ABORDAGEM DO PACIENTE COM POLIARTRITE AGUDA

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ABORDAGEM DO PACIENTE COM POLIARTRITE AGUDA 
 
Divino França 
Liz Ribeiro Wallim 
Patricia Martin 
 
 Revisando o que já discutimos até agora, devemos lembrar que, ao abordar um paciente 
com queixas musculo-esqueléticas devemos perguntar aonde dói, ou seja, se a dor é articular 
ou em partes moles (bursas ou tendões). Uma vez que a dor seja caracterizada como articular, 
devemos caracterizá-la como mecânica ou inflamatória, lembrando que a do inflamatória piora 
ao repouso e está associada a rigidez matinal prolongada, em geral maior do que uma hora. Já 
a dor mecânica alivia ao repouso e piora com a movimentação e quando articular, o diagnóstico 
mais provável é o de osteartrite. Porém, devemos lembrar que, a osteartrite está associada a 
um processo inflamatório, ainda que mínimo, por isso o paciente poderá apresentar rigidez após 
períodos de repouso, porém que melhora rapidamente com o inicio da movimentação, 
fenômeno conhecido por rigidez protocinética ou gelling e, pela manhã, o paciente apresenta 
rigidez de curta duração, ou seja, menor do que 30 minutos. 
 Também devemos caracterizar a artralgia como mono, oligo (< 5 articulações) ou 
poliarticular (5 ou mais articulações) como aguda (< 6 semanas) ou crônica (6 semanas ou mais) 
e como simétricas ou assimétricas. Diante de um paciente com monoartrite, sempre devemos 
descartar infecção, nos casos agudos por meio da punção e análise da citologia total e 
diferencial, gram e cultura do líquido sinovial. Outros diagnósticos diferenciais incluem gota, 
pseudogota e trauma. Por outro lado, pacientes com monoartrite crônica, algumas vezes 
necessitam de biópsia sinovial para elucidação diagnóstica. 
 Os pacientes com oligoartrite ou poliartrite assimétrica crônica devem sempre ser 
questionados e examinados a procura de história familiar ou pessoal de psoríase; doença 
inflamatória intestinal, uveíte, dor lombar inflamatória pensando das espondiloartropatias 
soronegativas. Já a a queixa de poliartrite simétrica crônica direciona para o diagnóstico de 
artrite reumatoide e das doenças difusas do tecido conjuntivo, como lúpus eritematoso 
sistêmico. Nesse caso, devemos procurar pelo envolvimento de múltiplos órgãos e sistemas 
sendo as lesões características na pele, citopenias e proteinúria com hematúria celular as mais 
comuns. Nesse caso devemos pedir pesquisa de anticorpos antinucleares, o que evidenciará 
auto-imunidade, permitindo o diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico. Ainda, o vírus da 
hepatite C pode causar um quadro de poliartrite simétrica crônica. 
 Em relação às poliartrites agudas, devemos sempre pensar em etiologia viral, sendo 
atualmente um grande problema de saúde pública, devido a emergência das alfa-viroses, em 
especial o vírus Chikingunya (Chik). 
 
Artrite associada ao vírus da hepatite B: 
 Caracteriza-se por um poliartrite simétrica, autolimitada, associada a erupção cutânea 
que precede a fase ictérica da hepatite B. Acredita-se que seja mediada pela deposição de 
imunocomplexos. 
 Após a exposição ao vírus, há um período de incubação longo (6 a 20 semanas) e, em 
alguns casos, duas a três semanas antes da icterícia, o paciente pode desenvolver uma poliartrite 
aguda, súbita, acometendo interfalangeanas proximais, joelhos e tornozelos. Em 40% dos casos 
pode ser acompanhada de erupção urticariforme, maculo-papular ou de petéquias. Pode ainda 
ocorrer mialgia, febre e mal estar. O diagnóstico é confirmado pela positividade dos antígeno de 
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superfície (HBsAg) ou pela presença de títulos altos de anti-HBc-IgM. Deve-se monitorizar as 
enzimas hepáticas. O tratamento antiviral está indicado para os casos de hepatite B crônica 
apenas e a artralgia deve ser tratada com analgésicos, devendo-se evitar o uso de anti 
inflamatórios que são hepatotoxicos. O prognóstico articular é excelente e menos de 5% dos 
pacientes com hepatite B aguda e ictérica apresentam transição para a fase crônica. 
 
 Artrite por parvovirus B19 ou eritovírus: 
 O eritema infeccioso é mais comum em crianças e sua manifestação clínica clássica é 
uma erupção facial com palidez perioral conhecida por “face esbofeteada” (figura 1A). Na 
segunda fase da doença, a erupção de estende como manchas vermelhas para o tronco e 
membros, evoluindo com um clareamente central, apresentando um aspecto rendilhado (figura 
1B). Em apenas 8% das crianças acometidas, o eritema infecioso causa sintomas articulares. 
 Por outro lado, nos adultos o parvovirus B19 causa uma poliartrite simétrica auto-
limitada muito semelhante a artrite reumatoide e acontece cerca de duas semanas após a 
exposição vírus, sendo precedida por sintomas gripais por cerca de uma semana. Menos de 20% 
dos adultos apresentam o aspecto típico de face esbofeteada, mas 75% apresentam erupção 
cutânea. A maioria das queixas articulares regride em 2 a 3 semanas, embora possam se 
prolongar por mais tempo em alguns pacientes. O parovirus B19 pode causar citopenias, mas 
em geral o hemograma está normal, assim como as provas de atividade inflamatórias. Há relatos 
de FAN, anti DNA e fator reumatoide positivos durante a infecção aguda pelo vírus. O 
diagnóstico é comprovado pela presença de anticorpos IgM contra o parvovírus B19, que 
aparecem 1 semana depois da infecção aguda e persistem por até 6 meses. 
 O tratamento visa o controle dos sintomas, utilizando-se analgésicos ou anti-
inflamatórios. 
 
 
Figura 1: erupção do parvovirus B19 
 
 Artrite pelo vírus da rubéola: 
 Com a introdução da vacina para rubéola, a infecção por este vírus se tornou bastante 
rara. A maioria dos casos acontece nos adultos jovens e causa mal estar, febre, linfadenopatia 
retroauricular, occiptal e cervical e erupção maculopapular que começa na face e espalha-se 
pelo tronco. Pode causar poliartrite simétrica das mãos, joelhos e tornozelos, simultaneamente 
ao surgimento da erupção cutânea, persistindo por várias semanas. É mais comum em mulheres. 
O diagnóstico é confirmado pela presença de anticorpos do tipo IgM contra a rubéola ou pelo 
aumento de 4 vezes nos títulos séricos de IgG dosado nas fases aguda e de convalencença. Pode 
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acontecer artrite pós vacinal, que em geral é mais branda. O tratamento visa o controle dos 
sintomas, utilizandoanalgésicos e anti-inflamatórios. 
 
 
 Artrite pelo vírus Chikungunya (Chyc) 
 A Chikungunya é uma arbovirose causada pelo vírus Chikungunya (CHIKV), da família 
Togaviridae e do gênero Alphavirus. A transmissão se dá através da picada de fêmea do 
mosquito Aedes aegypti e Aedes albopictus. No de 2017 foram registrados 185.854 casos 
suspeitos de febre Chikungunya. Em 2018, até a segunda semana de fevereiro, já foram 
notificados 6527 casos prováveis, sendo que 55% foram confirmados. Assim, a incidência da 
doença no país é de 3,1 casos/100mil habitantes. A maior incidência ocorreu na região centro-
oeste (48%), seguida da região sudeste (25%), porém foram notificados casos em todas as 
regiões do país. Em 2018, até a segunda semana de fevereiro foram confirmados 
laboratorialmente 6 óbitos e 5 ainda estão em investigação. Embora poucos estados tenham 
vivenciado uma epidemia causada pelo vírus Chik até o momento, a alta densidade do vetor, a 
intensa circulação de pessoas em áreas endêmicas contribuem para a possbilidade de epidemia 
em todas as regiões do Brasil. Assim faz-se necessário conhecer as manifestações clínicas a fim 
de diagnosticar a doença, reconhecer os indivíduos de alto risco e tratar a todos os indivíduos 
diagnosticados de maneira adequada. 
 O nome Chikungunya deriva de um dialeto falado na Africa e significa “aqueles que se 
dobram” descrevendo a aparência encurvada das pessoas que sofrem com a artralgia causada 
pela doença. 
 Ao contrário das demais arboviroses, a maioria dos indivíduos infectados desenvolve os 
sintomas da doença, que se caracteriza por 3 fases: aguda com duração de 7 a 14 dias, subaguda 
com duração de até 3 meses e crônica, com persistência dos sintomas por mais de 3 meses. 
 O período de incubação é de três a sete dias, variando entre um e 12 dias. A fase aguda 
se caracteriza por febre de inicio súbito, associada a artralgia e/ou artrite simétrica poliarticular, 
sobretudo em mãos, punhos, tornozelos e pés. Pode ocorrer dor lombar e em alguns casos a 
artrite pode ser assimétrica. 
 Outras manifestações incluem astenia, mialgia, cefaleia e dor retro-orbital, fotofobia, 
conjuntivite, náuseas/vômitos, diarreia, linfadenopatia e exantema maculo-papular. O 
exantema aparece em geral entre o 2º e o 5º dia após o início da febre e atinge tronco e 
extremidades, incluindo região plantar e palmar, podendo ainda afetar a face. Pode ainda 
ocorrer neurite e meningoencelfalite, especialmente em neonatos. 
 Na fase sub-aguda, em geral a febre desaparece e prodominam os sintoma articulares, 
ocorrendo em até 50% dos pacientes infectados. Caracteriza-se pela persistência da artrite, 
bursite, tenossinovite associada a rigidez matinal e astenia. 
 Após a fase sub-aguda, alguns pacientes poderão ter persistência do quadro articular e 
também dor neuropática, caracterizando a fase crônica, ocorrendo em cerca de 47% dos 
indivíduos acometidos segundo modelo estatístico com base em estudos observacionais na 
América Latina. O padrão pode ser persistente ou recidivante e inclui oligo ou poliartrite 
inflamatória, simétrica em mãos, punhos, tornozelos e joelhos, com rigidez matinal. 
 O diagnóstico da febre Chikungunya é tipicamente clínico, uma vez que a associação de 
febre de inicio agudo com artrite ou artralgia intensa em indivíduos que residem ou que 
estiveram em área endêmica é muito sugestivo da doença. Atualmente no Brasil, o ministério 
da Saúde recomenda utilizar o critério clínico -epidemiológico para definição de caso suspeito, 
conforme a tabela 1. 
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Fonte: Marques, et al. Rev Bras Reumatol, 57 (S2)S421-S437, 2017 
 
 Alguns casos podem evoluir de forma atípica com aparecimento de manifestações 
menos frequentes e muitas veze graves, como insuficiência cardíaca e meningoencefalite, 
conforme a tabela 2. Alguns pacientes podem evoluir com choque séptico. Os quadros graves 
ocorrem nos extremos de idade (menores de 2 anos e maiores de 65 anos) e nos pacientes com 
comorbidades. O uso de anti inflamatórios não esteoidais, hipertensão arterial e doença 
cardiovascular foram fatores de risco independentes para o aumento de mortalidade. 
 
 
Fonte: Marques, et al. Rev Bras Reumatol, 57 (S2)S421-S437, 2017 
 
 A confirmação do diagnóstico pode ser feita laboratorialmente pela pesquisa do RNA 
viral por técnicas de biologia molecular (PCR) que só será útil até o 8ª dia após o aparecimento 
dos sintomas, que é o período de duração da viremia. Após esse período, deve-se realizar a 
pesquisa de anticorpos específicos, sendo que anticorpos do tipo IgM já podem ser encontrados 
a partir do segundo dia após o aparecimento dos sintomas (sendo que o período mais indicado 
para essa investigação sorológica é a partir do 5º dia) e do tipo IgG, a partir do sexto dia. Outra 
estratégia para confirmação sorológica é a sorologia pareada. Neste caso, duas amostras devem 
ser coletadas, a primeira na fase aguda da doença e a segunda, aproximadamente, 15 dias após 
a primeira. O aumento de 4 vezes no título dos anticorpos demonstra a reatividade específica. 
 Outras arboviroses podem fazer quadros clínicos semelhantes e as principais diferenças 
podem ser verificadas no quadro 1. 
 
 
Quadro 1: diagnóstico diferencial das arboviroses 
 
 
 Para definir o manejo dos pacientes na fase aguda, devemos procurar os sinais de 
gravidade e critérios de internação, conforme a figura 2. Uma vez classificados, devem ser 
seguidas as recomendações especificas para cada caso, conforme as figuras 3 e 4. 
 
 
 
 
Figura 2: classificação do risco de pacientes com febre Chikungunya. Fonte: Ministério da Saúde. Febre Chuikungunya, manejo clínico, 2017. Disponível em: 
http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2016/dezembro/25/chikungunya-novo-protocolo.pdf
 
 
Figura 3: manejo da febre Chikungunya de acordo com a classificação do risco. Fonte: Ministério 
da Saúde. Febre Chuikungunya, manejo clínico, 2017. Disponível em: 
http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2016/dezembro/25/chikungunya-novo-
protocolo.pdf 
 
 
 
Figura 3: tratamento do paciente ambulatorial. . Fonte: Ministério da Saúde. Febre 
Chuikungunya, manejo clínico, 2017. Disponível em: 
http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2016/dezembro/25/chikungunya-novo-
protocolo.pdf 
 
 De acordo com a intensidade da dor, poderá ser utilizado paracetamol, dipirona ou 
tramadol, quando necessário endovenoso. Os analgésicos devem ser feitos em doses fixas (e 
não “se necessário”) e na fase aguda não se usa anti inflamatório não esteroidal ou 
corticosteroides. Pacientes com dor neuropática se beneficiam de amitriptilina ou gabapentina. 
 Na fase subaguda pode-se associar prednisona na dose de 0,5 mg/kg/dia por até 21 dias. 
Na fase crônica pode-se associar hidroxicloroquina e metotrexate nos casos refratários, 
devendo-se encaminhar o paciente para o reumatologista. 
 
 
Infecção Gonocócica disseminada (IGD): 
 
A infecção gonocócica disseminada é uma das causas mais comuns de artrite séptica, 
afetando pessoas sexualmente ativas, sendo que a disseminação da N gonorrhoeae ocorre em 
0,5 a 3 % dos casos de doença genital não tratada. O intervalo entre o contato sexual e o inicio 
da IGD varia de 1 dias a 2 meses e apenas 25% dos pacientes com IGD apresentam sintomas 
genitourinários ou faríngeos resultantes da infecção primária. 
Em geral, a doença se caracteriza pela tríade de poliartrite, tenossinovite e dermatite, 
caracterizada por pústulas necróticas sobre base eritematosa (Figura 2). Essas pústulas podem 
ser assintomáticas, com padrão esparso e em geral poucas lesões,variando de 10 a 25 no total. 
Por isso o paciente deve ser cuidadosamente examinado. A poliartralgia em geral é migratória 
evoluindo para mono ou poliartrite de joelhos, punhos, tornozelos e cotovelos, em ordem 
decrecente. Pode haver tenossinovite caracterizada por dor a palpação de punhos, dedos das 
mãos e dos pés e dos tornozelos. O paciente também apresenta febre e queda do estado geral. 
A hemocultura será positiva em apenas 20 a 30% dos casos e a cultura do liquido sinovial em 20 
a 50%. Na suspeita de IGD, deverão ser colhidas culturas da secreção uretrais, cervicais e 
orofaringe. Os pacientes deverão ser tratados com ceftriaxona. Devido a alta prevalência de co-
infecção por clamidea, os pacientes e seus parceiros deverão receber azitromicina ou doxicilina. 
 
 
Figura 2: infecção gonocócica disseminada. Observe em A a tenossinovite e em B e C as 
pústulas. 
 
 
Referencias: 
 
Ghanen KG. Infecção gonocócica disseminada. In: Imboden JB, Hellman D, Stone J, editores. 
Current Reumatologia: Diagnóstico e Tratamento. Porto Alegre: 3.ed. Guanabara; 2014.p 245-
347 
Vassilopoulos D. Manifestações reumáticas das artrites virais agudas e crônicas. In: Imboden JB, 
Hellman D, Stone J, editores. Current Reumatologia: Diagnóstico e Tratamento. Porto Alegre: 
3.ed. Guanabara; 2014.p 373-376. 
Ministério da Saúde (BR):Chikungunya: manejo clínico. Brasília (DF), 2017. Disponível em: 
http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2016/dezembro/25/chikungunya-novo-
protocolo.pdf 
 
Marques, et al. Recomendacões da Sociedade Brasileira de Reumatologia para diagnóstico e 
tratamento da febre chikungunya. Parte 1 – Diagnóstico e situacões especiais Rev Bras 
Reumatol. 2017, 57 (S2)S421-S437.