Ventil Mecan Protetora

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Ventilação Mecânica Protetora em Neonatologia-Prevenindo a Displasia Broncopulmonar
Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
 pmargotto@gmail.com 
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Ventilação no Recém-nascido prematuro
 Manuseio Imediato: 1ª horas de ouro 
Marco da transição normal:
 Conversão dos pulmões cheios de fluidos (vol > CRF) (30ml/Kg) em
 Órgão distendido com ar c/ capacidade de troca gasosa
Bebês < 32 sem
 - complacência da parede torácica incapaz de manter pulmão aberto
 -Contração do diafragma distorce caixa torácica -  VC
 - clearance do liquido pulmonar -  volume de gás pulmonar 
 requerem suporte para evitar colapso alveolar
 
 
Sinha S K, 2008
Te Pas AB, 2008
Davis PG, 2008 
Esteróide
Pré-natal 
evita
 CPAP -suporte à via aérea 
-evita colapso alveolar à nível < CFR 
-conserva surfactante 
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 1ª horas de ouro: período vulnerável 
CPAP nasal x Intubação
 Intubação desnecessária desconforto respiratório iatrogênico
 ventilação com bolsa alto-inflável lesão pulmonar
 Cascata inflamatória 
 compromete a resposta ao surfactante
 Displasia broncopulmonar (DBP)
 CPAP Nasal precoce: minimiza a lesão pulmonar 
Te Pas AB, 2007
Ventilação no Recém-nascido prematuro
Margotto,PR-ESCS
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Estudo de Bjorklund
Ammari et al (2005): RN intubados para VM: 30 x provável terem recebido ventilação com bolsa e máscara x CPAP
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
Estudo de Bjorklund
Resende JG
Bolsa auto-inflável
CFR
Carneiro A-recebeu surfactante imediatamente ao nascer
Carneiro B-recebeu 6 grandes respirações antes do surfactante. Ambos animais foram ventilados por 4 horas
Podemos provocar DBP ao nascer!
Margotto,PR-ESCS
(45minutos!)
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CPAP Nasal (com insuflação sustentada) x Bolsa auto-inflável
Te Pas AB (2007): intervenção precoce na CFR
Menos intubação nas primeiras 72 horas
 Necessitou < doses surfactante
Menor incidência de DBP severa/moderada
 
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
Margotto,PR-ESCS
O desconforto respiratório ao nascer nos prematuros
 pode traduzir esforço no clearance do liq.pulmonar
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Resende JG (1994): Continuous Flow Reviver (CFR)
 J Pediatr (Rio J) 1994; 70: 354 – 8
 -Pressão limitada
 -Ciclado a tempo
Resende JG (2006): ventilação com bolsa auto-inflável (carneiros)
49% das vezes: PIM > 40 cm H2O
38% das vezes: VC > 20 ml /Kg
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
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Morley C (2008): 610 RN (25 – 28 sem) – 5 min
Morte ou DBP: (28 d): OR: 0,63 (0,46 – 0,88) 
 36 sem: OR 0,80 (0,58 – 1, 12) 
 Menos dias em:
 -em VM (3 x 4 dias p< 0,001)
 -qualquer suporte ventilatório (21 x 26 d): p = 0,24
 -suplemento de O2: (42 x 49 dias): p = 0,07
 -internação hospitalar: (74 x 79 dias): p = 0,09
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
Margotto,PR-ESCS
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Morley C et al (2008)
Mais pneumotórax 9,1% x 3,0% p = 0,001 
Sem associação com adventos adversos (morte, HIV, DBP)
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
CPAP Nasal na Sala de Parto
 CPAP nasal 
 -alternativa aceitável a intubação 
 -Intubação: é difícil 
 -O’Donnell, 2006 -excede o tempo 
 recomendado
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 Vanpée M et al (2007)
 < 28 sem (Boston: 70 / Estocolmo 102)
 -Suécia: CPAP na Sala de Parto: 56%
 -Prevalência VM 1º 7 dias: 22%
 -Boston: todos intubados
 O2 com 40 sem IGpc > Boston
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
CPAP Nasal na Sala de Parto
Margotto,PR-ESCS
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O início da ventilação: oportunidade para lesar o pulmão (principalmente nas 1ª 15 min de vida)
Fatores não ventilatórios influenciam?
 Alison BJ (2008): ventilação intra-útero (1h, 6h, 12h)
					 (ovelhas com 110 dias gestação) 
					 reproduz pulmão 26 sem
 7 dias após 
	-  da densidade das cristas septais secundárias
 - simplificação dos sacos aéreos distais
 (devido a depósito anormal de colágeno e elastina; diferenciação de mio fibroblastos e proliferação celular)
 
 Reproduziu as alterações da DBP 
 O uso da PEEP posterior não protegeu o pulmão da lesão
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
(Polglase G,2008, Jobe, 2008)
Margotto,PR-ESCS
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 Neopuf ® x bolsa auto-inflável
 Bennett S et al (2005)
 -Grande variabilidade com bolsa (chegando até 50 cm H2O)
 CFR X Bolsa auto-inflável
 Resende JG et al (2006)
 -Grande variabilidade com a bolsa: 
 49% das vezes > 40 cmH2O; 67% das vezes < 20 cm H2O 
CFR: 94% das vezes se obteve pressão pico de 30 cm H2O 
Microscopia pulmonar : Bolsa auto-inflável: ↑ áreas alveolares 
							 ↓ áreas parenquimatosas
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
Margotto,PR-ESCS
X
X
X
CFR
Bolsa
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Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
a segurança da ventilação com a bolsa é questionável
48% das unidades neonatais na Austrália e 
	14% EUA: dispositivo com PIM/PEEP
A SBP acena para o próximo ano o uso do dispositivo 
 com PIM/PEEP
A Unidade Neonatal do HRAS/DF: 1994
Mensagens
Margotto,PR-ESCS
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 Suporte Respiratório para RN prematuro extremos
 INSURE (Intubação Surfactante Extubação)
Respiração espontânea
CPAP nasal estabilização: 20 min
Intubação 
Surfactante (<1 hora)
Extubação 
Cochrane (2006): ↓ Necessidade de VM: 0,67 (0,57 – 0,79)
 ↓ DBP: 0,51 (0,26 – 0,99)
Avaliação: CURPAP: Estudo multicêntrico Europeu 
(25 – 28 sem 6 dias) em andamento 
 CPAP Nasal precoce – surfactante
“A ausência de evidência não é a evidência da ausência”
Ventilação no Recém-nascido-prematuro
1ª horas de ouro
Margotto,PR-ESCS
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Rojas MA: Pediatrics, 2009
 INSURE x CPAP somente
 (141 RN) -27-31 seman- (138 RN)
Resultados
-Necessidade de VM: 26% X 39%
-Escape de ar: 2% x 9%
-Uso de surf 1ª hora: 12% x 26%
-DBP (36 sem): 49% x 59%
INSURE: reduz a VM, reduz DBP e é seguro
Ventilação no Recém-nascido-prematuro
1ª horas de ouro
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Ventilação no Recém-nascido-prematuro
1ª horas de ouro
Oxigenação após INSURE
A melhora na oxigenação (relação a/A) foi significativamente
melhor 30 min após no grupo INSURE versus Surfac+VM e se 
manteve 48 horas após 
Estudo experimental:A VM pode inativar o surfactante
Bohlin K, 2005,2008
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ESTRATÉGIAS PROTETORA PULMONAR
 Alto volume corrente (VC), independentes dos altos picos de pressão ↑ marcadores de lesão pulmonar
 Poucas insuflações com alto VC logo ao nascer 
A nível microscópico:
Alto VC: lesão epitelial alveolar com extravasamento de proteína alvéolo com formação de membrana hialina 
 Altera a estrutura e função pulmonar
Contribui com a Displasia Broncopulmonar (DBP)
 
Ingimarson J ,2004, Jobe A ,1998;,Miller JD, Carlo WA ,2008
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO 
Margotto,PR-ESCS
-redução da complacência pulmonar 
 -diminuição da resposta ao surfactante 
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- Estratégias protetoras pulmonares: 
Lista G (2006): VC de 3ml/kg x 5 ml/kg: comparação dos níveis de citocinas no aspirado traqueal 
 
 ↑lesão pulmonar, ↑ tempo de ventilação. Não alterou a 		incidência de DBP
Atelectrauma: repetido colapso e re-abertura do alvéolo
 Melhor estratégia: -Adequada PEEP 
 Para manter a CRF*evitar o atelectrauma:
 -Ótimo VC
 Para evitar o volutrauma
*Capacidade residual funcional
Miller JD, Carlo WA, 2008
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO 
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Miller JD, Carlo WA, 2008
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR 
Margotto,PR-ESCS
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Determinação do Volume Corrente (VC)
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCID- PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR 
Margotto,PR-ESCS
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VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR 
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
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VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR 
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
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VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR 
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
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VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR 
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
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VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR 
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
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VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR 
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
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VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR 
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
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- Mudanças apenas na estratégia ventilatória
modo ventilatório / VC)
 Improvável ↓ significante na incidência de DBP
Doença multifatorial 
No entanto, evitar:	
Inadequada 
Manutenção da
CFR com PEEP
alto VC
Parece ser uma prática benéfica na 
UTI Neonatal
Volutrauma
Miller JD, Carlo WA (2008)
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR 
Margotto,PR-ESCS
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Modos novos e alternativos de Ventilação Mecânica
Sharma/Greenough (2007):228 UTI Neonatais na Inglaterra: 
-Tipo de ventilação na fase aguda da DMH
 -73%: ciclada a tempo limitada a pressão (TCPLV)
-Desmame
 -73%: ventilação mandatória intermitente sincronizada (SMV)
 -15%: assistocontrolada (A/C)
 -5%: ventilação garantida por volume (VGC)
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES
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VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES
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Modos novos e alternativos de Ventilação Mecânica
a) Ventilação controlada a volume
 -Volume-cycled ventilation (VCV)
 -Pressure-regulated volume control (PRVC)
 -Volume-assured pressure support (VAPS)
 -Volume guarantee ventilation (VGV)
Quais são as evidências? Trials randomizados e controlados com-
parando com a ventilação convencional mostraram:
-sem diferenças na morte, escape de ar, LPV e DBP, neurodesenvolvimento
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES
Hummler H, Schulze A, 2009
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-Pressure support ventilation (PSV): pode vir a ser útil no desmame; são necessários grandes ensaios para comprovar benefícios
c) Ventilação proporcional: tão efetiva quanto a convencional; faltam estudos para outras patologias
-Volume-proportional assist ventilation (PAV)
-Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA): usa atividade elétrica do diafragma para controlar o ventilador. Sem estudos em pré-termos
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
Modos novos e alternativos de Ventilação Mecânica
 b) Ventilação por suporte de pressão
Hummler H, Schulze A, 2009
São necessários grandes ensaios multicêntricos randomizados
 para provê evidência de benefício destes novos modos de ventilação
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T.Inspiratório: curto: 0,25 – 0,4 seg
 Pressão Inspiratória Máxima (PIM) 
10 – 20 cmH2O :↑ 1- 2 cm H2O para adequar
 -movimento da caixa torácica
 -ou alcançar VC de 3 – 5 ml/Kg
 Freqüência Respiratória: 40 – 60 ipm
 PEEP moderada: 4 – 5 cm H2O
 É preferível ↑ eliminação de CO2 por ↑ da FR;
 O ↑ da PIM - ↑ VC – risco de volutrauma
 Se ↓ PaCO2 - ↓ PIM se movimento da caixa torácica é adequado
 Se atelectasia: ↑ transitoriamente a PIM, 
 Ambalavanan,Carlo ,2006
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR 
Margotto,PR-ESCS
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Hipercapnia permissiva: ventilação menos agressiva
(PaCO2 45 – 55 mmHg com pH > 7,20 a 7,25)*
-Reduziu a necessidade ventilatória com 36 sem de IGpc* (16% x 1% p < 0,01)
 Não ↓ a morte e/ou a DBP na IGpC de 36 sem
 -Protege o cérebro da hipoperfusão pela hipocapnia 
*PaCO2 > 60 mmHg – risco para hemorragia peri e intraventricular
*IGpc:idade gestacional pós-concepção
Fabres J,2007 ;Ambalavanan, Carlo WA,2006; Thome, Ambalavanan, 2009
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR 
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Hipoxemia Permissiva
Askie et al, 2003: PSaO2 de 91 – 94% (padrão) x 95 – 98% (alto)
Alta Saturação: -O2 por mais tempo tempo (40 x 18 dias)
	 -↑ taxa de dependência de O2 na IGpc de 36 sem
 Tin et al (2001): PSaO2 de 88 – 98% x 70 – 90%
 Retinopatia: 4x (grupo alta)
 Dias ventilação: 31 x 13,9 dias
 O2 com 36 sem Igpc: 45%x 17%
 Recomendação:	
 Na fase precoce: PSaO2 entre 85- 93%* e PaO2: 40 – 60 mmHg
 Se DBP estabelecida PSaO2 entre 89- 94% e PaO2: 50 mmHg
*reduz taxas de PaO2 >80mmHg
Ambalavanan, Carlo WA,2006; Castillo A, 2008
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR 
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 Metilxantina (usamos na VM: ↓ DBP: 0.63 (IC 95%:0,52 – 0,76); Canal arterial:0,62 (IC a 95% 0,53-0,82). 
EXTUBAÇÃO:
 -adequada resp. espontânea
 -baixos parâmetros: 
 FR= 10-25/min, FiO2 < 40%, 
 PIM: 10 – 18 cm H2O
	 CPAP Nasal / VNI (ventilação não invasiva) 
 1/3 – falha		
 
 
 Previne falha extubação(30%); DBP (33%)
Ramanalhan, 2008 ; Schimidt, 2006 ; Owen L, 2007, Owen L,2008,Owen L(consulta,2008) 
PEEP: 6;PIM: >2cmH2O
 da que estava;TI:0,4seg;FR:
20-25; Fluxo: 8-10L´min;FiO2:
mesma da venti. convenc
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR 
Hutchison,2008
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 -Borbulhamento (fluxo contínuo): 71 RN
 -Infant Flow Driver (IFD): fluxo variável: 69 RN
Gupta S et al (J Pediatr, maio de 2009)
Percentual de falha de extubação
(necessidade de re-intubação dentro de 72hs pós-extubação)
Ventilação no Recém-nascido prematuro Como desmamar: para CPAP
<30 sem ou <1500g
Todos os RN
Ventilados <=14 dias
Ventilados >14 dias
Menor média de duração do CPAPnasal no borbulhamento (0,031)
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 O desmame deve iniciar tão logo a ventilação é iniciada e a função respiratória é estabelecida
 Ordem para iniciar ↓ dos parâmetros (de acordo c/ os riscos associados)
 -Enfisema intersticial: ↓ pressões e VC
 -Distúrbio Hemodinâmico:↓ PEEP e MAP (pressão média vias aéreas)
 -Se possível medir volume VC:
 -↓ PIM com VC na faixa do normal (3 – 5 ml/Kg)
 Se não for possível medir o VC: ↓ PIM 
 avaliando mov .da caixa torácica; grau de aeração (Rx) e níveis de PaCO2
 -↓ PEEP: 4 – 5 cm H2O
 -↓ FiO2 (de acordo com PSaO2/PaO2)
Ventilação no Recém-nascido prematuro
Como desmamar: para/CPAP / VNI
Bancalari, Claure (2008)
Margotto,PR-ESCS
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Predição de Sucesso: Nível de FiO2 e suporte ventilatório 
FiO2: 30 – 40%
FR< 15
PIM: 15 cmH2O
Níveis de gases aceitáveis
Falha na extubação: 
 Insuficiente esforço respiratório
 Episódios severos de apnéia 
 Perda do volume pulmonar D. Respiratório e ↑ O2 
Ventilação no Recém-nascido prematuro
Como desmamar: para CPAP / VNI
Bancalari, Claure ,2008Margotto,PR-ESCS
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IMV ou Sincronizado IMV (SIMV): 
 -↓ parâmetros se respiração mais consistente 
 -PaCO2 na faixa do normal
Assisto controlada (A/C) ou pressão de suporte (PS)
 -PaCO2 na faixa do normal
 Reduzir e avaliar a resposta: 
 gasometria/oximetria de pulso 
Ventilação no Recém-nascido prematuro
Desmame:tipo de estratégia ventilatória usada
Bancalari, Claure, 2008
Margotto,PR-ESCS
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-Insuflação mecânica adicionada ao CPAP nasal
-RN que “falham” no CPAP nasal
(CPAP nasal inicial:46-50%;Extubação para CPAPn:25-40%)
-Devido a extubação precoce de RN prematuros extremos
48% das Unidades Neonatais da Inglaterra usam a VNI
Ventilação no Recém-nascido prematuro VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
Margotto,PR-ESCS
Davis PG, 2008
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É muito importante usar uma estratégia adequada para cada doença pulmonar, mais do que o tipo de equipamento.
 O recrutamento alveolar é critico para uma boa oxigenação nos RN com doença da membrana hialina, independente do tipo de ventilador. 
Conheça o seu ventilador. É a chave do sucesso.
Em 1965, saiu no Lancet sobre as virtudes do respirador, sendo verdadeira até hoje:
o sucesso do aparelho depende muito mais da habilidade daquele que está usando.
 Não é o ventilador que causa a lesão pulmonar: assim, o termo “lesão pulmonar induzida pelo respirador” deveria ser trocada para “lesão pulmonar induzida pelo médico”
Aschner, 2008 ;Keszler, 2009
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR 
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Nova Displasia Broncopulmonar
O caminho é longo.....
Dragão do Mar, Fortaleza
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Nova Displasia Broncopulmonar
A nova DBP – diminuição da Alveolização 
Não mais apresentam:	
 Metaplasia escamosa das vias aéreas
 Fibrose peribrônquica
 Severa fibrose septal alveolar
 Mudança vascular hipertensiva
Jobe A (2001) (2002)
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Estágio Alveolar
Estágio Sacular
Estágio Canalicular
20	25	30	35	40	1	2
Idade Gestacional		 Idade Pós-Natal
(Semanas)			(Anos)
Termo
Entre 32 sem – termo: formação de 1/3 do nº de alvéolos da idade adulta
Nova Displasia Broncopulmonar
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Nova Displasia Broncopulmonar
Melhores Práticas
- A prevenção continua sendo a melhor cura
Uso cuidadoso de O2
Uso gentil da VM (PIM < 15: hipercapnia permissiva, baixo volume corrente, t insp <0,4)
Uso de ventilação mecânica pelo menor tempo possível, principalmente em RN com história de corioamnionite
Ao usar VM: Quais são os objetivos?
Uso precoce de CPAP Nasal
 Uso de esteróide de 42,4 x 13,9 
Kaempf e cl, 2003
Aly, 2007
Margotto, PR (ESCS)/DF
www.paulomargotto.com.br 
Ausência de Evidência não é a Evidência de Ausência
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Nova Displasia Broncopulmonar
Melhores Práticas
Rakesh Seth; Peter H. Gray; David I. Tudehope 
 Neonatology 2009;95:172-178
-RN < 1000g (1997-2000/2001-2004): 389 x 368 RN
 8 anos
 -diminuição significativa no uso do 
dexametasona de 27% (grupo 1) x 13% (grupo 2)
 (p = 0.0001)
 -diminuição da dose total - mg/kg (4.5 x 2.6)
 (p = 0.0001)
 -diminuição da sepse tardia (50% para 36%) e mortalidade 
(28% para 21%): p=0,002 e 0,03)
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OS 10 PASSOS PARA EVITAR A DISPLASIA BRONCOPULMONAR
RN 30 semanas/1250gramas
1- Reanimação: Evitar o uso de bolsa auto-inflável/Usar dispositivo com PIM/PEEP
2- Surfactante pulmonar seguido de CPAPnasal
3- Restrição de flúido: iniciar com 70ml/kg
4- Manter Saturação de O2 entre 85-93mmHg
5- Vitamina A: 5000 UI IM 3 x/semana por 4 semanas
6- Metilxantina, mesmo em ventilação mecânica
7- Se ventilação mecânica (VM): menor tempo possível (sempre pensar em extubar)
8- VM: medir volume corrente (3-5 ml/kg)
9- VM: PEEP de 4-5cmH2O; PIM: 10-20cmH20; Tinsp 0,4 seg
10-VM: PaCO2 entre 55-60mmHg
Margotto PR, 2009
*
Muito Obrigado !
“Vocês devem nos ajudar sempre (e jamais dificultar) 
nossa difícil transição da vida
 intra para
 a extra-uterina”