(2) Linfoma de Hodgkin e não hodgkin

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 LINFOMAS NÃO HODGKIN
HERIVALDO FERREIRA DA SILVA
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INTRODUÇÃO
Os LNHs correspondem a um grupo heterogêneo de entidades tumorais de origem linfóide cuja frequência está aumentando.
Reúnem um grande número de entidades morfológicas distintas, de apresentação clínica, etiologia, tipo histológico e prognóstico variáveis, respondendo diferentemente ao tratamento.
Podem ser encontrados praticamente em todas as especialidades médicas.
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DEFINIÇÃO
 Os LNHs são proliferações monoclonais de células B, T ou NK responsáveis pelo desenvolvimento de tumores em órgãos linfóides, notadamente ganglionares, mas também em territórios não linfóides.
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EPIDEMIOLOGIA I
A incidência mundial dos LNHs está aumentando de modo constante nos últimos anos.
A incidência aumenta em torno de 3 a 4% por ano. 
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EPIDEMIOLOGIA I
O aumento do número de indivíduos infectados pelo HIV não explica “sozinho” o aumento do número de casos novos de linfomas no mundo.
A incidência dos LNHs aumenta em todas as faixas etárias, exceto em crianças abaixo de 15 anos, mas sobretudo na população mais idosa.
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EPIDEMIOLOGIA II
Mais freqüente no homem que na mulher e nos indivíduos de raça branca.
Nos países ocidentais, os linfomas são na sua maioria de fenótipo ”B” e, apenas 20% são “T”.
Na ásia, os linfomas “T” representam ao menos 50% dos casos ou mais, nas regiões onde o vírus HTLV-I é endêmico. 
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EPIDEMIOLOGIA III
 O aumento da incidência dos LNHs permanece inexplicado:
- Melhor registro e apresentação dos casos
- Melhora das técnicas diagnósticas
- Melhor classificação histológica
- Envelhecimento da população
- Aparecimento da SIDA
- Estados de imunossupressão
- Infecções virais e fatores ambientais.
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ETIOLOGIA I
 Vírus EPSTEIN-BARR (VEB)‏
 - LNH de BURKITT: África Tropical
 Europa e EUA (10 A 20%)‏
 - LNH B: Déficit imunitário congênito 
 Déficit Imunitário Adquirido (Transplantados sob TTO imunossupressor) 
 - Histologia variável: HIV + (Linfoma de BURKITT, LNH de grandes células, LNH cerebral, LNH de serosas)‏
 - LNH T extra-ganglionar imunocompetentes
 - LNH T/NK nasal (granuloma centro-facial)  
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ETIOLOGIA II
VÍRUS HTLV-1
LINFOMA/LEUCEMIA DE CÉLULAS T DO ADULTO
VEB LINFOTROPISMO LATÊNCIA
HTLV - 1 + VIRAL LINFOMOGÊNESE 
 INTEGRAÇÃO 
 NO GENOMA CELULAR
VÍRUS HHV-8
SARCOMA DE KAPOSI
LNH: pleura, pericárdio, peritôneo*
VÍRUS DA HEPATITE C**
LNH DE BAIXO GRAU
*BULL CANCER, 1999:86
**ANN INTERN MED 1997;127
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ETIOLOGIA III
 HELICOBACTER PYLORI
LNH gástrico do tipo MALT (>60%) 
Imunodeficiências Congênitas
Síndrome de Wiscott-Aldrich
Ataxia –telangiectasia
Síndrome de Chediak-Higashi
Déficit imunitário combinado severo
Síndrome linfoproliferativa ligada ao X
Imunodeficiências Adquiridas
Transplantes alogênicos
SIDA
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ETIOLOGIA IV
Doenças autoimunes
LES
AR
Outras infecções
Mal de Hansen 
Esquistossomose
Borrelia burdorferi, C. jejuni, Clamídia psitaci
Fatores ambientais
Pós tto quimioterápico / radioterápico
Antecedentes familiares.
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CLASSIFICAÇÃO HISTOPATOLÓGICA DOS LNH
LUKES-COLLINS (1975)‏
KIEL (1978)‏
WORKING FORMULATION (1982)‏
REAL (1994)‏
OMS (1999, 2008)‏
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 A CLASSIFICAÇÃO DA OMS LEVA EM CONTA 
- A arquitetura folicular ou difusa da proliferação e suas características citológicas.
- O fenótipo B ou T/NK com uma determinação imunofenotípica mais precisa com a disponibilidade de Ac monoclonais sobre cortes inclusos em parafina ou congelação.
- Quando necessários, os dados citogenéticos e moleculares permitem identificar algumas translocações do genoma viral.
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- Palidez
- Febre
- Sudorese noturna
- Perda de peso
- Prurido
- Tosse
- Icterícia
- Linfonodomegalia
- Esplenomegalia 
- Hepatomegalia
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A APRECIAÇÃO CLÍNICA DO ESTADO GERAL FUNDAMENTA-SE EM DOIS ELEMENTOS
I. Escala ECOG
0. Atividade normal
1. Paciente sintomático, mas podendo realizar seu tto ambulatorialmente
2. Incapacidade de trabalhar
3. Restrição ao leito em mais de 50% nas 24 horas
4. Restrição permanente ao leito.
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A APRECIAÇÃO CLÍNICA DO ESTADO GERAL FUNDAMENTA-SE EM DOIS ELEMENTOS
II. Sintomas B 
Febre
Sudorese noturna 
Perda de peso
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CLASSSIFICAÇÃO DE ANN ARBOR
Estádio I: acometimento de um único grupo ganglionar.
Estádio II: dois ou vários grupos ganglionares acometidos de um único lado do diafragma.
Estádio III: acometimento ganglionar dos dois lados do diafragma.
Estádio IV: acometimento de uma víscera ou várias vísceras, distinto de uma localização ganglionar de contigüidade.
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DIAGNÓSTICO
Nos LNHs, a atitude diagnóstica inicial comporta dois tempos: 
O diagnóstico do linfoma feito sobre análise histopatológica da biópsia do gânglio ou de um sítio tumoral extra ganglionar.
Exames pré-terapêuticos que determinam a extensão da doença e sua repercussão sobre o estado geral do paciente.
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ANAMNESE E EXAME FÍSICO
Antecedentes pessoais: doença autoimune, déficit imunitário, tto imunossupressor.
Antecedentes familiares
Cavidade oral do anel de Waldeyer
Pele e couro cabeludo
Testículos
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EXAMES I
- Hemograma + VHS + reticulócitos
- Rx de tórax
- Bioquímica
- LDH, BETA-2 microglobulina
- Eletroforese de proteínas
- TAP / TTPA
- Mielograma
- Biópsia ganglionar e medular
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EXAMES II
- Ecografia abdominal total
- Tomografia de tórax / abdômen
- Imunofenotipagem
- Citogenética: t(14;18), t(11;14), t(11;18), t(8;14), t(2;8), t(8;22)‏
- Biologia molecular: bcl-2, p53, ciclina D1
- ECG / ecocardiograma
- EDA
- Punção lombar
- Sorologias
- Ressonância magnética
- Cintilografia com gálio
- PET
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Leucemia / Linfoma de células T do adulto
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Linfoma Folicular
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Linfoma do Manto
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Linfoma de Burkitt
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Síndrome mononucleose 
- Tuberculose
- Doença de Hodgkin
- Sarcoidose
- Paracoccidioidomicose
- Toxoplasmose
- SIDA
- Drogas: Hidantal, Carbamazepina
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PROGNÓSTICO
- Idade (> 60 a)‏
- ECOG
- Estádio (III / IV)‏
- Histologia
- Fenótipo T
- LDH
- O paciente suporta o tratamento adequado ?
- Existe complicação em outros sistemas ?
- O tumor adquiriu resistência ao tto ?
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TRATAMENTO
Radioterápico
Monoquimioterápico
Poliquimioterápico: CHVP + INTERFERON
 CHOP
 ESHAP
 EDHAP 
Anticorpos Monoclonais (Anti-CD20, Anti-CD52).
TMO
Suporte: hidratação, hemoterápico, antimicrobianos / antifúngicos, moléculas recombinantes
TTO do H. PYLORI*, HCV
*(N ENGL J MED, 1994;330)‏
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ATITUDE MÉDICA
- Fazer o diagnóstico e estadiamentos corretos
- Escolher a terapêutica antitumoral
- Introduzir a medicação de suporte
- Avaliação criteriosa a cada retorno
- Melhor qualidade de vida
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LINFOMA DE HODGKIN
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
HERIVALDO FERREIRA DA SILVA
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EPIDEMIOLOGIA
 40% dos linfomas
 1% de todas as neoplasias malignas
 Incidência: 20 – 30 anos
		 50 anos	
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ETIOLOGIA
 Desconhecida
 Fatores etiológicos incriminados
 Infecciosos
 Ambientais
 Genéticos
 Imunológicos
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CLASSIFICAÇÃO RYE (1965)‏
 Predominância Linfocitária
 Depleção Linfocitária
 Esclerose NodularCelularidade Mista
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CORRELAÇÕES CLÍNICO-PATOLÓGICAS
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CLASSIFICAÇÃO OMS (2001)‏
 Predominância Linfocitária Nodular (5%)‏
 Linfoma de Hodgkin Clássico (95%)‏
 Esclerose Nodular (70%)‏
 Celularidade Mista (20%)‏
 Depleção Linfocitária (5%)‏
 Rico em Linfócitos (5%)‏
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 Predominância Linfocitária Nodular
 Positividade para CD20, outros marcadores de células B e Ig cadeia pesada e leve
 Negatividade para os antígenos CD15 e CD30
 Linfoma de Hodgkin Clássico
 Positividade para CD15 e CD30
 Negatividade para os marcadores de linhagem B
CLASSIFICAÇÃO OMS (2001)‏
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
 Febre
 Sudorese
 Perda de peso
 Anorexia
 Prurido
 Tosse
 Dispneia
 Icterícia
 Palidez
 Linfonodomegalia
 Esplenomegalia
 Hepatomegalia
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ESTADIAMENTO DE ANN-ARBOR MODIFICADO
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ESTADIAMENTO DE ANN-ARBOR MODIFICADO
 A: Ausência de sintomas sistêmicos
 B: Presença de sintomas sistêmicos
 Febre (t > 38,0 ° C)‏
 Sudorese noturna profusa
 Perda de peso ( > 10% do peso corporal nos últimos seis meses)‏
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DIAGNÓSTICO
 Deve ser realizado através de biópsia ganglionar ou mediante revisão de lâminas de biópsia por um hemopatologista
 A avaliação histopatológica deve incluir análise imuno- histoquímica
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QUE TIPOS DE CÉLULAS PODEM SER ENCONTRADAS NOS INFILTRADOS DA DOENÇA DE HODGKIN ?
 Células Neoplásicas: clássica célula de Reed-Stermberg e suas variantes (célula de Hodgkin, célula lacunar, célula linfocítica e/ou histiócito)‏
 Células Reativas: linfócitos, plasmócitos, eosinófilos e histiócitos
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Mononucleose Infecciosa
Toxoplasmose
HIV
Sífilis
Tuberculose
Pracoccidioidomicose
 Sarcoidose
 LNH
 Metástases ganglionares
 Drogas: Hidantal, Carbamazepina
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TRATAMENTO
Quimioterapia
MOPP
ABVD
MOPP/ABVD
BEACOPP
COPP/ABVD
Radioterapia
 TMO
 Autólogo
 Alogênico
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PROGNÓSTICO
 Idade > 40 a
 Linfopenia
 VHS 
 LDH 
 Sintomas B
 Tipo histológico (DL, CM, ES, PL)‏
 Estádios III e IV
 Massa bulky
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FATORES INDICATIVOS DE UM PROGNÓSTICO DESFAVORÁVEL DA DH AVANÇADA DE ACORDO COM O ESCORE PROGNÓSTICO INTERNACIONAL
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OBRIGADO!