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roteiro HISTORICO ENFERMAGEM Niteroi

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UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ - NITERÓI 
Profª: Tallita Mello Delphino 
 
ANEXO – INSTRUMENTO PARA COLETA DO HISTÓRICO DE ENFERMAGEM 
 
 
 Dados de identificação: 
 
Nome: _________________________________________________ Iniciais: ______ Sexo: ____ 
Data de nascimento: ________________ Idade: _____________ Telefones: _______________ 
Residente em: _______________________________________ Procedente de: _______________ 
Local de internação: _______________________________________ Prontuário: _____________ 
Data de internação: _________________ Hora: _________ 
Modo de chegada: ( ) andando ( ) cadeira de rodas ( ) maca ( ) ambulância 
Motivo da internação / queixa:_______________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Diagnóstico Médico: ______________________________________________________________ 
Hospitalização anterior em: _____________ Motivo: _____________________________________ 
Histórico médico passado: __________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________ 
 
 
 Domínio 01: Promoção da Saúde 
 
Problemas médicos atuais: 
( )Diabetes 
( )Hipertensão 
( )Hematológicos 
( )Convulsão 
( )Doenças cardíacas 
( )Câncer 
( )Hepatite 
( )AVC 
( )Artrites 
( )Respitatórios 
( )AIDS 
( )Renais 
 
Faz algum acompanhamento ambulatorial ( ) Não ( ) Sim - Qual: _________________________ 
 
Medicação em uso: ( ) Sim ( ) Não – Faz uso regular? ( ) Sim ( ) Não 
Qual: _________________________ dose:_________ Frequência: ______________ 
Qual: _________________________ dose:_________ Frequência: ______________ 
Qual: _________________________ dose:_________ Frequência: ______________ 
 
Cirurgias Prévias: ( )Sim ( )Não 
Quando: _______________ Motivo: __________________________________________________ 
Quando: _______________ Motivo: __________________________________________________ 
Quando: _______________ Motivo: _________________________________________________ 
Problemas passados com anestesia? Individual ( )Sim ( )Não ( )Não sabe 
 Familiar ( )Sim ( )Não ( )Não sabe 
 
Fumo: ( ) Não ( ) Parou – data: ________ ( ) Sim - carteira/dia: ____ há quanto tempo: ____ 
Etilismo: ( ) Não ( ) Sim ( ) Socialmente – quantidade: ________ Há quanto tempo: ______ 
Pratica alguma atividade física: ( ) Sim ( ) Não - Frequência: _________________________ 
 
Alergias (medicamento, alimentos, adesivos, tinturas: __________________________________ 
 
 
 Domínio 02: nutrição 
 
Peso: ______ - Altura:_______ 
 Sobrepeso  Obesidade  Abaixo do peso 
Variação de peso nos últimos 6 meses:  Nenhuma ______Quilos perdidos ou ganhos 
Apetite:  normal  perda de apetite  apetite aumentado - Náusea:  Não Sim 
Alimentação:  Sem auxílio VO  Com auxílio VO  SNE  Gastrostomia  Dieta zero 
Dificuldade de deglutição:  Nenhuma  líquidos  Sólido 
Mucosas:  Normocoradas  Hipocoradas  Ictéricas 
Uso de dentaduras:  Não  em arcada superior  em arcada inferior 
 
 Domínio 03: Eliminação e troca 
Respiração: 
 Eupneico ar ambiente  Dispnéico  uso de macronebulização  tubo - Sat O2: _____ 
Secretivo:  Não  Sim – Aspiração de vias aéreas:  Sim  Não 
Ingesta Hídrica:  Inadequada < 1L/dia  Restrição hidrica  Boa ingesta hídrica > 1,5L/dia 
Diurese:  Poliúria  Nocturia  Disúria  Incontinência  Urgência  Retenção urinária 
  Oligúria  Anúria  Hematúria  Cistostomia  Dentro dos limites normais 
  Cateterismo vesical intermitente Cateter vesical de demora nº de dias______ 
Freqüência diária:  1 a 3 vezes  4 a 6 vezes  Mais de 6 vezes 
Aspecto:  Amarelo Citrino  Amarelo âmbar  Turva  com grumos  piúria 
Eliminações intestinais: 
 Regulares / dentro dos padrões normais nº evacuações por dia (freqüência): _________ 
 Constipação: _________ dias  Diarréia  Incontinência  bolsa de colostomia 
Aspecto:  duras/secas  Líquidas  Pastosas  moldadas 
 Dor durante evacuação  sangue nas fezes  muco 
 Uso de laxantes 
Abdome:  Plano  Globoso  Ascítico  Flácido  Tenso - Dor á palpação:  Sim  Não 
  Peristáltico  Peristalse diminuida _______ quant/min 
 Domínio 04: Atividade e Repouso 
 
 deambulando sem ajuda  deambulando com ajuda  Restrito ao leito 
Uso de equipamento auxiliar:  Não  bengala  andador  cadeira de rodas 
Necessita de ajuda para:  vestir-se  higiene oral  higiene corporal  alimentar-se 
cozinhar  fazer compras  manutenção do lar  mobilidade no leito  transferir-se 
 deambular  subir escadas 
 Prejuízo neuromuscular  prejuízo músculo esquelético  dor nas articulações ____ 
Durante atividade:  sem alterações  cansaço excessivo  taquipnéia  taquicardia 
 
Padrão de Sono 
 Insônia  Sonolência  Sem alterações 
Número de horas de sono/noite:  até 3 horas  4 a 6 horas  Mais de 6 horas 
Período de sono: Satisfatório  Insatisfatório 
Hábitos : Dorme durante o dia  Uso de medicação para dormir a noite 
Avaliação dos MMSS e MMII 
 Edema  Dor  Calor  Rubor  Pulsos presentes  Função motora prejudicada 
 
 Domínio 05: percepção e cognição 
Avaliação do Nível de Consciência 
 Lúcido  Orientado  Desorientado  Torporoso  Comatoso 
Fala:  normal  arrastada  enrolada 
 
 Dominio 06: Autopercepção] 
Disturbio da auto-imagem corporal 
 Verbalização auto negativas 
 Avaliação de si mesmo como incapaz de lidar com situações ou eventos. 
 Expressões de desamparo e de sentimento de inutilidade sobre si mesmo 
 
 Domínio 07: Papel e Relacionamento 
 Cansaço do cuidador Responsabilidade de cuidado 24hs por dia 
 recursos econômicos e ambientais inadequados 
Alta hospitalar de membros da família com necessidades significativas de cuidados 
 historia de conflito familiar - Especificar: __________________________________________ 
Interação social:  sem alteração  prejudicada 
 Domínio 08: Sexualidade 
Freqüência:  ativo inativo 
Auto-avaliação da sexualidade:  positiva  negativa 
 
 Domínio 9: Enfrentamento/Tolerância ao estresse 
Sente-se estressado  Não Sim - Motivo: ____________________________________ 
Sente-se ansioso:  Não Sim – Motivo: ______________________________________ 
 
Nível de Ansiedade: 
Ausência de 
ansiedade 
Ansiedade 
grave 
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
 
Sente medo de algo:  Não Sim - Especificar: ____________________________________ 
 Algo lhe entristece atualmente?  Não Sim - Especificar: __________________________ 
 
 Domínio 10: Princípios da Vida 
Religião:  Católica  Protestante  Espiritismo  Candomblé  Outras: _________________ 
Frequentemente ativo:  Não Sim 
 Expressa falta: de esperança significado e propósito na vida. 
Recusa interação com amigos e familiares 
 Recusa interação com lideres espirituais 
Incapacidade de rezar 
Alguma observação importante: ___________________________________________________ 
 
 Domínio 11: Segurança e proteção 
Pele e mucosas 
 Íntegra  Hidratada  Cianótica  Hipohidratada  Normocorada 
 Hipocorada  Pele ressecada  Pele fria e pegajosa Icterícia 
 Prurido  Hiperemia 
Lesões de Continuidade 
Local:________________________________________________________________ 
Estágio:____________________Profundidade____________ Extensão____________ 
Características Necrose  Esfacelo  Granulação  Hipergranulação 
  Bordos íntegros  Bordos macerados  Ferida cirúrgica – 1ª intenção 
  Ferida cirúrgica – deiscência  Ferida cirúrgica – 3ª intenção 
 
 
 
Acesso venoso:  Periférico  Profundo  Salinizado  Medicação continua - Local: _______ 
Outros Procedimentos invasivos: _________________________________________________ 
Restrito ao leito:  Não Sim 
Consegue mobiliza-se no leito:  Não Sim 
 Mudança de decúbito:  Não Sim 
 
 Dominio 12: Conforto 
 
Dor  Não Sim  aguda ( ) < 6 meses crônica > 6 meses ( ) 
Localização: ___________________________________________________ 
Gestos protetores  Expressão facial  Relato verbal 
 
Ausência de 
Dor 
Moderada 
 Dor intensa 
Náusea 0 
5 
 10 
 
Relato de desconforto  Não Sim - Especificar: __________________________________ 
Ausência de 
Desconforto 
Moderada 
 
Desconforto 
intenso 
Náusea 0 
5 
 10 
 
 
 Náusea:  Não Sim - Faz uso de antiemético? _______________________________

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