Anátomo-Fisiologia da Laringe

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LARINGOPATIAS
versão 2008
 
 Cassio Caldine Crespo
ANÁTOMO-FISIOLOGIA DA LARINGE
 
 O estudo das doenças da laringe constitui capítulo importante em patologia geral primeiramente pela freqüência com que podem ocorrer tais doenças e também pela extrema gravidade de certos casos. 
 
ANATOMIA
 
A laringe é um segmento do aparelho respiratório (fig.1). Está situada na parte mediana e superior do pescoço, sendo distal à faringe e proximal à traquéia (fig.2.G). Sua altura e dimensões variam de acordo com a idade e sexo. No homem adulto sua borda inferior corresponde à borda inferior da sexta vértebra cervical, sendo porém mais elevada na mulher e na criança.  A laringe é móvel, elevando-se na fase faríngea da deglutição e nas emissões de sons agudos, e abaixando-se nas emissões de sons graves. Embriologicamente, a laringe tem origem endodérmica (mucosa) e mesodérmica (cartilagens e músculos), a partir do 2o, 3 o, 4 o, e 6 o arcos branquiais. 
 
Cartilagens da laringe – formam o esqueleto cartilaginoso estando suspensas às estruturas adjacentes e unidas entre si por membranas e ligamentos (fig.2). 
 
a) Cricóide (fig.2.C): ímpar, tem a forma de um anel em sinete voltado para trás. Une-se ao 1 o arco traqueal (fig.2.7) inferiormente, às cartilagens aritenóides superiormente, e à cartilagem tireóide lateralmente.
 
b) Tireóide (fig.2.B): está situada sobre o arco cricóide;  é formada por duas lâminas laterais que se unem na linha média, formando uma projeção conhecida como “pomo de Adão”.
 
d) Epiglote (fig.2.F): situa-se na porção ântero-superior, e sua movimentação durante a deglutição permite proteger o trato respiratório inferior da entrada de alimentos.
 
d) Aritenóides (fig.2.D): em número de duas, de forma piramidal. Seu angulo anterior forma a apófise vocal, local da inserção posterior das pregas vocais. 
 
e) Cartilagens corniculadas ou de Santorini (fig.2.E):  são dois nódulos cartilagíneos que repousam sobre o ápice das cartilagens aritenóides.
 
f) Cartilagem de Morgani ou de Wrisberg: nódulos cartilagíneos situados na espessura da prega ariepligótica.
 
g) Cartilagens sesamóides anteriores e posteriores.
 
 
     
                                             Figura 1 – Laringe                                                      Figura 2 – Cartilagens e membranas – visão anterior e posterior              
 
Músculos da laringe
 
a) Musculatura intrínseca: possuem inserções no esqueleto da laringe (fig.3).
 
Adutores: aproximam as pregas vocais
cricoaritenóideos laterais
ariaritenóideos
Abdutores: afastam as cordas vocais
  cricoaritenóideos posteriores
Tensores: tireoaritenóideos lateral e medial (m. vocalis)
cricotireóideos
 
 
b) Musculatura extrínseca: formada por músculos que se estendem da laringe para estruturas vizinhas, promovendo fixação e elevação da laringe.
 
 
   
Figura 3 – Musculatura intrínseca da laringe
 
 Irrigação arterial
 
 Formada por 3 ramos principais que se anastomosam entre si: a.laríngea superior e ântero-inferior, ramos da a.tireoídea superior, e a.laríngea póstero-inferior, ramo da a.tireoídea inferior.
 
 Drenagem Linfática
 
A região supra glótica é a mais rica, seguida pela infraglótica, que se continua com os linfáticos traqueais. A nível glótico praticamente não há linfáticos, assim sendo, as regiões infra e supraglóticas são praticamente independentes no sentido vertical.
  
Inervação
 
É feita por dois ramos do n.Vago:
·       n.laringeo inferior ou recorrente, que inerva toda a musculatura intrínseca com exceção do m.cricotireóideo;
·       n.laringeo superior, motor do m.cricotireóideo e sensitivo da mucosa da laringe.
 
 
Pregas da laringe (fig.4)
 
               O interior da laringe apresenta pregas mucosas ao longo de sua luz. Duas superiores chamadas de pregas aritenoepiglóticas (fig.4.2), mais inferiormente as bandas ventriculares ou pregas vocais falsas (fig.4.3) e duas inferiores que são as pregas ou cordas vocais verdadeiras (fig.4.4) com função vocal. Esta é formada medialmente pelo ligamento vocal que vai do centro da cartilagem tireóide até as aritenóides e inclui a porção medial do músculo tíreoaritenoídeo (fig.4.13’). O espaço entre as duas últimas pregas é o ventrículo de Morgagni (fig.4.6) e a luz entre as pregas vocais  é chamado de glote (fig.5).
   
     
                                    Figura 4 – Pregas da laringe                                               Figura 5 – Visão endoscópica da laringe
 
 
FISIOLOGIA
 
A laringe possui basicamente 3 funções:
 
Respiratória: faz parte do trato respiratório participando da condução do ar para dentro dos pulmões. A contração dos músculos abdutores agem nessa fase afastando as aritenóides e com isso as pregas vocais.
 
Esfincteriana : durante a fase laríngea da deglutição as cordas vocais se aproximam,a laringe é puxada para cima e para frente e a epiglote se dobra para trás fechando a entrada da laringe. O esficter esofageano superior se relaxa, e .o esôfago se abre fazendo com que o bolo alimentar seja direcionado para o esôfago, ficando a via aérea protegida (fig.6).
O esficter glótico atua ainda no mecanismo da tosse, permitindo a formação de pressão positiva intensa infraglótica; com a abertura abrupta da glote, a coluna aérea é expelida com vigor, levando junto detritos e secreções.
 
Figura 6 – Fases da deglutição
 
 
Fonatória (fig.6): atua como órgão gerador do som durante a fonação por meio da vibração das cordas vocais. Durante a fonação a contração dos músculos adutores aproximam as pregas vocais, e a pressão do ar expirado produz movimentos ondulatórios sucessivos no plano horizontal, entrecortando o fluxo aéreo e produzindo o tom fundamental da voz. Esse som gerado na laringe pode ser modificado na sua passagem pelo nariz e boca pela movimentação dos lábios, língua e palato produzindo os sons da fala.
 
   
 
Figura 7 – Movimentos da prega vocal durante a respiração e fonação e articulação da fala
 
 
 
PROPEDÊUTICA DA LARINGE
 
PRINCIPAIS SINTOMAS
 
          A dispnéia laringotraqueal e a disfonia são os dois principais sintomas das doenças da laringe.
 
a) Dispnéia laringo-traqueal - Caracteriza-se por uma bradpéia inspiratória acompanhada de depressão inspiratória supra-esternal e supra-clavicular, manifestando-se ainda um ruído característico predominantemente inspiratório (cornagem). O paciente via de regra apresenta fácies aflito e angustiado, e cianose em graus variados, dependendo da extensão da obstrução respiratória.
          Deve-se estabelecer diagnóstico diferencial com outros tipos de dispnéia, quanto à localização do fator causal: dispnéia supra glótica, que poderá ser revelada pelo exame da orofaringe, e que geralmente não é acompanhada de alterações da voz;  dispnéia pulmonar, geralmente com polipnéia, sem cornagem e sem depressão supra-clavicular e esternal;  dispnéia cardíaca, acompanhada de sintomas gerais e específicos da patologia causal.
          Seu tratamento evidentemente depende da doença. De um modo geral não se deve usar sedativos; em alguns casos podem ser indicados corticóides e antibióticos.  Quando a obstrução respiratória põe em risco a vida do paciente, devem ser tomadas medidas que assegurem uma via de ventilação adequadas:
-ventilação por punção: usando agulha de punção de grosso calibre, através da membrana crico-tiroídica, atinge-se a área sub-glótica, e ventila-se manualmente com oxigênio sob pressão. Ideal para quadros agudos de rápida reversão.
-entubação endo-traqueal: bom método. Tem o inconveniente do assentamento da sonda exatamente sobre a área patológica.
-traqueostomia: de grande eficiência, usado em patologias cuja reversão demande tempo mais longo de tratamento. Deve ser feita em nível baixo, inferior ao istmo da glândula tireóide, para evitar posterioresestenoses laríngeas.
 
b)Disfonia laríngea - é uma alteração da qualidade sonora da voz. Não deve ser confundida com alterações da voz determinadas pela insuficiência respiratória, pelas variações de ressonância do som das patologias oro-faríngeas(tumores, etc.), pelas rinolalias da insuficiência/estenose palatais.
            De acordo com a causa com que a está produzindo, pode ser classificada em:
            a) funcional sem alteração estrutural da laringe
                ex.:  disfonia psicógena
            b) funcional com alteração estrutural da laringe
                ex.:  nódulos de corda vocal
                                        c) orgânica  sem alteração estrutural da laringe 
                ex.: paralisias do nervo recorrente
            d) orgânica  com alteração estrutural da laringe
                ex.:  carcinoma de laringe.
 
          Esta classificação, apesar de didática, tem uma utilidade clínica discutível, uma vez que necessita de um fator causal já determinado, ou seja, de um diagnóstico estabelecido.
          Via de regra, o que o médico possui de inicio, é uma impressão auditiva, a qual ele tenta classificar e relacionar a um estado patológico.
 
Pode-se tentar separar as disfonias subjetivamente em  parética, quando nela percebemos um importante escape de ar, e uma incoordenação fono-respiratória em que o ato expiratório precede o ato fônico,  e espasmódica, onde também existe uma incoordenação fono-respiratória, mas o ato fônico   precede o ato expiratório, existindo como que um bloqueio ao ar que tenta escapar pela glote.   Todavia, deve-se ter em mente que nem sempre a uma disfonia parética corresponde uma hipotonia de corda vocal, assim como nem toda disfonia espasmódica está correlacionada com  corda vocal hipertônica.     Por exemplo, uma disfonia espasmódica pode tanto corresponder a uma hipertonia de cordas vocais, como a uma hipertonia de bandas ventriculares que encubra uma hipotonia de cordas verdadeiras.  Deve-se portanto evitar os termos "disfonia hipotônica ou hipertônica", mas sempre buscar pelo exame direto da laringe indícios sobre o verdadeiro estado de tonus muscular na fonação. 
A classificação subjetiva da voz é muito variada, muitas vezes usando adjetivos como  "soprosa", "aveludada", "áspera", "quente", etc.  Este tipo de classificação é válido, mas deve sempre ser considerado um meio, uma ponte para se alcançar um diagnóstico anatomo-fisiológico preciso.
 
 
EXAME FÍSICO - A laringoscopia
 
Em uma laringoscopia o examinador deve estar atento para detectar alterações na estrutura e funcionamento laríngeo.  Os achados mais importantes são:
·       -alterações de forma (abaulamentos, retrações, assimetrias, edemas)
·       -alterações da superfície (irregularidades, alterações de cor, espessamentos, vasculodisgenesias)
·       -alteração de coaptação na fonação (paralisias , paralisias, presença de fendas funcionais)
·       -distúrbios de vibração (redução, assimetria, assincronia)
 
Modalidade de Laringoscopia:
 
1)Laringoscopia Indireta: exame realizado com um espelho plano e uma fonte de luz frontal. Fornece boa visualização de todas as estruturas laríngeas, é realizado com anestesia tópica. Apresenta como inconveniente certa dificuldade para ser feita em crianças pequenas.
 
2)Laringoscopia direta: pode ser rígida ou flexível.  Usualmente realizadas com adição de sistema de monitorização e gravação em vídeo e audio.
 
          2.a) L.D.rígida: realizada com o laringoscópio de suspensão, composto por um tubo rígido e um apoio toráxico. A iluminação e suprida por fibra ótica. O tubo é introduzido pela boca ate o nível da glote, sob anestesia geral, permitindo acesso e manuseio das estruturas da laringe. Pode ser usada com o microscópio cirúrgico para realização de microcirurgias. 
          2.b) Fibro-Naso-laringoscopia: realizada com laringoscópio de fibra ótica flexível de pequeno calibre.  A fibra é introduzida via de regra por uma narina, com anestesia tópica e pouco desconforto. Fornece um exame mais dinâmico, muito útil para o estudo das patologias funcionais da laringe. Pode ser feito em crianças de qualquer idade. 
          2.c) Tele-laringoscopia: realizada com um telescópio rígido de 9mm de diâmetro e angulação de 70o introduzido pelo boca, deslizando sobre a língua, até se posicionar permitindo a visualização da glote.
         2.d) Laringo-estroboscopia: realizada com um telelaringoscópio ou um fibro-naso-laringoscópio, acoplado a uma fonte de luz estroboscópica. O equipamento reconhece a frequência do tom fundamental da voz do examinado e emite luz estroboscópica que oscila nesta mesma frequência, produzindo um efeito de lentificação no padrão de visualização do movimento das pregas vocais. Permite que o examinador analise as ondas de vibração das pregas vocais durante a fonação.
 
 
DISFONIAS FUNCIONAIS
 
 1) Fonastenia:   é conseqüência de uma alteração funcional motora, que pode ocorre em um ou mais pontos do sistema fonador, e se traduz por cansaço  vocal e disfonia.  Pode ser seletiva, manifestando-se ou na voz falada, na voz cantada, ou especificamente em uma voz de mando (militares por exemplo).
          Na laringoscopia observamos uma laringe estruturalmente normal, com cordas vocais geralmente hipotônicas, e as vezes hipertônicas.  Na laringoestroboscopia notamos uma perda de vibração e menor contato intercordal nas hipotonias; nas hipertonias notamos aumento do tempo de contato entre as cordas na fonação. 
2) Afonia histérica:   é uma forma de histeria de conversão, um distúrbio psicossomático.  Uma história clinica minuciosa pode encontrar a razão desencadeante, alguma situação de conflito que o paciente tenta resolver pela afonia, como uma desculpa para si próprio e para a sociedade.
          O paciente apresenta uma perda súbita da voz sem nenhum outro sintoma.  Geralmente mantém a capacidade do sussurro. Na laringoscopia em fonação, nota-se as cordas em abdução, mas que se fecham se o paciente é induzido a tossir ou a rir.
          O tratamento é sempre fono-psicoterápico. 
3) Disfonia espástica:  confere uma voz trêmula, débil e esforçada, que pode terminar em afonia.  Aparece mais em homens ao redor dos 40 anos. Tem-se como uma patologia funcional, mas alguns autores relacionam com doenças desmienilizantes dos nervos periféricos, no caso o nervo recorrente. 
          A voz, do ponto de vista acústico, é espasmódica. O paciente parece ter que realizar grandes esforços para falar. Na laringoscopia observa-se movimentos tônicos nas cordas, como sacudidelas (movimentos espasmódicos).
 
 
MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS DA LARINGE
 
          As deformidades mais freqüentes da laringe são:
 
1) Laringomalácea:  caracteriza-se por uma imaturidade e flacidez das cartilagens da laringe, o que ocasiona um colabamento de sua luz, quando se instala a pressão negativa da inspiração.
           Clinicamente, manifesta-se por um estridor crônico, predominantemente inspiratório, que se acentua no choro, e diminui com a respiração tranqüila.  A patologia pode envolver também a traquéia(laringotraqueomálacea).
            Com os cuidados pediátricos gerais a maior parte dos casos curam-se perfeitamente em alguns meses com o crescimento da criança. Em alguns casos todavia, pode se tornar necessário assegurar uma via respiratória adequada, executando-se tratamento cirúrgico.
 
2) Diafragma  laríngeo: ou membranas congênitas, onde uma lamina de tecido conjuntivo une uma corda vocal a outra, causando graus variáveis de insuficiência respiratória, dependendo de seu tamanho.  Geralmente ocupa o terço anterior da fenda glótica, enquanto que o terço posterior permanece aberto.   Se for total, leva ao óbito do recém-nascido se a membrana não for rompida imediatamente com uma manobra de entubação.
O tratamento é cirúrgico, com uma micro-cirurgia endoscópica.3) Laringocele:  são dilatações saculares arejadas localizadas no apêndice do vestíbulo laríngeo, que aumentam no esforço expiratório.  Podem ser internas, externas ou mistas.  A forma interna consta de um saco aéreo, localizado na zona da prega ventricular, limitado pela membrana tireo-hioídica.  A forma externa se apresenta como um abalamento, na superfície externa e lateral da membrana tireo-hioídica. 
 
          Quando indicado, o tratamento é cirúrgico, com acesso externo e lateral no pescoço.
 
 
LESÕES ESTRUTURAIS MÍNIMAS
 
                    Manifesta-se quase que exclusivamente por distúrbios na qualidade vocal, tem diagnóstico difícil, permitido apenas  com as técnicas de video-laringoscopia e video-laringo-estroboscopia.
 
1) Assimetrias laríngeas: de tamanho ou massa, em as duas pregas vocais
2) Cisto fechado: localiza-se na lâmina própria da coda vocal, sem abertura para o exterior. Causa rouquidão e diplofonia.
3) Cisto fechado: é a cavidade de um cisto na lâmina própria, aberta para o exterior.
4) Ponte Mucosa: arco de mucosa, de extensão e largura variáveis, ao longo da prega vocal.
5) Sulco vocal: caracteriza-se pela presença de uma depressão ou sulco disposto bilateralmente de forma longitudinal na borda livre das cordas vocais, e que impede o deslizamento e vibração da mucosa durante a fonação com conseqüente disfonia. É considerada como uma afecção genética familiar de caráter dominante. Produz disfonia do tipo parético com timbre bitonal.
 
 
LARINGITES
 
A- FORMAS AGUDAS 
1) Laringite Inespecífica Inflamatória Aguda:
 De um modo geral um processo inflamatório discreto, que com freqüência representa uma manifestação laríngea de uma enfermidade de via respiratória alta mais ampla.     A etiologia é quase sempre viral, seguida por vezes de infecção bacteriana secundária.  Relaciona-se com mudanças bruscas de temperatura, com alimentação deficitária ou com falta de imunidade. 
Os sintomas são os de um resfriado comum, associados com rouquidão ou afonia, que variam com o grau de edema das cordas vocais.  No inicio é comum observar-se pouca secreção laríngea, que aparece pouco depois, por vezes abundante e viscosa.    Os distúrbios de ventilação estão em relação direta do grau de edema da mucosa da laringe, e inversamente proporcionais ao diâmetro da luz laríngea, o que explica a morbidade de certos quadros em crianças pequenas.
 O exame da laringe nos apresenta cordas vocais inflamadas e edemaciadas em graus variáveis, algumas vezes com aspecto granuloso, com alguma ulceração superficial. A formação de pseudomembranas são raras.
 
          Tratamento: 
                       a) repouso e hidratação 
                       b) repouso vocal rigoroso 
                       c) humidificação do ar 
                       d) medicação sintomática da dor e febre 
                       e) anti-histamínicos e corticóide, dependendo da gravidade dos sintomas
                          respiratórios 
                       f) antibiótico terapia nas complicações  bacterianas 
 
2) Laringite  Estridulosa:
Também chamada Crup Espasmódico Agudo, Laringite Aguda da Infância e Asma de Millar, é uma inflamação geralmente leve da laringe infantil, que adquire gravidade pela associação com espasmos laríngeos e dispnéia importante. Na anatomo-patologia observa-se edema de região infraglótica e supra glótica.  Tem caráter paroxístico no transcorrer de uma infecção de vias aéreas superiores (resfriado ou gripe), em crises noturnas repetidas, e alívio diurno dos sintomas.  Acomete crianças de 2 a 6 anos, de modo recidivante, principalmente nos meses frios do ano. 
Em sua manifestação clínica típica, a criança é despertada durante a madrugada com acesso de tosse rouca (tosse de "cachorro"), estridor laríngeo predominantemente inspiratório, e dispnéia. A dramaticidade do quadro abrupto confere angustia e tensão ao paciente e familiares, o que geralmente acentua e piora os sintomas.     Não existe um agente etiológico específico, explicando-se, segundo alguns autores, por fatores constitucionais e de natureza emocional. 
 
Tratamento:
a)acalmar o paciente familiares 
b)inalação de vapor d’água(embalar a criança no banheiro com chuveiro quente ligado) 
c)antihistamínicos e corticóide via oral(parenteral  se necessário)
e)manutenção de via aérea permeável e  oxigenioterapia ( raramente necessários)
f)antibioticoterapia nas complicações bacterianas. 
 
 3) Epiglotite:
Ou Laringite supra-glótica aguda, caracteriza-se por levar a uma insuficiência respiratória aguda grave, por oclusão da glote por aumento de volume das estruturas supraglóticas, particularmente da epiglote.  Acomete crianças mais do que adultos, mantendo sua letalidade em qualquer idade.
                   A enfermidade é acompanhada de febre alta, e  odinofagia intensa.  O exame da orofaringe é geralmente normal, o que pode atrasar o diagnóstico, até que comece a aparecer dispnéia, depois de 6 a 12 horas do inicio do quadro.   A rouquidão é sempre discreta, notando-se mais uma voz  abafada, como se o paciente estivesse com a boca cheia ("voz de batata quente"), devido ao aumento da epiglote e imobilização antálgica da língua.
Etiologia:  Haemophilus influenzae tipo B, stafilococos, estreptococos e pneumococos. 
 
          Tratamento:
1) manutenção de via aérea permeável
2) antibioticoterapia de largo espectro 
3) corticoterapia 
 
4) Laringite Diftérica:
                 É a propagação da infecção diftérica da faringe ao laringe.  Caracteriza-se pêlos mesmos sintomas de intoxicação geral da difteria, acompanhados da dispnéia laríngea e tosse. Observa-se com freqüência na infância . 
Do ponto de vista anátomo-patológico vamos encontrar todo o laringe revestido pelos exudatos fibrinosos brancos, sangrantes ao descolamento.  A dispnéia é rapidamente progressiva e pode ocasionar a morte, se a traqueostomia não for executada no momento adequado. 
 
5) Outras:
                Assim como o sarampo, a rubéola e a varicela podem ocasionar laringite aguda quase sempre benignas.   Na febre tifóide, convém lembrar o laringo-tifo, uma forma ulcerosa.  As doenças reumáticas agudas, além do acomentimento articular, podem levar uma cordite aguda com disfonia (miosite da corda vocal e artrite cricoeritenoideia).       A laringite herpética é muito rara, e cursa  sem disfonia, mas com dor intensa e febre.
 
B- FORMAS CRÔNICAS  
 
1) LARINGITE CRÔNICA INESPECÍFICA:  são os processos inflamatórios de longo tempo de evolução que acometem a laringe.  A etiologia destes processos nem sempre fica totalmente esclarecida, mas são significativas uma ou mais fontes de irritação laríngea persistente: 
 
          -   infecções do trato respiratório (sinusites e bronquiectasias).        
          -   uso inadequado da voz(abuso vocal)                   
          -   tabagismo e alcoolismo     
          -   inalação de produtos químicos    
          -   respiração bucal
          -   exposição ao frio ou calor 
 
          Os efeitos básicos dos irritantes laríngeos são a vasodilatação e congestão, com hemorragias submucosas e edema. Com a progressão do quadro segue-se fibrose e hialinização com espessamento  e deformidade das estruturas.    
 
1-a) Laringite crônica simples:  O sintoma principal quando não único é a rouquidão, associada com  expectoração espessa mas pouco abundante, que obriga o paciente a tossir ou pigarrear para limpar o laringe e clarear a voz.
 
          Ao exame da laringe, observa-se as cordas vocais difusamente avermelhadas, algumas vezes de aspecto levemente granuloso.  O muco presente pode formar pontes entre uma corda e outra.  Em um pequeno numero de pacientes ocorre hemorragia submucosa (laringite hemorrágica).
          O tratamento consiste essencialmente em afastar os fatores irritantes presentes.  A realização de biópsia deveser considerada  para o diagnóstico diferencial com laringites específicas ou lesões tumorais.
1-b) Laringite  seca (atrófica crônica):   se caracteriza por uma acentuada atrofia da mucosa por diminuição de sua vascularização, e por desaparecimento das estruturas glandulares.
          Os pacientes apresentam tosse seca persistente e referem sensação de "garganta seca como papel de lixa", pela falta de lubrificação da mucosa. Pode eventualmente ocorrer formação de crostas.
          A doença é correlacionada com a ozena ou rinite atrófica, e com freqüência estão associadas.
          Aparece ainda em pacientes submetidos a radioterapia,  na Síndrome de Sjogren e em associação com a gravidez. 
          O tratamento é difícil, sendo aconselhado a umidificação do ar inalado, e a administração de iodetos para estimular a secreção.
 
1-c) Nódulos de corda vocal: os nódulos constituem uma forma localizada de laringite crônica. Aparecem com maior freqüência em mulheres adultas, e estão relacionados nitidamente com o abuso ou uso incorreto da voz em indivíduos que a utilizam no trabalho, como professores, locutores, vendedores.   As crianças podem apresentar o chamado nódulo do grito, mesmo nos primeiros anos de vida.
          Inicialmente os nódulos provocam apenas voz áspera temporária  ou diplofonia.   Geralmente a rouquidão piora algumas horas após o inicio da jornada do trabalho, seja por edema dos nódulos ou for esgotamento muscular, quando a voz "falha", e se nota um timbre soproso.  Com o repouso noturno, no inicio do quadro nota-se melhora; mais tarde, a voz permanece rouca e áspera.  A queixa de dor cervical é comum.
           Os nódulos são sempre bilaterais, ainda que não do mesmo tamanho, e localizam-se via de regra entre o 1/3 anterior e médio da borda livre das cordas vocais.  Nódulos pequenos são branco vítreo e moles.  Nódulos maiores são mais opacos e duros e tomam a forma cônica.
          Ao exame histológico encontra-se um epitélio hiperplásico ou até acantótico, sobre um tecido conjuntivo submucoso afrouxado por edema. Via de regra a membrana basal do epitélio pavimentoso encontra-se muito espessada.
           O tratamento consiste em remoção microcirúrgica e tratamento fonoterápico  para corrigir o erro fundamental de fonação e evitar recidivas.   Nódulos iniciais podem ser tratados exclusivamente com fonoterapia.
 
1-d) Ulcera de contato: processo inflamatório  produzido pelo contato excessivo interaritenoideo, inicialmente granulomatoso, e depois ulcerado, bilateral, localizado da face interna das apófises vocais. 
          Alguns autores referem ser o equivalente nos homens dos nódulos de cordas vocais, e como estes, tem sua origem em uma incorreta mecânica fonatória, que ao produzir intenso choque interaritenoideo, causa a erosão ao nível das cartilagens. 
          Cursa com disfonia do tipo espasmódico, com odinofagia e otalgia referida eventual. 
 
2) LARINGITES CRÔNICAS ESPECIFICAS:
  
2-a) Laringite tuberculosa: manifesta-se geralmente como complicação da tuberculose pulmonar, embora possa existir como primeira localização da doença.
          A monocordite, lesão unilateral descrita como muito sugestiva de acometimento tuberculoso, embora não patognomônica, é raramente vista na prática, talvez por representar a forma inicial.   O que se observa na prática são cordas vocais congestas e hiperemiadas, edema das aritenóides e da epiglote, e micro-ulcerações recobertas por exudato (necrose caseosa).
          A queixa principal é de rouquidão em um paciente com sintomas respiratórios, emagrecimento, febre vespertina.
          O diagnóstico é feito pela pesquisa do BAAR no escarro ou no lavado gástrico.  A biopsia e exame histológico apontam processo granulomatoso específico, mas nem sempre são definitivos. Deve ser realizada principalmente toda vez que houver suspeita de associação de tuberculose pulmonar e carcinoma de laringe.
     
 2-b) Blastomicose da laringe: tem alta incidência em nosso meio, e ao contrário da tuberculose, aparece com freqüência como lesão inicial ou única, sem acometimento pulmonar.
          Na laringoscopia observa-se a presença de lesão granulosa, avermelhada, elevada, sangrante ao toque.  Com a evolução, assume aspecto vegetante e difusa, chegando a ocluir a glote e ocasionando dispnéia.  A evidenciação de duas ou mais lesões entremeadas com tecido sadio sugere a doença.
          O diagnóstico é feito com facilidade pela biopsia e exame anátomo-patológico.   Já a pesquisa a fresco no catarro geralmente é negativa.
         O tratamento pode ser feito com sulfa, anfotericina B ou mais recentemente com o Ketoconazol(nizoral), que tem se mostrado de grande eficácia e boa tolerância.    A associação da sulfa com a anfotericina B deve ser evitada, por ocasionar uma regressão muito rápida das lesões laríngeas, e com isto promover seqüelas cicatriciais retráteis, com grande prejuízo da qualidade vocal final.
  
2-c) Sífilis da laringe: a sífilis manifesta-se raramente na laringe, principalmente na sua forma primária (cancro).  A sífilis secundária, no tempo em que a lues era mais endêmica, constituia ocorrência clínica de certa freqüência. Apresentava-se como laringite subaguda, com hiperemia difusa de todo o laringe com uma coloração vermelho-vinhosa, sendo tosse e hemoptise sintomas habituais além da disfonia.   
 
2-d) Outras:   outras patologias, apesar de raras devem ser lembradas no diagnóstico diferencial:
 
          -  hanseniase
          -  histoplasmose (Histoplasma capsulatum)
          -  actinomicose (actinomyces israeli)
          -  sarcoidose (etiologia desconhecida)
 
 
TUMORES
 
 
PSEUDO-TUMORES
  
          São processos com características histológicas mais inflamatórias do que neoplásicas, mas que por seu aspecto macroscópico lembram os tumores.
 
1) Polipo de prega vocal:  trata-se mais de um processo de caráter benigno, de aspecto séssil ou pediculado, de tamanho variável, geralmente unilateral nas cordas vocais, ao nível do terço médio ou anterior.
          Não aparece na infância, e é predominantemente uma patologia dos homens. Sua etiologia esta relacionada com os fatores irritativos já descritos para as laringites crônicas inespecíficas, como uso indevido da voz, infecções das vias aéreas altas, e inalação de irritantes (fumo, produtos químicos). 
          Histologicamente são distinguidos 3 tipos:
a)polipo gelatinoso: constituído por tecido conjuntivo frouxo, com pouco vasos sangüíneos, o que lhe dá o aspecto semitransparente e gelatinoso.
b)polipo fibroso:  formado por tecido conjuntivo vascularizado e mais denso. E a forma mais comum.
c)polipo teleangectásico ou hemorrágico: caracteriza-se por uma grande proliferação de vasos sangüíneos.
          O tratamento deve ser realizado com microcirurgia para extirpação do polipo, uma vez que não há tratamento medicamentoso útil na cura.   Após a remoção, se indicado, deve ser realizada fonoterapia.
 
2) Edema de Reinke:  tem este nome em homenagem ao anatomista Reinke, que descreveu a estrutura frouxa da camada subepitelial das cordas vocais (espaço de Reinke). 
          Nesta patologia o tecido conjuntivo submucoso do espaço de Reinke é afrouxado por grande quantidade de substancia mucóide infiltrada. A membrana basal está espessada em forma de tira larga. Ao contrário do polipo, não há núcleo angiectásico ou fibroso.
          Na laringoscopia, distingue-se um entumecimento bilateral, fusiforme, vítreo, com transparência nítida.  Nos estágios avançados, os depósitos edematosos não encontram espaço lado a lado, mas situam-se um acima do outro na glote, simulando assimetria.
          Pacientes com Edema de Reinke são quase exclusivamente fumantes intensos, geralmente do sexo feminino, entre 30 e 60 anos de idade.   Além da rouquidão, pode existir dispnéia, na dependência do volume do edema.
          Tratamento:o uso de corticóide pode diminuir apenas temporariamente o grau do edema, a terapia de eleição é a microcirurgia, com aspiração do liquido por uma incisão na mucosa, e depois resecção da mucosa redundante.  E imperativo que o paciente abandone o habito do fumo, pois do contrário a recidiva é certa.
 
3) Papilomatose infanto-juvenil:  Acomete crianças a partir de 2 anos de idade, desenvolvendo disfonia e dispnéia progressiva, atingindo quadros de alta morbidade por obstrução da via aérea alta.
          Caracteriza-se por extensas áreas recobertas por papilomas finamente granulados, múltiplos e confluentes, muito sangrantes ao toque, fazendo volume na luz laríngea, e estendendo-se à supra-glote e traquéia.
           A etiologia mais aceita é a de patologia viral ( Papova  vírus ?).      
          O tratamento consiste em limpeza cirúrgica, que tem que ser repetida continuamente, uma vez que a recidiva é uma regra.  Com o crescimento do paciente, a doença se ameniza, e os intervalos entre as cirurgias vão se tornando cada vez maiores, até que geralmente entre a adolescência e a idade adulta a patologia desaparece. 
 
4) Granuloma de entubação:  ocorre após entubação endotraqueal prolongada, em cirurgias longas ou respiração artificial. 
          O granuloma forma-se ao nível dos processos vocais, sobre a mucosa delicada que cobre as cartilagens aritenóides ( a sonda repousa na comissura posterior). 
          Manifestam-se de 2 semanas a 3 meses após a entubação, e o tratamento é cirúrgico.
 
 
TUMORES BENIGNOS 
  
          A laringe é sede de aparecimento de vários tipos histológicos de neoplasias benignas, que invariavelmente produzem rouquidão quando localizadas nas cordas vocais, ou angustia respiratória, se lograr atingir proporções maiores.   Seu tratamento é sempre cirúrgico. 
          Em ordem de freqüência os mais comuns são: condroma, neurofibroma, leiomioma, angiofibroma, mioma, hemangioma, e paraganglioma.
 
 
TUMORES MALIGNOS
  
          O Carcinoma Espino-Celular é o único tumor maligno com representatividade na laringe.  Aparece com maior freqüência em indivíduos  do sexo masculino, acima dos 40 anos de idade.
          Como fatores predisponentes, podemos citar:
            - fumo
            - leucoplasias
            - álcool
            - infeção crônica de vias aéreas
            - deficiências alimentares
            - poluição do ar 
            - vírus
          Conforme a localização podemos classificá-lo em glótico, supraglótico e infra-glótico.    Devido a pobreza de linfáticos nas cordas vocais, o câncer que aí se inicia demora muito para produzir metástases, o que lhe confere um prognóstico de cura melhor do que os dos andares superior ou inferior da laringe.
          A sintomatologia inclui:
 
- rouquidão: "Rouquidão que vai e vem não é da conta de ninguém, mas rouquidão que vem e fica, algum mal indica"(Prof.Joäo Marinho).   A rouquidão do câncer tem a característica de ser sempre progressiva, insidiosa, nunca flutuante, sem períodos de melhora ou alívio. 
- obstrução da via aérea:  indica que o tumor já alcança tamanho considerável.
- dor de garganta: com irradiação para os ouvidos. Não é sintoma inicial, e sempre que aparece indica tumor de seios piriformes, prega ariepiglótica ou valécula.
- disfagia:  evolutiva, inicialmente para sólidos.
 
          O tratamento do carcinoma de laringe antes de mais nada se baseia no diagnóstico precoce.  Por sua localização, os sintomas aparecem quando o tumor é ainda pequeno, se compararmos com tumores de outros órgãos (estômago por exemplo), e isto permite nestes casos altos índices de cura.
          São métodos utilizados a cirurgia, sempre com a maior margem possível, e a radioterapia.  A quimioterapia pode também ser usada, mas geralmente com poucos resultados.
          A técnica cirúrgica a ser empregada varia com o tamanho e localização do tumor.  Tumores pequenos podem ser removidos por via endoscópica (remoção simples ou cordectomia). Os mais avançados exigem cirurgias externas, que podem ser parciais (hemilaringectomias verticais ou horizontais) ou totais (laringectomia total, com ou sem esvaziamento cervical). A fixação de uma corda vocal, mesmo que o tumor não pareça volumoso, faz a indicação de remoção radical.
          No caso das laringectomias parciais, a via aérea natural é mantida, e a fonação permanece. Ocorre dificuldade séria de deglutição e aspiração traqueal de alimentos na modalidade parcial supra-glótica.    Nas laringectomias totais, como a ablação é total, o paciente fica com uma traqueostomia definitiva. A deglutição se faz geralmente sem dificuldades. 
          A comunicação falada pode ser feita através de reabilitação com voz esofágica ou de vibradores laríngeos externos.
  
 
PERTURBAÇÕES DA MOTILIDADE DA LARINGE
 
          Todos os músculos da laringe são inervados pelo n. laríngeo inferior ou recorrente, com exceção do músculo crico-tireóideo que é inervado pelo n.laríngeo superior através do ramo laríngeo externo.  O laríngeo superior é responsável por toda inervação sensitiva da laringe.   Qualquer lesão localizada no trajeto destes nervos pode determinar paralisias das cordas vocais unilaterais (hemiplegias ou monoplegias da laringe) ou bilaterais (biplegias laríngeas).
           Entre as causas, citaremos: 
a) Compressivas:  compressão do nervo recorrente por massas cervicais e toráxicas (tumor de tireóide, tumor de mediastino, aneurisma de a.aorta, retrações de ápice pulmonar).   A compressão pode ser também a nível mais alto, na base do crânio ou até intracraniana, quando a paralisia da laringe estará acompanhada de sinais neurológicos de lesão vagal e de outros pares cranianos.        
b) Iatrogênicas:    lesão do nervo recorrente uni ou bilateral em procedimentos cirúrgicos cervicais, mais comumente tireoidectomias. 
c) Neurológicas:  patologias neurológicas centrais degenerativas.
 
          Nas paralisias bilaterais, de acordo com a posição que as cordas paralisadas assumem, temos:
- Síndrome de Ziemssen: as cordas estão abertas, permitindo uma respiração normal, e uma afonia.
- Síndrome de Riegel: as cordas estão na linha mediana, ocasionando dispnéia intensa, e necessitando traqueostomia.
          Entre estas duas eventualidades, temos inúmeras posições intermediárias.  Quando a paralisia é irreversível, a correção da afonia da Síndrome de Ziemssen deve ser corrigida pela injeção de pasta de Teflon sob a musculatura da corda vocal, e no caso da síndrome de Riegel, realizada aritenoidectomia e pexia lateral de uma corda vocal.
 
GALERIA DE FOTOS - LARINGOSCOPIAS
 
 
Cisto hemorrágico de prega vocal              
Nódulos vocais                                                              
Edema de pregas vocais (edema de Reinke)
   
                                                                          
 
Granuloma de prega vocal                        
Assimetria das aritenóides          
Fenda glótica à fonação 
                                                                                  
 
Cisto de valécula                                                    
Cisto de prega vocal                                                
   
Paralisia de prega vocal esquerda
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