Avaliação e Conceitualização na infância

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Avaliação e Conceitualização na infância 
Estudos epidemiológicos indicam que cerca de uma em cada cinco crianças apresenta algum transtorno psiquiátrico ao longo da infância. Também existem evidencias de que acometimentos psiquiátricos na infância tem altos níveis de continuidade (Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler e Angold, 2003) e estão relacionados a prejuízos importantes na vida futura dos indivíduos (Rohde et al,2000). Hoje, não há dúvidas de que a fase inicial da vida tem papel central na constituição física, cognitiva e emocional dos sujeitos (Piccoloto e Wainer, 2007).
Existem vários motivos para que isso ocorra, destacando-se:
A rápida alteração de padrões de comportamentos na infância;
As diferenças individuais e culturais em termos de desenvolvimento;
A dificuldade em definir critérios de morbidade 
A baixa capacidade de comunicação verbal das crianças 
A necessidade do uso de múltiplos informantes
Questões de ordem pratica 
Idade/desenvolvimento infantil
Conforme destacam Rohde e colaboradores (2000), para avaliar crianças é essencial que se tenha conhecimento de desenvolvimento da faixa etária com a qual se está trabalhando. Isso ocorre porque muitos comportamentos comuns em certas idades podem ser considerados problemáticos se aparecem em outros momentos. Além disso, diferentes estágios de maturação física, cognitiva e emocional requerem diferentes abordagens para a realização da avaliação e modificam a interpretação daquilo que está sendo observado (Caminha e Caminha,2007) .
Informantes 
Na avaliação com crianças é crucial recorrer a diversas fontes de informação (pais, cuidadores secundários, professores, irmãos mais velhos, etc.). Dependendo da idade, muitas vezes a criança não tem capacidade verbal e cognitiva de formular uma narrativa organizada e contextualizada sobre os seus problemas (caminha e Caminha, 2007). De forma complementar, Marques (2009) sustenta que, apesar de as crianças geralmente conseguirem relatar bem sintomas emocionais e de dificuldades de sono, não são boas informantes em casos de hiperatividade, comportamento antissocial e outros.
Estrutura
O primeiro contato do terapeuta que iniciara a avaliação da criança é com os pais ou responsáveis. Nesse primeiro contato, o terapeuta buscara investigar os principais motivos da busca por tratamento, de onde vem o encaminhamento e as principais metas que a família busca. Também é no início que terapeuta investigara dados de anamnese e do desenvolvimento da criança, seus principais vínculos e com quem poderá contar no processo terapêutico.
Nas sessões com a criança, o foco inicial é predominantemente na construção da aliança terapêutica, bem como no levantamento de dados que respondam pelo funcionamento da mesma.
De modo resumido, o terapeuta deverá ter materiais que facilitem a comunicação com a criança e que possam acessa-los no seu funcionamento cognitivo-comportamental. Como será mais adiante comentado, o uso de bonecos, fantoches, desenhos e cartinhas com expressões de emoções devem fazer parte do repertorio inicial dos atendimentos, porém sempre com foco no objetivo de avaliar e conceitualizar o caso.
É indicado que uma sessão com a criança junto com os pais possa fazer parte desse processo avaliativo, já que expressa literalmente os modos de funcionamento da família: comunicação, gerenciamento de situações- problema, resolução de problemas, liderança, manejo da frustação e construção de limites, entre outros.
O que é importante avaliar 
É importante que se considere a classificação nosologica e a categorização diagnostica de sintomas observados, mas a avaliação deve ir além disso ( Primi 2010). Especialmente na infância, muitos estudos apontam que a dinâmica familiar e o estilo parental são fundamentais para o entendimento do caso. Como exemplo, estudos sobre fatores preditores de resultado de tratamento no transtorno de estresse pós-traumatico em crianças mostraram que, especialmente no caso de pré-escolares, as variáveis mais importantes foram de sofrimento parental, apoio emocional recebido pelos pais e apoio emocional efetivado pelos pais e crianças traumatizadas (Cohen e Mannarino, 1998).
O uso e modelos categóricos apresenta serias limitações na avaliação com crianças. Muitos transtornos tem manifestações clinicas diferentes em crianças e adultos, que não contempladas por manuais diagnósticos categóricos ( Rohde et al..2000). Ademais, muitos problemas que começam a se manifestar cedo não se caracterizam como patológicos, mas podem ser sinalizados de psicopatologias futuras e devem ser considerados na avaliação (Caminha et al.,no prelo).
O processo de avaliação deve ser diretivo e seguir uma estrutura ou um roteiro básico. Já na década de 1960, Zubin (1967; apud Cunha, 2003) demonstrou que entrevistas psiquiátricas não estruturadas tinham pouca fidedignidade e as conclusões variavam significativamente entre psiquiatras. Além disso, Kwitko (1984; apud Cunha, 2003) aponta para o fato de que muitas vezes as queixas dos pais são focadas em comportamentos que perturbam a vida cotidiana da família, ignorando uma serie de sintomas ou aspectos graves (caso estes não sejam perguntados).
Estratégias e instrumentos de avaliação 
A entrevista clinica com a criança
As entrevistas com as crianças deverão sempre incluir objetos lúdicos, mas com objetivos claros para o terapeuta. O brincar na Terapia Cognitiva- Comportamental deve ter um proposito claro.
As entrevistas direcionadas a crianças deverão ter uma linguagem diferenciada, se adaptar ao nível de desenvolvimento delas e privilegiar os recursos lúdicos que sirvam para direcionar aquilo que o terapeuta busca investigar, sempre o foco nos problemas apresentados.
Testes psicológicos
O Satepsi (Sistema de Avaliação dos Teste Psicologicos) disponibiliza on-line uma relação atualizada periodicamente dos teste psicológicos com parecer favorável para sua utilização com a população brasileira ( seguindo vários critérios que vão desde clareza do manual até validação e normatização brasileira).
Na atualização de março de 2010, existiam 98 testes e 116 diferentes sistemas de avaliação (por exemplo, Rorschach é um teste, mas pode ser interpretado por diferentes sistemas) regularizados para a população brasileira, sendo 28 passiveis de aplicação em crianças de 12 anos ou menos. Destes 28, 15 são destinados a investigar o desempenho e a maturidade da criança em aspectos cognitivos, 4 focados em desenvolvimento global ou percepto-motor, 6 avaliam aspectos da personalidade (a maioria com referencial psicanalítico) e 3 são focados em sintomas ou habilidades especificas (sintomas de TDAH). Menos da metade pode ser usado com a população que vai do nascimento aos 6 aos. Ainda existem 4 testes destinados a avaliar habilidades parentais e relações familiares.
Outros instrumentos e escalas
Além dos testes psicológicos registrados no Satepsi, existem diversos outros instrumentos que podem ser utilizados para a avaliação com crianças. A cada ano são normatizados e validados novos instrumentos que avaliam aspectos gerais e específicos de saúde mental em crianças. Tendo em vista que seria impraticável nos aprofundarmos nos instrumentos específicos ( e tal discussão ficaria rapidamente desatualizada), abaixo apresentaremos um breve resumo dos principais instrumentos de nosso conhecimento que podem ser utilizados para avaliação abrangente e que passaram por um processo de validação no Brasil.
Um dos sistemas mais utilizados no mundo para identificar problemas de saúde mental são as escalas “Achenbach System of Empirically Based Assessment” ( ASEBA), da qual faz parte, entre outras, o “Child Behavior Checklist” (CBCL). O CBCL é um instrumento que contém mais de 100 itens e avalia aspectos adaptativos e maladaptativos na infância e na adolescência, provendo escores sobre problemas de comportamento e internalizantes e externalizantes, bem como um perfil do avaliado em relação a oito síndromes ( por exemplo, dificuldades de linguagem/motoras e problemas de autocontrole)e seis categorias baseadas no DSM-IV( por exemplo, problemas de conduta de déficit de atenção e hiperatividade), sendo um bom instrumento para diferenciar populações clinicas e não clinicas. Geralmente pode ser completado em 15-20 minutos e é feito para ser preenchido pelos pais ou outros cuidadores. 
Avaliação Psicologica
De acordo com Borges, Trentini, Bandeira e Dell’Aglio (2008), a avaliação neuropsicológica em crianças se destaca “na investigação de dano cerebral após traumatismo craniano e acidente vascular, na avaliação pré e pós intervenção cirúrgica e em problemas de aprendizagem”. Também tem sido usada, de forma mais restrita, na avaliação do funcionamento de crianças como quadros psicopatológicos (em especial no transtorno de déficit de atenção e hiperatividade e nos quadros de autismo)
Para aqueles que não pretendem trabalhar com esse tipo de avaliação, é importante ter em vista quando um exame neuropsicológico pode ser útil ou necessário. Nesse sentido, Lezak e colaboradores (2004) afirmam que uma avaliação neuropsicológica pode ter os seguintes objetivos: Diagnostico: Pode ser útil, para discriminar entre sintomas psiquiátricos e neurológicos. Assistência ao paciente, planejamento e tratamento: Pode responder questões a respeito da capacidade que o paciente tem de se cuidar em várias instancias. Pesquisa e questões forense: pode ser utilizado para estudar a organização e funcionamento da atividade cerebral.
A conceitualização cognitiva na infância 
Beck, Rush, Shaw w Emery (1997) identificaram a conceitualização do problema como o primeiro passo no estabelecimento de um plano de tratamento no referencial cognitivo- comportamental. Quando o processo de conceitualização se foca na infância, requer atenção redobrada do terapeuta por envolver múltiplos fatores associados, como família, escola, outros profissionais da saúde, outras pessoas-referência da criança, sendo parte de um princípio de psicoterapia cognitiva básico, fundamental para a construção de um plano terapêutico eficaz. É um processo que envolve múltiplos olhares e busca conjugar numa única conceitualização os modos de funcionar de uma criança. 
Para Rangé (2001), formular um caso é elaborar um modelo, uma representação esquemática do problema do paciente e suas consequências diretas e indiretas. É uma teoria sobre o paciente que busca.
Relacionar todas as queixas de forma logica, orgânica e significativa
Explicar os motivos do desenvolvimento e da manutenção de tais dificuldades
Fornecer predições sobre seus comportamentos 
Possibilitar a construção de um plano de trabalho (Rangé e Silvares, 2001)
Referência Bibliográfica
CAMINHA, SOARES e CAMINHA - Avaliação e conceitualização na infância