CASO CLÍNICO 2018

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Instituto de Ciências da Saúde
Curso de Graduação em Nutrição
Campus
 Bauru/SP
ROTEIRO PARA ELABORAÇÃO DO CASO CLÍNICO
DA CLÍNICA DE NUTRIÇÃO
Importante: Obrigatório entregar na formatação descrita abaixo (aproximadamente 20 páginas) e no dia 28 de maio.
1. INTRODUÇÃO
- Epidemiologia da doença: Indicar os dados existentes sobre a prevalência da doença no Brasil e no Mundo e as taxas de mortalidade e morbidade. (BUSCAR ARTIGOS NO SITE WWW.BIREME.BR)
- Fisiopatologia da doença: Definir a doença, sua(s) classificação (ões), o quadro clínico, as formas de diagnóstico e tratamento clínico. (BUSCAR ARTIGOS NO SITE WWW.BIREME.BR)
- Assistência e/ou Tratamento Dietoterapêutico: Discussão dos aspectos nutricionais relacionados às alterações fisiológicas provocadas pela doença ou pelo tratamento medicamentoso ou cirúrgico do paciente. Definir claramente os objetivos da dietoterapia. Relacionar as condutas dietéticas encontradas na literatura e eleger a que será adotada. (BUSCAR ARTIGOS NO SITE WWW.BIREME.BR)
* no caso do paciente não apresentar enfermidades, a introdução deverá versar sobre a importância da alimentação na manutenção da saúde e na prevenção de doenças (DE ACORDO COM O GUIA ALIMENTAR, 2014). 
2. DADOS GERAIS E CLÍNICOS (informar em forma de relato)
- Identificação do paciente/usuário: iniciais do nome completo, sexo, idade, nacionalidade, naturalidade, procedência, estado civil, escolaridade, profissão/ocupação, dados da consulta.
- História da moléstia atual/motivo do seguimento ambulatorial: história da moléstia atual, antecedentes pessoais e familiares, exame físico, uso de medicamentos, hipótese diagnóstica e diagnóstico definitivo.
- Análise das condições socioeconômicas e dos demais dados: avaliar conjuntamente os dados obtidos, relacionando-os e concluindo se interferem na doença e no estado geral do paciente (condições de moradia, composição e relacionamento familiar, condições de trabalho, estimativa da renda familiar, condições psicológicas e comportamentais).
- Condições gerais de saúde: prática de atividade física (tipo e frequência), tabagismo, etilismo, apetite, digestão, hábito intestinal, medicamento e/ou suplementos alimentares.
- Tratamento médico: cuidados e condutas médicas, evolução dos sinais clínicos, medicamento utilizados e suas possíveis interações com o estado nutricional, análise dos exames laboratoriais realizados (descrição).
3. DADOS NUTRICIONAIS
- Avaliação do consumo alimentar: anamnese alimentar; avaliação do consumo alimentar habitual e atual; descrever o local, preparo, preferências e intolerâncias, mudanças nos finais de semana; comentar mudanças na alimentação após a doença; avaliar a frequência de consumo de alimentos; apresentar um cardápio habitual; calcular as quantidades de macro e micronutrientes, avaliar a porcentagem de adequação segundo as recomendações nutricionais (em forma de tabela). Utilizar a tabela abaixo como exemplo:
	NUTRIENTES
	INGESTÃO HABITUAL
Programa Dietbox
	NECESSIDADES NUTRICIONAIS
(citar as referências utilizadas)
	 % de adequação
	Calorias Totais 
	
	
	
	Calorias basais 
	
	
	
	Calorias /kg de peso 
	
	
	
	Proteínas (g)
	
	
	
	Proteínas (%)
	
	
	
	Lipídeos (%)
	
	
	
	Carboidratos (%)
	
	
	
	Água (ml)
	
	
	
	Fibras (g)
	
	
	
	Colesterol (mg)
	
	
	
	Sódio (mg)
	
	
	
	Ferro (mg)
	
	
	
	Vitamina C (mg)
	
	
	
	Vitamina A (retinol) (g)
	
	
	
	Cálcio (mg)
	
	
	
- Avaliação da composição corporal (antropometria): apresentar os resultados das avaliações antropométricas realizadas (em forma de tabela), analisando-se o diagnóstico e a evolução do estado nutricional; 
Utilizar a tabela abaixo como exemplo:
	COMPOSIÇÃO CORPORAL
	VALORES ESPERADOS
	DATA DO ATENDIMENTO
	Peso corporal (kg)
	
	
	Estatura (m)
	
	
	Compleição física 
	
	
	Índice de Massa Corporal (kg/m2) 
	18,5 a 24,9
25 a 29,9
30 a 34,9
35 a 39,9
≥ 40
	Eutrofia 
Sobrepeso
Obesidade Grau I
Obesidade Grau II
Obesidade Grau III
(OMS, 1997) 
	
	Diagnóstico Nutricional 
	
	
	Circunferência da cintura (cm)
	
 (National Cholesterol Education Program II, 2001) 
	 
	Taxa Metabólica Basal (calorias) 
	
	
	Massa gorda (Kg e %) 
	
	
	Massa Magra (Kg e %)
	
	
- Avaliação da composição corporal (Bioimpedância): Obter os dados de massa magra e de gordura (% e Kg) e comparar com o adequado (em forma de tabela). Descrever a distribuição dos compartimentos corporais.
- Avaliação laboratorial: apresentar os resultados das avaliações laboratoriais realizadas (em forma de tabela).
- Exame físico: avaliar os sinais clínicos e físicos para diagnóstico da desnutrição e/ou deficiências.
- Diagnóstico nutricional: avaliar conjuntamente os dados da alimentação e do estado nutricional e clínico.
4. CONDUTA DIETOTERAPÊUTICA E EVOLUÇÃO
- Objetivos da dietoterapia.
- Necessidades nutricionais: apresentação da estimativa das necessidades energéticas e das recomendações em macro e micronutrientes.
- Prescrição dietética: descrição do tipo de dieta oferecida e a utilização de complementos nutricionais, justificativa das intervenções nutricionais realizadas; avaliação da adequação das necessidades do paciente. Utilizar as tabelas abaixo como exemplo:
	Refeições
	Desjejum
(7h00 e 7h30)
	
	
	Alimento
(quantidade em medidas caseiras e gramas)
	Leite fermentado com probiótico (Yakult 40®) 
1 unidade (80g)
Pão de forma integral (aveia) com manteiga sem sal e queijo fresco
2 fatias de pão (60g) + 4 pontas de faca (10g) + 1 fatia grande (40g)
Mamão papaia
¼ unidade (140g)
Café sem açúcar
1 xícara de café (50 mL)
	
	
	NUTRIENTES
	INGESTÃO HABITUAL
Programa Dietbox
	NECESSIDADES NUTRICIONAIS
(citar as referências utilizadas)
	PLANO ALIMENTAR
Programa Dietbox
	% de adequação necessidade
 x 
plano alimentar
	Calorias Totais 
	
	
	
	
	Calorias basais 
	
	
	
	
	Calorias /kg de peso 
	
	
	
	
	Proteínas (g)
	
	
	
	
	Proteínas (%)
	
	
	
	
	Lipídeos (%)
	
	
	
	
	Carboidratos (%)
	
	
	
	
	Água (ml)
	
	
	
	
	Fibras (g)
	
	
	
	
	Colesterol (mg)
	
	
	
	
	Sódio (mg)
	
	
	
	
	Ferro (mg)
	
	
	
	
	Vitamina C (mg)
	
	
	
	
	Vitamina A (retinol) (g)
	
	
	
	
	Cálcio (mg)
	
	
	
	
- Orientações nutricionais: em especial as baseadas no guia alimentar da população brasileira (2014) ou específicas ao caso.
5. CONCLUSÃO
Analisar criticamente a evolução do estado nutricional e clínico do paciente (aspectos positivos e negativos) e a perspectiva de seguimento do tratamento.
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS / ANEXOS / APÊNDICES