ANAMNESE

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22/08/15	
  
1	
  
AULA:	
  ANAMNESE	
  
DISCIPLINA:	
  AVALIAÇÃO	
  CINÉTICO	
  FUNCIONAL	
  
PROF.:	
  ANTONIETTA	
  CLÁUDIA	
  
DEFINIÇÃO	
  
•  ANAMNESE	
  
– Do	
  grego	
  	
  
•  ana	
  =	
  trazer	
  de	
  novo	
  
•  mnesis	
  =	
  memória	
  
•  É	
  uma	
  entrevista	
  realizada	
  pelo	
  profissional	
  de	
  
saúde	
  ao	
  seu	
  paciente,	
  que	
  tem	
  a	
  intenção	
  de	
  
ser	
  um	
  ponto	
  inicial	
  no	
  diagnósWco	
  da	
  doença.	
  
OBJETIVO	
  
•  Obter	
  o	
  máximo	
  possível	
  de	
  informação	
  sobre	
  
a	
   condição	
   presente	
   do	
   paciente	
   e	
   a	
   sua	
  
história	
  médica	
  passada.	
  
–  AJUDA	
   A	
   FOCAR	
   O	
   EXAME	
   FÍSICO	
   EM	
   UMA	
   PARTE	
  
ESPECÍFICA	
  DO	
  CORPO;	
  
–  PERMITE	
   DETERMINAR	
   A	
   PERSONALIDADE	
   DO	
   PACIENTE,	
  
SUA	
  LINGUAGEM	
  E	
  CAPACIDADE	
  COGNITIVA.	
  
–  POSSIBILITA	
   QUE	
   O	
   EXAME	
   FÍSICO	
   E	
   O	
   TRATAMENTO	
  
SEJAM	
  CONDUZIDOS	
  COM	
  SEGURANÇA.	
  
OBTENÇÃO	
  DE	
  INFORMAÇÕES	
  
•  OUTRAS	
  FONTES:	
  
– Prontuários	
  
– Laudos	
  
– Resumos	
  de	
  encaminhamentos	
  
– Outros	
  membros	
  da	
  equipe	
  
ITENS	
  DA	
  ANAMNESE	
  
1.  IdenWficação	
  
2.  QP	
  –	
  queixa	
  principal	
  
3.  HAD	
  –	
  história	
  da	
  doença	
  atual	
  
4.  HPP	
  –	
  história	
  patológica	
  pregressa	
  
5.  História	
  social	
  e	
  profissional	
  
6.  História	
  Familiar	
  
7.  História	
  medicamentosa	
  
22/08/15	
  
2	
  
1	
  –	
  IdenWficação	
  
•  É	
  o	
  início	
  do	
  relacionamento	
  com	
  o	
  paciente.	
  
•  Registra-­‐se:	
   nome,	
   idade,	
   sexo,	
   etnia,	
   estado	
  
civil,	
   profissão	
   atual,	
   profissão	
   anterior,	
   local	
  
de	
   trabalho,	
   naturalidade,	
   nacionalidade,	
  
residência	
  atual	
  e	
  residência	
  anterior.	
  
2	
  –	
  Queixa	
  Principal	
  (QP)	
  
•  É	
  o	
   relato	
   do	
  paciente	
   sobre	
   o	
  moWvo	
  que	
  o	
  
levou	
  a	
  procurar	
  a	
  assistência	
  fisioterapêuWca.	
  	
  
•  É	
   geralmente	
   a	
   descrição	
   sintomáWca	
   dada	
  
pelo	
  paciente.	
  	
  
•  São	
   os	
   sintomas	
   relatados	
   pelos	
   quais	
   o	
  
paciente	
   está	
   procurando	
   auxí l io	
   ou	
  
orientação.	
  
3	
  –	
  História	
  da	
  Doença	
  Atual	
  (HAD)	
  
•  Descrição	
   dos	
   acontecimentos	
   recentes	
  
relacionado	
  com	
  a	
  QP.	
  
–  IdenWficar	
  o	
  sintoma	
  principal	
  do	
  paciente	
  
–  IdenWficar	
  a	
  época	
  de	
  início	
  
– Usar	
  esse	
  sintoma	
  como	
  fio	
  condutor	
  da	
  história	
  
– Verificar	
  se	
  a	
  história	
  coletada	
  tem	
   início,	
  meio	
  e	
  
fim	
  racionais.	
  
4	
  –	
  História	
  Patológica	
  Pregressa	
  (HPP)	
  	
  
•  É	
  o	
  relato	
  ou	
  coleta	
  de	
  informações	
  sobre	
  
doenças	
  preexistentes	
  ou	
  comorbidades.	
  
•  Esclarecem	
  o	
  transcorrer	
  da	
  doença	
  atual	
  ou	
  
jusWficam	
  alterações	
  encontradas	
  na	
  avaliação	
  
fisioterapêuWca.	
  
•  Devem	
  incluir:	
  doenças,	
  cirurgias,	
  acidentes	
  
ou	
  alergia	
  importante.	
  
5	
  –	
  História	
  social	
  e	
  profissional	
  
•  É	
  a	
  descrição	
  sobre	
  os	
  hábitos	
  de	
  vida,	
  as	
  
condições	
  socioeconômicas	
  e	
  culturais	
  do	
  
paciente.	
  
•  Devem	
  idenWficar	
  os	
  seguintes	
  aspectos:	
  
–  Alimentação	
  
–  Habitação	
  
–  Profissão	
  ou	
  ocupação	
  atual	
  e	
  anterior	
  
–  AWvidade	
  usica	
  
–  Hábitos	
  (tabagismo,	
  eWlismo)	
  
–  Nível	
  socioeconômico	
  e	
  escolaridade	
  
–  Vida	
  conjugal	
  e	
  familiar	
  
6	
  –	
  História	
  familiar	
  (HF)	
  
•  Conjunto	
  de	
  dados	
  relaWvos	
  aos	
  antecedentes	
  
pessoais	
  fisiológicos	
  e	
  antecedentes	
  
familiares.	
  
– Antecedentes	
  pessoais	
  fisiológicos:	
  informações	
  
pessoais	
  sobre	
  a	
  gestação,	
  nascimento,	
  
desenvolvimento	
  usico	
  e	
  psíquico.	
  
– Antecedentes	
  familiares:	
  informações	
  sobre	
  a	
  
saúde	
  ou	
  doenças	
  dos	
  pais,	
  irmãos,	
  filhos	
  e	
  
cônjuge.	
  
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3	
  
7	
  –	
  História	
  Medicamentosa	
  (HM)	
  
•  Indagação	
   e	
   registro	
   sobre	
   quais	
   são	
   os	
  
medicamentos	
   uWlizados	
   roWneiramente	
   pelo	
  
paciente,	
   para	
   que	
   o	
   fisioterapeuta	
   tenha	
  
conhecimento	
   quanto	
   ao	
   controle	
   da	
   doença	
  
de	
   base	
   ou	
   das	
   comorbidades	
   que	
   possam	
  
interferir	
  no	
  fisiodiagnósWco	
  ou	
  no	
  tratamento	
  
fisioterapêuWco.	
  
CONDIÇÕES	
  PARA	
  UMA	
  BOA	
  
ANAMNESE	
  
•  Local	
  tranquilo	
  
•  Boa	
  iluminação	
  
•  Privacidade	
  
•  Olhar	
  no	
  mesmo	
  nível	
  
•  Distância	
  confortável	
  
entre	
  entrevistador	
  e	
  
entrevistado.	
  
TÉCNICAS	
  DE	
  ENTREVISTA	
  
•  O	
  examinador	
  deverá	
  conduzir	
  a	
  entrevista,	
  para	
  
manter	
   o	
   foco	
   nas	
   informações	
   perWnentes	
   e	
  
para	
  uma	
  boa	
  administração	
  do	
  tempo.	
  
•  Usar	
   terminologia	
   leiga,	
   de	
   modo	
   que	
   sejam	
  
facilmente	
  compreendidas	
  pelo	
  paciente.	
  
•  Fazer	
  uma	
  pergunta	
  por	
  vez	
  e	
  cerWficar-­‐se	
  de	
  que	
  
obteve	
  resposta	
  antes	
  de	
  prosseguir.	
  
•  Ter	
   a	
   mente	
   aberta	
   e	
   não	
   Wrar	
   conclusões	
  
precipitadas	
  sobre	
  os	
  sintomas	
  e	
  o	
  diagnósWco.	
  
	
  TÉCNICAS	
  DE	
  ENTREVISTA	
  
•  Sempre	
  deve	
  se	
  seguir	
  a	
  ordem	
  de	
  perguntas	
  
abertas	
  (elas	
  dão	
  liberdade	
  para	
  uma	
  resposta	
  
ilimitada).	
  
•  Seguidas	
  por	
  perguntas	
  focadas	
  (que	
  limitam	
  
a	
  resposta	
  a	
  um	
  sintoma,	
  mas	
  ainda	
  com	
  certa	
  
liberdade	
  para	
  a	
  quanWdade	
  de	
  informação).	
  	
  
•  Finalizar	
  com	
  perguntas	
  fechadas	
  (específicas	
  
e	
  com	
  uma	
  única	
  possibilidade	
  de	
  resposta).	
  	
  
ORDEM	
  DAS	
  PERGUNTAS	
  
ABERTAS	
   FOCADAS	
   FECHADAS	
  
EVITAR!!	
  
•  Perguntas	
   compostas	
   –	
   duas	
   ou	
   mais	
  
perguntas	
   feitas	
   sem	
   tempo	
   do	
   paciente	
  
responder	
  cada	
  uma	
  delas.	
  
	
  
•  Perguntas	
   induzidas	
   –	
   que	
   incluem	
   uma	
  
possibilidade	
  de	
  resposta	
  na	
  pergunta.	
  
22/08/15	
  
4	
  
O	
  QUE	
  FAZER	
  NA	
  ENTREVISTA	
  
•  Use	
  uma	
  sequência	
  de	
  perguntas	
  abertas.	
  
•  Deixe	
  as	
  perguntas	
  fechadas	
  para	
  o	
  final.	
  
•  Selecione	
  um	
  local	
  privado.	
  
•  Ouça	
  atentamente	
  e	
  demonstre.	
  
•  Faça	
  uma	
  pergunta	
  de	
  cada	
  vez.	
  
•  Ouça	
   com	
   a	
   intenção	
   de	
   avaliar	
   o	
   grau	
   atual	
  
de	
   entendimento	
   e	
   conhecimento	
   do	
   cliente	
  
sobre	
  sua	
  condição	
  clínica	
  atual.	
  
O	
  QUE	
  FAZER	
  NA	
  ENTREVISTA	
  
•  Elimine	
   informações	
   desnecessárias	
   e	
   fale	
  
com	
  o	
  clienteno	
  seu	
  nível	
  de	
  compreensão.	
  
•  Encoraje	
  o	
  cliente	
  a	
  fazer	
  perguntas.	
  
•  Correlacione	
   os	
   sinais	
   e	
   sintomas	
   com	
   a	
  
história	
   clínica	
   e	
   com	
   os	
   achados	
   objeWvos	
   a	
  
fim	
  de	
  eliminar	
  doença	
  sistêmica.	
  
	
  
NÃO	
  FAZER	
  NA	
  ENTREVISTA	
  
•  Não	
  Wre	
  conclusões	
  precipitadas.	
  
•  Não	
   interrompa	
   a	
   conversa	
   quando	
   o	
   cliente	
  
esWver	
  falando.	
  
•  Não	
   destrua	
   perguntas	
   abertas	
   úteis	
   com	
  
perguntas	
  fechadas.	
  
•  Não	
  use	
  jargões	
  profissionais	
  ou	
  médicos.	
  
•  Não	
   exagere	
   a	
   sua	
   reação	
   à	
   informação	
  
apresentada.	
  	
  
NÃO	
  FAZER	
  NA	
  ENTREVISTA	
  
•  Não	
   uWlize	
   reações,	
   expressões	
   faciais	
   ou	
  
g e s t o s	
   que	
   i n d i c am	
   ap ro v a ç ão	
   ou	
  
desaprovação,	
   surpresa	
   ou	
   interesse	
  
repenWno.	
  	
  
•  Não	
   use	
   perguntas	
   que	
   possam	
   induzir	
   o	
  
cliente.	
   A	
   dor	
   é	
   diucil	
   de	
   ser	
   descrita	
   e	
   pode	
  
ser	
  mais	
  fácil	
  para	
  o	
  cliente	
  se	
  concordar	
  com	
  
uma	
  afirmação	
  parcialmente	
  correta.	
  
PERGUNTAS	
  QUE	
  INDUZEM	
  
PERGUNTA	
  INDUZIDA:	
  	
  
Dói	
  assim	
  que	
  você	
  sai	
  da	
  cama?	
  
	
  
REFORMULANDO	
  A	
  PERGUNTA:	
  
Quando	
  as	
  suas	
  costas	
  doem?	
  
22/08/15	
  
5	
  
PERGUNTAS	
  QUE	
  INDUZEM	
  
PERGUNTA	
  INDUZIDA:	
  	
  
A	
  sua	
  dor	
  se	
  irradia	
  para	
  a	
  perna?	
  
	
  
REFORMULANDO	
  A	
  PERGUNTA:	
  
Você	
  sente	
  essa	
  dor	
  em	
  algum	
  outro	
  lugar?	
  
PERGUNTAS	
  QUE	
  INDUZEM	
  
PERGUNTA	
  INDUZIDA:	
  	
  
Você	
  tem	
  dor	
  na	
  região	
  lombar?	
  
	
  
REFORMULANDO	
  A	
  PERGUNTA:	
  
Aponte	
  o	
  local	
  exato	
  da	
  sua	
  dor.	
  
CONSIDERAÇÕES	
  
•  A	
  anamnese	
  é	
  um	
  documento	
  de	
  fundamental	
  
importância	
   para	
   o	
   fisioterapeuta,	
   pois	
  
propicia	
  administração	
  dos	
  resultados.	
  	
  
•  Uso	
   de	
   testes	
   padronizados,	
   instrumentos	
  
funcionais,	
   quesWonários	
   no	
   relato	
   da	
   dor,	
  
força	
   ou	
   amplitude	
   de	
   movimento	
   em	
   uma	
  
escala	
   quanWficável	
   é	
   definido	
   como	
  medida	
  
dos	
  resultados.