Mecanismo de parto

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Aula 2 - MECANISMO DE PARTO
PRÉ PARTO/ premunitório
 umas duas semanas antes do momento do parto. 	
 Descida da altura do fundo do útero devido a apresentação que se inicia e começa a descer um pouco na pelve. 	
- A cúpula do útero gravídico, localizada nas proximidades do apêndice xifoide, baixa de 2 a 4 cm, condicionando maior amplitude à ventilação pulmonar, a qual está dificultada, até esse momento, pela compressão diafragmática.		
 Nesse período observa-se um aumento da frequência e da intensidade das contrações de Braxton-Hicks (aumento da sensação de cólica): frequência irregular, baixa intensidade, curta duração – “contrações de treinamento” 	
- A atividade uterina, presente desde o início da gravidez, se mantém reduzida até 30 semanas, ficando, sobretudo, limitada a pequenas áreas da matriz. Passado esse período, vai crescendo paulatinamente, com aumento gradual, especialmente após 36 semanas, como consequência do incremento, na intensidade e na frequência das contrações de Braxton-Hicks, apresentando melhor coordenação e envolvendo áreas cada vez maiores.	
 Distensão e devassamento do segmento inferior do útero - acima do orifício interno até a transição das fibras finas (segmento) e grossas (corpo uterino) do musculo uterino.	
**Esse segmento fica definitivamente distendido e afinado = formado completamente. 	
	
 Adaptação da apresentação fetal ao estreito superior da pelve: cabeça vai tendo uma acomodação mais perto da parte óssea da bacia da mulher. Gera mais dores e também dores lombares. 	
- A adaptação do polo proximal do feto ao estreito superior traz consigo, no entanto, a incidência de dores lombares, o estiramento das articulações da cintura pélvica e distúrbios circulatórios decorrentes dos novos contatos.	
		
 Eliminação do muco cervical (perda do tampão mucoso) as vezes acompanhado de sangue. 	Amolecimento, encurtamento e medianização do colo uterino:	
- Há grande quantidade de secreções das glândulas cervicais, com eliminação de muco e, eventualmente, mesclado de sangue; encurta-se a porção vaginal do colo; inicia-se a percepção, por vezes dolorosa, das metrossístoles intermitentes do útero, com espaços que passam a ser frequentes e contrações que se intensificam, prenunciando a deflagração do parto (dolores praeparantes).
- Aacentua-se o amolecimento do colo, combinado ao apagamento, que anuncia a incorporação da cérvice ao segmento inferior, e caracteriza-se a maturidade, a ser avaliada clinicamente com a rotina dos exames vaginais. No amadurecimento da cérvice, a relaxina apresenta função relevante; trata-se de um polipeptídio hormonal produzido pelo corpo lúteo, pela decídua e pelo cório. Em todo o curso da gravidez, a relaxina também auxilia as transformações do tecido de conexão, peculiares ao ciclo gestativo, consignadas em muitos locais anatômicos, servindo também de mediador da dilatação cervical e das alterações histológicas coincidentes com o amadurecimento progressivo do colo, e que não se distinguem das induzidas artificialmente pelas prostaglandinas.
 Diagnostico do trabalho de parto (que é uma síndrome): contrações e dilatação, perda do tampão mucoso e formação das bolsas das aguas. 	
1) Contrações rítmicas e dolorosas: 5 em 5 min, 4 em 4, por exemplo. Com as contrações a barriga fica distendida cerca de 1 min e a grávida relata dor forte. 	
- Precisa ter pelo menos duas contrações em cada 10 min. 	
2) Dilatação: a contração precisa ser efetiva para causar uma modificação no colo do útero. Pelo menos 2 cm nas primíparas e um apagamento do colo, nas multíparas não tão fino porem mais dilatado. 	
3) Formação da bolsa das aguas: pressão da apresentação sobre o líquido amminiotico que distende a membrana no nível do colo. 
4) Perda do tampão mucoso: saída de secreção mucosa as vezes misturado com sangue. “sinal do parto”.
PARTO
Divide em 4 períodos: dilatação, expulsão, secundamento e o 4º período.
DILATAÇÃO: Iniciada quando as contrações uterinas começam a causar uma mudança efetiva no colo do útero e termina quando está completamente dilatado. 
 Curva de friedman: velocidade média de ocorrência dos fenômenos: 
Fase latente: modificações lentas. 	
- Limites imprecisos, duvidas na gestantes, dificuldade na relação medico-paciente pois pode ser confundida com o período pré- parto. 	
- Amolecimento e um afinamento do colo progressivo. 	
- Dura aproximadamente 8 horas. 	
- Contração começa a se coordenar e começam a ser mais dolorosas do que no pré-parto, mas ainda não provocam modificações evidentes da dilatação do colo do útero. 
Esvaecimento: afinado, apagado, encurtamento, esvaecido. X Dilatado: aberto. 	
- Primigesta: colo inicialmente grosso e fechado fino e fechado dilatou completamente.	
- Multíparas: Colo inicialmente grosso e não completamente fechado grosso e já começa a dilatar completamente dilatado. 
Fase ativa: 	
- aceleração – primeiros cm de dilatação	
- inclinação máxima: 4-9 cm	
- desaceleração: depois de 9 cm
- Em média, as primigestas têm o período de dilatação com duração média de 6h e as multíparas com uma média de 3h. 	
- Contração do útero: em média 3-4 contrações em cada 10 min, cada uma dura em torno de 45segundos e tem intensidade de 30mmHg e tem um gradiente descendente (começam nos cornos uterinos onde são mais duradouras e intensa).
 Dilatação termina quando o colo, o útero e a vagina formam uma cavidade única = canal do parto. 
Livro: 
 Inicia-se a fase de dilatação com as contrações uterinas dolorosas (que começam a modificar ativamente a cérvice) e termina quando a sua ampliação está completa (10 cm).	
 O colo dilata-se graças ao efeito de tração das fibras longitudinais do corpo, que se encurta durante as contrações uterinas, e de outros fatores convergentes (bolsa das águas e apresentação).	
 Às dolores praeparantes (dores preparatórias) do período premunitório sucedem-se as dolores praesagiantes (dores de presságio ou sinalização) da fase de dilatação, quando o trabalho de parto desencadeado é visível até para aqueles sem experiência diagnóstica. 	
 Durante o 1º período, abre-se o diafragma cervicossegmentário e o canal do parto se forma, isto é, a continuidade do trajeto uterovaginal, com dois fenômenos a predominar: o apagamento do colo (ou desaparecimento do espaço cervical), incorporado à cavidade uterina, e a dilatação da cérvice, ao fim da qual as suas bordas limitantes ficam reduzidas a simples relevos, aplicados às paredes vaginais. 	
**O apagamento e a dilatação são fenômenos distintos, que, nas primíparas, se processam na ordem sucessiva. Nas multíparas, ocorre a simultaneidade dos dois: o colo se desmancha em sincronismo com a dilatação. 	
 O orifício externo do colo vai se ampliando, pouco e pouco, de modo a criar espaço em que o líquido amniótico será coletado, tumefazendo as membranas ovulares (âmnio e cório), descoladas do istmo. 	
 A bolsa das águas é o polo inferior do óvulo; a princípio, ela se insinua pelo orifício interno do colo, cujos lábios transmitem a onda contratural, mantém-se tensa no momento da contração, relaxando-se nos intervalos. Ao iniciar-se o 1o período, passa a ter contato cada vez mais direto com a cérvice e, à semelhança de cone, interpõe-se entre as bordas.
*Em 80% dos casos, a ruptura (amniotomia), com evasão parcial do conteúdo líquido do óvulo, ocorre no final da dilatação ou no início da expulsão.
 Com relação à cronologia, as rupturas âmnicas são consideradas prematuras quando não houver trabalho de parto; precoces, no início do parto; oportunas, quando ocorrem ao final da dilatação; e tardias, quando sobrevêm concomitantes à expulsão do feto, que, ao nascer envolto pelas membranas, é chamado feto empelicado. 	
- Ainda com relação às rupturas, é possível classificá-las como espontâneas, quando ocorrem sem envolvimento médico; provocadas ou artificiais, quando decorrem da ação direta do parteiro (utilizando dedo ou instrumentos); e intempestivas, quando acarretam prolapsos, procidências ou escape quase total do líquidoamniótico.
*A ruptura das membranas que ocorre no parto pode ser atribuída ao enfraquecimento generalizado, atuando as contrações uterinas e o repetido estiramento.
2º PERÍODO (EXPULSÃO): Começa quando a dilatação está completa e termina com a saída completa do feto.	
Primíparas: 60 min	
multíparas: 30 min
 Contrações mais intensas e mais frequentes (1 a cada 2 min) e duram cerca de 1 min. 	
 A apresentação vai descendo pelo canal vaginal e se apoia no assoalho perineal, tracionando para fora os músculos elevadores do ânus. Com isso, provoca uma sensação de defecação e a mulher reage exercendo os puxos expulsivos: contração dos músculos abdominais e diafragma com o fechamento da glote sincronizado com as contrações – força voluntaria pelo reflexo de distensão do anus. 	
 A vulva se entreabre e dilata lentamente devido a pressão pela apresentação e o feto de desprende. 	
Livro: 
 Associação sincrônica às metrossístoles, da força contrátil do diafragma e da parede abdominal, cujas formações musculoaponeuróticas, ao se retesarem, formam cinta muscular forte, que comprime o útero de cima para baixo e de frente para trás.
 No curso do 2º período, ocorre a sucessão das contrações uterinas, cada vez mais intensas e frequentes, com intervalos progressivamente menores, até adquirirem o aspecto subintrante de cinco contrações em cada 10 min. 	
 Por efeito das metrossístoles, o feto é propelido através do canal do parto, franqueia o colo dilatado e passa a distender lenta e progressivamente a parede inferior do diafragma vulvoperineal, depois de palmilhar a vagina. 	
 São movimentos de reptação, de vaivém, que a apresentação descreve ao impulso das metrossístoles e da musculatura do abdome. Ao comprimir as paredes vaginais, o reto e a bexiga, o polo inferior do feto provoca, por via reflexa, o aparecimento das contrações voluntárias da prensa abdominal. Assim, origina-se a “vontade de espremer”, os puxos, movimentos enérgicos da parede do ventre, semelhantes aos suscitados pela evacuação ou micção penosas.
 Para maior eficiência do período expulsivo, é necessário que dois fatores estejam presentes e somados: sístole involuntária do útero e contração voluntária da prensa abdominal. A parturiente imobiliza o tórax, firmando os braços em pontos de apoio no leito; interrompe a respiração e abaixa o diafragma como nos movimentos expiratórios violentos, executando forte contração da musculatura abdominal. Por efeito de tal esforço, a apresentação desce pelo canal do parto, cumprindo os tempos preliminares do mecanismo de expulsão; passa a pressionar o períneo, que se deixa distender, encosta-se às paredes do reto, elimina o conteúdo ocasional e turgesce o ânus.
Além disso, a urina flui, aos jatos, pelo meato. 
Aos poucos, a vulva se entreabre, dilata-se lentamente e se deixa penetrar pela apresentação, coifada ou não; após muito esforço, o feto se desprende do leito materno, ao qual ficará ligado unicamente pelo cordão umbilical. Ocorre a eliminação do líquido amniótico remanescente na cavidade uterina, mesclado a uma quantidade pequena de sangue, decorrentes do parto.
Em seguida, o útero se retrai, ficando o seu fundus na cicatriz umbilical. A parturiente, exausta pelos esforços despendidos, sente uma euforia compensadora após o trabalho de parto, seguida de relaxamento geral (fase de repouso clínico), apesar da coexistência de contrações uterinas, que persistem com a mesma intensidade e frequência, mas indolores.
 A caracterização da pelve causa desafios e com isso o período se divide em: insinuação, descida e desprendimento. 
Insinuação: passagem da maior circunferência da apresentação cefálica no estreito superior da pelve (da borda superior da sínfise púbica ao promontório) – metade da cabeça já passou pela pelve. 
 O polo cefálico sofre uma flexão pra apresentar o menor diâmetro suboccipitobregmático 9,5 cm e mais frequentemente ocorre na posição occipto esquerdo anterior.	
 Diâmetros / planos das bacias (pegar no livro): o feto vai rodando para passar pelos estreitos. 	
-Quanto maior a flexão, menor a circunferência de apresentação. 	
 Planos de delee: mede a distância em cm do ápice da apresentação até uma linha imaginaria entre as espinhas ciáticas. Se a cabeça está em cima é negativo e se está abaixo é positivo. 
Livro: 
 Tem como tempo preliminar a redução dos diâmetros: nas apresentações cefálicas, é conseguido pela flexão (apresentação de vértice), ou deflexão (apresentação de face); Na apresentação pélvica, é obtida aconchegando-se os membros inferiores sobre o tronco ou desdobrando-se os mesmos, para baixo ou para cima. 	
**Nas apresentações córmicas, a insinuação não ocorre com feto de tamanho normal, em decorrência da grande dimensão dos diâmetros. Por isso, o parto pela via vaginal é impossível. Mecanismos atípicos que promovem o parto transpélvico espontâneo podem ser processados somente nos fetos mortos, ou de pequenas dimensões. 
 No início dessa fase, a cabeça fetal encontra-se acima do estreito superior da bacia, em flexão moderada, com a sutura sagital orientada no sentido do diâmetro oblíquo esquerdo ou do transverso e com a pequena fontanela (fontanela lambdoide) voltada para esquerda. 	
 O encaixamento depende, essencialmente, da morfologia da pelve. Nas de tipo ginecoide: pelo diâmetro transverso; nas androides: as posições transversas são cerca de 3 vezes mais comuns que as anteriores e as posteriores reunidas, sendo essas últimas as de maior incidência; nas antropoides: menor a frequência do encaixamento pelo diâmetro transverso; alguns autores estabeleceram que esse tipo de bacia predispõe às posições posteriores, embora as posições diretas também sejam comuns. Nas bacias platipeloides: a cabeça deve ser encaixada quase obrigatoriamente através dos diâmetros transversos. 	
**De qualquer maneira, o aproveitamento dos diâmetros oblíquos ou transversos (os mais amplos do estreito superior) é indispensável para a passagem do diâmetro anteropostorior, o maior da circunferência de encaixamento. 
 A atitude de moderada flexão (atitude indiferente), em que se encontra a cabeça no início do mecanismo do parto, apresenta ao estreito superior da bacia o diâmetro occipitofrontal, maior do que o suboccipitobregmático, que mede 9,5 cm. Para apresentar esse último diâmetro, mais favorável, a cabeça sofre um 1º movimento de flexão. O eixo maior do ovoide cefálico toma a direção do eixo do canal. 	
- Reduzindo os seus diâmetros, pelos movimentos apontados, a cabeça fetal transpõe o estreito superior da bacia. 
 A insinuação ocorre por dois processos diferentes: 	
Insinuação estática: processada na gravidez, em mais de 50% das primigestas. Flexão por aconchego no segmento inferior e na descida, conjuntamente com o útero, por tração dos ligamentos sustentadores do órgão e pressão das paredes abdominais
Insinuação dinâmica: que surge no fim da dilatação cervical ou no início do período expulsivo nas multíparas. Flexão por contato com o estreito superior da bacia e descida à custa das contrações expulsivas. 	
**A insinuação estática é considerada prognóstico favorável para o parto, desde que proporcione boa proporção cefalopélvica. A recíproca, porém, não é correta. O simples fato de não se ter verificado, não autoriza concluir pela existência de desproporção cefalopélvica ou de qualquer outra razão de mau prognóstico.
Descida: migração da cabeça fetal do ponto de insinuação até o assoalho pélvico em movimento rotatório. 	
Completando a insinuação, a cabeça migra até as proximidades do assoalho pélvico, onde começa o cotovelo do canal. Até aí mantém a mesma atitude e conserva o mesmo sentido, apenas exagerando um pouco a flexão. O ápice do ovoide cefálico atinge o assoalho pélvico, e a circunferência máxima encontra-se na altura do estreito médio da bacia. A descida, na realidade, ocorre desde o início do trabalho de parto e só termina com a expulsão total do feto. Durante esse mecanismo do parto, o movimento da cabeça é turbinal: à medida que o polo cefálico roda,vai progredindo no seu trajeto descendente. 
 Rotação interna da cabeça: sutura sagital no sentido antero posterior.	
Uma vez que a extremidade cefálica distenda e dilate, o conjunto musculoaponeurótico que compõe o diafragma pélvico sofre movimento de rotação que levará a sutura sagital a se orientar no sentido anteroposterior da saída do canal. 	
- O assoalho pélvico, principalmente depois de distendido pela cabeça fetal, é côncavo para cima e para diante, escavado em forma de goteira. Apresenta planos inclinados laterais por onde o feto desliza ao nascer. A fenda vulvar limitada, em cima, pelo arco inferior do púbis e para os lados e para baixo pelo diafragma pélvico, apresenta forma ovalar, com o eixo maior no sentido anteroposterior, quando totalmente distendida.	
Ao forçar a distensão do assoalho pélvico, a cabeça fetal desliza nas paredes laterais (planos inclinados) e roda para acomodar seus maiores diâmetros aos mais amplos da fenda vulvar.
 Insinuação das espádulas (ombros): simultâneo a rotação interna da cabeça ocorre a penetração das espádulas no estreito superior da pelve em seus diâmetros obliquo e transverso. 	
**Insinua ou lateral ou obliquo. 	
Simultaneamente com a rotação interna da cabeça, e com sua progressão no canal, verifica-se penetração das espáduas através do estreito superior da bacia. O diâmetro biacromial, que mede 12 cm, é incompatível com os diâmetros do estreito superior, porém, no período expulsivo, sofre redução apreciável porque os ombros se aconchegam, forçados pela constrição do canal, e se orienta no sentido de um dos diâmetros oblíquos ou do transverso daquele estreito. À medida que a cabeça progride, as espáduas descem até o assoalho pélvico.
Desprendimento: A região suboccipital do feto se coloca em cima da arcada púbica e o desprendimento ocorre como um movimento de deflexão da cabeça. A sutura sagital orienta-se em sentido anteroposterior.
1º a cabeça posicionada na região da sínfise púbica e o suboccipicio serve de ponto de apoio para que ocorra a deflexão.	
	
Dada a curvatura inferior do canal do parto, o desprendimento ocorre por movimento de deflexão: A nuca do feto apoia-se na arcada púbica e a cabeça oscila em torno desse ponto, em um movimento de bisagra. Com o maior diâmetro do ovoide cefálico (occipitomentoniano) continuando orientado no sentido do eixo do canal, a passagem da cabeça através do anel vulvar deve ser feita pelos diâmetros anteroposteriores, de menores dimensões originados do suboccipital. Essa região acomoda-se, assim, à arcada inferior da sínfise, em redor da qual a cabeça vai bascular para o desprendimento. Com o movimento de deflexão, estando o suboccipital colocado sob a arcada púbica, liberta-se o diâmetro suboccipitobregmático, seguido pelo suboccipitofrontal, suboccipitonasal e, assim por diante, até o completo desprendimento.
	
2º Rotação externa da cabeça: cabeça sofre uma “queda” por ação da gravidade (flete por causa do peso) e sofre uma rotação em torno de 45° voltando ao ponto de origem – restituição. 		
Imediatamente após desvencilhar-se, livre agora no exterior, a cabeça sofre novo e ligeiro movimento de flexão, pelo seu próprio peso, e executa rotação de 1/4 a 1/8 de circunferência, voltando o occipital para o lado onde se encontrava na bacia. É um movimento simultâneo à rotação interna das espáduas, por ela causado, e conhecido como restituição (faz restituir o occipital à orientação primitiva).	
3º Rotação interna das espádulas: ombros no diâmetro antero posterior. Ombro anterior apoiado no púbis. 	
Desde sua passagem pelo estreito superior da bacia, as espáduas estão com o biacromial orientado no sentido do oblíquo direito ou do transverso da bacia. Ao chegarem ao assoalho pélvico, e por motivos idênticos aos que causaram a rotação interna da cabeça, as espáduas também sofrem movimento de rotação, até orientarem o biacromial na direção anteroposterior da saída do canal. O ombro anterior coloca-se sobre a arcada púbica; o posterior, em relação com o assoalho pélvico, impelindo para trás o cóccix materno.	
4º desprendimento das espádulas: a espádula anterior transpõe a arcada púbica com flexão lateral do tronco e desce o ombro posterior. 
Nessa altura, tendo o feto os braços cruzados para diante do tórax, a espádua anterior transpõe a arcada púbica e aparece através do orifício vulvar, onde ainda se encontra parcialmente recoberta pelas partes moles. Para libertar o ombro posterior, e tendo de acompanhar a curvatura do canal, o tronco sofre movimento de flexão lateral. Continuando a progredir em direção à saída, com o tronco fletido lateralmente, desprende-se a espádua posterior.	
obs.: o restante do feto não sofre resistência. 
3º PERÍODO (SECUNDAMENTO): saída da placenta: corpo do útero seguimento inferior colo do útero vagina distende o assoalho pélvico puxos sai.	
- descolamento (dequitação ou dequitadura), descida e expulsão ou desprendimento da placenta e de suas páreas para fora das vias genitais. 
 útero fica com os ligamento aberto até a retração uterina – ligaduras vivas de pinard	
 Duração: 5 – 10 min – normal 30 min. ( Quando mais demora, mais sangra).	
 As contrações dos músculos uterinos e sua retração diminuem a área de inserção placentária e leva ao desprendimento da placenta. 	
 O útero esticou (superfície variável), e a placenta acompanhou o crescimento da superfície uterina. Porem, a superfície da placenta não é variável. Quando ocorre o nascimento, a superfície uteria reduz e a placenta com a sua superfície se descola da superfície uterina. 	
 Quando inicia o descolamento tem a formação do hematoma (coagulo) retoplacentario que com a pressão contribui para o descolamento.
Decorre, essencialmente, da retração do músculo uterino, após o parto fetal, e em consequência de suas contrações. Assim, reduz-se de maneira acentuada a superfície interna do útero, pregueando-se a zona de inserção da placenta, o que vai ocasionar o seu descolamento.	
A placenta se descola como se destacaria um selo colado a uma superfície elástica, previamente distendida, quando essa se retraísse.
A decídua não fica passiva a esses fenômenos contráteis; cede, e se descola ao nível da zona não resistente (camada esponjosa). A separação da placenta nos limites da esponjosa se explica por esse mecanismo e também pela existência de processos degenerativos e necróticos que aí se iniciaram nas últimas semanas da gravidez. A clivagem tem continuidade em plena espessura da decídua parietal, que se destaca e sai com as membranas ovulares.
No ponto em que se iniciou o descolamento, forma-se o hematoma retroplacentário, que não é indispensável nem a causa do fenômeno, e sim sua consequência. Expande-se por entre as paredes do útero e os cotilédones e poderá, em certas circunstâncias, favorecer a dequitadura da placenta a cada onda contrátil.
 Baudeloque-schultze: ocorre nas placentas inceridas na parede superior e o hematoma incia no centro da incersão e só sai quando a placenta sai e a placenta sai pela face fetal. 	
- Placenta fundicas.	
- Baixo risco de sobrar membranas. 
 Baodeloque-ducan: Placenta lateral, hematoma na borda inferior, primeiro sai o sangue dps a placenta e sai primeiro a borda materna. 
- Risco de sobrar membranas: sangramento e infecção. 
- Dessa maneira, a placenta se separa e cai no segmento inferior, sequência que se completa com a descida.
- O descolamento das membranas ocorre, também, pelas contrações e pregueamento do útero e, subsequentemente, pela queda e descida da placenta.
Descida. As contrações uterinas, que não cessam, e a possível ação da gravidade condicionam a migração da placenta, que se cumpre de acordo com a modalidade do descolamento, a locação placentária e a maior ou menor facilidade com que se desprendem as membranas. Do corpo uterino, a placenta passa ao segmento inferior, que então se distende; percorre a cérvice e cai na vagina.	
Expulsão ou desprendimento. No canal vaginal, a placenta provoca nova sensação de puxo, determinandoesforços abdominais semelhantes aos do 2º período do parto, responsáveis pela expulsão do órgão para o exterior.
No antigo local de inserção da placenta, forma-se ferida viva, com os seus vasos abertos, dando saída a certa quantidade de sangue, até que se obliterem, pelo mecanismo descrito por Pinard (ligaduras vivas), subsecutivo à retração uterina.
4º PERÍODO: primeira hora após a saída da placenta – período de Greenberg.	
 Fases para evitar o sangramento:
Miotamponamento: tamponamento do sangramento pela musculatura uteria (ligaduras de pinard). Útero fica excessivamente contraído e localiza entre a sínfise púbica e o umbigo. Os vasos sanguíneos que estão indo para a decídua ficam fechados/pinçados pelo útero. 	
- Imediatamente após a expulsão da placenta, o útero se contrai e é palpável em um ponto intermediário entre o púbis e o umbigo. A retração inicial determina a laqueadura viva dos vasos uterinos, constituindo a primeira linha de defesa contra a hemorragia.
Trombotamponameto: trombos nos grandes vasos útero-placentarios. 	
Aumento da volemia e do debito cardíaco: reduz o fluxo sanguíneo para o útero e menor compressão dos vasos pélvicos.	
- Trata-se da formação de trombos nos grandes vasos uteroplacentários, constituindo hematoma intrauterino que recobre, de modo contínuo, a ferida aberta no local placentário. Esses trombos são aderentes, pois os coágulos continuam com os mencionados trombos dos grandes vasos sanguíneos uteroplacentários. Os coágulos enchem a cavidade uterina, à medida que a matriz gradualmente se relaxa e alcança, ao fim de 1 h, o nível do umbigo; é a segunda linha de defesa contra a hemorragia, quando o estágio de contração fixa do útero ainda não foi alcançado. A contração do miométrio e a pressão do trombo determinam o equilíbrio miotrombótico.
Indiferença miouterina (patológica): útero fica apático, intercala contração e relaxamento.	
- contrai, começa o processo de coagulação, relaxa e sangra.	
- O útero se torna “apático” e, do ponto de vista dinâmico, apresenta fases de contração e de relaxamento, com o perigo de encher-se progressivamente de sangue. Maior a paridade ou mais prolongados os três primeiros estágios da parturição, tende a crescer o tempo de indiferença miouterina. O mesmo ocorreria após partos excessivamente rápidos, polidrâmnio, gravidez múltipla e feto macrossômico, devido à excessiva distensão da matriz.
Contração uterina fixa. Normalmente, após 1 h, o útero adquire maior tônus e assim se mantém.
PUERPÉRIO: Modificações locais e sistêmicas provocadas pela gravidez retornam ao estado pre-gravideco.	 
Início no termino do parto e termina cerca de 6 semanas após o parto, mas termina em sua totalidade ao fim da amamentação. 
- hipertrofia; Modificações do útero; Hipervolemia; Ritmo intestinal; Contração das vias urinarias.
Pós-parto imediato (do 1º ao 10º dia) 
Pós-parto tardio (do 10º ao 45º dia)
Pós-parto remoto (além do 45º dia).
- Imediato: (do 1º ao 10º dia)	
- fenômenos catabólicos, involutivos das estruturas hipertrofiadas (útero), hiperplasiadas (glândulas do canal endocervical); 
- Útero: após a 1h hora na região da cicatriz umbilical, vai regredindo progressivamente e 10 a 12 dias após o parto completa volta ao normal.	
- Involução uterina é mais rápida nas mulheres que amamentam, pois a ocitocina estimula a contração uterina e facilita o retorno ao normal: Na lactante, a involução uterina é mais rápida, em decorrência da exacerbação da retração e contratilidade uterinas a cada amamentação. O reflexo uteromamário diz respeito à estimulação dos mamilos e da árvore galactófora que desperta as contrações uterinas, acusadas pela paciente como cólicas. Em função de sua matriz muito volumosa, as primíparas apresentam ritmo da involução uterina aparentemente mais rápido que as multíparas.
O abdome está descaído, e a musculatura, flácida; o fundo uterino que se encontrava à altura do escavado epigástrico situa-se um pouco acima da cicatriz umbilical, firmemente contraído. A atividade contrátil rítmica da matriz, embora inaparente, indolor, prossegue por certo tempo; às vezes ocasiona cólicas muito dolorosas, principalmente nas multíparas. O útero deve manter sua porção corporal firmemente contraída, e o segmento inferior acotovela-se ao limitar-se com o anel de contração do corpo da matriz na parte superior.
A hemóstase da placenta é assegurada pela retração e contração do miométrio, com contribuição do colapso parcial da circulação da artéria e da veia ovarianas e da redução ponderável do fluxo dos vasos uterinos, ocasionado pelo acotovelamento dos pedículos vasculares, e por modificações hemodinâmicas posteriores à eliminação da fístula arteriovenosa representada pela circulação uteroplacentária. A trombose dos orifícios vasculares abertos na região placentária completa o mecanismo de hemóstase fisiológica. 
No útero de consistência firme, o elemento primordial da hemóstase é o chamado globo de segurança, que promove as ligaduras vivas, de Pinard, relacionadas com a constrição dos vasos parietais pelo miométrio bem contraído, fenômeno que surge com a saída da placenta. 
Nas primeiras 12 h do sobreparto, estando a bexiga vazia, o útero, por seu fundo, coloca-se próximo à cicatriz umbilical. Em virtude do extraordinário relaxamento dos elementos de sustentação e de fixação da matriz, a bexiga pode ser largamente deslocada para cima e para baixo.
O ritmo da involução não é constante: 	
- Entre o 3º e o 10º dia, os processos regressivos desenrolam-se em compasso acelerado, alentecendo-se depois.
- A partir do 4º ou 5º dia, a zona palpada como fundus uteri não mais corresponde, estritamente, à designação anatômica. A anteversoflexão faz com que a região se relacione com a parede abdominal e a reborda púbica. O limite superior, perceptível, da matriz, é a região posterior do fundo, e, parcialmente, a parede, também posterior, do corpo. 	
- Até o 10º dia, a matriz é órgão abdominal; depois retorna à pelve.
- Colo: não tem estrutura muscular e sim fibroblasto e colágeno, se modificando rapidamente após o parto se tronando flácido e desgrenhado (irregular); após 12h se encontra no aspecto normal (um pouco maior e aberto – mas já tem a forma de antes), 3 dias após já tem dilatação de apenas 1 cm e após o 10º dia já está fechado. 	
O colo uterino, ou cérvice, inicialmente, aparece como estrutura flácida de bordas distensíveis, denteadas, irregulares, na porção posterior da vagina. É comum observá-lo dilacerado nas porções laterais, causa do aspecto em fenda transversal que o orifício externo exibe posteriormente, atestando a paridade da mulher.
A reconstituição dessa portio vaginalis é relativamente rápida; com 12 h de puerpério ela readquire seu formato em focinho de tenca, embora o orifício externo apresente-se amplamente aberto, com o canal dando passagem a 2 ou 3 dedos exploradores.
A cérvice, a 3 dias após o parto, está anatomicamente reconstituída. Embora amplamente permeável ao dedo, é possível distinguir os limites do canal cervical; o segmento inferior parturiente não mais subsiste. Entre o 9º e o 10º dia, apenas o orifício externo dá passagem à polpa digital.
- Loquiação: loquios é a secreção que sai da vagina após o parto. Possui exsudatos, transudados, produtros de descamação, sangue.
Nos primeiros dias: predominantemente sanguíneos, vermelhos.	
Após o 4º dias: não tem amis tanto sangue e sim mais células – castanho. 	
após 10º dias: completamente seroso.
- Vagina se torna atrofiada:
Epitélio escamoso de revestimento (crise vaginal do pós-parto): A partir do 3º ou 4º dia os esfregaços vaginais vão se tornando nitidamente atróficos e, ao final do pós-parto imediato (10º dia), à metade, ou menos, o epitélio fica abreviado das 30 a 35 carreiras celulares achadas à ocasião do parto. Nessa fase, o comportamento é absolutamente idêntico na nutriz e na mulher que não amamenta.
- O aleitamento materno + prolactina bloqueia o estimulo de fsh e estrogênio.
 Tardio: (do 10º ao 45º dia) É o períodode transição no qual a recuperação genital toma impulso e se completa a crise. É o circuito biológico em que todas as funções começam de ser influenciadas pela lactação.
Após o 10º dia: regressões mais lentas.	
- útero regrede cada vez mais, o endométrio se regenera rapidamente e a decídua volta a ser o endométrio por volta do 25º dia. - Loquiação flávia: serosidade.
O útero continua a regredir, porém muito lentamente até 6 semanas, sem retornar, nunca mais, às proporções encontradas nas nulíparas. A desagregação da decídua está praticamente consumada, notando-se regeneração do estroma e das glândulas endometriais. A cavidade uterina acha-se inteiramente epitelizada ao fim do 25º dia do pós-parto.
O corrimento loquial prossegue comumente até meados do pós-parto tardio, passando de serossanguíneo a seroso (lochia flava).
O comportamento posterior do endométrio difere quando há lactação. Nas mulheres que não amamentam, apesar da regressão miometrial mais lenta, o endométrio tende a proliferar nos moldes conhecidos, alcançando, no término do pós-parto tardio, estádio semelhante à fase proliferativa do ciclo menstrual. Nas nutrizes, tudo se passa como se os estímulos reguladores endócrinos se encontrassem em recesso ocasional.
Vagina. O desempenho da mucosa vaginal também varia de acordo com a lactação. Objetivada pela descamação do epitélio, reduzido às camadas profundas, a crise vaginal alcança, pelo geral, sua regressão máxima em torno do 15º dia pós-parto; a partir de então se esboçam as primeiras manifestações regenerativas. Até aproximar-se o 25º dia, embora haja grandes variações individuais no evoluir da recuperação vaginal, é difícil a distinção entre casos com lactação ou sem ela. O comportamento, no entanto, segue padrões e rumos diferentes haja ou não aleitamento. Nas mulheres que não amamentam, a citologia mostra aceleração do processo vaginal evolutivo, quando comparadas às nutrizes.
Puerpério remoto: o tempo que dura o aleitamento. (além do 45º dia)	
- não amamentam: menstruarão retorna 1mes e meio após o parto. E podem ovular 30 dias após o parto. E como o endométrio já está restituído pode engravidar. 	
- Amamentam: tempo do retorno da menstruação varia do tempo e intensidade da amamentação, devido ao bloqueio da prolactina a ovulação. 
EXTRA: Sistema endócrino
No fim da gestação, os níveis de estrogênio e de progesterona estão muito elevados, assim como os de prolactina (PRL). Com a saída da placenta, ocorre queda imediata dos esteroides placentários a níveis muito baixos e leve diminuição dos valores de PRL, que permanecem ainda bastante elevados. Na ausência da lactação, nas primeiras semanas pós-parto, tanto o hormônio
luteinizante (LH) como o foliculoestimulante (FSH) mantêm-se com valores muito baixos, para logo começarem a se elevar lentamente. No puerpério inicial, os níveis de estrogênio mantêm-se baixos e a progesterona não é detectável.
A recuperação das gonadotrofinas aos níveis pré-gravidez depende da ocorrência ou não da amamentação. A amamentação pode impedir a fertilidade pela ação direta do estímulo do mamilo sobre o hipotálamo por via neuroendócrina, inibindo o fator inibidor da prolactina (PIF) e o hormônio liberador da gonadotrofina (GnRH), acarretando, respectivamente, elevação da PRL e
inibição do FSH e do LH hipofisários.