GT 3 Dengue e Febre Amarela

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Bárbara Gonçalves – Turma XXIV 
GT 3 – Atacado pelo Aedes aegypti? 
Referências 
- Capítulo 36 – Dengue (TAVARES) 
- Capítulo 67 – Febre Amarela (TAVARES) 
 
Dengue 
 
CONCEITO 
- É uma arbovirose sistêmica aguda causada pelo vírus da dengue 
 
O VÍRUS DA DENGUE 
- É um arbovírus: grupo de vírus que é transmitido por artrópodes. 
- Família: Flaviviridae 
- Gênero: Flavivirus (assim como o vírus da Febre Amarela) 
- Possui quatro sorotipos, denominados de Den 1, Den 2, Den 3 e Den 4. 
- Cada sorotipo, por sua vez, possui genótipos com diferentes potenciais de induzir lesão no hospedeiro. 
- O vírus tipo 1 causa 80% dos casos. 
- Os vírus 2 e 3 causam casos mais graves. 
- É um vírus de RNA de fita simples que codifica: 
• Proteínas estruturais: C (capsídeo), M (membrana), E (envelope) 
• 7 Proteínas não estruturais: NS1, NS2, NS3, NS4, NS5, NS6, NS7 
✓ NS1: atua na maturação viral. Possui capacidade antigênica e, por isso, é um importante alvo 
de anticorpos anti-dengue. Essa proteína é expressa na superfície das células infectadas e 
também é secretada na circulação. Anticorpos anti-NS1 promovem lise das células infectadas 
fixando o complemento 
- O vírus induz imunidade sorotipo-específica duradoura nos hospedeiros. Porém, a imunidade sorotipo 
simultânea (para os 4 sorotipos) é efêmera (dura em torno de 3-5 meses). 
 
TRANSMISSÃO 
- Ocorre através da picada da fêmea do mosquito Aedes aegypti, que regurgita o vírus durante o repasto 
sanguíneo. 
- Tem hábitos hematófagos principalmente durante o início da manhã (5h às 7h) e fim da tarde (17h às 19h). 
- Está presente principalmente nas regiões tropicais e subtropicais. 
- Ele se reproduz em água limpa e parada e em temperatura adequada. 
- O mosquito não infectado pode adquirir o vírus ao picar um indivíduo contaminado. 
- O inseto necessita de 8-12 após a aquisição do vírus para poder transmiti-lo (período de incubação 
extrínseco). 
- Após a infecção, o mosquito passa a transmitir o vírus pode toda vida (45-60 dias). 
- Além da dengue, ele pode transmitir também febre amarela, zika e chicungunya 
 
Reservatório: o único animal reservatório no ciclo transmissor da dengue é o próprio homem 
 
EPIDEMIOLOGIA 
- Doença endêmica no Brasil, em especial nas regiões Norte, Nordeste, Centro-oeste e Sudeste. 
- Tem picos epidêmicos em 1 a cada 3 anos, intimamente relacionados com os períodos de chuva. 
- É considerada a mais importante virose transmitida por artrópodes. 
- É mais comum em países localizados nas regiões tropicais e subtropicais. 
- Acomete todas as classes sociais, entretanto, tende a se concentrar em locais de menor renda pela maior 
presença de criadouros do vetor. 
- O aumento numérico das epidemias de dengue ocorridas nas últimas décadas deve-se: 
• Intensificação do processo de urbanização em países tropicais 
• Incapacidade de controlar os mosquitos 
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• Os vírus apresentam capacidade de replicação em organismos distintos, tais como homens e 
mosquitos, mostrando enorme capacidade de adaptação à diferentes organismos e tipos celulares. 
A adaptação ao meio natural tem relação direta à manutenção dessa virose na natureza 
• Locais com alta densidade populacional, condições de temperatura e umidade elevadas (geralmente 
logo após períodos de chuvas) 
 
FISIOPATOLOGIA 
Dengue Clássica 
 
 
• IgM: anticorpos IgM tornam-se detectáveis a partir do quarto dia após início dos sintomas, atingindo 
níveis elevados por volta do 7º ou 8º dia e declinando lentamente, a ponto de não serem mais 
detectáveis após alguns meses 
• IgG: os anticorpos IgG elevam-se gradativamente atingindo altos valores em duas a três semanas e 
mantêm-se detectáveis por vários anos, conferindo imunidade contra o sorotipo infectante, 
provavelmente por toda a vida 
 
Dengue Hemorrágica 
- É a forma de apresentação mais grave da dengue, que pode evolui com o óbito. 
- Ocorre mais frequentemente em infecções secundárias por sorotipo diferente da primo-infecção. 
 
- De acordo com a intensidade desse extravasamento de líquido, pode haver Síndrome do Choque Dengue – 
muitas vezes fatal pela falência cardiorrespiratória hipovolêmica. 
Obs: Os casos de dengue hemorrágica podem ser observados em crianças menores de um ano de idade que 
receberam intraútero anticorpos maternos de IgG contra a dengue. 
Obs: Algumas pessoas podem apresentar dengue hemorrágica na primo-infecção devido uma resposta 
imune exacerbada. 
 
QUADRO CLÍNICO 
- Período de incubação de 3 a 12 dias. 
- 40% dos indivíduos infectados são assintomáticos ou subclínicos. 
• Forma oligossintomática: evolução efêmera (2-4dias) com síndrome febril inespecífica e/ou 
síndrome exantemática. 
▪ Queixas principais: febre baixa, algias e exantema maculo-papular não-pruriginoso, sem 
sangramentos 
• Forma clássica da dengue: 
O vírus é 
inoculado no 
hospedeiro 
durante o 
respasto 
sanguíneo da 
fêmea do 
inseto vetor
Eles são 
fagocitados por 
células 
dendríticas locais 
e transportados 
até os linfonodos 
regionais, onde 
se multiplicam.
Os vírus produzidos 
são liberados na 
circulação, gerando 
um período de 
viremia e o 
aparecimento dos 
sintomas
Ocorre ativação da 
resposta humoral 
e celular, que 
neutraliza e 
destroi os vírus, 
combatendo a 
infecção em 8 dias 
Na 
primoinfecção 
pode ocorrer a 
produção de 
anticorpos não 
neutralizantes
Esses anticorpos, 
em uma reinfecção 
por um sorotipo 
diferente, além de 
não exercerem 
efeito 
neutralizante, 
contribuem para 
entrada de maior 
quantidade de vírus 
nas células
Com um 
número maior 
de fagócitos 
parasitados e 
de virus dentro 
deles, ocorre 
produção 
exacerbada de 
citocinas 
Essas citocinas 
são o substrato 
fisiopatológico 
de disfunção 
endotelial que 
acarreta 
extravasamento 
de líquido para o 
interstício
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▪ Quadro febril (início abrupto e temperatura alta nas primeiras 72 horas), algias variadas 
(cefaleia importante, artralgia e dor retrorbitária), exantema pruriginoso ou não (maculo-
papular em face, tronco e membros), manifestações gastrointestinais (náuseas e vômitos) e 
manifestações hemorrágicas (geralmente leves: epistaxe, gengivorragia, petéquias, 
hematúria). 
Obs: manifestações hemorrágicas não caracterizam dengue hemorrágica. 
▪ Em mais de 98% dos casos os pacientes evoluem para cura 
 
• Febre Hemorrágica da Dengue: 
▪ É mais frequente em crianças. 
▪ Seu início é semelhante ao da forma clássica até o 3º dia. 
▪ Período crítico (3º ao 7º dia): há evidência clínica-laboratorial de extravasamento plasmático, 
plaquetopenia menor que 100.000 e presença de sangramento (espontâneo ou provocado 
– prova do laço) 
▪ O extravasamento plasmático é avaliado pelo: ↑do hematócrito em 20% ou ↓em 20% após 
hidratação venosa. 
▪ A saída de proteínas do plasma é evidenciada pela hipoalbuminemia. 
▪ Os casos propensos a desenvolver a febre hemorrágica são aqueles que apresentam sinais 
de alarme: 
Sinais de Alarme 
➢ Dor abdominal persistente 
➢ Sangramento espontâneo ou provocado 
➢ Sangramento volumoso 
➢ Vômitos persistentes 
➢ Hepatomegalia 
➢ Hipotensão postural ou arterial 
➢ Evidência de derrame cavitário 
 
▪ Síndrome do choque: é causado pela perda de um volume crítico de plasma, através do 
extravasamento. É precedido por sinais de alarme e instala-se rapidamente. O paciente 
evolui com: hipotensão, cianose, taquicardia, letargia, sudorese, derrame cavitário (derrame 
pleural, ascite). O óbito ocorre em 12-24 horas caso o paciente não seja tratado. 
 
• Forma visceral/atípica: 
▪ Menos frequente 
▪ Ocorre envolvimento visceral, especialmente do fígado, coração e sistema nervoso. 
 
ESTADIAMENTOCLÍNICO 
- Utilizado para classificar o paciente de acordo com a gravidade e, assim, fornecer o melhor tratamento para 
o quadro. 
• A: sem sinais de alarme, sem comorbidades ou situações de risco, prova do laço negativa 
➢ Orientar o paciente para procurar imediatamente o serviço de urgência em caso de sinais de 
alarme. 
➢ Orientar hidratação: 60mL/Kg/dia, sendo 1/3 com solução salina e o restante com água 
potável, sucos ou chás. 
➢ Medicação sintomática: analgésicos e antitérmicos 
• B: sem sinais de alarme, mas com sangramento espontâneo (petéquias) ou prova do laço positiva 
➢ Avaliar presença de comorbidades ou condições clínicas especiais 
➢ Solicitar exames laboratoriais: hemograma e plaquetas 
➢ Orientar hidratação (igual grupo A). 
➢ Medicação sintomática 
➢ Reavaliação clínica: 
o Paciente com hematócrito normal: regime ambulatorial 
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o Sinais de alarme: grupo C 
• C: sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes 
➢ Reposição volêmica imediata 
➢ Internar o paciente por no mínimo 2 dias 
➢ Avaliação hemodinâmica 
➢ Oferta de oxigênio 
➢ Medicação sintomática 
➢ Reavaliação clínica e laboratorial 
• D: sinais de gravidade presentes (choque, sangramento grave ou comprometimento grave de órgãos) 
➢ Reposição volêmica imediata 
➢ Internar o paciente 
➢ Medicação sintomática 
➢ Avaliação hemodinâmica 
➢ Oferta de oxigênio 
➢ Reavaliação clínica (a cada 20min) e laboratorial (a cada 2horas) 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
- Inespecíficos: 
• Hemograma: hematócrito aumentado 
• Leucograma: normal ou com leucopenia. Neutropenia e linfocitose podem estar presentes. 
• Plaquetas normais ou diminuídas. 
• TGO e TGP: normal ou elevadas 
• Albumina sérica: hipoalbunemia pode ocorrer em função do extravasamento. 
• Prova do laço 
- Específicos: 
• Sorologia dengue IgM: detectado a partir do 6º dia e desaparece após alguns meses 
• Sorologia dengue IgG: detectado após uma semana e persiste por muitos anos. 
• Teste rápido NS1: deve ser solicitado nos 3 primeiros dias da doença. 
• Isolamento viral: 1º ao 4º dia (não realizar) 
- Para diagnóstico diferencial: 
• PCR Zika: 5º dia (pede só para gestantes) 
• Chicungunya: realizado em casos negativos de dengue 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Chikungunya: artralgia (crônica e incapacitante) 
• Dengue: dor retroorbitaria, plaquetopenia, hemorragia 
• Zika: exantema (ocorre nos primeiros dias), conjuntivite 
• Febre amarela: histórico de viagem e ausência de vacinação 
 
 
 
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Febre Amarela 
 
CONCEITO 
- Doença infecciosa aguda, não contagiosa, com alta letalidade. 
 
O VÍRUS DA FEBRE AMARELA 
- Gênero Flavivírus – com apenas 1 sorotipo. 
- Possui RNA de fita simples. 
- Possui dois ciclos: 
• Urbano: vetor Aedes e o reservatório é o homem. (Ciclo erradicado das Américas) 
• Silvestre: vetor Haemagogos janthinomis (principal) e os reservatórios são primatas não humanos 
(macacos). 
- No ciclo silvestre, a infecção humana é acidental. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
- A doença ocorre principalmente no Continente africano. 
- Acometimento é maior em adultos do sexo masculino, que realizam atividades relacionadas às vida silvestre 
(garimpeiros, agricultores, caçadores, indígenas e ribeirinhos). 
 
FISIOPATOLOGIA 
1. Após a inoculação do vírus na corrente sanguínea pelo mosquito vetor, os vírus atingem os linfonodos 
regionais, onde se replicam em células linfoides e macrófagos. 
2. Os vírus produzidos são lançados na circulação, atingindo órgãos alvo: 
• No fígado, ocorre as maiores repercussões: lesões no hepatócito, com esteatose, necrose e 
apoptose. A lesão hepática decorre do efeito direto do vírus, que possui caráter 
hepatotrópico e citopático. 
• Rins, baço, medula, linfonodos e coração. 
- Quanto maior o tempo de viremia, mais grave a doença se torna. 
 
QUADRO CLÍNICO 
- O espectro clínico da doença é amplo, podendo variar de formas subclínicas até formas graves com alta 
letalidade. 
- Período de Incubação: 3-6 dias (corresponde ao período de replicação viral silenciosa) 
• Formas leves: síndrome febril de curta duração (2 dias) com sintomas de febre, cefaleia e astenia. 
• Formas moderadas: síndrome febril ictérica de início súbito com febre, cefaleia, astenia, mialgia, 
artralgia, sintomas gastrointestinais (náuseas e vômitos) e icterícia pouco acentuada. 
Obs: as formas leves e moderadas representam 90% dos casos da doença. 
• Formas graves: febre alta, astenia, mialgia, cefaleia, dor abdominal, náuseas, vômitos, 
hepatomegalia. 
▪ Taxa de letalidade de 10% 
▪ Comportamento bifásico: ocorre remissão efêmera dos sintomas, após 48-72h de evolução, 
em função da localização do vírus nos tecidos e não mais na corrente sanguínea. Logo depois 
os sintomas ressurgem com intensidade aumentada (período toxêmico: prostração, 
hiperemia conjuntival, icterícia acentuada). 
- As manifestações hemorrágicas são comuns: petéquias, equimoses, epistaxe, gengivorreia e hematúria. Elas 
decorrem de disfunção plaquetária e endotelial, coagulação intravascular disseminada e diminuição da 
síntese de fatores da coagulação pelo fígado. Podem haver quadros graves com hematêmese e melena. 
- Pode haver comprometimento renal com IRA (oligúria, Anúria, proteinúria). 
- As causas de morte são decorrentes principalmente de sobrecarga hídrica, levando aos quadros de edema 
agudo de pulmão, hemorragias maciças ou falência cardiorrespiratória. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: malária, febre maculosa e hepatites virais. 
 
Bárbara Gonçalves – Turma XXIV 
EXAMES COMPLEMENTARES 
- Exames Inespecíficos: 
• Leucopenia relativa com linfocitose 
• ↓ hematócrito (na presença de hemorragia) 
• Plaquetopenia (menor que 100mil) – sempre 
• ↑bilirrubina total às custas de bilirrubina direta 
• ↓fatores de coagulação, ↓atividade da protrombina e do fibrinogênio 
• ↑ TGO e TGP (>3000) 
• Ureia e creatinina (se aumentadas, indica lesão renal) 
• Glicemia e eletrólitos (tendência à hipoglicemia e hiperpotassemia). 
• Urina rotina: proteinúria, hematúria e cilindrúria. 
- Exames específicos: 
• Isolamento viral: método de eleição, quando a evolução da doença é menor que 5 dias. 
• Imuno-histoquímica e PCR: detectam antígenos virais ou ácido nucleico. Não fazem parte da rotina, 
sendo executados principalmente nos Laboratórios de Referência Nacional. Utiliza-se amostra de 
tecido (fígado). 
• Sorologia: 1ª amostra deve ser coletada a partir do 5º dia. Se o paciente sobreviver, deverá ser 
coletada uma segunda amostra no período de convelescência. O diagnóstico é dado pelo encontro 
de viragem sorológica ou títulos aumentados em 4x. 
• Elisa: detecta IgM a partir do 4º dia. Pode detectar o anticorpo proveniente da infecção atual ou 
passada (2-3 meses atrás). 
 
TRATAMENTO 
- Doença autolimitada e sem tratamento específico. 
- Casos leves e moderados evoluem com cura espontânea. 
- Casos graves requerem monitorização sistêmica em UTI. 
➢ Reposição volêmica com solução cristaloide 
➢ Reposição de fatores de coagulação na presença de manifestações hemorrágicas 
➢ Bloqueadores de H2, como omeprazol, para prevenir manifestações hemorrágicas 
➢ Vitamina K para melhorar o tempo de protrombina 
➢ Diálise peritoneal em caso de IRA 
 
VACINAÇÃO 
- Administrada a partir dos 9 meses de vida, em dose única.