Ficha de avaliação fisioterapêutica da gestante

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Ficha de avaliação fisioterapêutica da gestante
Dado pessoais
Data da Avaliação: ____/____/____ 
Nome: 
Estado civil: 
Idade: Data de Nascimento: ____/____/____
Profissão: Estado Civil: 
Endereço residencial: N°
Bairro: Telefone: 
Cidade: 
Idade Gestacional: DUM: 
( ) Primípara: ( ) Multípara: 
PA: 	 FC: 	 FR: 	 Peso:
SD: SME:
SCV: AVD:
SR:
QUEIXA PRINCIPAL:
Dor lombar? 
Dor pélvica?
Localizada? 
Difusa? 
Irradiada?
O que agrava? 
O que alivia?
Interfere no sono? ( que tipo de cama adota)
Posição adotada com mais frequência:
HMA:
HP:
N. de gestações anteriores: 
N. de partos: Tipo de parto: Data do último parto: 
Partos prematuros: Quantos: 
Complicações partos anteriores: 
Amamentação: Peso durante a gravidez (média): 
Informações gerais: 
 Fumo: sim ( ) não( ) 
Álcool: sim ( ) não ( )
Aborto: sim ( ) não ( )
Usa algum medicamento: sim ( ) não ( ) Qual:
Realiza ginástica habitualmente: sim ( ) não ( )
Qual? Quanto tempo? Freqüência: 
Hábitos alimentares: 
Percebeu alterações da personalidade: 
Gravidez planejada: 
Sono e repouso:
Data provável para o nascimento: ____/____/____
Peso anterior: Peso atual: 
Estrias: Celulite: 
Edema (regiões): 
Vômitos: Azia: Cefaleia: 
Dores: Irritabilidade: Hemorragias: 
Infecções: 
Protusão dos ombros: 
Joelhos (valgo, varo): 
Aplainamento dos arcos plantares: 
 Inspeção e palpação: 
Edemas: 
Músculos (tônus e trofismo):