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UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ - NITERÓI Profª: Tallita Mello Delphino ANEXO – INSTRUMENTO PARA COLETA DO HISTÓRICO DE ENFERMAGEM Dados de identificação: Nome: _________________________________________________ Iniciais: ______ Sexo: ____ Data de nascimento: ________________ Idade: _____________ Telefones: _______________ Residente em: _______________________________________ Procedente de: _______________ Local de internação: _______________________________________ Prontuário: _____________ Data de internação: _________________ Hora: _________ Modo de chegada: ( ) andando ( ) cadeira de rodas ( ) maca ( ) ambulância Motivo da internação / queixa:_______________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Diagnóstico Médico: ______________________________________________________________ Hospitalização anterior em: _____________ Motivo: _____________________________________ Histórico médico passado: __________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Domínio 01: Promoção da Saúde Problemas médicos atuais: ( )Diabetes ( )Hipertensão ( )Hematológicos ( )Convulsão ( )Doenças cardíacas ( )Câncer ( )Hepatite ( )AVC ( )Artrites ( )Respitatórios ( )AIDS ( )Renais Faz algum acompanhamento ambulatorial ( ) Não ( ) Sim - Qual: _________________________ Medicação em uso: ( ) Sim ( ) Não – Faz uso regular? ( ) Sim ( ) Não Qual: _________________________ dose:_________ Frequência: ______________ Qual: _________________________ dose:_________ Frequência: ______________ Qual: _________________________ dose:_________ Frequência: ______________ Cirurgias Prévias: ( )Sim ( )Não Quando: _______________ Motivo: __________________________________________________ Quando: _______________ Motivo: __________________________________________________ Quando: _______________ Motivo: _________________________________________________ Problemas passados com anestesia? Individual ( )Sim ( )Não ( )Não sabe Familiar ( )Sim ( )Não ( )Não sabe Fumo: ( ) Não ( ) Parou – data: ________ ( ) Sim - carteira/dia: ____ há quanto tempo: ____ Etilismo: ( ) Não ( ) Sim ( ) Socialmente – quantidade: ________ Há quanto tempo: ______ Pratica alguma atividade física: ( ) Sim ( ) Não - Frequência: _________________________ Alergias (medicamento, alimentos, adesivos, tinturas: __________________________________ Domínio 02: nutrição Peso: ______ - Altura:_______ Sobrepeso Obesidade Abaixo do peso Variação de peso nos últimos 6 meses: Nenhuma ______Quilos perdidos ou ganhos Apetite: normal perda de apetite apetite aumentado - Náusea: Não Sim Alimentação: Sem auxílio VO Com auxílio VO SNE Gastrostomia Dieta zero Dificuldade de deglutição: Nenhuma líquidos Sólido Mucosas: Normocoradas Hipocoradas Ictéricas Uso de dentaduras: Não em arcada superior em arcada inferior Domínio 03: Eliminação e troca Respiração: Eupneico ar ambiente Dispnéico uso de macronebulização tubo - Sat O2: _____ Secretivo: Não Sim – Aspiração de vias aéreas: Sim Não Ingesta Hídrica: Inadequada < 1L/dia Restrição hidrica Boa ingesta hídrica > 1,5L/dia Diurese: Poliúria Nocturia Disúria Incontinência Urgência Retenção urinária Oligúria Anúria Hematúria Cistostomia Dentro dos limites normais Cateterismo vesical intermitente Cateter vesical de demora nº de dias______ Freqüência diária: 1 a 3 vezes 4 a 6 vezes Mais de 6 vezes Aspecto: Amarelo Citrino Amarelo âmbar Turva com grumos piúria Eliminações intestinais: Regulares / dentro dos padrões normais nº evacuações por dia (freqüência): _________ Constipação: _________ dias Diarréia Incontinência bolsa de colostomia Aspecto: duras/secas Líquidas Pastosas moldadas Dor durante evacuação sangue nas fezes muco Uso de laxantes Abdome: Plano Globoso Ascítico Flácido Tenso - Dor á palpação: Sim Não Peristáltico Peristalse diminuida _______ quant/min Domínio 04: Atividade e Repouso deambulando sem ajuda deambulando com ajuda Restrito ao leito Uso de equipamento auxiliar: Não bengala andador cadeira de rodas Necessita de ajuda para: vestir-se higiene oral higiene corporal alimentar-se cozinhar fazer compras manutenção do lar mobilidade no leito transferir-se deambular subir escadas Prejuízo neuromuscular prejuízo músculo esquelético dor nas articulações ____ Durante atividade: sem alterações cansaço excessivo taquipnéia taquicardia Padrão de Sono Insônia Sonolência Sem alterações Número de horas de sono/noite: até 3 horas 4 a 6 horas Mais de 6 horas Período de sono: Satisfatório Insatisfatório Hábitos : Dorme durante o dia Uso de medicação para dormir a noite Avaliação dos MMSS e MMII Edema Dor Calor Rubor Pulsos presentes Função motora prejudicada Domínio 05: percepção e cognição Avaliação do Nível de Consciência Lúcido Orientado Desorientado Torporoso Comatoso Fala: normal arrastada enrolada Dominio 06: Autopercepção] Disturbio da auto-imagem corporal Verbalização auto negativas Avaliação de si mesmo como incapaz de lidar com situações ou eventos. Expressões de desamparo e de sentimento de inutilidade sobre si mesmo Domínio 07: Papel e Relacionamento Cansaço do cuidador Responsabilidade de cuidado 24hs por dia recursos econômicos e ambientais inadequados Alta hospitalar de membros da família com necessidades significativas de cuidados historia de conflito familiar - Especificar: __________________________________________ Interação social: sem alteração prejudicada Domínio 08: Sexualidade Freqüência: ativo inativo Auto-avaliação da sexualidade: positiva negativa Domínio 9: Enfrentamento/Tolerância ao estresse Sente-se estressado Não Sim - Motivo: ____________________________________ Sente-se ansioso: Não Sim – Motivo: ______________________________________ Nível de Ansiedade: Ausência de ansiedade Ansiedade grave 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sente medo de algo: Não Sim - Especificar: ____________________________________ Algo lhe entristece atualmente? Não Sim - Especificar: __________________________ Domínio 10: Princípios da Vida Religião: Católica Protestante Espiritismo Candomblé Outras: _________________ Frequentemente ativo: Não Sim Expressa falta: de esperança significado e propósito na vida. Recusa interação com amigos e familiares Recusa interação com lideres espirituais Incapacidade de rezar Alguma observação importante: ___________________________________________________ Domínio 11: Segurança e proteção Pele e mucosas Íntegra Hidratada Cianótica Hipohidratada Normocorada Hipocorada Pele ressecada Pele fria e pegajosa Icterícia Prurido Hiperemia Lesões de Continuidade Local:________________________________________________________________ Estágio:____________________Profundidade____________ Extensão____________ Características Necrose Esfacelo Granulação Hipergranulação Bordos íntegros Bordos macerados Ferida cirúrgica – 1ª intenção Ferida cirúrgica – deiscência Ferida cirúrgica – 3ª intenção Acesso venoso: Periférico Profundo Salinizado Medicação continua - Local: _______ Outros Procedimentos invasivos: _________________________________________________ Restrito ao leito: Não Sim Consegue mobiliza-se no leito: Não Sim Mudança de decúbito: Não Sim Dominio 12: Conforto Dor Não Sim aguda ( ) < 6 meses crônica > 6 meses ( ) Localização: ___________________________________________________ Gestos protetores Expressão facial Relato verbal Ausência de Dor Moderada Dor intensa Náusea 0 5 10 Relato de desconforto Não Sim - Especificar: __________________________________ Ausência de Desconforto Moderada Desconforto intenso Náusea 0 5 10 Náusea: Não Sim - Faz uso de antiemético? _______________________________
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