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visando a identificação de doença coronariana passível de tratamento e estimativa do risco cirúrgico. Exames de Imagem e Funcionais Antes do uso da ultrassonografia dúplex eram realizados alguns exames funcionais que auxiliavam no diagnóstico da doença carotídea. Os mais usados eram a óculo-pletismografia – exame que mede a pulsatilidade do globo ocular e, de forma comparativa, avalia os dois olhos. Quando ocorre atraso na pulsatilidade de um olho significa que a artéria carótida interna deste lado apresenta obstrução. A fonoangiografia – registro gráfico do sopro carotídeo para avaliar o comprometimento da bifurcação Doença Vascular Extracraniana Fábio Hüsemann Menezes Moléstias Vasculares 91 carotídea. O estudo direcional com o Doppler48 - estudo da direção do sangue nas artérias temporal superficial e facial, onde se encontram com os ramos da artéria oftálmica. Se a direção do fluxo for para dentro da órbita significa que a carótida interna apresenta uma estenose significativa. O desenvolvimento da ultrassonografia dúplex, praticamente substituiu todos os outros exames não invasivos para a avaliação inicial da doença carotí- dea. Este exame permite a avaliação em modo bidimensional (B) da anatomia da artéria carótida, identificando as placas de ateroma, sua característica quanto ao teor de lipídeos, fibrose e cálcio, permitindo ao mesmo tempo o estudo da velocidade do sangue nas áreas de estenose através da análise pelo Doppler. Desta forma, a avaliação das lesões carotídeas extracranianas passou a ser confiável e reprodutível, facilitando a identificação e quantificação das lesões. O laudo deve informar a localização da placa (se na carótida comum, externa ou interna) e o seu grau de comprometimento da luz (medida pela avaliação do diâmetro local da luz residual comparado ao diâmetro da artéria naquele ponto – critério europeu; ou comparado com o diâmetro da artéria carótida interna na sua porção normal mais cranial – critério americano). Deve-se tomar o cuidado de saber como foi medido o grau de estenose, uma vez que o critério europeu tende a hiperestimar as placas com menor grau de estenose. A avaliação da estenose por área é mais complexa, uma vez que a maioria dos trabalhos sobre a indicação cirúrgica utiliza medidas de diâmetro, e também tendem a hiperestimar o grau de estenose. Com a maior uti- lização da tomografia e da ressonância para a avaliação carotídea, a área deverá ser mais utilizada. Outra informação obtida pelo laudo é a velocidade do sangue na região da estenose, medida em velocidade no pico da sístole e ao final da diástole. A Tabela 2 mostra os principais achados relativos a diferentes graus de estenose. 48Johann Christian Andreas Doppler, 1803-1853. Físico austríaco. Doença Vascular Extracraniana Fábio Hüsemann Menezes Tabela 2: Avaliação por análise do Doppler de estenoses carotídeas. Quadros de isquemia cerebral. Grau Estenose 0%-20% 20%-50% 51%-69% 70%-99% Ocluída Velocidade pico sistólico < 100 < 100 >100 > 100 0 Velocidade final na diástole <100 < 100 < 100 > 100 0 Borramento da janela espectral Sem Borrada Borrada Borrada Ausência sinal Relação VPS Interna/comum 1 <4 <4 > 4 - A arteriografia é o exame definitivo para a indicação cirúrgica, embora vá- rios autores pelo mundo indiquem a cirurgia apenas pelo estudo ultrassonográfico. Pela arteriografia pode-se avaliar o arco aórtico, os vasos extracranianos e os vasos intracranianos, identificando lesões associadas, como aneurismas, tumores, este- noses e oclusões tanto distais como proximais à bifurcação carotídea. A arterio- grafia convencional é realizada pela cateterização do arco aórtico e cateterização seletiva dos troncos supra-aórticos, injeção de contraste iodado com captura e processamento digital das imagens. No entanto, esta técnica exige punção arterial, Moléstias Vasculares92 manipulação de catéteres dentro da luz arterial e injeção de contraste iodado, que pode ser nefrotóxico, causar alergia ou reações adversas com outras drogas como a metformina. A punção arterial pode produzir hemato- mas, pseudoaneurismas, disseções arteriais, embolização distal ou trombose da artéria. Por esta razão formas alternativas de arteriografia foram desenvolvidas e estão sendo aperfeiçoadas, como a angiotomografia com reconstrução em duas e três dimensões e a angiorressonância magnética que utiliza contraste não iodado, com menor risco de alergia e nefrotoxicidade. Estes novos métodos permitem a injeção de contraste por via endove- nosa e uma qualidade de imagem muito próxima à da arteriografia convencional, além de permitir a avaliação do parênquima cerebral, afastando quadros de tumores, atrofias corticais, etc. Diagnóstico diferencial O AVC tem diversas causas possíveis, e todo paciente com ataque isquêmico transitório ou acidente vascular instalado deve ser investigado quanto a elas. As principais causas para um acidente vascular estão relacionados na Tabela 3. Doença Vascular Extracraniana Fábio Hüsemann Menezes Tabela 3: Diagnóstico diferencial dos acidentes vasculares cerebrais Isquêmicos Trombose artérias intracranianas (incluindo infartos lacunares) Trombose artérias extracranianas (carótida interna, vertebral) Ateroembolização a partir de artérias proximais (bifurcação da carótida, arco aórtico e seus ramos) Embolia a partir do coração (doenças de válvulas ou trombo mural pós infarto do miocárdio, dilatação de câmaras, insuficiência cardíaca congestiva, arritmias cardíacas, embolia paradoxal do sistema venoso por forame oval patente) Disseções arteriais Arterites Vasoespasmo Hemorrágicos Parenquimatosa Subaracnoide Subdural Mal-formações vasculares (aneurismas, fístulas artério-venosas, hemangiomas) Tumores Tratamento Clínico A partir dos anos 90 instituiu-se o que se chama de “Best Medical Therapy”. Basicamente consiste em: • Abandono do tabagismo. • Associação do uso de antiagregantes plaquetários (AAS e clopidogrel, cilostazol?). • Controle da pressão arterial em níveis muito rigorosos, com utilização de múltiplas drogas, incluindo os inibidores de enzima conversora do angiotensinogênio. • Controle rígido do diabetes melito. • Uso de estatinas. • Anticoagulação sistêmica para os pacientes com trombofilias e doença cardíaca emboligênica. • Outras medidas, como a perda de peso, abandono do uso de hormônios femininos, aumento de atividade física. • O grande problema em relação ao tratamento clínico é a aderência do paciente a esquemas me- dicamentosos compostos por múltiplas drogas e com custo considerável. No entanto, todo paciente com Moléstias Vasculares 93 doença aterosclerótica carotídea deve receber orientações em relação ao tratamento clínico ideal, pois reduz significativamente o risco de morte por AVC e infarto agudo do miocárdio ao longo do tempo. Tratamento Cirúrgico Durante os anos 80 diversos trabalhos multicêntricos e randomizados foram realizados para avaliar a validade da endarterectomia de carótida na prevenção do AVC. Os principais trabalhos foram o Nascet (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) concluído em 1991, o ECST (European Carotid Surgery Trial Collabora- tive Group) 1991, o Veterans Affairs Cooperative Studies Program 1991, o ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) 1995 e o ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial) 2004. O resultado destes estudos foi: Primeiro, o grupo cirúrgico que realiza os procedimentos deve ter bons resultados para que a cirurgia tenha vantagem sobre o tratamento clínico. Aceita-se que para doentes sintomáticos o bom resultado equi- vale a uma morbi-mortalidade menor do que 6%. Para pacientes assintomáticos a morbi-mortalidade
