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Manual de moléstias vasculares

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de sangue propício para a hemodiálise prescrita, 
com vida útil prolongada, poucas complicações e relativa comodidade. A fístula 
arteriovenosa direta é a que mais se aproximaria dessas características. Ela consiste 
numa comunicação criada entre uma artéria e uma veia superficial, desencadeando 
alterações hemodinâmicas e bioquímicas nos dois vasos envolvidos, culminando 
na sua dilatação, aumento do fluxo e espessamento das paredes; em relação à veia, 
refere-se que ocorre sua arterialização, o que torna possível sua canulação iterativa, 
com obtenção de fluxo suficiente para a diálise no circuito extracorpóreo. 
Naqueles pacientes com veias superficiais exauridas ou inadequadas, podem 
ser utilizados enxertos de material autógeno ou sintético.
Nas próximas seções, serão discutidos apenas os acessos vasculares definiti-
vos, que pertencem ao campo de atuação exclusivo do cirurgião vascular.
Avaliação pré-operatória
Antes da cirurgia, deve-se realizar história e exame físico completos. Alguns 
antecedentes devem ser questionados ativamente, como qual o membro dominante, 
as medicações utilizadas, presença de cardiopatias (isquemia, valvulopatias e insufici-
ência cardíaca), discrasias sanguíneas, diabetes melito, traumatismos torácicos, cer-
vicais ou dos membros. A realização de flebotomias, utilização de catéteres venosos 
centrais ou de marcapassos, cateterismos arteriais também deve ser indagada. 
O exame físico específico deve incluir (Tabela 2):
Vias de Acesso para Hemodiálise Eduardo Valença Barel
88Edgar Van Nuys Allen, 
1900-1961. Clínico americano. 
Descrição da manobra vide Capí-
tulo 06 - página 50.
Tabela 2: Exame físico específico
Inspeção
Edema
Circulação 
colateral
Hematomas
Cicatrizes
Palpação
Pulsos
Manobra de 
Allen⁸⁸
Empastamento
Enduração
Trajetos venosos
Percussão
Venosa (propagação 
proximal da onda)
Ausculta
Pressão arterial 
nos dois membros 
superiores
Sopros arteriais
Deve-se ressaltar o exame das veias superficiais. Deve ser realizado com o 
membro garroteado, sob iluminação adequada, evitando-se ambientes com baixa 
temperatura devido à possível vasoconstricção. As veias cefálicas e basílicas devem 
Moléstias Vasculares156
ser avaliadas em todo seu trajeto, inclusive as comunicações existentes na prega antebraquial, verificando-se a 
presença de segmentos com flebite ou fibrose.
Exames de imagem (flebografia ou ultrassonografia dúplex) estão indicados em algumas situações (Tabela 3):
Tabela 3: Indicação de exames de imagem
Edema da extremidade
Circulação colateral venosa no membro
Obesidade
Assimetria das extremidades
Antecedente de cateterização venosa
Antecedente de traumatismo cervical, torácico ou do membro
Antecedentes de múltiplos acessos vasculares na extremidade
Escolha do tipo e local do acesso vascular
O acesso vascular de eleição é a fístula arteriovenosa (FAV) direta, por fornecer os melhores fluxos, 
apresentando menores índices de trombose ou infecção que os catéteres e próteses. Trata-se de um proce-
dimento eletivo, devendo sua execução ser programada em pacientes com depuração de creatinina inferior 
a 25 ml/min, creatinina maior que 4 mg/dl ou no período de um ano em que se antecipa a necessidade de 
hemodiálise, evitando-se o implante dos catéteres temporários. 
Após sua confecção, deve-se aguardar um período mínimo de maturação de quatro semanas (três 
meses, idealmente) para o início das punções. 
Com relação ao local, as posições distais nos membros superiores são as preferíveis, por causarem 
menores repercussões hemodinâmicas, além de preservarem e até desenvolverem os vasos proximais para 
possíveis futuros acessos.
 A primeira opção de consenso é a FAV rádiocefálica direta no punho ou, menos comumente, na taba-
queira anatômica. Caso não sejam possíveis, esses vasos podem ser abordados em posições intermediárias no 
antebraço. Outra possibilidade seria a FAV ulnar-basílica ou rádiobasílica, de preferência com transposição 
venosa.
A seguir, temos a FAV bráquio-cefálica na prega do cotovelo, FAV bráquio-mediana ou bráquio-perfu-
rante, estas com drenagem para as veias cefálica e basílica. Como última opção de FAV autóloga no membro 
superior, temos a bráquio-basílica com superficialização venosa.
Esgotadas as veias superficiais nos membros superiores, pode-se considerar o uso de enxertos. Den-
tre estas opções, temos a veia safena interna, com a desvantagem de maiores taxas de trombose e falha na 
maturação, além das morbidades acrescentadas na sua retirada; assim, há uma tendência nos protocolos de 
reservá-la para revascularizações cardíacas ou de membros inferiores, muito frequentes nos pacientes renais 
crônicos. Nos membros inferiores, ainda está descrito o emprego da veia femoral superficial transposta como 
conduto, com as mesmas restrições. Por esses motivos, a literatura atual dá preferência à realização de FAV 
com enxertos utilizando próteses de PTFE (politetrafluoroetileno expandido).
Virtualmente, todas as artérias e veias dos membros superiores, inferiores e região cervical podem ser 
abordadas na realização de FAV com enxerto, com as mais diversas configurações, dependendo do assenti-
mento do paciente, das restrições anatômicas (diâmetro inferior a 3,5-4 mm), da experiência e perspicácia 
do cirurgião. Após sua confecção, devem-se aguardar ao menos 14 dias para sua utilização, idealmente três 
a seis semanas. 
Vias de Acesso para Hemodiálise Eduardo Valença Barel
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Monitorização do Acesso
A vigilância do acesso vascular deve ser constante, levando em conta mudanças no exame físico (ede-
ma do membro; presença de coágulos na fístula; sangramento persistente após a retirada das punções; 
diminuição no frêmito; presença de pulso em fundo cego), alterações durante a hemodiálise (diminuição no 
fluxo; aumento da pressão venosa) e inadequação laboratorial (ureia pós-diálise elevada).
Nessas situações, exames de imagem (ultrassonografia dúplex ou angiografia) devem ser realizados 
para o diagnóstico de estenoses, que vão levar à diminuição da eficácia da diálise e, ulteriormente, à obstru-
ção da FAV.
 
Complicações dos Acessos Vasculares
A complicação mais frequente das FAV é a trombose, devendo ser tratada pela trombólise ou trom-
bectomia cirúrgica, e correção da provável estenose subjacente por meio de cirurgia ou angioplastia, com 
ou sem stent. 
Além das estenoses, outras causas de trombose do acesso a serem lembradas são: hipotensão, hiperco-
agulabilidade, compressão excessiva pós-diálise, uso de eritropoetina e compressão arterial por feixes mus-
culares anômalos.
O hiperfluxo da FAV, que pode variar de 800 a 2000 ml/min, predispõe a outros problemas, como a 
hipertensão venosa, o roubo arterial e à descompensação de insuficiência cardíaca. Nessas situações, para a 
diminuição do fluxo, poderia ser realizado o estreitamento cirúrgico da anastomose arteriovenosa; nas FAVs 
proximais, outra opção seria a transferência da anastomose da artéria braquial para a radial ou ulnar, através 
de um enxerto; no caso das FAVs radiocefálicas, pode ser realizada a ligadura proximal dessa artéria. Por fim, 
nos casos mais graves, pode ser necessária a desativação do acesso.
Especificamente nos casos de hipertensão venosa, outra conduta a ser tomada seria a detecção de uma 
estenose das veias proximais e o seu tratamento por meio de cirurgia ou angioplastia, com ou sem stent.
Nas situações de isquemia distal do membro, um procedimento alternativo seria a ligadura da artéria 
distal à FAV com revascularização dos vasos distais por enxerto.
Em casos de infecção, deve-se tentar tratamento com antibióticos de acordo com o antibiograma; 
caso haja bacteremia ou embolia séptica, a conduta mais adequada