de dados. 3) Quanto à análise de dados: os estudos experimentais são essencialmente analíticos, já que, quando o pesquisador faz algum tipo de modificação nas variáveis, ele deseja testar o efeito sobre outra variável. Assim, para estabelecer a influência desses testes, deve-se proceder a algum tipo de análise. Já os estudos observacionais, podem ser descritivos, quando não se faz especulações da relação entre asvariáveis, preocupando-se apenas com a descrição dos achados. No estudo descritivo o fenômeno é explorado buscando-se determinar quem (sujeito), onde (local), quando (período), como (maneira); ou analíticos, 16 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL quando se busca relações entre variáveis (relação causa-efeito, por exemplo). 4) Quanto à coleta de dados no tempo: a) Estudos prospectivos: são aqueles que trabalham com dados novos, produzidos do presente para o futuro. É o caso de dados gerados a partir de entrevistas com sujeitos de pesquisa ou ainda quando o pesquisador realiza algum tipo de exame com os sujeitos de pesquisa de modo que o resultado, apesar de refletir uma situação pré-existente, só serão conhecidos a partir do exame, ou seja, são dados atuais. b) Estudos retrospectivos: são estudos que utilizam dados já existentes, já colhidos com outras finalidades. É o caso de pesquisas que trabalham com dados contidos em prontuários. A análise do prontuário permite o conhecimento de uma informação já colhida no passado. Por exemplo, quando o pesquisador quer trabalhar com a descrição dos sintomas de determinado agravo, colhendo os dados de prontuários onde estas informações já foram anotadas com finalidade terapêutica. Dessa forma, o dado colhido pertence ao tempo passado, por isso se trata de um estudo retrospectivo. 5) Quanto ao acompanhamento do estudo pelo pesquisador: a) Estudos transversais: nos estudos transversais, o pesquisador não realiza nenhum tipo de acompanhamento com os sujeitos de pesquisa. Os dados estão disponíveis para serem colhidos se uma só vez. Por exemplo, quando um estudo intenta descrever o papel do fumo sobre a concentração sérica de colesterol. Nos estudos transversais, o pesquisador vai colher amostras de sangue de uma população-alvo e, ao mesmo tempo, vai inquiri- las sobre o hábito de fumar. Assim, não é necessário acompanhar os grupos já que todas as informações estão presentes no início do estudo. b) Estudos longitudinais: são aqueles em que os dados não podem ser colhidos todos ao mesmo tempo. Nesse tipo de estudo, o pesquisador faz mais de uma coleta de dados, necessitando de 17 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL um acompanhamento do grupo em estudo. Este tipo de estudo pode levar de poucas horas a anos. Um exemplo de estudo longitudinal é uma pesquisa de campo que testa o papel de um programa de educação nutricional no controle da desnutrição em uma determinada comunidade. No início do estudo, o pesquisador deve determinar o estado nutricional dos participantes para verificar se houve algum tipo de modificação devido à introdução do programa de educação. Assim, necessariamente, deve haver mais de um contato do pesquisador com cada sujeito de pesquisa, configurando o estudo longitudinal. Deve-se observar que o tempo de execução de uma pesquisa não determina se ela é transversal ou longitudinal. Uma pesquisa em que serão feitas entrevistas sobre a opinião de usuários de uma unidade de saúde sobre a qualidade do atendimento é transversal porque cada sujeito será abordado uma única vez, quando todos os dados necessários para a pesquisa serão anotados. Imaginemos, neste exemplo, se o contingente de entrevista for muito grande e apenas uma pessoa estiver habilitada para coletar os dados. Neste caso, a pesquisa pode durar anos. Mesmo assim, será transversal, pois não há acompanhamento dos sujeitos de pesquisa pelo pesquisador. Já uma pesquisa em que se deseja testar o efeito de uma droga sobre a temperatura corpórea, imaginemos que alguns voluntários com febre alta ingerem a droga no tempo zero e, a cada 10 minutos, a temperatura será medida, no intuito de determinar o tempo de ação da droga. Mesmo que a pesquisa seja executada em poucas horas, ela é essencialmente longitudinal, já que necessita de acompanhamento dos sujeitos de pesquisa para realização das medidas de temperatura. No organograma a seguir, estão resumidos os conceitos explorados a respeito dos estudos epidemiológicos. 18 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL 4 INTRODUÇÃO À ESTATÍSTICA 4.1 OBJETO DA ESTATÍSTICA Estatística é uma ciência exata que visa fornecer subsídios ao analista para coletar, organizar, resumir, analisar e apresentar dados. Trata de parâmetros extraídos da população, tais como média ou desvio padrão. A estatística fornece-nos as técnicas para extrair informação de dados, os quais são muitas vezes incompletos, na medida em que nos dão informação útil sobre o problema em estudo, sendo assim, é objetivo da Estatística extrair informação dos dados para obter uma melhor compreensão das situações que representam. Quando se aborda uma problemática envolvendo métodos estatísticos, estes devem ser utilizados mesmo antes de se recolher a amostra, isto é, deve- se planejar a experiência que nos vai permitir recolher os dados, de modo que, 19 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL posteriormente, se possa extrair o máximo de informação relevante para o problema em estudo, ou seja para a população de onde os dados provêm. Quando de posse dos dados, procura-se agrupa-los e reduzi-los, sob forma de amostra, deixando de lado a aleatoriedade presente. Seguidamente o objetivo do estudo estatístico pode ser o de estimar uma quantidade ou testar uma hipótese, utilizando-se técnicas estatísticas convenientes, as quais realçam toda a potencialidade da Estatística, na medida em que vão permitir tirar conclusões acerca de uma população, baseando-se numa pequena amostra, dando-nos ainda uma medida do erro cometido. 4.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA Qualquer estudo científico enfrenta o dilema de estudo da população ou da amostra. Obviamente tería-se uma precisão muito superior se fosse analisado o grupo inteiro, a população, do que uma pequena parcela representativa, denominada amostra. Observa-se que é impraticável na grande maioria dos casos, estudar-se a população em virtude de distâncias, custo, tempo, logística, entre outros motivos. A alternativa praticada nestes casos é o trabalho com uma amostra confiável. Se a amostra é confiável e proporciona inferir sobre a população, chamamos de inferência estatística. Para que a inferência seja válida, é necessária uma boa amostragem, livre de erros, tais como falta de determinação correta da população, falta de aleatoriedade e erro no dimensionamento da amostra. Quando não é possível estudar, exaustivamente, todos os elementos da população, estudam-se só alguns elementos, a que damos o nome de Amostra. Quando a amostra não representa corretamente a população diz-se enviesada e a sua utilização pode dar origem a interpretações erradas. 4.3 RECENSEAMENTO Recenseamento é a contagem oficial e periódica dos indivíduos de um País, ou parte de um País. Ele abrange, no entanto, um leque mais vasto de situações. Assim, pode definir-se recenseamento do seguinte modo: Estudo científico de um universo de pessoas, instituições ou objetos físicos 20 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL com o propósito de adquirir conhecimentos, observando todos os seus elementos, e fazer juízos quantitativos acerca de características importantes desse universo. 4.4 ESTATÍSTICA DESCRITIVA E ESTATÍSTICA INDUTIVA Sondagem Por vezes não é viável nem desejável, principalmente quando o número de elementos da população é muito elevado, inquirir todos os seus elementos sempre que se quer estudar uma ou mais características particulares dessa população. Assim surge o conceito de sondagem, que se pode tentar definir como: Estudo científico de uma parte de uma população com o objetivo de estudar atitudes, hábitos e preferências da populaçãorelativamente a acontecimentos, circunstâncias e assuntos de interesse comum. 4.5 AMOSTRAGEM Amostragem é o processo que procura extrair da população elementos que através de cálculos probabilísticos ou não, consigam prover dados inferenciais da população-alvo. Tipos de Amostragem Não Probabilística Acidental ou conveniência Intencional Quotas ou proporcional Desproporcional Probabilística Aleatória Simples Aleatória Estratificada Conglomerado Não Probabilística A escolha de um método não probabilístico, via de regra, sempre encontrará desvantagem frente ao método probabilístico. No entanto, em alguns casos, se faz necessário a opção por este método. Não há formas de se generalizar os resultados obtidos na amostra para o todo da população quando se opta por este método de amostragem. 21 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL 4.5.1 ACIDENTAL OU CONVENIÊNCIA Indicada para estudos exploratórios. Freqüentemente utilizados em super mercados para testar produtos. Intencional O entrevistador dirige-se a um grupo em específico para saber sua opinião. Por exemplo, quando de um estudo sobre automóveis, o pesquisador procura apenas oficinas. 4.5.2 QUOTAS OU PROPORCIONAL Na realidade, trata-se de uma variação da amostragem intencional. Necessita-se ter um prévio conhecimento da população e sua proporcionalidade. Por exemplo, deseja-se entrevistar apenas indivíduos da classe A, que representa 12% da população. Esta será a quota para o trabalho. Comumente também substratifica-se uma quota obedecendo a uma segunda proporcionalidade. 4.5.3 DESPROPORCIONAL Muito utilizada quando a escolha da amostra for desproporcional à população. Atribui-se pesos para os dados, e assim obtém-se resultados ponderados representativos para o estudo. Probabilística Para que se possa realizar inferências sobre a população, é necessário que se trabalhe com amostragem probabilística. É o método que garante segurança quando investiga-se alguma hipótese. Normalmente os indivíduos investigados possuem a mesma probabilidade de ser selecionado na amostra. 4.5.4 ALEATÓRIA SIMPLES É o mais utilizado processo de amostragem. Prático e eficaz, confere precisão ao processo de amostragem. Normalmente utiliza-se uma tabela de números aleatórios e nomeia-se os indivíduos, sorteando-se um por um até completar a amostra calculada. Uma variação deste tipo de amostragem é a sistemática. Em um grande número de exemplos, o pesquisador depara-se com a população 22 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL ordenada. Neste sentido, tem-se os indivíduos dispostos em seqüência o que dificulta a aplicação exata desta técnica. Quando se trabalha com sorteio de quadras de casas por exemplo, há uma regra crescente para os números das casas. Em casos como este, divide- se a população pela amostra e obtém-se um coeficiente (y). A primeira casa será a de número x, a segunda será a de número x + y; a terceira será a de número x + 3. y. Supondo que este coeficiente seja 6. O primeiro elemento será 3. O segundo será 3 + 6. O terceiro será 3 + 2.6. O quarto será 3 + 3.6, e assim sucessivamente. Aleatória Estratificada Quando se deseja guardar uma proporcionalidade na população heterogênea. Estratifica-se cada subpopulação por intermédio de critérios como classe social, renda, idade, sexo, entre outros. 4.5.5 CONGLOMERADO Em corriqueiras situações, torna-se difícil coletar características da população. Nesta modalidade de amostragem, sorteia-se um conjunto e procura-se estudar todo o conjunto. É exemplo de amostragem por conglomerado, famílias, organizações e quarteirões. 4.6 DIMENSIONAMENTO DA AMOSTRA Quando se deseja dimensionar o tamanho da amostra, o procedimento desenvolve-se em três etapas distintas: • Avaliar a variável mais importante do grupo e a mais significativa; • Analisar se é ordinal, intervalar ou nominal; • Verificar se a população é finita ou infinita; Variável intervalar e população infinita Variável intervalar e população finita Variável nominal ou ordinal e população infinita 23 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL Variável nominal ou ordinal e população finita Obs.: A proporção (p) será a estimativa da verdadeira proporção de um dos níveis escolhidos para a variável adotada. Por exemplo, 60% dos telefones da amostra é Nokia, então p será 0,60. A proporção (q) será sempre 1 - p. Neste exemplo q, será 0,4. O erro é representado por d. Para casos em que não se tenha como identificar as proporções confere-se 0,5 para p e q. 4.7 TIPOS DE DADOS Basicamente os dados, dividem-se em contínuos e discretos. O primeiro é definido como qualquer valor entre dois limites quaisquer, tal como um diâmetro. Portanto trata-se de um valor que ser "quebrado". São dados contínuos, questões que envolvem idade, renda, gastos, vendas, faturamento, entre muitas outras. Quando fala-se em valores discretos, aborda-se um valor exato, tal como quantidade de peças defeituosas. Comumente utiliza-se este tipo de variáveis para tratar de numero de filhos, satisfação e escalas nominais no geral. A tipologia dos dados determina a variável, ela será portanto contínua ou discreta. Isto quer dizer que ao definir-se uma variável com contínua ou discreta, futuramente já definiu-se que tipo de tratamento se dará a ela. De acordo com o que dissemos anteriormente, numa análise estatística distinguem-se essencialmente duas fases: Uma primeira fase em que se procura descrever e estudar a amostra: Estatística Descritiva e uma segunda fase em que se procura tirar conclusões para a população: 1ª Fase Estatística Descritiva Procura-se descrever a amostra, pondo em evidência as características principais e as propriedades. 2ª Fase Estatística Indutiva Conhecidas certas propriedades (obtidas a partir de uma análise descritiva da amostra), expressas por meio de proposições, imaginam-se proposições mais gerais, que exprimam a existência de leis (na população). No entanto, ao contrário das proposições deduzidas, não podemos dizer que são falsas ou verdadeiras, já que foram verificadas sobre um conjunto restrito de indivíduos, e portanto não são falsas, mas não foram 24 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL verificadas para todos os indivíduos da População, pelo que também não podemos afirmar que são verdadeiras ! Existe, assim, um certo grau de incerteza (percentagem de erro) que é medido em termos de Probabilidade. Considerando o que foi dito anteriormente sobre a Estatística Indutiva, precisamos aqui da noção de Probabilidade, para medir o grau de incerteza que existe, quando tiramos uma conclusão para a população, a partir da observação da amostra. 4.8 DADOS, TABELAS E GRÁFICOS Distribuição de freqüência Quando da análise de dados, é comum procurar conferir certa ordem aos números tornando-os visualmente mais amigáveis. O procedimento mais comum é o de divisão por classes ou categorias, verificando-se o número de indivíduos pertencentes a cada classe. 1. Determina-se o menor e o maior valor para o conjunto: 2. Definir o limite inferior da primeira classe (Li) que deve ser igual ou ligeiramente inferior ao menor valor das observações: 3. Definir o limite superior da última classe (Ls) que deve ser igual ou ligeiramente superior ao maior valor das observações: 4. Definir o número de classes (K), que será calculado usando . Obrigatoriamente deve estar compreendido entre 5 a 20. 5. Conhecido o número de classes define-se a amplitude de cada classe: 6. Com o conhecimento da amplitude de cada classe, define-se os limites para cada classe (inferior e superior)DISTRIBUIÇÕES SIMÉTRICAS A distribuição das frequências faz-se de forma aproximadamente simétrica, relativamente a uma classe média 25 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL Caso especial de uma distribuição simétrica Quando dizemos que os dados obedecem a uma distribuição normal, estamos tratando de dados que distribuem-se em forma de sino. DISTRIBUIÇÕES ASSIMÉTRICAS A distribuição das freqüências apresenta valores menores num dos lados: DISTRIBUIÇÕES COM "CAUDAS" LONGAS Observamos que nas extremidades há uma grande concentração de dados em relação aos concentrados na região central da distribuição. 4.9 MEDIDAS DE TENDÊNCIA CENTRAL As mais importante medidas de tendência central, são a média aritmética, média aritmética para dados agrupados, média aritmética ponderada, mediana, moda, média geométrica, média harmônica, quartis. Quando se estuda variabilidade, as medidas mais importantes são: amplitude, desvio padrão e variância. 26 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL Medidas Média aritmética Média aritmética para dados agrupados Média aritmética ponderada Mediana 1) Se n é impar, o valor é central, 2) se n é par, o valor é a média dos dois valores centrais Moda Valor que ocorre com mais freqüência. Média geométrica Média harmônica Quartil Sendo a média uma medida tão sensível aos dados, é preciso ter cuidado com a sua utilização, pois pode dar uma imagem distorcida dos dados. Pode-se mostrar, que quando a distribuição dos dados é "normal", então a melhor medida de localização do centro, é a média. Sendo a Distribuição Normal uma das distribuições mais importantes e que surge com mais freqüência nas aplicações, (esse fato justifica a grande utilização da média). A média possui uma particularidadebastante interessante, que consiste no seguinte: se calcularmos os desvios de todas as observações relativamente à média e somarmos esses desvios o resultado obtido é igual a zero. A média tem uma outra característica, que torna a sua utilização vantajosa em certas aplicações: Quando o que se pretende representar é a quantidade total expressa pelos dados, utiliza-se a média. Na realidade, ao multiplicar a média pelo número total de elementos, obtemos a quantidade pretendida. 4.9.1 MODA Define-se moda como sendo: o valor que surge com mais freqüência se os dados são discretos, ou, o intervalo de classe com maior freqüência se os dados são contínuos. Assim, da representação gráfica dos dados, obtém-se imediatamente o valor que representa a moda ou a classe modal. 27 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL Esta medida é especialmente útil para reduzir a informação de um conjunto de dados qualitativos, apresentados sob a forma de nomes ou categorias, para os quais não se pode calcular a média e por vezes a mediana. 4.9.2 MEDIANA A mediana, é uma medida de localização do centro da distribuição dos dados, definida do seguinte modo: Ordenados os elementos da amostra, a mediana é o valor (pertencente ou não à amostra) que a divide ao meio, isto é, 50% dos elementos da amostra são menores ou iguais à mediana e os outros 50% são maiores ou iguais à mediana. Para a sua determinação utiliza-se a seguinte regra, depois de ordenada a amostra de n elementos: Se n é ímpar, a mediana é o elemento médio. Se n é par, a mediana é a semi-soma dos dois elementos médios. 4.9.3 CONSIDERAÇÕES A RESPEITO DE MÉDIA E MEDIANA Se representarmos os elementos da amostra ordenada com a seguinte notação: X1:n , X2:n , ... , Xn: n então uma expressão para o cálculo da mediana será como medida de localização, a mediana é mais robusta do que a média, pois não é tão sensível aos dados. 1- Quando a distribuição é simétrica, a média e a mediana coincidem. 2- A mediana não é tão sensível, como a média, às observações que são muito maiores ou muito menores do que as restantes (outliers). Por outro lado a média reflete o valor de todas as observações. Como já vimos, a média ao contrário da mediana, é uma medida muito influenciada por valores "muito grandes" ou "muito pequenos", mesmo que estes valores surjam em pequeno número na amostra. Estes valores são os responsáveis pela má utilização da média em muitas situações em que teria mais significado utilizar a mediana. A partir do exposto, deduzimos que se a distribuição dos dados: 1. for aproximadamente simétrica, a média aproxima-se da mediana 2. for enviesada para a direita (alguns valores grandes como "outliers"), a média tende a ser maior que a mediana 28 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL 3. for enviesada para a esquerda (alguns valores pequenos como "outliers"), a média tende a ser inferior à mediana. 4.10 MEDIDAS DE DISPERSÃO Nos tópicos anteriores, vimos algumas medidas de localização do centro de uma distribuição de dados. Veremos agora como medir a variabilidade presente num conjunto de dados através das seguintes medidas: 4.10.1- MEDIDAS DE DISPERSÃO Um aspecto importante no estudo descritivo de um conjunto de dados, é o da determinação da variabilidade ou dispersão desses dados, relativamente à medida de localização do centro da amostra. Supondo ser a média, a medida de localização mais importante, será relativamente a ela que se define a principal medida de dispersão - a variância, apresentada a seguir. 4.10.2 VARIÂNCIA Define-se a variância, como sendo a medida que se obtém somando os quadrados dos desvios das observações da amostra, relativamente à sua média, e dividindo pelo número de observações da amostra menos um. 4.10.3 DESVIO-PADRÃO Uma vez que a variância envolve a soma de quadrados, a unidade em que se exprime não é a mesma que a dos dados. Assim, para obter uma medida da variabilidade ou dispersão com as mesmas unidades que os dados, tomamos a raiz quadrada da variância e obtemos o desvio padrão: O desvio padrão é uma medida que só pode assumir valores não negativos e quanto maior for, maior será a dispersão dos dados. Algumas propriedades do desvio padrão, que resultam imediatamente da 29 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL definição, são: o desvio padrão será maior, quanta mais variabilidade houver entre os dados. 4.11 DISTRIBUIÇÃO NORMAL A distribuição normal é a mas importante distribuição estatística, considerando a questão prática e teórica. Já vimos que esse tipo de distribuição apresenta-se em formato de sino, unimodal, simétrica em relação a sua média. Considerando a probabilidade de ocorrência, a área sob sua curva soma 100%. Isso quer dizer que a probabilidade de uma observação assumir um valor entre dois pontos quaisquer é igual à área compreendida entre esses dois pontos. 68,26% => 1 desvio 95,44% => 2 desvios 99,73% => 3 desvios Na figura acima, tem as barras na cor marrom representando os desvios padrões. Quanto mais afastado do centro da curva normal, mais área compreendida abaixo da curva haverá. A um desvio padrão, temos 68,26% das observações contidas. A dois desvios padrões, possuímos 95,44% dos dados comprendidos e finalmente a três desvios, temos 99,73%. Podemos concluir que quanto maior a variablidade dos dados em relação à média, maior a probabilidade de encontrarmos o valor que buscamos embaixo da normal. Propriedade 1: 30 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL "f(x) é simétrica em relação à origem, x = média = 0; Propriedade 2: "f(x) possui um máximo para z=0, e nesse caso sua ordenada vale 0,39; Propriedade 3: "f(x) tende a zero quando x tende para+ infinito ou - infinito; Propriedade4: "f(x) tem dois pontos de inflexão cujas abscissas valem média + DP e média - DP, ou quando z tem dois pontos de inflexão cujas abscissas valem +1 e -1. Para se obter a probabilidade sob a curva normal, utilizamos a tabela de faixa central BIBLIOGRAFIA CONSULTADA Almeida Filho N, Rouquayrol MZ. Introdução à epidemiologia. 4ªed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. Baptista MN, Campos DC. Metodologias de pesquisa em ciências. Análises quantitativa e qualitativa. Rio de Janeiro: LTC, 2007. Jekel JF, Katz DL, Elmore JG. Epidemiologia, bioestatística e medicina preventive. 2ªed. Porto Alegre: Atmed, 2005. Vergara SC. Métodos de coleta de dados no campo. São Paulo: Atlas, 2009. 31 Prof. João Alfredo Guimarães Saúde Coletiva - UNCISAL TEXTOS COMPLEMENTARES
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