Motilidade - Fisiologia do Sistema digestório

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MOTILIDADE GASTRINTESTINAL
A. Fibra muscular lisa no trato gastrintestinal 
    1. Tipos de movimentos: segmentação, peristáltico, complexo mioelétrico migratório 
    2 Características das células musculares lisas. 
        2.1- Fibra muscular lisa vs. esquelética 
        2.2- Músculo liso de tipo unitário, em que as células, em um feixe, estão eletricamente acopladas por "gap junctions. As células têm cerca de 500 m de comprimento por de 5 a 20m de diâmetro. 
        2.3- Potencial de repouso entre –40 e 80 mV. 
        2.4- Caveolas e retículo sarcoplasmático. Corpos densos e junções intermediárias, inexistência de sarcômeros. 
        2.5- Eletrofisiologia: ondas lentas, potenciais de ação sem reversão da polaridade de membrana (canais para Ca dependentes de voltagem). Contração em resposta às ondas lentas, que são provocadas por atividade dos marca-passos (3/min no estômago, 12/min no duodeno).Limiar para a tensão. Relação entre potencial de membrana e tensão. Contração fásica. Nos esfíncteres é tônica. 
        2.6- Acoplamento excitação contração: a contração é deflagrada por aumento do Ca citosólico, vindo do extracelular por canais dependentes de voltagem ou do retículo endoplásmico, liberado por canais ativados por IP3. As células não expressam troponina. Uma miosina quinase, ativada por Ca/calmodulina, fosforila as pontes, com o que a atividade cíclica de hidrólise do ATP resulta em deslizamento dos filamentos.. Uma fosfatase encerra a atividade ATPásica da miosina e promove o relaxamento. 
        2.7- Interação neuromuscular (com neurônios dos plexos neurais): difusa (20 a 80 nm ). As ondas lentas controladas por Ach ou substância P, com atividade potenciadora (aumento de freqüência, amplitude e duração). A inibição se dá por VIP, NO ou epinefrina. 
B. Deglutição 
       Embora a deglutição se inicie voluntariamente, após o seu início deflagra-se uma seqüência rígida de eventos que arrastam o bolo alimentar da boca ao estômago. O reflexo inibe a respiração impedindo a entrada do alimento nas vias aéreas. 
   1. Fase oral ou voluntária e faringeal. Centros da deglutição: medula oblonga e ponte. Eferentes para a faringe e porções superiores do esôfago nos vários nervos craniais. As porções distais do esôfago são inervadas pelo vago. Aferentes levam informações de receptores táteis. 
   2. Fase esofágica. A onda peristáltica, que se inicia junto do esfíncter esofágico superior percorre o esôfago a uma velocidade de 3 a 5 cm/s. Em 5 a 10 s atinge o estômago. Se a peristalse primária não for suficiente para a completa propulsão do quimo, a distensão do esôfago promove peristalse secundária. Está depende parcialmente da inervação extrínseca, pois a desnervação reduz a força da peristalse secundária. A musculatura do terço superior do esôfago é do tipo esquelética. A inervação somática dela é por fibras que compõem o vago. 
        - A função dos esfíncteres. 
            Superior: músculo estriado. É formado pelo músculo cricofaringeal e fibras do constritor faringeal inferior. Pressão no repouso de 40 mmHg. 
            Inferior: Impede o refluxo do conteúdo gástrico. Fração significante do tônus basal é dada pelo vago, colinérgico, mas a desnervação não elimina o tônus, o que demonstra a função do plexo intrínseco. A relaxação é promovida pela própria peristalse (plexo intrínseco) e por fibras vagais inibitórias (VIP, NO). Um decréscimo no tônus vagal colinérgico já provoca relaxação. 
Questões orientadoras do estudo 
1. Descreva os processos orofaringeanos de deglutição.
2. Analise a organização da peristalse esofágio no processo de de deglutição. Como se dá a abertura do esfíncter esofágico inferior e o relaxamento do região fúndica do estômago? 
C. Motilidade gástrica. 
  
   1- As regiões do estômago 
 2. Revisão da invervação, plexo intrínseco, marcapasso e arranjo das fibras musculares em camadas: 
    A parede do estômago é delgada na região do fundo e do corpo e se espessa em direção à junção gastroduodenal. Como em outros territórios do trato gastrintestinal, as fibras musculares lisas estão arranjadas em camada circular e longitudinal. Na região do corpo, nas paredes anterior e posterior as fibras também se dispõem em camada oblíqüa. O piloro não é um esfíncter anatomicamente definido, porém o comportamento contrátil das camadas musculares na região se distingue das camadas adjacentes. Há, pois, uma região diferenciada que, fisiologicamente, é um esfíncter. Entre o estômago e o bulbo duodenal há um anel conjuntivo, interrrompendo a continuidade de fibras musculares. Apenas algumas fibras da camada longitudinal passam pela junção, de um para outro órgão. 
    A inervação extrínseca parassimpática tem as fibras pré-ganglionares no vago. As fibras pós-ganglionares do simpático integram o plexo celíaco. A ação do parassimpático, via plexo intrínseco, é excitatória da motilidade e da secreção. A do simpático é inibitória. Na junção gastro-duodenal a invervação adrenérgica, por receptores alfa , é constritora. O parassimpático tem efeito duplo: terminação colinérgicas estimulam a contração enquanto que outras, provavelmente com VIP como mediador, são inibitórias da contração. Neurônios sensoriais para o estiramento,  quimioreceptores ( principalmente para pH) e para dor geram e conduzem a informação aferente para os reflexos locais e para os reflexos envolvendo o sistema nervoso central. 
    Na altura do corpo do estômago localiza-se o marca-passo, que gera as ondas lentas, ou ritmo elétrico basal, a uma freqüência de 3/min. A velocidade de propagação da onda aumenta na direção da junção gastroduodenal. 
    3- Relaxamento gástrico receptivo. 
À onda peristáltica que percorre o esôfago na deglutição segue-se o relaxamento das camadas musculares do fundo e do corpo do estômago. Receptores de estiramento produzem as informações aferentes. Fibras parassimpáticas, com o VIP como mediador, inibem a contração. Com o relaxamento o estômago acomoda o bolo alimentar sem variações significativas da pressão. 
    4- Motilidade gástrica na fase digestiva. 
As regiões do fundo e do corpo têm atividade contrátil apenas suficiente para o ajuste do volume do estômago ao volume variável do bolo alimentar. Com a onda lenta de despolarização, iniciada na região do marca-passo, há uma onda de contração, que se propaga em direção à junção gastroduodenal, com velocidade e amplitude crescentes. Com o aumento da velocidade de propagação a onda atinge o esfíncter pilórico com o antro em plena contração. Dependendo da constrição pilórica, um pouco de quimo pode ser injetado no duodeno, antes do completo fechamento do esfíncter. A contração do antro, com o piloro fechado, provoca retropropulsão do quimo. O padrão de contração, que se denomina sístole do antro, fragmenta as partículas de alimento e mistura o bolo alimentar com as secreções gástricas. 
    A transferência de quimo para o duodeno é ajustada para permitir o processamento digestivo no intestino delgado. O controle do esvaziamento gástrico é duplo, neural e hormonal, e se dá pela regulação da motilidade gástrica e da constrição do esfíncter pilórico. Dois hormônio das mesma família, a colecistocinina (CCK) e a gastrina aumentam a motilidade gástrica, mas inibem o esvaziamento, por ação constritora sobre o esfíncter pilórico. A gastrina, em humanos, é produzida pelo antro gástrico e pela porção proximal do duodeno. A colecistocinina é produzida pelo duodeno. A secretina e o GIP (peptídio inibitório gástrico), hormônios de uma mesma família de peptídios, inibem a motilidade e aumetam o tônus do piloro. Portanto, inibem o esvaziamento gástrico. O principal estímulo para a liberação destes hormônios é o pH do quimo em contato com a mucosa duodenal. Depreende-se, das considerações acima, que a velocidade de esvaziamento gástrico dependerá da natureza do material ingerido. Gorduras, por exemplo, estendem o período de digestão. 
 5- Motilidade gástrica na fase interprandial. 
Ao cabo do processo digestivo, a cada90 minutos, mais ou menos, uma onda peristáltica poderosa varre o estômago. São os complexo mioelétricos migratórios que varrem para o intestino restos de alimento. Os surtos de atividade correspondem a níveis plasmáticos elevados da motilina, o que suporta a hipótese de ser este hormônio o determinante da atividade motora. 
6. Fisiopatologia 
    6.1- Refluxo: úlceração da mucosa gástrica por sais biliares. Esvaziamento rápido: úlcera duodenal provocada pelo pH baixo do quimo. 
    6.2- Retardo no esvaziamento gástrico: tumores pilóricos ou cicatrizes duodenais. O esvaziamento gástrico é ainda retardado nas atonias provocadas por vagotomia. 
    6.3- Esvaziamento gástrico acelerado: Cirurgias para úlcera pépticas. Os casos piores são os de gastrectomia, com anastomose gastro-jejunal. "Dumping inicial": vasodilatação, talvez por bradicina, liberada pela distensão rápida do intestino delgado. "Dumping" tardio por hipoglicemia, decorrente da incapacidade hepática de restabelecer os níveis convenientes de glicogenólise e gliconeogênese. 
    6.4- Vômito. Área na medula oblonga. Estímulos: distensão do estômago e do duodeno, estimulação mecânica da garganta, dor, etc. Eméticos: estimulam receptores no duodeno ou no SNC. A seqüência de eventos é a seguinte: peristalse reversa iniciando-se mais ou menos no meio do intestino delgado, relaxamento do esfíncter pilórico e do estômago (reflexos inibitórios vagais), inspiração forçada contra a glote cerrada (aumento da pressão abdominal e redução da toráxica), contração da musculatura abdominal, forçando o conteúdo gástrico para o esôfago, relaxamento do esfíncter esofágio inferior e contração pilórica. Na ânsia o esfíncter esofágico superior permanece fechado. Se o vômito não ocorre, a peristalse esofágica, com o relaxamento da musculatura respiratória, esvazia o conteúdo no estômago. No vômito há relaxamento do esfíncter esofágico superior, com expulsão do conteúdo. Aproximação das cordas vocais e fechamento da glote previnem e entrada de vômito da traquéia. 
Questões orientadores do estudo. 
  7.1- Discuta as funções do estômago. Preveja as dificuldades digestivas nas pessoas que passaram por gastrectomias. 
7.2- Discuta o relaxamento receptivo e a sístole do antro (padrão de motilidade, organização do movimento e modulação). Que conseqüências têm para a digestão? 
 7.3- Discuta o processo de esvaziamento gástrico e o controle hormonal e humoral do processo. Que conseqüências seriam previsíveis em casos de esvaziamento gástrico acelerado. 
 7.4- Discuta a atividade motora do estômago nos períodos inter-prandiais.