Anemias Não Hemolíticas

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E R I T R Ó C I T O S
 
ERITRÓCITOS
1 – Conceito:
2 – Origem: 	ERITROPOESE 		M.O.
HEMOHISTIOBLASTOS ( HEMOCITOBLASTO ( PROERITROBLASTO ( ERITROBLASTO BASÓFILO ( ERITROBLASTO POLICROMÁTICO ( ERITROBLASTO ORTOCROMÁTICO ( RETICULÓCITO (policromatófilo) ( HEMÁCIA.
3 – Estágios de Diferenciação:
Pró-eritroblasto: célula grande, citoplasma azul e um núcleo que ocupa a maior parte da célula, seus nucléolos são pequenos.
Eritroblásto Basófilo: citoplasma azul, cromatina começa a condensar, desaparece nucléolos. 
Eritroblasto Policromático: citoplasma varia de púrpura acinzentado a rosa púrpura. A célula e núcleo são menores.
Eritroblasto Ortocromático: citoplasma róseo, o núcleo é redondo, macio e preto.
Reticulócito: célula quase madura, já expeliu o núcleo. Mas ainda apresenta restos de RNA, que são visualizados através de coloração supra-vital.
Hemácia: célula madura.
4 – Regulação da Eritropoiese:
( Eritropoetina:
( Testosterona e esteróides Androgênicos:
5 – Substâncias essenciais à eritropoiese:
. Ferro.
. Vitamina B12 e B6.
. Ácido fólico.
6 – Número:
Homens: 4.500.000 – 5.000.000 / (l.
Mulheres: 4.200.000 – 4.500.000 / (l.
RN: 6.000.000 / (l.
7 – Tamanho:
Normal: 7,2 – 7,5 (
Micrócito: 4 –6 (
Macrócito: 9 –12 (
8 – Cor:
Normocrômica
Hipocrônica
Hipercrônica
9 – Estrutura:
Membrana: delgada, semi-permeável. Formada por lecitina, colesterol, estromatina.
Corpo: 	- Hb (1/3 peso): H2O, proteínas, enzimas, glicose.
- Estroma: rede de sustentação.
ANEMIAS
1 – Definição:
2 – Causas (mecanismo):
. Produção deficiente
. Destruição
. Perdas sangüíneas
3 – Classificação:
. Anemias Hemolíticas
. Anemias não-hemolíticas
ANEMIAS NÃO - HEMOLÍTICAS
Por perda de Sangue 	- Aguda
	- Crônica
 NÃO HEMOLÍTICAS	Carências 	- Ferropriva
- Megaloblástica
- Perniciosa
- deficiência de ácido Fólico
Def. Eritropoese 	- An. Aplástica
- An. Sideroblástica
- Síndromes Mielodisplásicas
Anemia Por Perda De Sangue
A) Anemia Aguda Pós-Hemorrágica:
O Sangue pode ser perdido através do trato gastrointestinal (úlceras) ou em um espaço tecidual ou em alguma cavidade do corpo. Ocorre grande perda de sangue em curto espaço de tempo.
Quadro hematológico:
Movimento de líquido dentro da circulação;
Queda transitória na contagem de plaquetas, que em 1 hora pode aumentar a níveis elevados;
Leucocitose neutrófila moderada com D.E. – 10.000 à 35.000/(l em 2 – 5 h.
A Hb e o Ht caem lentamente;
Anemia inicialmente é normocítica e normocrômica, com VCM e CHCM normais e mínima aniso e poiquilocitose;
Os reticulócitos começam a entrar na circulação em 3 – 5 dias, atingindo um máximo em 10 dias. Durante este período aparece macrocitose transitória.
Anemia Crônica Pós-Hemorrágica:
O sangue foi perdido em pequenas quantidades em um período de tempo longo; estão ausentes tanto as manifestações clínicas e hematológica que caracterizam a anemia pós-hemorrágica.
Quadro hematológico:
Reticulócitos normais ou ligeiramente aumentados;
Plaquetas estão comumentes aumentados, somente diminuem com a deficiência de ferro;
Anemia inicialmente é normocítica e normocrômica, as hemácias recém formados tornam-se gradualmente microcíticas e hipocrônicas;
A contagem de leucócitos está normal ou ligeiramente diminuída, devido a neutropenia.
As causas mais comuns são: tumores no TGI, menstruações abundantes, parasitas intestinais, perdas de sangue pelas mucosas.
ANEMIAS CARÊNCIAIS
Podem ser causadas por deficiência de produção, defeito de maturação, ou de ambos. Pode ser por:
deficiência de ferro.
deficiência de vitamina B12
deficiência de ácido fólico
Anemia Ferropriva
A.1 - Química Fisiológica do Ferro:
O Fe participa de vários processos oxidativos celulares até o transporte do Oxigênio nos tecidos. É constituinte das cromoproteínas carreadoras de Oxigênio, Hb e mioglobina, assim como de várias enzimas (citocromo oxidase, xantina, peroxidase e catalase). O restante do ferro está presente no NADH, nas formas de armazenagem (FERRITINA) e de transporte (TRANSFERRINA) de ferro.
A homeostase do ferro é controlada pela sua absorção.
( Necessidades diárias: Adulto: 0,5 – 1,0 mg/dia.
Mulher idade fértil: 1,5 mg/dia.
( Fontes: Alimentos como: vísceras, fígado, rins, baço e coração.
( Etiopatogenia: - perdas menstruais (menometrorragias);
- perdas digestivas;	- perdas cutâneas;
- perdas urinárias;	- paciente gastrectomizado.
A.2 – Absorção:
Uma pequena quantidade de ferro é absorvida no estômago, a maior absorção ocorre no duodeno e jejuno. O ferro para ser absorvido deve estar na forma reduzida (Fe++), o que é facilitado pelo pH ácido do estômago, substância redutora e ác. ascórbico.
A.3 – Transporte:
O ferro é solubilisado por quelação à substâncias endógenas de baixo P.M., e o transporte do ferro através da célula efetua-se por quelação à aminoácidos. A maior parte do ferro absorvido liga-se a proteína plasmática, a TRANSFERRINA, para transporte no plasma.
A transferrina (siderofilina) é capaz de ligar-se a 2 átomos do íon Férrico. Esta proteína tem meia-vida de 10 dias.
A.4 – Depósito:
O Fe restante é retido dentro da célula, onde combina-se com a APOFERRITINA (P.M. = 460.000) para formar a FERRITINA. A ferritina também ocorre nas células parenquimatosas hepáticas e nas células RE da M.O., fígado e baço. Se a quantidade de APOFERRITINA for suficiente para fixar o ferro restante, ele é depositado nos tecidos como pequenos grânulos de óxidos de ferro, conhecidos como HEMOSSIDERINA.
Aproximadamente 25 % do ferro do corpo na sua forma de armazenamento forma ferritina (forma simples) e HEMOSSINDERINA (forma mais complexa).
A.5 – Metabolismo:
A.6 – Correlação Clinicopatológicas:
O Fe sérico reflete principalmente a quantidade de Fe ligado. A transferrina sérica representa a quantidade máxima de Fe que pode estar ligada, a qual é referida como capacidade total de ferro ligado (TIBC).
Os valores normais de TIBC nos adultos saudáveis variam entre 300 e 360 (g/dl (54 a 64 (mol/l). Os valores de TIBC tendem a diminuir com a idade (acima de 70 anos) em valores de 250 (g/dl (48 (mol/l), e nos R.N. têm valores de 210 (g/dl (49 (mol/l).
( As causas comuns para ( TIBC incluem: anemia por deficiência de ferro, infância, ingestão de anti-concepcionais orais e possivelmente hepatite.
( As causas comuns para ( TIBC: associada com o declínio generalizado das proteínas plasmáticas por várias causas (síntese reduzida de proteína, nefrose e ( do catabolismo.
A.7 – Características Clínicas:
Os achados clínicos podem ser devidos à causa oculta de perda de sangue ou à deficiência de ferro. Aqueles que podem se atribuídos a falta de ferro nos tecidos incluem: parestesias (entorpecimento e formigamento); atrofia do epitélio da língua; fissuras ou ulcerações no canto da boca; gastrite crônica e “geofagia”.
A.8 – Características Laboratoriais:
Muitas vezes no início da anemia por deficiência de ferro, o esfregaço mostra-se normocítico e normocrônico. Nos estágios seguintes o quadro é: microcitose, anisocitose, poiquilocitose (formas cilíndricas e alongadas) e graus variados de hipocromia.
Os reticulócitos estão (, exceto após a terapia com ferro. O VCM está baixo, a Hb e o Ht estão relacionamente mais baixos que a contagem eritrocitária. A contagem leucocitária está normal ou ligeiramente (. Pode haver granulocitopenia com alguns neutrófilos hipersegmentados. As plaquetas podem estar ( (perda de sangue ou deficiência de Fe alimentar), mas tende a estar ( na anemia grave.
Fe sérico – o intervalo de referência é de 50 a 150 (g/dL para adultos. O nível é mais
baixo na deficiência de ferro, infecções e doença crônica.
William de Freitas Carvalho: 0,12 g/dL
Capacidade de ligação do Fe – o intervalo de referência para adulto é de 250 a 400 (g/dl. Na anemia por deficiência de ferro a TIBC está ( e está ( na anemia por doença crônica. Se coexistir infecção crônica com perda de sangue também crônica a TIBC pode não estar (.
Percentual de Saturação da TIBC – razão entre Fe sérico e a TIBC. Normalmente é de 20 – 55 % (( 33 %), os valores abaixo de 15 % indicam eritropoese deficiente de Fe. TIBC = ( 300 (g/dL 
Ferritina Sérica – nos adultos, os valores de referência são de 12 a 300 (g/dl, com valores mais altos nos homens. A ferritina sérica parece estar em equilíbrio com a ferritina tecidual. Nos pacientes com algumas doenças hepatocelulares e doenças inflamatórias, a ferritina sérica está desproporcionalmente alta em relação ao Fe armazenado. Nos RN e lactentes a ferritina sérica é de 7 a 42 (g/l.
Homens: 25 a 400 ng/mL (Lab. Rhesus). 30 a 300 ng/mL (LAC – HUSM).
Mulheres: 11 a 120 ng/mL(Lab. Rhesus). 10 a 200 ng/mL(LAC – HUSM).
Porfirinas Eritrocitárias – já que o heme é formado pela insersão de Fe na protoporfirina IX, esta última está ( na eritropoiese com deficiência de ferro. Ela também está ( na intoxicação por Pb e alguns casos de anemia sideroblástica. As porfirinas eritrocitárias se tornam elevadas quando a saturação de TIBC for menor que 15 %.
A.9 – Diagnóstico Diferencial:
O ferro armazenado na M.O. e a ferritina sérica estão ( na deficiência de ferro e normais ou ( nas outras.
Na anemia de doença crônica (infecção crônica, artrite reumátóide ou doença neoplásica), apesar do Fe sérico estar baixo, como no deficiência de Fe, o TIBC está normal.
A.10 – Tratamento:
O primeiro passo na terapia é que a causa seja identificada e corrigida. O ferro ferroso é administrado oralmente, aproximadamente 200 mg/dia, em 3 doses entre as refeições. Isto fornecerá de 20 a 40 mg de Fe absorvido / dia, que juntamente com o Fe produzido pelo “turnover” das hemácias senescentes, serão suficientes para ( sua produção em 2 ou 3 vezes do normal. A contagem de reticulócitos alcançará um máximo em 5 – 10 dias, então ela decresce gradualmente para o normal. A Hb deverá ( de 0,7 a 0,2 g/dl por dia após o 5º dia com no mínimo 2 g a cada 3 semanas. Após o retorno da Hb ao normal, a terapia deverá ser continuada, por no mínimo 2 meses, de maneira a repor o Fe armazenado.
Causas da Deficiência de Fe
Perda de sangue (saída) > Absorção (entrada)
 Equilíbrio
O Fe é mobilizado dos estoques
( Fe estoque
Depleção	( ferritina do plasma
 do	( absorção de Fe
 Ferro	( capacidade Fe ligado (transferrina)
ERITROPOIESE COM DEFICIÊNCIA DE FERRO
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO
ANEMIA NORMOCÍTICA, NORMOCRÔNICA
ANEMIA MICROCÍTICA, HIPOCRÔNICA
OBS: Qualquer alteração nas fases do metabolismo do ferro ( anemia.
B - Anemia Megaloblástica
B.1 – Conceito:
B.2 – Causas:
I - Deficiência vitamina B12 : As causas podem ser por: 
a) Falta FI
. Anemia perniciosa
. Gastrectomia
b) Má absorção intestinal
. Esteatorréia
. Ressecção do íleo
. Síndrome de Imerslund (má absorção vit. B12 + proteinúria).
c) Outras causas
. Gravidez
. Medicamentosa
. Dieta vegetariana
. Deficiência TC II
II - Deficiência de Ácido Fólico: As causas podem ser por:
a) Má absorção intestinal
. Alcoolismo
. Anti-convulsivantes
. Neoplasias intestinais
b) Aumento das necessidades:
. Gravidez . Anemia hemolítica . Neoplasias
c) Alterações metabólicas
. Inibição da di-hidrofolato-redutase. Ex.: Methotrexate.
. Uso antagonistas purinas e pirimidinas. Ex.: 5 –fluorouracil.
. Hepatopatias crônicas
. Alcoolismo
d) Outras causas: . Psoríase . Anticoncepcionais orais
B.3 – Vitamina B12:
a) Fontes: Carnes, queijos, fígado.
Necessidades diárias: 2 –5 (g/dia.
Metabolismo:
Vit. B12 + FI (células parietais	Ca++ 	RECEPTORES ESPECÍFICOS NO ÍLEO
absorvida
TRANSCOBALAMINA			METILCOBALAMINA
TC I	TC II	TC III
* TC I – previne a perda de vit. B12 no plasma, esta cobalamina é um reservatório passivo.
* TC II – serve como a principal proteína de transporte, entrega rapidamente a vit. Ao fígado e células hematopoiéticas.
* TC III – em condições normais parece não ligar quantidades significativas de cobalamina plasmática.
Níveis séricos normais: 
Depósitos: fígado, músculos e M.O.
Deficiência de vit. B12 - ingestão insuficiente
- Produção deficiente de FI : Esta deficiência pode ocorrer pela formação de anticorpos contra o Fator Intrínseco (chamada Anemia perniciosa) ou por gastrectomia.
ANEMIA PERNICIOSA
É uma doença que acomete pessoas idosas, de ambos os sexos e é mais freqüente na raça branca.
1 – Etiologia:
A AP ocorre por deficiência nutricional “condicionada” de vit. B12, causada pela incapacidade da mucosa gástrica em secretar o FI, Essa deficiência é devida à presença de anticorpos específicos anti-células parietais. Mas, às vezes esses anticorpos atuam sobre o complexo formado entre a vit. B12 e FI, impedindo a absorção dessa no íleo.
2 – Quadro Clínico:
Cansaço					- Palidez acentuada
Língua lisa e careca			-Sensações parestésicas nas mãos e pés.
Dificuldade para locomoção		-Perturbações esfincterianas e mentais
Sinal de Babinsky +.
3 – Diagnóstico Laboratorial
Oligocitemia;				- VCM (;
Macrocitose (macro-ovalócitos);	- Aniso e poiquilocitose;
Pontilhados basófilos;			- Corpúsculos de Howell-Jolyy;
Leucopenia
Plaquetas N ou (;
Vit. B12 sérica ( (100 – 200 ng/l). 
Na prática o diagnóstico baseia-se no encontro de acloridia ou hipocloridia gástrica e no teste de Schilling.
Teste de Schilling
Aplica-se injeção IM de 1000 (g de vit. B12.
Administra-se uma quantidade conhecida de B12 radioativa por via oral. Se os depósitos estiverem saturados, esta B12 oral será eliminada na urina no prazo de 24 h. Em indivíduos normais esta eliminação será de 5 – 30 %. Mas, quando há falta de FI a eliminação é mínima ou ausente.
4 – Diagnóstico Diferencial: A anemia perniciosa deve ser diferenciada de outras anemias megaloblástica onde há deficiência de vit. B12 secundária, ou em indivíduos submetidos à quimioterapia com drogas anti-fólicas, inibidoras da síntese de DNA ou RNA.
Em estados leucêmicos, como a L.M.A. tipo M6 e em estados pré-leucêmicos pode haver transformação da M.O. e há o aparecimento de macrócitos e megalócitos, e presença de uma anemia profunda.
Entretanto, o quadro clínico da AP costuma ser ( típico e sugestivo da presença desta doença ao primeiro exame do paciente.
5 – Tratamento: Baseia-se no uso de injeções IM de vit. B12 sob a forma de cianocobalamina ou hidroxicobalamina.
Deve-se acompanhar o sangue periférico, pois dentro de 3 – 5 dias há uma crise reticulocitária.
B.4 – Ácido Fólico:
Fontes: ovos, leite, verduras (espinafre, alface).
Necessidades diárias: 50 (g de monoglutamato pteroil ou 400 (g de folato total.
Metabolismo: O ác. fólico ou ác. pteroil monoglutâmico contém 3 partes: pteridina, p.amino.benzoato e ác. L-glutâmico.
POLIGLUTAMATOS enzimas conjugases 	MONOGLUTAMATOS
Metilação
FÍGADO		METIL.TETRAHIDROFOLATO
TECIDOS E CÉLULAS
Níveis Séricos Normais: 5 – 21 (g/L (11 a 48 nmol/l).
150 – 600 (g/L ( células vermelhas.
Deficiência: - Ingestão insuficiente
 - Gravidez
 - Anemias hemolíticas
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA POR DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO
É mais freqüente que as anemias por deficiência de vitamina B12.
1 – Etiopatogenia:
A anemia megaloblástica por deficiência de ác. fólico está mais comumente ligada à insuficiente ingestão alimentar. Mas pode ocorrer nos alcóolatras, nas anemias hemolíticas, na gravidez e na absorção de deficiência de ác. fólico.
2 – Diagnóstico Laboratorial:
Baseia-se na dosagem da vitamina B12 e do ácido fólico no sangue,
considera-se deficiência quando for < 3 (g/l.
A anemia presente é do tipo macrocítica, encontrando-se megablastos em esfregaços da M.O. e megalócitos no sangue periférico.
Após adm. de ác. fólico observa-se ( reticulócitos.
O teste de Schilling é normal.
3 – Diagnóstico Diferencial:
O quadro clínico costuma ser semelhante ao da anemia perniciosa, mas quase nunca há sintomatologia neurológica.
A dosagem de folato, B12 e ferro no sangue é importante para detectar se a deficiência de folato é a única ou se há sobreposição de patologias.
3.1 – Anemias Hemolíticas:
 - Características das hemólises:
. Hb plasmática: 0,5 – 5,0 mg/dl
> 50 mg/dl ( hemoglobinúria ictérica
. Metabolismo:
* Hb ((2(2) ( dímeros 2 ( ( + Haptoglobina ( fígado.
	
( Hb plasmática (> 50 mg/dl) ( esgotamento da haptoglobina ( ( saturação do plasma ( hemoglobinúria.
Grupos heme ( Hemina e são fixados pela hemopexina ( fígado.
	
( Hemopexina ( ( Heme que se liga albumina ( meta-albumina
* A enzima LACTO DESIDROGENASE (.
* O Urobilinogênio Fecal ( (300 – 400 mg/2hh).
. Hemólise Compensada: hemólise sem anemia, porque a eritropoiese pode aumentar de 7 a 8 vezes.
por defeito na membrana
INTRÍNSECA	por defeito no metabolismo
	por defeito da hemoglobina
Anemia Hemolítica
ag. químicos
ag. físicos
EXTRÍNSECA	ag. infecciosos
ag. imunológicos
substâncias tóx. anim. e veget.
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