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PERIOPERATÓRIO PERIOPERATÓRIO Refere-se aos eventos ocorridos durante todo o período cirúrgico, desde o preparo para a cirurgia até a recuperação dos efeitos temporários da cirurgia e anestesia, refere-se aos seguintes períodos: Pré-operatório: Tem início no momento em que se identifica a necessidade de uma intervenção cirúrgica e termina com a transferência do cliente a mesa de cirurgia. Pode ser dividido em: Mediato: até 24 horas antes da cirurgia e imediato 24 horas antes da cirurgia. Trans-operatório: Tem início no momento em que o paciente é transferido para o leito da sala de cirurgia e termina quando o paciente é admitido na sala de recuperação anestésica (RPA) ou enfermaria. Pós-operatório: Tem início com admissão no setor de RPA e termina após avaliação na unidade de internação ou no consultório médico. Pode ser classificado como: Imediato: Da admissão do paciente na sala de RPA até as primeiras 24h pós operatórias; Mediato: Período que vai de 24 a 48 horas de pós operatório; Tardio: A partir de 48horas de pós-operatório e persiste enquanto o indivíduo necessitar de atenção especial. CUIDADO DO PACIENTE NO PERÍODO PRÉ- OPERATÓRIO Avaliação basal do paciente antes do dia da cirurgia através da entrevista pré-operatória(consulta de enfermagem) que inclui: Exame físico Avaliação emocional História anestésica prévia Identificação de alergias Avaliação e possibilidades de problemas genéticos que possam interferir na cirurgia Assegurar que os exames necessários foram realizados CUIDADO DO PACIENTE NO PERÍODO PRÉ-OPERATÓRIO Fornecer educação pré-operatória (a respeito da educação da cirurgia e cuidados pré-operatórios). Dia da cirurgia: Ensino do paciente revisto, identidade do paciente e sítio cirúrgico verificados, consentimento informado verificado. PREPARAÇÃO PARA A CIRURGIA: Consentimento informado: Decisão autônoma do paciente sobre submeter-se a um procedimento cirúrgico não-emergencial, com base na natureza da condição, nas opções de tratamento e nos riscos e benefícios envolvidos. CUIDADO DO PACIENTE NO PERÍODO PRÉ-OPERATÓRIO Esse consentimento por escrito protege o paciente contra a cirurgia não-autorizada e protege o cirurgião contra ações de uma operação não-autorizada. O paciente assina pessoalmente o consentimento se ele tiver idade legal ou for mentalmente capaz. O consentimento é necessário nas seguintes circunstâncias: procedimentos invasivos, como incisão cirúrgica, biópsia, citoscopia e paracentese; procedimentos que exigem sedação e/ou anestesia; um procedimento não cirúrgico, como arteriografia, que comporta risco mais discreto para o paciente; procedimentos que envolvam radiação. RISCO CIRÚRGICO Toda possibilidade de perigo ou dano que ocorre com um paciente candidato à cirurgia. Fatores de risco atribuídos ao paciente: condições físicas: idade, sexo Estado clínico: Afecção responsável pela indicação cirúrgica, estado nutricional, afecções clínicas associadas, alergias a medicamentos; condições emocionais. Preparo pré-operatório: tabagismo, etilismo, uso de medicamentos. PRINCIPAIS EXAMES LABORATORIAIS PRÉ-OPERATÓRIOS Hemograma completo: eritrograma, leucograma e plaquetas; Glicemia: glicemia de jejum; Eletrólitos: sódio e potássio; Função hepática: TGO(transaminase glutâmico-oxalacética) e TGP (transaminase glutâmico pirúvica); Coagulograma: contagem de plaquetas, TS(tempo de sangramento), TC(tempo de coagulação), TP(tempo de protrombina), TTPA(tempo de tromboplastina parcial ativada) controle do tempo de sangramento e coagulação sanguínea; PRINCIPAIS EXAMES LABORATORIAIS PRÉ-OPERATÓRIOS Função renal: uréia e creatinina; EAS: urina (pesquisa de elementos e sedimentados anormais na urina); PPF: parasitológico de fezes. EXAMES COMPLEMENTARES: Função cardíaca: ECG, ecocardiograma Função respiratória: prova de função respiratória (espirometria) Outros: ultra-som, tomografia, raio x, ressonância magnética. FATORES DE SAÚDE QUE AFETAM NO PERÍODO PRÉ- OPERATÓRIO Estado Nutricional e Hídrico: A nutrição ótima, é um fator essencial na promoção de cura e resistência à infecção e a outras complicações cirúrgicas. Ao exame do estado nutricional e hídrico devemos avaliar: obesidade, desidratação, subnutrição, hipovolemia, perda de peso distúrbios hidroeletrolíticos, desnutrição, deficiência em nutrientes específicos, anormalidades metabólicas. AVALIAÇÃO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS Índice de massa corporal Perímetro da cintura Valores de albumina Qualquer deficiência nutricional, como a desnutrição deverá ser corrigida antes da cirurgia de modo que a proteína suficiente esteja disponibilizada para a reparação tissular. Uso de Álcool e Drogas Alcoolismo crônico- observar desnutrição Abstinência do álccol- delírium tremens – previsto 72h após a abstinência do álcool. Estado respiratório: a meta para pacientes cirúrgicos potenciais é a função respiratória ótima. Ensino sobre exercícios respiratórios Incentivo a fisioterapia respiratória Doenças obstrutivas crônicas - Avaliação criteriosa da condição pulmonar Fumantes: Parar de fumar 2 meses antes ou no máximo 24h antes (devido a reatividade aumentada da via aérea, depuração muco ciliar diminuída, bem como as alterações fisiológicas do sistema cardiovascular e imune. Estado Cardiovascular: Hipertensão arterial descontrolada: contra-indicado Doença cardiovascular aumenta o risco de complicações. Necessário assegurar um bom funcionamento cardiovascular para satisfazer as necessidades de oxigenação, hídrica e nutricionais. Funções Hepáticas e Renais: Fígado: biotransformação dos compostos anestésicos. Rins: Excreção de medicamentos anestésicos e seus metabólicos. Cirurgia contra-indicada: Nefrite aguda, IRA com disúria ou anúria. Exceção: medida salvadora ou necessária para melhorar a função urinária (uropatia obstrutiva). Função Endócrina: Diabetes: Risco de hipoglicemia (ingestão insuficiente e administração excessiva de insulina) ou hiperglicemia (devido ao estresse cirúrgico que aumenta o risco de infecção); meta: glicemia em menos 200/dl. Função Imune: Determinar a existência de alergia: medicamentosa, látex, transfusões de sangue, agentes de contraste, alimentícia. Avaliar imunossupressão: Terapia com corticosteróide/antiinflamatório Transplante renal Radioterapia Quimioterapia Distúrbios que afetam o sistema imune: AIDS, leucemia, etc. Uso prévio de medicamentos Possibilidades de intervenção medicamentosa Exemplos: Corticosteróides (predinisona)....colapso cardiovascular- interrompido forma súbita. Diurético (hidroclorotiazida)....depressão respiratória resultante de um distúrbio eletrolítico associado. Fenotiazinas (clorpromazina)....aumenta a ação hipotensora do anestésico. Tranquilizantes (diazepan)....pode provocar ansiedade, tensão e até convulsões quando retirado de forma súbita. Antibióticos (eritromicina)....combinado ao relaxante muscular curariforme, a transmissão nervosa é interrompida e pode resultar em apnéia pela paralisia respiratória. Anticoagulantes (warfarin)....pode aumentar o risco de sangramento no intra-operatório e pós-operatório. Anticonvulsivantes (fenitoína)....necessário aplicar por via EV no período intra e pós-operatório Inibidoresda monoamina oxidase (sulfato de fenelzina)....Pode aumentar a ação hipotensora dos anestésicos. Antiinflamatório-AAs....distúrbio de coagulação Obs: medicamentos a base de ervas: efeitos sobre a coagulação e interação com outros medicamentos: equinácea, éfedra, alho, ginkgo, ginseng, valeriana, etc. CONSIDERAÇÕES A CLIENTES ESPECIAIS Pacientes Idosos: Podem estar associados doenças crônicas concomitantes aquelas em que o motivo leva ao procedimento cirúrgico. O risco está no número e a gravidade dos problemas de saúde coexistente e a natureza e duração de procedimentos operatórios. O cliente idoso apresenta menor reserva fisiológica, onde as reservas cardíacas são menores, as funções hepáticas e renais estão deprimidas e a atividade gastrintestinal está reduzida. Podem apresentar limitações sensoriais, como visão e audição diminuídas e sensibilidade tátil reduzida. A artrite pode afetar a imobilidade e condutas devem ser realizadas para a redução de pressão em protuberâncias ósseas. Com a diminuição do tecido adiposo, o cliente idoso torna-se mais susceptível a alterações da temperatura. Pacientes Obesos: A obesidade aumenta o risco e a gravidade das complicações associadas à cirurgia, como por exemplo, as deiscências e infecções de ferida cirúrgica. O peso avantajado é um fator complicante devido a dificuldade de cuidar. Em decúbito dorsal o cliente obeso respira mal, o que aumenta o risco de hipoventilação e complicações pulmonares pós operatórias. Além disso, a distensão abdominal, a flebite e as doenças cardiovasculares, endócrinas, hepáticas e biliares ocorrem mais prontamente nos pacientes obesos. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM Ansiedade relacionada à experiência cirúrgica e ao resultado da cirúrgica; Medo relacionado à ameaça percebida do procedimento cirúrgico e a separação do sistema de apoio; Déficit de conhecimento dos procedimentos e protocolos pré-operatórios e expectativas perioperatórias e ausência das complicações pré-operatórias. Procedimentos e Metas: As principais metas pré-operatória para o cliente cirúrgico podem incluir o alívio da ansiedade, medo diminuído, conhecimento aumentado das expectativas pós-operatórias. EDUCAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA DO PACIENTE: A cada paciente é ensinado enquanto um indivíduo, considerando como única as suas necessidades. EDUCAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA DO PACIENTE 1-Respiração Profunda, Tosse e Espirômetros de Incentivo: A meta quanto a promoção da tosse é mobilizar as secreções de forma que elas possam ser movidas. Quando uma respiração profunda é feita antes da tosse, o reflexo da tosse é estimulado. Se o paciente não tosse efetivamente, atelectasia, pneumonia e outras complicações pulmonares. 2-Mudança de decúbito e Movimentação Ativa do Corpo: As metas são melhorar a circulação, prevenir a estase venosa e contribuir para uma ótima função respiratória. EDUCAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA DO PACIENTE 3-Controle da dor: Ao paciente é assegurado que a medicação estará disponível, no pós operatório, para alívio da dor. 4- Controle Cognitivo: As estratégias de conhecimento podem ser úteis para o alívio da tensão, para a superação da ansiedade e para obtenção do relaxamento. EXEMPLOS: Imaginação: O paciente é encorajado a concentrar-se em uma experiência agradável ou em uma cena repousante. Distração: O paciente é encorajado a pensar em uma estória agradável ou recitar o seu poema favorito. Auto -sugestão otimista: Recitação de pensamento otimista (Eu sei que tudo sairá bem) é sugerida. PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM NO PRÉ-OPERATÓRIO 1-Nutrição e Hidratação: O propósito da suspensão dos alimentos antes da cirurgia é evitar a aspiração. Jejum: As restrições dependem da idade e do tipo de alimento ingerido. 12h- Cirurgias do trato gastrointestinais; 08h- Ingestão de alimentos gordurosos; 04- Ingestão láctea; 02h- Líquidos leves. PREPARO INTESTINAL Os enemas não são comumente prescritos, a menos que o paciente vá se submeter a uma cirurgia abdominal pélvica. Os objetivos desta preparação são permitir a visualização satisfatória do sítio cirúrgico e evitar o trauma do intestino e a contaminação do peritônio por fezes. PREPARAÇÃO DA PELE NO PRÉ-OPERATÓRIO A meta da preparação da pele no pré-operatório é diminuir as fontes bacterianas sem lesar a pele. O horário do banho deve ser o mais próximo possível da cirurgia e a finalidade é reduzir o risco de contaminação da pele da ferida cirúrgica. È preferível que a pele no local e à volta da região a ser operada não seja tricotomizada. Se o pêlo deve ser removido, os cortadores elétricos são usados para a remoção segura de pêlo imediatamente antes da cirurgia. PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM NO PRÉ-OPERATÓRIO IMEDIATO Vestir camisola hospitalar apropriada; Cobrir a cabeça com um gorro; Remover próteses dentárias (podem gerar obstrução respiratória); Remover joias, bijuterias, piercings, maquiagem e cabelos de náilon; Roupas íntimas devem ser retiradas; Orientar para urinar imediatamente antes da cirurgia, a fim de promover a continência durante a cirurgia abdominal baixa e tornar mais acessíveis os órgãos abdominais; a sondagem deverá ser feita somente em sala cirúrgica. Prescrições de enfermagem no pré-operatório imediato Administrar medicação pré-anestésica “perante a chamada da sala de cirurgia”. Por provocar sonolência e tonteira, as grades do leito ou da maca deverão estar elevadas. Medicações pré-anestésica: Barbitúricos/Tranquilizantes Sedação e indução do sono- barbitúricos (fenobarbital); benzodiazepínicos (diazepan/Midazolam). Opiáceos: Reduzir a quantidade de anestésico geral necessário, morfina e a meperidina (demerol). Altas doses podem causar hipotensão, náuseas, vômitos, constipação e distensão abdominal. Prescrições de enfermagem no pré-operatório imediato Anticolinérgicos: reduzir as secreções de trato respiratório e para prevenir ou tratar o grave reflexo de retardamento do batimento cardíaco durante a anestesia atropina é frequentemente prescrita; deve ser utilizada com cautela nos pacientes com glaucoma, tireotoxicose, hiperplasia prostática ou algumas formas de doença do coração. REGISTRO PRÉ-OPERATÓRIO Pode ser realizado através de roteiro pré-operatório (checklist). O prontuário completo acompanha o paciente à sala de operação. O consentimento informado é também afixado, assim como todos os resultados laboratoriais e evoluções de enfermagem. Qualquer observação de última hora não usual, que possa ter influência sobre a anestesia ou cirurgia, é colocada na parte anterior do prontuário em um local de evidência. CUIDADOS COM O PACIENTE NO PERÍODO INTRA- OPERATÓRIO Ao se colocar o paciente na posição cirúrgica, alguns aspectos fundamentais devem ser lembrados: Evitar contato de partes do corpo do paciente com as superfícies metálicas da mesa cirúrgica; Posicioná-lo de modo funcional e seguro, a fim de prevenir distensões musculares, evitar compressão de vasos, nervos e saliências ósseas, e facilitar a dinâmica respiratória; Possibilitar livre fluxo das infusões venosas e a adaptação dos eletrodos para a perfeita avaliação intra-operatória. CUIDADOS COM O PACIENTE NO PERÍODO INTRA- OPERATÓRIO Da mesma maneira, ao se retirar o paciente da posição cirúrgica, alguns pontos precisam ser observados: Manusear o paciente anestesiado com movimentos firmes e lentos,pois a mudança repentina de posição pode levar à queda da pressão arterial; Ao se retirar o paciente da posição ginecológica, deve-se ter o cuidado de descer, alternadamente as pernas, a fim de prevenir o afluxo rápido de sangue para os membros inferiores, podendo causar a mesma situação acima referida; Observar o posicionamento correto das infusões e drenagens. PREVENINDO LESÃO POR POSICIONAMENTO DO PACIENTE As articulações em hiperextensão, as artérias comprimidas ou a pressão sobre nervos e proeminências ósseas, geralmente resultam em desconforto apenas porque a posição deve ser sustentada por um longo período. Os fatores a considerar incluem: O paciente deve ficar na posição mais confortável possível, quer dormindo, quer acordado; O campo operatório deve estar adequadamente exposto; PREVENINDO LESÃO POR POSICIONAMENTO DO PACIENTE Uma posição incômoda, pressão indevida sobre uma região do corpo ou uso de estribos ou tração não devem obstruir o aporte vascular; A respiração não deve ser prejudicada por pressão dos braços sobre o tórax ou por uma camisola que comprime o pescoço ou o tórax; Os nervos devem ser protegidos contra a pressão indevida. O posicionamento inadequado de braços, mãos, pernas ou pés podem provocar lesão grave ou paralisia. Os suportes de braço devem ser bem acolchoados para evitar a lesão nervosa irreparável, principalmente quando é necessária a posição de trendelemburg; PREVENINDO LESÃO POR POSICIONAMENTO DO PACIENTE As Precauções para a segurança do paciente devem ser observadas, em particular no caso de pacientes magros, o paciente precisa da contenção suave antes as indução no caso de agitação. POTENCIAL DE CONTAMINAÇÃO De acordo com o Ministérioda Saúde nº 930 de agosto de 1992, as cirurgias podem ser classificadas em: Cirurgias Limpas: São aquelas realizadas em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação, na ausência de processo infeccioso e inflamatório ou falha técnica grosseira, cirurgias eletivas e sem drenagem, cirurgias em que não ocorrem penetração nos trato digestivo, respiratório e urinário. Ex: Artroplastia de quadril, cirurgia cardíaca, cirurgia vascular, procedimentos ortopédicos eletivos. Cirurgias Potencialmente Contaminadas: Realizadas Em tecidos colonizados por flora microbiana pouco numerosa ou em tecido de difícil descontaminação, ausência de processo infeccioso e inflamatório e com falhas discretas no trans operatório, ocorre penetração no trato digestivo, respiratório ou urinário sem contaminação significativa. Ex: cirurgia de intestino delgado (eletiva), cirurgias biliares (sem obstrução biliar), feridas traumáticas limpas (até 10h após traumatismo), cirurgia cardíaca com extra corpórea e prostatectomia. Cirurgias Contaminadas: Realizadas em tecidos colonizados por flora bacteriana e cuja descontaminação seja difícil ou impossível, bem como aquelas que tenham ocorrido falhas técnicas grosseiras, ausência de supuração local. Ex: cirurgia de colon, desbridamento de queimaduras, cirurgias bucal, fraturas expostas, feridas traumáticas com mais de 10h. Cirurgias Infectadas: São todas as intervenções cirúrgicas realizadas em qualquer tecido ou órgão em presença de processo infeccioso (Supuração local) tecido necrótico, corpos estranhos e feridas de origem suja. Ex: cirurgia de reto e ânus com pus, cirurgia abdominal com presença de pus e conteúdo de colon. CAUSAS POSSÍVEIS DE INFECÇÃO NO SÍTIO CIRÚRGICO: Severidade da doença, contaminação do ambiente, e da equipe da S.O., presença de corpo estranho no local após o fechamento, material implantado, precariedade da técnica cirúrgica. LIMPEZA EM CENTRO CIRÚRGICO Os ambientes hospitalares estão em áreas críticas, semi- críticas e não críticas. O centro cirúrgico é considerado área crítica. Requer controle de fluxo de pessoal e material e determinaçoes específicas para os procedimentos de limpeza. Limpeza de Área Restrita –CC Limpeza Terminal; Limpeza Preparatória Limpeza Operatória Limpeza Concorrente PRECAUÇÕES PADRÃO: São medidas de proteção que devem ser tomadas por todos os profissionais de saúde, quando prestam cuidados aos pacientes ou manuseiam artigos contaminados, independentemente de presença de doença transmissível comprovada. Consiste em: -Lavagem das mãos -Uso de luvas de procedimento retirando-as após prestar assistência; Lavar as mãos após a retirada das luvas; Uso de avental co contato de sangue e fluídos; Manuseio correto de material perfuro-cortante; Manuseio correto de artigos e roupas contaminadas; Descontaminação de superfícies, ambientes, artigos e equipamentos; Proteção facial (máscara, óculos). DIMENSIONAMENTO DE PESSOAL NO CENTRO CIRÚRGIO O cálculo do número de profissionais de Enfermagem pode ser determinado com base no número de salas de cirurgia e leitos de recuperação pós anestésica. Em geral, há necessidade de um enfermeiro para cada três salas e de um auxiliar ou técnico de enfermagem por sala, sempre a cada turno de trabalho (Brasil,1988). Convém levar em conta o horário de funcionamento do CC, bem como a demanda e o porte das cirurgias que ali são realizadas.
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