GT 1 HIV e AIDS

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Bárbara Gonçalves – Turma XXIV 
GT 1 – Comportamento de Risco 
Referências: 
- Med Curso 
- Capítulo 8 – Infecção por HIV e AIDS (Veronesi) 
- Capítulo 5 – AIDS: Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (Tavares) 
- Manual Técnico para o Diagnóstico da Infecção pelo HIV (Ministério da Saúde, 2013) 
- Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos (Ministério da 
Saúde, 2013) 
- Guia do Tutor 
 
O vírus HIV 
 
CARACTERÍSTICAS GERAIS DOS VÍRUS 
- Os vírus possuem: 
• Genoma viral: ácido nucleico, que contém as informações gênicas 
• Capsídeo: capa proteica que envolve o genoma viral. 
- Para alguns vírus, o conjunto genoma-capsídeo constitui a partícula viral completa – chamada de vírion. 
- No caso de vírus mais complexos, como os retrovírus, o conjunto genoma-capsídeo é circundado por um 
envoltório lipoproteico. 
- Os vírus são organismos intracelulares obrigatórios  dependem de uma célula viva para se reproduzirem, 
pois, não possuem o maquinário necessário para a síntese de suas próprias proteínas. Assim, a partícula viral 
precisa se ligar à membrana da célula hospedeira e depositar seu material genético no citoplasma para que 
ele, então, seja lido e traduzido na síntese de proteínas virais, que irão compor novos vírus. 
 
O HIV 
- Chamado de Vírus da Imunodeficiência Humana 
- Gênero: Lentivírus 
- Família: Retroviridae (ou seja, um retrovírus) 
• Retrovírus são vírus de RNA, que através da enzima transcriptase reversa, são capazes de 
transformar seu genoma de RNA em uma dupla fita de DNA e integrá-lo ao genoma da célula 
hospedeira. 
- É constituído por: 
• Genoma de duas cópias de RNA: contém os genes: 
❖ pol: codificam as enzimas transcriptase reversa, integrase e protease 
❖ gag: codifica a matriz proteica, o capsídeo viral e as proteínas nucleares 
❖ env: codifica as proteínas da membrana gp41 e 120 
• Capsídeo: composto pela proteína p24. Contém em seu interior: 
❖ Material genético 
❖ RNAtransportador 
❖ As enzimas necessárias à replicação viral (transcriptase reversa, integrase e protease). 
• Envoltório lipoproteico: membrana oriunda da membrana externa da célula hospedeira. Possui duas 
glicoproteínas: 
❖ gp120 (proteína de superfície)  garante a ligação do vírus com a célula do hospedeiro. 
❖ gp41 (transmembrana)  garante a entrada do vírus dentro da célula hospedera. 
 
- Possui dois subtipos: HIV-1 (mais comum) e HIV-2 (infectividade e patogenicidade menor) 
 
- Possuem mecanismos de evasão da resposta imune: 
▪ Bloqueia inibidores inatos de vírus (como a APOBEC3G) 
▪ Infecta linfócitos TCD4 e, com isso, inibe o controle da imune celular 
▪ Evade dos anticorpos através de mutações constantes 
▪ Adquire resistência aos antirretrovirais também em função das mutações 
 
Bárbara Gonçalves – Turma XXIV 
CICLO VIRAL 
- A infecção se inicia com a entrada do vírus na célula que ocorre através da ligação da proteína de superfície 
gp120 com o receptor de membrana denominado CD4. 
• O CD4 está presente na superfície das seguintes células: Linfócito T helper (TCD4), células dendríticas 
e macrófagos/monócitos. 
- A interação com o CD4 induz uma mudança conformacional na gp120, que expõe os sítios de ligação para 
dois correceptores presentes na célula do hospedeiro: CCR5 (para vírus macrofagotrópicos) e CXCR4 (para 
os que tem tropismo por linfócitos). Sem a ligação com os correceptores não ocorre a entrada do vírus na 
célula. 
- Em seguida, ocorre a fusão do envoltório lipoproteico do vírus com a membrana da célula, que é mediada 
pelo gp41. Assim, o capsídeo (contendo proteínas e enzimas) e o material genético são liberados no 
citoplasma. 
- No citoplasma, o RNA viral é convertido em DNA pela enzima transcriptase reversa. 
 - A dupla fita de DNA formada é levada ao núcleo e integrada ao genoma da célula hospedeira, através da 
enzima integrase. 
- Uma vez integrado, o DNA viral permanece na célula enquanto ela estiver viva. 
- O DNA viral é transcrito em RNAm e, a partir dele, são produzidas as proteínas que irão compor a nova 
partícula viral. 
- A enzima protease processa as proteínas produzidas tornando-as menores e capazes de realizar suas 
funções. 
- O RNA genômico que irá compor os novos vírus é produzido da mesma forma que o RNA mensageiro. 
- Após a produção e montagem de todos os componentes virais, o vírus é liberado por brotamento. 
 
 
A infecção pelo HIV 
 
TRANSMISSÃO 
- As vias de transmissão do vírus são: 
• Contato sexual (principal forma de contágio) 
- Qualquer forma de intercurso sexual na qual ocorra troca de fluidos entre os parceiros apresenta 
risco de transmissão do HIV. 
- O vírus pode ser transmitido diretamente para o sangue (mucosa lesada, úlcera genitais) ou através 
da membrana mucosa. 
- O sexo anal receptivo é a atividade sexual de maior risco pela maior probabilidade de trauma. 
- O risco de transmissão de HIV durante uma relação sexual é em torno de 0,1%. 
- A probabilidade de transmissão de um homem infectado para uma mulher é maior do que a da 
mulher infectada para o seu parceiro. (VERONESI) 
- O sexo oral é uma via de transmissão do vírus, embora seja incomum. 
Bárbara Gonçalves – Turma XXIV 
- A transmissão do vírus é mais provável nos estágios de maior viremia (na infecção primária e na 
fase avançada). 
- O uso de antirretrovirais ajuda na diminuição do risco de transmissão, porém, não zera. 
- Homens circuncisados tem menor risco de adquirir o vírus (60x menos chances). 
- O uso de preservativos de látex reduz em quase 100% o risco de contágio. 
 
• Através do sangue (compartilhamento de agulhas, hemotransfusões, acidentes no ambiente de 
trabalho) 
- É a via mais efetiva em transmitir o HIV. Isso se deve tanto pela alta concentração viral encontrada 
no sangue (maior que em quaisquer outros fluidos corporais) quanto pela introdução direta do vírus 
na corrente sanguínea. 
- A transmissão do vírus através da transfusão sanguínea diminuiu drasticamente após a triagem 
sorológica feita nos bancos de sangue (1:1.100.000). 
- A possibilidade residual de transmissão do HIV por transfusão sanguínea se deve à existência de 
doadores no período de janela imunológica (fase indetectável em testes sorológicos). 
- O compartilhamento de agulha ocorre frequentemente nos grupos de usuários de drogas 
injetáveis, que são, em sua maioria jovens do sexo masculino. 
- Nesse grupo, a transmissão pode ocorrer de duas formas: direta através do compartilhamento do 
equipamento de injeção e indireta ao praticarem sexo sem proteção. 
- A forma indireta ocorre, pois, o efeito da droga dificulta a escolha de parceiros, o uso de 
preservativos e a prevenção de contato com secreções. 
- O uso de medicamentos por via parenteral, realizados em serviços de saúde ou não, também pode 
levar à contaminação, desde que realizados sem as técnicas corretas de assepsia. 
- Os profissionais de saúde também são um grupo de risco de contaminação pelo vírus, devido o alto 
contato com sangue, secreções e fluidos no ambiente de trabalho. Entretanto, em função das 
medidas de precaução, a taxa de contaminação atualmente encontra-se baixa. 
 
• Transmissão vertical (intra-útero, durante o parto ou através da amamentação) 
- É a forma mais comum de aquisição do vírus pelas crianças. 
- Pode ser afetada por diversos fatores como: estágio da infecção da mãe, idade materna, duração e 
tipo de parto. 
- As taxas de transmissão em países desenvolvidos variam entre 15-25% e nos países em 
desenvolvimento de 25-35%. 
- A utilização de antrorretrovirais durante a gestação, o parto e o pós-parto reduz significativamente 
as chances de transmissão, pois, diminui a replicação e a carga viral. 
- O aleitamento materno por mães HIV positivo é desaconselhado pelo risco de transmissão. 
 
- Vias menos comuns:• Transplante de órgãos 
• Diálise 
• Inseminação artificial 
 
EPIDEMIOLOGIA 
- Os primeiros casos da doença foram notificados em grupos de homossexuais – homens jovens, de classe 
social alta, moradores de grandes cidades. 
- Entretanto, a partir de 1990, ocorreu uma transição do perfil epidemiológico da doença resultando na 
heterossexualiazação, feminização, envelhecimento, pauperização e interiorização. 
- A proporção de mulheres infectadas pelo HIV vem aumentando significativamente, o que resulta em um 
aumento do número de casos em crianças por transmissão vertical. 
 
FISIOPATOLOGIA 
Infecção primária e Fase aguda 
- Ao adquirir o HIV por via sexual, a primeira célula ao entrar em contato com o vírus é a célula dendrítica da 
mucosa genital ou retal. 
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- Essa célula captura o vírus, entra na corrente linfática e chega nos tecidos linfoides (linfonodos, baço, placas 
de peyer do intestino), onde se encontra a maior concentração de linfócitos TCD4 – o principal alvo do vírus. 
- A disseminação do vírus ocorre primeiro para os linfonodos regionais e depois sistemicamente. 
- Nos tecidos linfoides, o HIV infecta os linfócitos T CD4 e se replica continuamente, gerando novos vírus. 
Estes são lançado na corrente sanguínea, disseminando-se por outros órgãos e provocando o primeiro pico 
de viremia, que ocorre por volta de 21-28 dias após a exposição pelo HIV. 
- Concomitante à viremia, ocorre uma queda transitória do número de células T CD4. 
- Dependendo do volume da infecção, do subtipo de vírus e da competência imunológica do hospedeiro, o 
paciente poderá ou não apresentar manifestações clínicas (Síndrome Retroviral Aguda) 
Obs: Nos linfonodos, os vírus alteram sua arquitetura, destruindo os centros germinativos e diminuindo a 
função imunológica. 
Obs: Com a viremia, pode haver intensa migração do vírus para o Sistema Nervoso Central. 
 
Resposta imune 
- A primeira resposta do organismo à presença do vírus é a ativação da imunidade inata, que reconhece a 
existência de um patógeno e responde com a produção de citocinas. 
- As citocinas, ao mesmo tempo que ajudam no combate do microrganismo, também mobilizam a resposta 
imune adquirida. Os macrófagos e as células dendríticas fazem a ponte entre esses dois sistemas. 
➢ Linfócitos TCD4: é apresentado aos antígenos virais do HIV pelas células dendríticas provenientes da 
mucosa genital ou retal infectada. 
- Em infecções virais comuns, os LTCD4, ao reconhecerem o antígeno, são ativados e produzem 
interleucinas que ativam Linfócitos TCD8 e Linfócitos B – responsáveis pelo combate dos patógenos 
virais. 
- No caso do HIV, o vírus infecta os próprios LTCD4, gerando alterações celulares que os tornam 
incapazes de realizar suas funções. Com isso, não ocorre ativação de LT CD8 e LB e, 
consequentemente, não há resposta imune específica efetiva para combater a infecção. Além disso, 
o HIV induz a destruição progressiva dos LTCD4, por citotoxidade direta ou por indução da apoptose. 
 
- Como as células TCD4 são cruciais para manter a função imune normal, sua diminuição torna o 
paciente suscetível a infecções oportunistas e cânceres. 
 
- Na fase aguda, há uma diminuição transitória do número de células TCD4 que acompanha o pico 
de viremia. Em seguida há uma recuperação do número de células em função da ativação parcial de 
LT citotóxicos, que conseguem conter, em parte, a replicação viral e reduzir a viremia. Com isso, 
instala-se o período de latência clínica, em que o paciente não manifesta sintomas, a replicação viral 
é lenta e as células TCD4 diminuem gradativamente. Uma diminuição abaixo de 200 cópias (350 no 
Brasil) de TCD4 marca a evolução para AIDS. 
 
➢ Linfócitos B: diferenciam-se em plasmócitos e iniciam a produção de anticorpos específicos contra o 
HIV, que são identificados no sangue e fluidos corporais em 4 semanas a 6 meses após a infecção 
pelo HIV (Janela Imunológica ou Janela Sorológica). 
- Apesar de presentes, os anticorpos neutralizantes são produzidos em níveis insuficientes para 
combater o vírus. 
- O HIV é capaz de evadir dos anticorpos através de mutações constantes. 
 
Obs: A desregulação das células T leva à hiperproliferação de células B e consequente 
hipergamaglobulinemia. Entre as imunoglobulinas liberadas por células B estão os autoanticorpos – 
responsáveis por alterações autoimunes encontradas em indivíduos HIV positivo. 
 
➢ Linfócitos T citotóxicos: diante do aumento da viremia e da queda nos níveis de LTD4 na fase aguda, 
os linfócitos TCD8 são ativados pelos LTCD4 remanescentes. Eles controlam a replicação viral e 
diminuem a viremia, o que gera o desaparecimento dos sintomas da Síndrome Retroviral Aguda. 
 
 
Bárbara Gonçalves – Turma XXIV 
Período de latência clínica 
- Após a fase aguda, sintomática ou assintomática, o paciente entra na fase crônica assintomática da infecção 
pelo vírus, em que o sistema imune controla parcialmente a replicação viral. 
- É uma fase de latência clínica, pois, o paciente não manifesta sintomas. Entretanto, não ocorre latência 
virológica. O vírus continua se multiplicando, de forma lenta e persistente, principalmente, em LTCD4 dos 
centros germinativos de linfonodos, que passam a ser o maior reservatório do HIV. 
- O LTCD4 são progressivamente depletados. 
- O paciente continua transmitindo o vírus pelo sangue, esperma e secreções vaginais. 
- Essa fase costuma durar vários anos (em torno de 10). 
 
Sindrome Pré-Aids 
- Com a evolução da doença, o número de LTCD4 nos gânglios vai diminuindo por esgotamento dos centros 
germinativos e a carga viral plasmática aumenta progressivamente. Assim, a imunidade do indivíduo diminui 
e surgem as primeiras infecções oportunistas. 
- Quando essas doenças começam a ocorrer, prevê-se uma evolução para AIDS em menos de 2 anos. 
 
AIDS 
- A medida que a carga viral aumenta e a contagem de linfócitos TCD4 diminui para limiares menores que 
200 células, 100 células, 50 células, os pacientes tornam-se suscetíveis a grupos adicionais de microrganismos 
e doenças, que geralmente, levam o paciente ao óbito em pouco tempo. 
 
QUADRO CLÍNICO 
Período de incubação: 2-4 semanas 
 
1) Infecção Aguda: é definida como as primeiras semanas da infecção pelo HIV, até o aparecimento dos 
anticorpos anti-HIV (soroconversão), que costuma ocorrer em torno da quarta semana após a infecção. 
• 40% dos pacientes em fase aguda são assintomáticos 
• O restante pode apresentar o quadro de Síndrome Retroviral Aguda no período de 2-4 semanas após 
a infecção: 
❖ O paciente apresenta sintomas inespecíficos. 
❖ Geralmente ocorre: febre moderada ou elevada, cefaleia, mialgias, artralgias, cansaço, 
linfadenopatia e faringite. 
❖ Em pacientes com resposta inflamatória mais exacerbada, pode ocorrer sintomatologia mais 
intensa com: vômitos, diarreia, náuseas, gengivites, candidíase oral, ulcerações 
mucocutâneas (boca, esôfago, genitálias). 
❖ Eventualmente pode ocorrer exantema maculopapular eritematoso e não-pruriginoso de 
início em face e tronco e, depois, nos membros. 
❖ As manifestações têm duração média de 2 semanas. 
❖ Diagnóstico diferencial: deve ser feito com a mononucleose infecciosa e com outras 
infecções que se manifestam com uma Síndrome mononucleose-símile: sífilis secundária, 
citomegalovirose, toxoplasmose, gonococcemia, dengue, paracoccidioidomicose aguda, 
tuberculose. 
❖ A medida que a viremia diminui e a carga viral se estabiliza (pela ação dos LT citotóxicos), os 
sintomas desaparecem. 
❖ A síndrome retroviral aguda precede a elevação dos anticorpos, sugerindo que as 
manifestações dessa fase são mediadas por células imunológicas e por citocinas pró-
inflamatórias. 
Obs: Nessa fase, como ainda não ocorreu soroconversão, testes sorológicos anti-HIV não são úteis 
para diagnóstico. 
➢ Nos testeslaboratoriais, observa-se linfopenia às custas de linfócito. 
 
2) Soroconversão 
 
 
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3) Período de Latência Clínica 
- 50 a 70% dos pacientes infectados podem apresentar linfadenopatia generalizada persistente. 
 
4) Infecção Sintomática Inicial (Pré-AIDS) 
- As doenças que surgem nessa fase são consideradas menos graves: candidíase oral e vaginal, leucoplasia 
pilosa, herpes zoster, quelite angular, gengivite, ulceras recorrentes na boca, infecções respiratórias altas e 
de repetição. 
 
5) AIDS 
- É definido como portador de AIDS o paciente HIV positivo, que: 
➢ Tenha uma contagem de linfócitos TCD4 menor que 350 (Tavares) ou 200 (CDC), independente de 
outras causas de imunodeficiência 
➢ Apresente uma doença definidora de AIDS com qualquer nível de TCD4. 
 
Doenças Definidoras de AIDS 
▪ Candidíase esofágica ou de traqueia, brônquios ou pulmões 
▪ Pneumocistose 
▪ Pneumonia bacteriana recorrente (dois ou mais episódios em um ano) 
▪ Herpes simples com úlceras mucocutâneas (duração > 1 mês) ou visceral em qualquer localização 
▪ Tuberculose extrapulmonar 
▪ Neurotoxoplasmose 
▪ Criptococose extrapulmonar 
▪ Doença por Citomegalovírus (retiniana ou disseminada) 
▪ Infecção disseminada por micobactérias atípicas 
▪ Criptosporidiose intestinal crônica (com diarreia > 1 mês) 
▪ Isosporíase intestinal crônica (com diarreia > 1 mês) 
▪ Linfoma não-Hodgkin primário do sistema nervoso central 
▪ Linfoma não-Hodgkins (Burkitt ou Imunoblástico) 
▪ Coccidiodomicose extrapulmonar 
▪ Reativação de doença de Chagas (meningoencefalite e/ou miocardite) 
▪ Leishmaniose atípica disseminada 
 
DIAGNÓSTICO 
- Confirma-se diagnóstico com: 
• Elisa positivo + WB sequencial positivo, na mesma amostra. Em seguida, deve-se realizar um novo 
Elisa, com uma amostra diferente, para anular as possibilidades de troca de amostra. Se o segundo 
Elisa vier positivo, o diagnóstico está confirmado. 
• Dois testes rápidos positivos de marcas diferentes, realizados com amostras diferentes. 
- Obs: em pacientes com exposição de risco os testes deverão ser repetidos em 1,3,6 meses. 
 
- Exames para avaliação e acompanhamento: 
• Contagem de linfócitos CD4+: feita por meio da citometria de fluxo. 
- Os valores normais são de 800 a 1000 células/mm³. 
- Indicações para realização: estadiamento da doença e monitorização do tratamento. 
- A imunossupressão leva à inversão na relação de linfócitos CD4 e CD8. 
• Carga viral do HIV: avalia o prognóstico da infecção e risco de transmissão vertical; útil na 
monitorização do tratamento. 
 
EXAMES 
- Deverão ser solicitados na 1ª consulta: VDRL, anti-HAV IgG, anti-HCV, anti-HBs, radiografia de tórax PA e 
perfil 
- Deverão ser solicitados para acompanhamento: hemograma, TGO/TGP, ureia, creatinina, glicemia de 
jejum, colesterol total e frações, triglicerídeos, urina rotina, EPF, carga viral e CD4. 
Bárbara Gonçalves – Turma XXIV 
TRATAMENTO 
- Classes de drogas antirretrovirais: 
➢ Inibidores da transcriptase reversa: Impedem a transcrição reversa do RNA viral em DNA. Subtipos: 
❖ Análogos de nucleosídeos (INTR): comportam-se como bases nitrogenadas e portanto, são 
incorporados ao DNA viral no momento da transcrição reversa. Com isso, o DNA viral é lido 
de maneira errada e as proteínas virais não são produzidas corretamente. 
❖ Não análogos de nucleosídeos (INNTR): inibem a enzima transcriptase reversa diretamente, 
competindo com seu substrato. 
 
➢ Inibidores da protease (IP): Inibem a atividade da protease, impedindo o processamento das 
proteínas virais e a formação de novos vírus. 
➢ Inibidores da fusão: Impedem a fusão da membrana viral com a membrana celular, evitando que o 
vírus entre na célula do hospedeiro. 
➢ Inibidores da entrada: Atuam impedindo a ligação do vírus ao receptor CD4 ou aos correceptores 
(CCR5 ou CXC4). 
➢ Inibidores da integrase: impedem que o DNA viral entre no núcleo da célula e seja integrado ao 
genoma do hospedeiro. 
 
Esquemas terapêuticos: 
✓ Primeira linha: 2 ITRN + 1 ITRNN 
✓ Segunda linha: 2 ITRN + 1 IP