Aplicações da Medicina Nuclear em Oncologia

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Aplicações da Medicina Nuclear em Oncologia
 Dra. Kenia Lemos Oliveira
Médica Nuclear
Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerias
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MEDICINA NUCLEAR
É uma especialidade médica que emprega fontes radioativas não seladas com finalidade diagnóstica e terapêutica.
Usamos radiação gama para fins diagnósticos e beta, para fins terapêuticos.
A medicina nuclear está para fisiologia como a radiologia está para anatomia.
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MEDICINA NUCLEAR
INSTRUMENTAÇÃO
RADIOFÁRMACO
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MEDICINA NUCLEAR
RADIONUCLÍDEO FÁRMACO ÓRGÃO RESOLUÇÃO 
 + COLÓIDE FÍGADO SRE
Tc -99m +MAA PULMÕES PERFUSÃO
 + DTPA RINS FILTRAÇÃO GLOMERURAR
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TERAPIAS EM MEDICINA NUCLEAR
“Iodoterapia” para tratamento de carcinoma diferenciados de tireóide. 
“Iodoterapia” para de hipertireoidismo.
I-131-MIBG: para tumores neuroendócrinos.
Sm-153: tratamento paliativo para dor óssea resistente a medicações, secundária á metástases.
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Carcinoma diferenciado de tireóide ( CDT )
A incidência do CDT vem aumentando no Brasil e no mundo. 
A popularização do US e facilidade de obtenção da PAAF aumentaram a detecção dos CDT de pequeno tamanho ( <1cm ). 
Alguns dos tumores considerados de baixo risco se beneficiariam de condutas mais conservadoras. 
O paciente com CDT nunca pode ter alta, pois as recidivas podem ocorrer após décadas da realização de um tratamamento aparentemente bem sucedido
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Carcinoma diferenciado de tireóide ( CDT )
Indivíduos com carcinoma papilífero (CP) apresentam recorrências em 15 a 22% dos casos , a uma taxa de 1.8% ao ano para a 1ª década.
Recidivas de CP: 85% em linfonodos cervicais 12% á distância.
Metástases linfonodais ocorrem em 20-50%dos casos de CP.
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Carcinoma diferenciado de tireóide ( CDT )
Os carcinomas foliculares apresentam metástases à distância mais frequente que os CP.
As lesões são multifocais em 10 a 25%.
Metástases locais ocorrem em 10% e angioinvasão local ocorrem em até 50%.
Metástases hematológicas á distância ocorre em 10-15%.
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IODOTERAPIA PARA CDT
Doses orais de I-131: 
100 mCi 
150 mCi 
200 mCi 
300 mCi
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CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIREÓIDE
Principais indicações para pesquisa de corpo inteiro ( PCI ) com I-131: 
Avaliação de conduta após a tireoidectomia pré- iodoterapia : remanescentes tireoidianos , metástase regionais e/ou á distância. 
Obter maior sensibilidade e especificidade na PCI pós-dose terapéutica ( 7 a 10 dias após a dose ) e de um exame padrão para posterior seguimento clínico. 
Avaliação do tratamento e seguimento clínico de pacientes que já realizaram iodoterapia . 
Avaliação de desdiferenciação e capacidade de captação de iodo em pacientes com metástases de neoplasia de tireóide.
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Outros métodos diagnósticos -
Cintilografia óssea com MDP
Principalmente em tumores de mama, próstata e pulmões 
 Avaliação de metástases:
- estadiamento, avaliação de tratamento e seguimento da doença
 Tumores primários ósseos benignos 
Tumores primários ósseos malignos
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Cintilografia óssea 
O MDP ( metileno difosfanato)- Tc99m é o radiofármaco mais frequentemente usado. 
Se liga aos cristais de hidroxiapatita dos ossos ( 2/3) e fosfato de cálcio ( 1/3). 
Possui relação direta, porém, não linear , com o fluxo sanguíneo regional( 4x fluxo-30-40% captação óssea) . 
Tem excreção renal. 
Melhor relação órgão-alvo: 2 a 3 h após administração EV.
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Cintilografia óssea:
 metástases ósseas
 Alta sensibilidade na determinação de presença e extensão da doença. 
 Cintilografias seriadas usadas na determinação e avaliação de terapias , principalmente se combinada com informações clínicas. 
 Maior sensibilidade que radiografias: para um lesão aparecer como lítica é necessário que ocorra desmineralização de 30 -50%. 
A cintilografia detecta uma lesão óssea cerca de 4 a 6 meses antes da lesão aparecer em exames radiológicos.
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Metástases ósseas - MDP-Tc99m
 Falso negativo Ctg óssea : 2% 
Falso negativo de exames radiológicos pode chegar a 50%
 Tumores que apresentam com maior frequência falso-negativo: anaplásicos , sarcomas de células reticulares, carcinoma de celulas renais, CDT, histiocitose, neuroblastoma e especialmente mieloma múltiplo. 
Mieloma múltiplo quando detectado na ctg óssea, geralmente, é devido á fraturas patológicas.
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Metástases ósseas- MDP-Tc99m
Cerca de 80% dos pacientes que tem dor óssea nova,sem uma causa plausível, possui metástases ósseas. 
30-50% dos pacientes com metástases, não têm dor óssea. 
Nos tumores que têm tendência á metástases ósseas , a cintilografia(ctg) óssea ,geralmente ,é custo-efetiva de rotina ( Ex: mama, próstata e pulmões ) . 
Tumores com baixa taxa de metástases ósseas ( Ex: cólon, útero, cabeça , pescoço e colo de útero ), a ctg óssea, geralmente, não é custo-efetiva de rotina.
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Detecção e seguimento de metástases ósseas- MDP-Tc99m
A maioria das metástases são múltiplas , porém, podem apresentar interpretação difícil quando não são . 
Lesão única possui alta taxa de falso-positivo, dependendo da forma de apresentação e da topografia em que se encontra. 
Lesão única na coluna tóraco-lombar: 12 a 20% são metástases. 
Lesão única em costela : ≤10% são metástases. 
Lesão única em esterno em pacientes com câncer (ca) de mama: 70 a 80% são metástases.
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Diagnóstico e seguimento de metástases ósseas- MDP-Tc99m
Lesões focais , arredondadas, em arcos costais consecutivos : trauma. 
Lesão única nova, sem explicação plausível, requer exames adicionais ( radiológicos, laboratorias, anatomo-patológicos, etc ) e ctg repetitivas para maior especificidade. 
Lesões múltiplas , lineares , em costelas não consecutivas , não simétricas: a probabilidade de metástases é alta.
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Diagnóstico metástases ósseas
PROBABILIDADE DE METÁSTASES
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Metástases ósseas
Cintilografia óssea
 Mais comum encontrar lesões osteoblásticas.
Lesões líticas são mais raras, porém, possuem alta probabilidade de serem devido á metástases ( 80% ).
Causas de lesões líticas: ocorrem em ca extremamente agressivos que promovem a interrupção do fluxo sanguíneo ou importante envolvimento da medula óssea, particularmente, do corpo vertebral. 
Causas de lesões líticas benignas: infarto ósseo, necrose avascular .
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Metástases ósseas- MDP-Tc99m
Probabilidade de distribuição regional de metástases multifocais:
Tórax e costelas: 37%
Coluna tóraco-lombar: 26%
Pelve: 16%
Membros: 15%
Crânio: 6% 
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Avaliação de tratamento Cintilografia óssea: MDP-Tc99m
Indicado para pacientes com ca de mama avançado , para o ca de próstata e de pulmão. 
Flare phenomenon: ocorre até cerca de 3 a 6 meses após quimio ou hormônioterapia, em ca de mama e próstata. 
Flare phenomenon: significa aumento de captação devido á boa resposta ao tratamento ( remodelamento ósseo ). 
 Deve-se repetir o exame após 6 meses do tratamento.
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Metástases disseminadas
Super bone scan ou superscan : 
Difuso aumento de captação do traçador, particularmente, em esqueleto axial . 
Ausência ou diminuição da captação renal. 
Diminuição da captação em extremidade dos membros. 
Mais comum em ca de próstata, porém, pode ocorrer em linfomas e ca mama. 
Na ausência de ca sugere doenças ósteo-metabólicas: hiperparatireoidismo primário e secundário.
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Metástase óssea em ca de próstata
Cintilografia óssea de rotina como estadiamento , seguimento da doença e avaliação terapéutica. 
Duranteseguimento : sempre indicada em aparecimento de sintomas ou aumento do PSA . 
Em pctes com metástases diagnósticada, usada para determinar a extensão da doença e ajudar na decisão terapéutica. 
Na avaliação terapéutica: pode ocorrer flare phenomenom até 6 meses de quimio , hormonioterapia ou orquiectomia.
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Metástase óssea em ca de próstata
Correlação de ctg óssea e PSA:
assintomáticos, ca bem ou moderadamente diferenciado e PSA :10-15ng/ml, possuem baixa probabilidade de metástases ao diagnóstico. 
Pctes que não fizeram terapia hormonal adjuvante e PSA <40 a probabilidade de metástase baixa. 
Pctes que fizereram terapia de hormonal adjuvante podem ter alta probabilidade de metástases , mesmo com PSA normal.
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Cintilografia óssea no câncer de mama INDICAÇÕES
Como estadiamento : - Estadio I- não indicado de rotina - Estadio II- Indicado em tumores grandes ou histologicamente agressivos, pacientes sintomáticos e com exames radiológicos sugerindo metástases(mets). -Estadios III e IV- indicado de rotina. 
Seguimento clínico de estadios avançados ou com mets ósseas ao diagnóstico. 
Avaliação de tratamento. 
Aparecimento de sintomas novos ou piora clínica e/ou laboratorial.
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Cintilografia óssea no câncer de pulmão
INDICAÇÕES
Em tumores de não-pequenas células: - pctes com sintomas ou suspeita de mets em exames radiológicos. 
Em tumores de pequenas células: - pctes com sintomas e para documentar a extensão da doenças antes da terapia. - No seguimento para avaliar sintomas e determinar se procedimentos como radioterapia ou procedimentos ortopédicos serão necessários para prevenir fraturas ou comprometimento da medula óssea. 
 Independente do tipo de células: - pctes com hipercalcemia ou supressão de medula óssea: ajuda na determinação de paliação ou tratamento. - documentação de pacientes com ósteo-artropatia pulmonar heterotópica. - esclarece sintomas não malignos: necrose avascular, trauma ou infecções .
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Tumores ósseos malignos
Sarcoma osteogênico: - Intenso aumento de captação com apresentação heterogênea ( entremeado por lesões líticas). - 2% apresentam mets ósseas local ao diagnóstico. - 20% pctes apresentam mets ósseas antes de mets pulmonar. - Exata avaliação local da extensão da doença é difícil, porém, fornece ótima avaliação de mets á distância. - Não infrequente captação em partes moles. 
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Tumores ósseos malignos
Sarcoma de Ewing: - Acomete frequentemente a pelve e fêmur. - Intensa captação homogênea. - Mais de 11% apresentam mets ósseas. - 40 a 50 % dos osteosacomas e sarcoma Ewing apresentam mets dentro de 2 anos de doença. - Cintilografia óssea de rotina no seguimento clínico da doença.
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Ewings sarcoma of the pelvis: The bone scan demonstrates extensive, intense tracer uptake involving the left iliac wing, extending into the ischium and left sacrum. CT scan revealed a mixed, but predominantly sclerotic lesion involving the bone with an associated soft tissue mass. Note that the sacrum fails to demonstrate a CT abnormality. The T2 weighted images from the patients MR exam more clearly defines the lesion. Sacral involvement is clearly evident (white arrows) and there is also a large soft tissue component.
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Sarcoma de Ewing
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Tumores ósseos benignos
Intensidade de captação
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OSTEOMA OSTEÓIDE
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Enchondroma: The patient shown below was being evaluated to exclude a right tibial stress fracture. An unsuspected long segment lesion with very prominent tracer activity was detected in the left distal femoral diaphysis. The patient had no symptoms referable to this lesion. MR images revealed the characteristic appearance of an enchondroma with very bright signal on T2-fat suppressed images (right) due to the chondroid matrix within the lesion (click MR images to enlarge)
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 OUTROS MÉTODOS DE IMAGEM E PRINCIPAIS TUMORES ENVOLVIDOS
Gálio-67: linfomas, hepatomas, carcinoma broncogênico, melanoma, seminioma e rabdomiosarcoma .
Tálio-201: gliomas de alto grau, diferenciação de radionecrose de tumor viável, linfomas de baixo grau, osteosarcoma e sarcoma de Kaposi.
Tc-99m-Sestamibi: metástases, mama , adenoma de paratireóide, linfomas e tireóide.
MIBG-I-131: feocromocitomas, neuroblastomas e paragangliomas.
Tc99m-fitato: linfonodo sentinela principalmente em carcinoma de mama e melanoma.
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Cintilografia com Gálio-67
Comportamento biológico semelhante ao ferro. 
Transporte plasmático por transferrina e lactoferrina. 
Excreção: 
Renal nas 1ªs 24 horas (15-25%)
Intestinal
leite materno 
Captado por tumores de crescimento ativo ou viável, não pela necrose ou fibrose
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Cintilografia com Gálio-67
Captação não é específica para tumores. 
Lesões inflamatórias, doença granulomatosa (tuberculose, sarcoidose), feridas cirúrgicas e doenças auto-imunes (dça inflamatória intestinal...). 
Indicado para estadiamento, seguimento clínico e avaliação terapéutica principalmente de linfomas de alto grau .
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SOMATOSTATINA
Peptídeo hormonal 
Produzido pelo hipotálamo, hipófise, tronco cerebral, trato gastrointestinal e pâncreas 
Atua como neurotransmissor e inibe a formação de peptídeos e secreção de céls neuroendócrinas 
Atividade hormonal: inibe hormônio do crescimento, insulina, glucagon, gastrina, serotonina e calcitonina 
Localizados em várias células e tumores
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Pentetreotide - indicações
Tumores primários e metástases de tumores neuroendócrinos do tracto gastropancreático (carcinoides, tumores de células de ilhotas, gastrinomas, insulinomas, glucagonomas, e VIPomas). 
Carcinoma medular da tireoide (MTC), cancer pulmonar de pequenas células (SCLC), feocromocitoma, tumores da pituitária e tumores do SNC. 
Tumores cerebrais, linfoma, câncer de mama e rins estão sobre investigação.
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[111In]Pentetreotídeo - OctreoScan
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99mTc-Sestamibi 
SestaMIBI - 99mTc-methoxy-isobutil-isonitrite
Composto lipofílico
Atravessa a membrana devido a diferença de potencial entre sua carga (positiva) e célula/mitocôndria (negativos)
Fluxo para dentro da célula: depende da atividade mitocondrial
Fluxo para fora da célula: depende do conteúdo de glicoproteína P, codificada pelo gene MDR1 (multi-drug resistance gene type 1)
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APLICAÇÕES SESTAMIBI
Sarcomas
Linfomas
Ca de tireoide
Ca de pulmão
Ca de mama
Tumors cerebrais
Mielomas
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OUTRAS APLICAÇÕES DO SESTAMIBI
99mTc-MIBI provém achados complementares mais específicos que a óssea normal. 
O acúmulo do 99mTc-MIBI em medula óssea ocorre antes do remodelamento ósseo, principalmente em cancer de pulmão, mieloma e mama.
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99mTc-Sestamibi
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[99mTc]sestamibi and [99mTc]tetrofosmim in oncology: SPECT and fusion imaging in lung cancer, malignant linfomas and brain tumors
Q J Nucl Med Mol Imaging 2005; 49:133-44
Diagnóstico e estadiamento do tumor primário, predição para resposta terapêutica, monitorizar resposta terapêutica e detecção de recorrência
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[99mTc]sestamibi and [99mTc]tetrofosmim in oncology: SPECT and fusion imaging in lung cancer, malignant linfomas and brain tumors
Q J Nucl Med Mol Imaging 2005; 49:133-44
PULMÃO (dça maligna)
Sensibilidade 86-90%
Especificidade 89,5-100%
VPP 91-100%
VPN 57-91%
Acurácia 63-97% (combinado com CT=98%)
Útil para avaliar a resposta à quimioterapia
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[99mTc]sestamibi and [99mTc]tetrofosmim in oncology: SPECT and fusion imaging in lung cancer, malignant linfomas and brain tumors
Q J Nucl Med Mol Imaging 2005; 49:133-44
TUMORES CEREBRAIS
CT e RM são métodos mais sensíveis
Alta captação em gliomas de baixo grau
Captação intensa em plexo coróide dos ventriculos
Diferenciar necrose pós tratamento de doença ativa
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Bibliografia
 J Nucl Med 1985; Tumeh SS, et al. Clinical significance of solitary rib lesions in patients with extraskeletal malignancy. 26: 1140-1143
 J Nucl Med 1990; Jacobson AF,et al. Association between number and sites of new bone scan abnormalities and presence of skeletal metastases in patients with breast cancer. 31: 387-392
 Radiol Clin North Am 1993; Brown ML. Bone scintigraphy in benign and malignant tumors. 31(4):731-8. Review.
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Skeletal Radiol 1986; Rees CR, et al. The role of bone scintigraphy in osteogenic sarcoma. 15: 365-367
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J Nucl Med 1990; Arrington ER, at al. Scintigraphic appearance of uncommon soft-tissue osteogenic sarcoma metastases. 31: 679-681
 Semin Nucl Med 1993; Sty JR, et al. Spine pain in children. 23: 296-320 
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Bibliografia
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Essential of Nuclear Medicine 2006.Fred A Mettler Jr et al.5º edition
Diagnostic Nuclear Medicine 2003 ;Alexander Gottschalk et al 4ª edition 
Skeletal Nuclear Medicine 1996; B David Collier Jr
Society of Nuclear Medicine Procedure Guideline for Somatostatin Receptor Scintigraphy with In-111Pentetreotideversion 1.0, approved February 21, 2001.
Society of Nuclear Medicine Procedure Guideline for Gallium Scintigraphy in the Evaluation of Malignant Diseaseversion 3.0, approved June 23, 2001
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Obrigada!