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Complexidades e desafios da gestão do SUS

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Especialização lato sensu em Gestão em Saúde com ênfase em Saúde da Família
Gilzete Pinto Alves
Maria Verônica Marques de Figueirêdo
Complexidades e desafios da gestão do SUS
Pernambuco
2018
Gilzete Pinto Alves
Maria Verônica Marques de Figueirêdo
Complexidades e desafios da gestão do SUS
Artigo apresentado ao curso de Gestão em Saúde com ênfase em Saúde da Família, Faculdade de Educação Superior de Pernambuco para a obtenção do Certificado de Especialista. 
Orientador: Nilton Alberto da Silva
Pernambuco
2018
RESUMO
O Sistema Único de Saúde (SUS) é uma ampla organização que ajuda à população brasileira, com prestação de serviços que englobam a atenção nos procedimentos básicos aos mais complexos, os serviços de emergência e de urgência, o cuidado hospitalar, as atuações e serviços das vigilâncias epidemiológica, ambiental e sanitária e auxílio farmacêutico. 
Este artigo tem o objetivo de analisar o SUS, como uma estrutura institucional de gestão de uma rede de política, apresentando seus principais mecanismos e instrumentos, enfocando as complexidades e seus desafios atuais. 
Palavra Chave: SUS, Sistema Único de Saúde, Desafios, Complexidades.
ABSTRACT
The Unified Health System (SUS) is a broad organization that helps the Brazilian population, with services that encompass attention in basic procedures to the most complex, emergency and emergency services, hospital care, services and services. epidemiological, environmental and health surveillance and pharmaceutical aid.
This article aims to analyze SUS, as an institutional structure for managing a policy network, presenting its main mechanisms and instruments, focusing on the complexities and their current challenges.
Key words: SUS, Unified Health System, Challenges, Complexities.
1 Introdução
A metodologia desta pesquisa é do tipo exploratório conservativa de caráter bibliográfico, realizada a partir de livros e artigos científicos. Segundo o próprio Ministério da Saúde, o Sistema Único de Saúde (SUS) é, por definição constitucional, um sistema público, nacional e de caráter universal, baseado na concepção de saúde como direito de cidadania e nas diretrizes organizativas de: descentralização, com comando único em cada esfera de governo; integralidade do atendimento; e participação da comunidade. A implantação do SUS não é facultativa e as respectivas responsabilidades de seus gestores – federal, estaduais e municipais – não podem ser delegadas. O SUS é uma obrigação legalmente estabelecida.
A implementação desse sistema, individualmente no que diz respeito ao processo de descentralização e definição do papel de cada esfera de governo, deve considerar pelo menos três questões gerais: as grandes desigualdades existentes no País; as especificidades dos problemas e desafios na área da saúde. 
Segundo a revista Consensus, entender e gerir um sistema de saúde que atende a aproximadamente 200 milhões de brasileiros são tarefas desafiadoras que exigem um grau de comprometimento e determinação muito alto para quem se compromete a entender como funciona esse sistema universal com todas as suas engrenagens e peculiaridades. 
E a revista Consensus ainda completa, seja no âmbito federal, estadual ou municipal, a tarefa de gerenciar um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo, o SUS, é muito complexa. Com 29 anos de existência, o SUS trouxe muitos avanços para a sociedade brasileira, mas ainda enfrenta inúmeros desafios e complexidades que colocam em risco a sua viabilidade e impedem que ele cumpra de fato o seu papel de garantia universal de saúde pública de qualidade a toda população brasileira.
Segundo Moraes (2002), vivemos hoje um processo de consolidação do SUS. Embora com inúmeros avanços ocorridos nos últimos anos, existem ainda grandes desafios a serem enfrentados por todos os gestores do SUS para tornar todos os princípios e diretrizes definidos para o sistema plena realidade para toda a população brasileira. A metodologia desta pesquisa é do tipo exploratório conservativa de caráter bibliográfico, realizada a partir de livros e artigos científicos.
2 Complexidades da gestão do SUS
“A saúde é direito de todos e dever do Estado”, definiu assim a Constituição Federal. Lei Federal n. 8.080/1990, que regulamentou o SUS, visa em seu Artigo 7º, como princípios do sistema, entre outros (Ministério da Saúde, 2018):
I – Universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência;
II – Integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e dos serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso, em todos os níveis de complexidade do sistema; (...).
É de suma importância que os gestores do SUS tenham a ciência de cada área da saúde, seja ela de média ou alta complexidade, tendo como objetivo melhor implementação das ações, garantindo que o sistema público de saúde no país atenda absolutamente a população e não seja rotulada de “SUS para os pobres”.
2.1 Média e alta complexidade
O Ministério da Saúde (2018) definiu, por meio de diversas portarias, o rol de procedimentos considerados de Alta Complexidade, tanto ambulatoriais quanto hospitalares, e aqueles que não foram classificados nem como da Atenção Básica nem de Alta Complexidade passaram ser considerados de Média Complexidade. A definição de um determinado procedimento como de Alta Complexidade decorreu muito mais da realidade de oferta no conjunto dos Estados do que de uma avaliação do seu nível de complexidade tecnológica. Enquanto a Atenção Básica é claramente definida como de responsabilidade da gestão municipal, a Assistência de Média e Alta Complexidade depende do grau de descentralização presente no Estado. A gestão deste nível de complexidade da assistência somente cabe ao município quando esse se encontra em Gestão Plena do Sistema Municipal. Caso contrário é de responsabilidade da gestão estadual.
De acordo com a Secretaria de Atenção à Saúde (SAS), (Ministério da Saúde (MS), 2018) média e alta complexidade são:
A média e alta complexidade são compostas por ações e serviços que visam atender aos principais problemas e agravos de saúde da população, cuja complexidade da assistência na prática clínica demande a disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de recursos tecnológicos, para o apoio diagnóstico e tratamento.
Segundo o SUS (2018), as áreas que compõem os procedimentos de média complexidade do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA) são:
procedimentos especializados realizados por profissionais médicos, outros profissionais de nível superior e nível médio; 
cirurgias ambulatoriais especializadas; 
procedimentos trauma-ortopédico; 
ações especializadas em odontologia;
patologia clínica; 
anatomopatologia e citopatologia;
radiodiagnóstico;
exames ultra-sonográficos;
diagnose;
fisioterapia;
terapias especializadas;
próteses e órteses;
anestesia.
Já as principais que compõem os procedimentos de alta complexidade são (SUS, 2018):
Assistência ao paciente portador de doença renal crônica (por meio dos procedimentos de diálise); assistência ao paciente oncológico; cirurgia cardiovascular; cirurgia vascular; cirurgia cardiovascular pediátrica; procedimentos da cardiologia intervencionista; procedimentos endovasculares extracardíacos; laboratório de eletrofisiologia; assistência em trauma-ortopedia; procedimentos de neurocirurgia; assistência em otologia; cirurgia de implante coclear; cirurgia das vias aéreas superiores e da região cervical; cirurgia da calota craniana, da face e do sistema estomatognático; procedimentos em fissuras lábio-palatais; reabilitação protética e funcional das doenças da calota craniana, da face e do sistema estomatognático; procedimentos para a avaliação e o tratamento dos transtornos respiratórios do sono; assistência aos pacientes portadores de queimaduras; assistência aos pacientes portadoresde obesidade (cirurgia bariátrica); cirurgia reprodutiva; genética clínica; terapia nutricional; distrofia muscular progressiva; osteogênese imperfeita; fibrose cística e reprodução assistida.
Segundo o Ministério da Saúde (2018), o financiamento do SUS é realizado com recursos das três esferas de governo. Os recursos federais destinados à assistência para cada Estado compõem o “Limite Financeiro da Assistência”, integrado por recursos da Atenção Básica e da Assistência de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar:
O Limite Financeiro da Assistência tem a seguinte sistemática de financiamento: 
1) Atenção básica: assistência de baixa complexidade, que deve ser ofertada por todos os municípios (Ministério da Saúde, 2018):
a) controle da tuberculose e eliminação da hanseníase; 
b) controle da hipertensão e diabetes; 
c) ações de saúde bucal; 
d) saúde da criança;
e) saúde da mulher.
São ações financiadas com recursos transferidos automaticamente aos municípios habilitados em Gestão Plena da Atenção Básica, com base de cálculo no per capita (R$ 10,00 habitante/ano) estabelecido pelo Ministério da Saúde.
2) Atenção Básica Ampliada: compreende a relação de procedimentos da Atenção Básica (Ministério da Saúde, 2018):
a) atendimento médico de urgência com observação; 
b) assistência domiciliar por profissional de nível superior, 
c) procedimentos especializados realizados por profissionais médicos; 
d) cirurgias ambulatoriais especializadas; 
e) ações especializadas em odontologia; 
f) teste imunológico de gravidez e eletrocardiograma.
Para esses procedimentos, o ministério definiu o per capita de R$ 10,50 por habitante/ano.
3) Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar: essa relação de procedimentos é financiada com recursos transferidos automaticamente aos Estados e municípios, quando habilitados em Gestão Plena do Sistema, ou, no caso de Estados e municípios não habilitados, ou habilitados em Gestão Plena da Atenção Básica ou Básica Ampliada, pelo pagamento aos prestadores de serviços de acordo com o limite financeiro definido em portaria do Ministério da Saúde (Ministério da Saúde, 2018).
3 Gestão do SUS
De acordo com TANCREDI F. B; BARRIOS S.R.L; FERREIRA J.H.G., (1998), o planejamento e o gerenciamento de um sistema de saúde dependem de um conjunto de informações adequadas que orientem o planejador quanto às necessidades de saúde da população e a ordem de prioridade dessas necessidades, assim como da oferta de serviços existentes e sua capacidade de atendimento. Essas informações devem expressar as diferentes características que evidenciam as condições de vida dessa população, sejam culturais, sociais, econômicas e epidemiológicas, e que são responsáveis pela geração de suas demandas de saúde.
De acordo com o Ministério da Saúde (2018), os princípios e diretrizes do SUS, dispostos na Constituição Federal e na Lei nº 8.080 de 19 de setembro de1990, estabelecem que a gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) seja fundamentada na distribuição de competências entre a União, os estados e os municípios. Dessa forma, cabe às três esferas de governo, de maneira conjunta, definir mecanismos de controle e avaliação dos serviços de saúde, monitorar o nível de saúde da população, administrar e aplicar os recursos orçamentários e financeiros, definir políticas de recursos humanos, realizar o planejamento de curto e médio prazo e promover a articulação de políticas de saúde, entre outras ações. Os gestores do SUS ficam assim responsáveis por executar a política de saúde de maneira a garantir a toda a população o pleno usufruto do direito à saúde.
Podemos conceituar a gestão em saúde como a capacidade de lidar com conflitos, de ofertar métodos (modos de fazer), diretrizes, quadros de referência para análise e ação das equipes nas organizações de saúde. Além disso, a gestão é um campo de ação humana que visa à coordenação, definindo os termos articulação e interação de recursos e trabalho humano para a obtenção de fins/ metas/objetivos. Trata-se, portanto, de um campo de ação que tem por objeto o trabalho humano que, disposto sob o tempo e guiado por finalidades, deveria realizar tanto a missão das organizações como os interesses dos trabalhadores (BRASIL, 2018).
O Ministério da Saúde (2018), definiu algumas atribuições comuns da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos municípios, em seu âmbito administrativo como por exemplo:
Administração dos recursos orçamentários e financeiros destinados, em cada ano à saúde;
Organização e coordenação do sistema de informação em saúde;
Elaboração de normas técnicas e estabelecimento de padrões de qualidade e parâmetros de custos que caracterizam a assistência à saúde;
Elaboração da proposta orçamentária do Sistema Único de Saúde – SUS de conformidade com plano de saúde;
Articulação com os órgãos de fiscalização do exercício profissional e outras entidades representativas da sociedade civil para a definição e controle dos padrões éticos para a pesquisa, ações e serviços de saúde;
O Ministério da Saúde (2018), ainda definiu algumas competências as serem seguidas:
Competências da União (Ministério da Saúde, 2018):
Participar na formulação e na implementação das políticas de controle das agressões ao meio ambiente, de saneamento básico e relativas às condições e aos ambientes de trabalho;
Promover articulação com os órgãos educacionais e de fiscalização do exercício profissional, bem como com entidades representativas de formação de recursos humanos na área de saúde;
Identificar os serviços estaduais e municipais de referência nacional para o estabelecimento de padrões técnicos de assistência à saúde;
Elaborar o Planejamento Estratégico Nacional no âmbito do SUS, em cooperação técnica com os Estados, Municípios e Distrito Federal;
Controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde;
Competências do Estado (Ministério da Saúde, 2018):
Promover a descentralização para os municípios dos serviços e das ações de saúde;
Participar, junto com os órgãos afins, do controle dos agravos do meio ambiente que tenham repercussão na saúde humana;
Coordenar a rede estadual de laboratórios de saúde pública e hemocentros e gerir as unidades que permaneçam em sua organização administrativa;
Colaborar com a União na execução da Vigilância Sanitária de portos, aeroportos e fronteiras;
O acompanhamento, a avaliação e divulgação dos indicadores de morbidade e mortalidade no âmbito da UF.
Competências do Município (Ministério da Saúde, 2018):
Planejar, organizar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde e gerir e executar os serviços públicos de saúde;
Dar execução, no âmbito municipal, à política de insumos e equipamentos para a saúde;
Gerir laboratórios públicos de saúde e hemocentros;
Controlar e fiscalizar os procedimentos dos serviços privados de saúde;
Normatizar complementarmente as ações e serviços públicos de saúde no seu âmbito de atuação.
3.1 Gestores do SUS
As funções gestoras no SUS podem ser definidas como “um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão necessários para a implementação de políticas na área da saúde”. Pode-se identificar quatro grandes grupos de funções (macro-funções) gestoras na saúde (Souza, 2002):
(a) formulação de políticas/planejamento; 
(b) financiamento; 
(c) coordenação, regulação, controle e avaliação (do sistema/ redes e dos prestadores públicos ou privados); 
(d) prestação direta de serviços de saúde.
Os gestores são pessoas de confiança dos seus respectivos chefes de governo: prefeitos, governadores e presidentes. Destaca-se que a responsabilidade pela gestão do SUS estende-se aos prefeitos, governadores e presidente da república (BRASIL, 2018).
4 Conclusão
O setor de saúde no Brasil é um dos maiores do mundo, e está sendo executado nos mais de cinco mil municípios, seus estados. Essa extensão, por si só, oferece o tamanho que, muito embora, nesses vinte e nove anos de existência, se tenha produzidoconhecimento e apresente avanço no enfrentamento de algumas dificuldades de gestão do trabalho e da educação na saúde, muitos desafios novos e antigos estão indicados na construção da cidadania dos trabalhadores do SUS.
De tal modo, a gestão do SUS não é um trabalho fácil e a sociedade precisa saber disso. Não há procedimentos milagrosos ou toque de mágica para melhorá-lo. É uma construção progressiva e processual. Aproximadamente 200 milhões de brasileiros dependem somente dele. É imprescindível melhorar seu financiamento e apurar sua gestão e gerência tendo uma parceria com os estados e municípios para que o SUS se aproxime do anseio dos brasileiros de ter um atendimento rápido, acessível e com qualidade. Não há como negar, há um extenso caminho a ser percorrido na procura pela consolidação do SUS.
Referências
BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Para entender a gestão do SUS. Brasília, DF: CONASS, 2003. 248 p. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/para_entender_gestao.pdf. Acesso em: 20 março 2018.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Disponível em: http://portalms.saude.gov.br. Acesso em 16 de março de 2018. 
Moraes IHS. Política, tecnologia e informação em saúde - a utopia da emancipação. Salvador: ISC/UFBa; 2002.
Revista Consensus, edição 14. CONASS. Disponível em: http://www.conass.org.br/consensus/desafios-sus-o-que-esperar-para-os-proximos-anos-de-gestao/
Souza RR. O Sistema público de saúde brasileiro. Brasília: Ministério da Saúde; 2002.
TANCREDI, F.B.; BARRIOS, S.R.L.; FERREIRA, J.H.G. Planejamento em Saúde, volume 2 – Série Saúde & Cidadania. Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, São Paulo: 1998.

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