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ta causados por germes Gram negativos, principalmente em imunodeprimidos e transplantados; secundários a traumas penetrantes, como em ferimentos por arma de fogo ou branca e fraturas; e nos casos de aneurismas anastomóticos. Quanto à localização dos aneurismas verdadeiros, a mais comum é o aneurisma de aorta abdominal infrarrenal. Oitenta por cento dos aneuris- mas de aorta acometem a aorta abdominal na sua porção infrarrenal. Esta localização parece ocorrer preferencialmente devido à parede da aorta neste local apresentar menor espessura e menor teor de fibras de colágeno e elás- ticas. Também neste local existe menor quantidade de vasa vasorum, o que sugeriria uma menor capacidade de nutrição da parede. Quando a onda do pulso cardíaco atinge a bifurcação da aorta, ocorre uma onda de ressonância que se propaga retrogradamente, gerando também maior estresse da parede neste local. As artérias ilíacas comuns estão frequentemente acometidas em 35Hans Christian Joachim Gram, 1853-1938. Farmacolo- gista e patologista dinamarquês. 36Hulusi Behçet, 1889-1948. Dermatologista turco. 37Antoine Bernard-Jean Marfan, 1858-1942. Pediatra francês. 38Edvard Lauritz Ehlers, 1863-1937. Dermatologista dinamarquês. Henri-Alexandre Danlos, 1844-1912. Clínico e dermatologista francês. 39Mikito Takayasu, 1860-1938. Oftalmologista japonês. 40Tomisaku Kawasaki. Pediatra japonês. Descreveu a doença em 1967. Tabela 1: Etiologia dos aneurismas Degenerativa Defeitos do Colágeno Doenças Inflamatórias Infecciosa Mecânica Ateroscleróticos Displasia Fibro-muscular Síndrome de Marfan Síndrome de Ehlers-Danlos Doença de Takayasu Doença de Kawasaki Poliarterite Nodosa Doença de Behçet36 Sífilis terciária Pós-estenóticos (costelas cervicais, aprisionamento de artéria poplítea) Traumática Infecciosa Anastomótica Pós Dissecção aguda de aorta/ carótidas Iatrogênicos Pós ferimentos pérfuro- contusos Staphilococus aureus Gram35 Negativos pulmonar obstrutiva crônica e cistos renais; doenças também relacionadas à perda do colágeno. Outro fator importante na etiologia é a maior incidência de aneurismas entre parentes de primeiro grau (irmãos, pais, filhos), sugerin- do que esses pacientes apresentem a estrutura do colágeno mais fraca, ou em menor quantidade. Verdadeiros Falsos Moléstias Vasculares64 Aneurismas Fábio Hüsemann Menezes continuidade com a aorta abdominal e são consideradas como uma unidade anatômica do ponto de vista cirúrgico (aneurismas aorto-ilíacos). Em seguida, por ordem de frequência, estão os aneurismas da artéria poplítea, os da aorta torácica e tóraco-abdominal, os de femoral, carótida, subclávias, axilares e viscerais. Os aneurismas anastomóticos podem ocorrer em qualquer local onde é colocada uma prótese. A loca- lização mais frequente de próteses arteriais é o setor aorto-ilíaco e, portanto, ocorrem com maior frequência nas anastomoses na aorta, ilíacas e principalmente nas regiões femorais. Todo paciente onde é utilizada uma prótese deve ser mantido em seguimento no mínimo anual, por tempo indeterminado, de maneira a vigiar as anastomoses. Sintomas A grande maioria dos aneurismas é assintomática e corresponde a achado de tumoração pulsátil em trajeto vascular. Os aneurismas de aorta são encontrados na maioria das vezes por exames de imagem ab- dominal (ultrassonografia) na pesquisa de outras patologias, como doenças digestivas, urológicas e gineco- lógicas. Podem ser suspeitados ao exame físico abdominal quando o diâmetro da aorta ultrapassa 5 cm e o paciente apresenta um volume abdominal pequeno. Em pacientes obesos (perímetro abdominal maior do que 100 cm) é muito difícil de se perceber um aneurisma de pequenas dimensões. Costumam ser assintomáticos até a iminência da ruptura, quando então apresentam-se com intensa dor abdominal, irradiada para as costas, confundindo com quadros de litíase renal. Se evoluir para a ruptura, o paciente frequentemente apresenta sintomas de hipotensão temporária, como desmaios ou sensação de mal estar acompanhada de sudorese gelada e palidez, que pode compensar espontaneamente caso o sangra- mento seja contido pelas estruturas abdominais vizinhas ao aneurisma. No entanto, na maioria das vezes o paciente apresenta-se taquicárdico, descorado e com hipotensão postural. A tríade clássica para o diagnós- tico de um aneurisma abdominal roto é: presença de massa abdominal pulsátil, dor abdominal e sinais de choque hemorrágico. Caso a ruptura do aneurisma se faça para a cavidade abdominal (ruptura livre dentro do peritônio) o paciente evolui rapidamente para o óbito. Os aneurismas de aorta podem, mais raramente, complicar com trombose da luz, produzindo quadros de isquemia dos membros inferiores; apresentar embolização da árvore arterial distal, levando ao que se cha- ma de trash foot ou “pé de lixo”, onde a microcirculação é obstruída levando a intenso livedo e necrose das polpas digitais; comprimir estruturas vizinhas como a coluna vertebral, levando mesmo à erosão do corpo vertebral; pode fistulizar para a veia cava inferior ou veia renal esquerda produzindo dor e quadro de insufi- ciência cardíaca com hipertensão venosa dos membros inferiores, fistulizar para o duodeno ou via urinária, produzindo hematêmese e melena ou uretrorragia. Um subtipo especial de aneurisma corresponde ao aneurisma inflamatório. Nestes casos ocorre espessamento do retroperitônio que engloba não somente a aorta, mas também os ureteres. Este qua- dro está associado à presença de dor abdominal e pode levar a alteração da função renal pela obstrução das vias urinárias. Quando um paciente se apresenta com aneurisma de aorta e dor abdominal, deve-se pesquisar a iminência de ruptura, aneurismas inflamatórios ou a presença de um tumor abdominal con- comitante com o aneurisma. Os aneurismas de poplítea costumam passar despercebidos até que resultem em uma obstrução arte- rial aguda (Tabela 2). Os aneurismas tendem a apresentar na sua luz camadas de coágulos bem organizados, que vão preenchendo a área dilatada de maneira a manter o calibre da luz original do vaso. Estes trombos podem se desalojar em pequenos fragmentos, levando a microembolizações da árvore arterial distal, ou frag- mentos maiores que produzem obstrução súbita e completa da irrigação do membro. A trombose do aneu- risma de poplítea leva em 50% dos casos à perda do membro. Os aneurismas de poplítea também podem produzir compressão de estruturas do cavo poplíteo, especialmente da veia poplítea, levando a trombose Moléstias Vasculares 65 Aneurismas Fábio Hüsemann Menezes venosa e edema, ou dor e incômodo pela presença da massa no cavo poplíteo. O principal diagnóstico diferencial se faz com cistos posteriores da articulação do joelho (cistos de Baker41). Tabela 2: Tipo de aneurisma e complicação mais comum Aorta abdominal Poplítea Subclávia/axilar/femoral Ruptura Trombose aguda Embolia distal 41William Morrant Baker, 1839-1896. Cirurgião inglês. 42Michael Ellis DeBakey, 1908-2008 . Cirurgião americano de Houston, Texas. Os aneurismas de artéria subclávia/axilar produzem quadros de emboliza- ção distal com muita frequência, por se tratar de área muito móvel e passível de compressão entre a clavícula e a primeira costela, levando a uma alta chance de desalojar fragmentos do trombo mural. Exame físico Como citado anteriormente, se o paciente for magro é fácil de se palpar todo o trajeto da aorta abdominal e das ilíacas. Desta maneira pode-se diag- nosticar a presença de um aneurisma de aorta abdominal e ilíacas e de artérias dos membros inferiores apenas pela palpação. Lembrar-se de sempre pesquisar a aorta abdominal nos pacientes com aneurismas
