estudo de caso cancer de garganta

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Cirurgia Robótica Trans-Oral (TORS): 
relato dos dois primeiros casos de câncer de orofaringe 
operados no Hospital Israelita Albert Einstein
Instituição: Hospital Israelita Albert Einstein – Departamento de Cirurgia – São Paulo/SP, Brasil (1); Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – Departamento de Cirurgia (2) e 
Departamento de Otorrinolaringologia (3).
Correspondência: Claudio R. Cernea – Alameda Franca, 267 cj. 21 – 01422-000 São Paulo/SP, Brasil. E-mail: cerneamd@uol.com.br
Recebido em: 01/10/2009; aceito para publicação em: 03/11/2009; publicado online em: 15/11/2009.
Declaração de conflito de interesses – Os dois primeiros autores (CRC e DDCJr.) tiveram o seu treinamento e certificação em cirurgia robótica efetuado na Universidade da Pensilvânia na Filadélfia 
parcialmente financiado pela Sociedade Israelita Brasileira Albert Einstein, mantenedora do Hospital Israelita Albert Einstein.
Relato de Caso
Trans-Oral Robotic Surgery (TORS): report of the first 
two cases of oropharyngeal cancer operated on at 
Albert Einstein Jewish Hospital
RESUMO ABSTRACT
Introdução: A cirurgia robótica trans-oral (TORS) é uma nova 
opção para a exérese de neoplasias de orofaringe, do espaço 
parafaríngeo e da região supraglótica da laringe. Nos últimos cinco 
anos, algumas séries foram publicadas, principalmente nos 
Estados Unidos, com bons resultados oncológicos, porém com 
muito menor morbidade. Métodos: Esse é um relato dos dois 
primeiros pacientes com tumors de orofaringe que foram operados 
pelo método da TORS no Hospital Israelita Albert Einstein. Caso 1: 
Paciente do sexo masculino, com 53 anos, HIV+, com um câncer 
da amígdala palatina esquerda T2N0M0; Caso 2 – Paciente do 
sexo masculino, com 51 anos, fumante, com um tumor de palato 
mole T2N1M0. Em ambos os casos, a ressecção por meio da 
TORS foi bem sucedida, com margens livres, sem traqueostomia 
ou sonda nasogástrica, e tiveram alta após dois e três dias, 
respectivamente, alimentando-se por boca com dieta líquida. O 
primeiro paciente recebeu radioterapia adjuvante e o segundo será 
submetido a um esvaziamento cervical num segundo tempo. 
Conclusões: Neste relato preliminar, a experiência inicial com 
estes dois casos operados em nossa instituição é encorajadora. 
Obviamente, o seguimento ainda é muito limitado para se avaliar o 
controle oncológico, mas o método ofereceu um acesso cirúrgico 
seguro a estes tumores orofaríngeos, com baixíssima morbidade 
operatória e bons resultados funcionais imediatos.
Descritores: Robótica. Neoplasias Orofaríngeas. Neoplasias de 
Cabeça e Pescoço. Carcinoma de Células Escamosas.
Introduction: Trans-oral robotic surgery (TORS) is a new option for 
the resection of neoplasms of the oropharynx, parapharyngeal 
space and supraglottic larynx. In the last 5 years, some series have 
been reported in the literature, mainly in the USA, with good 
oncological results, but much lesser morbidity. Methods: This is a 
report of the two first patients with oropharyngeal cancers who 
underwent resection of their tumors with TORS treated at Albert 
Einstein Jewish Hospital.
Case 1: 53 year-old male, HIV+, with a T2N0M0 left tonsil 
squamous cell carcinoma; Case 2 – 51 year-old male, heavy 
smoker, with a T2N1M0 left soft palate squamous cell carcinoma. 
Both patients had their tumors successfully resected with TORS, 
with no tracheostomy or feeding tube, and left the hospital in 2 and 3 
days, respectively, with an oral soft diet. The first patient received 
postoperative radiotherapy and the second will undergo a staged 
left neck dissection. Conclusions: In this preliminary report, the 
initial experience with these first two cases operated at our 
Institution is encouraging. Obviously, the oncologic results need to 
be confirmed, but the method offers a safe surgical approach to 
oropharyngeal tumors, with a remarkably low operative morbidity 
and good short-term functional results.
Key words: Robotics. Oropharyngeal Neoplasms. Head and Neck 
Neoplasms. Carcinoma, Squamous Cell.
1,2Claudio Roberto Cernea
1,2Dorival De Carlucci Jr.
1Vladimir Schraibman
3Ronaldo Frizzarini
1,2Lenine Garcia Brandão
INTRODUÇÃO
O câncer da orofaringe é cada vez mais prevalente. Existem 
várias opções terapêuticas para esses tumores, mas a maioria 
dos casos é tratada com extensas operações que incluem 
mandibulotomia ou mandibulectomia, esvaziamentos 
cervicais e reconstrução com retalhos, seguidas de tratamento 
adjuvante com radioterapia ou, mais recentemente, com 
protocolos de químio-radioterapia, com resgate cirúrgico 
quando indicado. Ambos os regimes terapêuticos envolvem 
morbidade significativa, particularmente quanto à deglutição, 
geralmente demandando uma prolongada internação 
hospitalar.
Recentemente, uma equipe da Universidade da Pensilvânia, na 
Filadélfia demonstrou a exeqüibilidade da cirurgia robótica 
trans-oral (TORS) para o tratamento cirúrgico dos tumors de 
orofaringe e da região supra-glótica da laringe, desenvolvendo 
um método a partir de aprendizado com manequins, passando 
por cães e cadáveres não-formolizados, culminando com uma 
1-3experiência cirúrgica que já acumula mais de 300 casos . Esse 
método tem ganhado aceitação em outros serviços, principal-
mente nos EUA, onde bons resultados têm sido confirmados em 
4séries ainda reduzidas . Em nosso meio, o primeiro caso foi 
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 38, nº 4, p. 276 - 279, outubro/ novembro / dezembro 2009276
5operado em outra Instituição .
Esse é um relato preliminar dos dois primeiros pacientes com 
tumors malignos de orofaringe submetidos à TORS no Hospital 
Israelita Albert Einstein.
RELATO DOS CASOS
Caso 1 – Esse paciente, do sexo masculino, com 53 anos, 
médico, não fumante, referia uma história de dois meses de 
incômodo na garganta. Além disso, sofria de AIDS há 18 anos, 
recebendo atualmente o tratamento com associação de 
retrovirais, com imunidade próxima a zero. Foi tratado por um 
Otorrinolaringologista com antibióticos, sem resposta. Um 
cirurgião de cabeça e pescoço observou uma massas 
submucosa com 3,2cm na loja amigdaliana esquerda e fez 
uma biópsia trans-mucosa, que revelou um carcinoma 
epidermóide moderadamente diferenciado, estadiado como 
T2N0M0. As opções terapêuticas oferecidas ao paciente foram 
ressecção cirúrgica convencional, incluindo traqueostomia, 
mandibulectomia segmentar, esvaziamento cervical e 
reconstrução com retalho peitoral maior, com possível 
radioterapia pós-operatória, ou iniciar o tratamento com 
associação químio-radioterápica, seguida de resgate cirúrgico 
se necessário. Entretanto, o paciente não se mostrava 
disposto a enfrentar um procedimento cirúrgico de grande 
porte, por conta de sua frágil saúde e seu infectologista 
considerou que seu doente estava por demais imunossuprimi-
do para receber quimioterapia. Assim, após uma discussão 
franca, o paciente concordou em ser submetido à TORS, com 
esvaziamento cervical eletivo seletivo num segundo tempo. 
Em junho de 2009, ele foi o primeiro caso operado com essa 
técnica no Hospital Israelita Albert Einstein. Após uma 
intubação oral e a colocação de um afastador bucal estático, o 
robô DaVinci® S foi estacionado ao lado direito do doente, com 
os braços perto de sua boca (Figura 1). Em seguida, eles forma 
inseridos pela cavidade oral (Figura 2). A TORS começou com 
a ajuda do primeiro assistente posicionado próximo à boca do 
paciente, cujas funções foram: aspiração de fumaça e sangue, 
auxiliar na apresentação, orientar a movimentação dos braços 
robóticos de forma a evitar colisões entre si ou com os dentes 
do enfermo e aplicar clipes metálicos para assegurar o controle 
de vasos sanguíneos de maior calibre. Conforme a técnica 
descrita por Weinstein, a ressecção começou a partir da 
porção mais lateral esquerda da orofaringe, evidenciando-se a 
musculatura constritorada faringe, que serviu como um limite 
de segurança para se evitar lesão inadvertida da artéria 
carótida interna. Em seguida, a ressecção progrediu medial-
mente, incluindo uma tonsilectomia radical, parte da base da 
língua e do trígono retromolar. As margens foram verificadas 
com biópsias de congelação e uma margem junto ao trígono 
retromolar esquerdo, considerada próxima, foi re-excisada e 
avaliada como livre. A perda sanguínea foi mínima e a duração 
total do procedimento (incluindo o estacionamento do robô) foi 
de 127 minutos. Não houve necessidade de traqueostomia ou 
de sonda nasogástrica. O doente foi transferido para a UTI e 
extubado sem intercorrências 15 horas após o término da 
operação. Uma dieta líquida foi iniciada no segundo dia pós-
operatório, quando o paciente recebeu alta hospitalar. Apesar 
da extensão da área cruenta, passou a ingerir dieta pastosa 
cinco dias após o procedimento (Figura 3). O exame anatomo-
patológico final confirmou as margens livres, mas revelou 
extensa invasão perineural. Decidiu-se, então, por aplicar 
radioterapia pós-operatória utilizando a técnica IMRT, para o 
sítio primário e, eletivamente, para as cadeias linfonodais, ao 
invés do esvaziamento cervical eletivo previamente planejado. 
O paciente recebeu 60Gy, completados em agosto de 2009, 
com boa tolerância. Atualmente, ele se encontra em bom 
estado geral, alimentando-se com dieta normal por via oral.
Figura 1 – Posicionamento do robô DaVinci® junto ao paciente.
Figura 2 – Inserção dos braços robóticos na cavidade oral
Figura 3 – Aspecto do leito operatório no 5º. dia pós-operatório
Caso 2 – Esse doente do sexo masculino, com 51 anos, 
vendedor, fumante e etilista por vários anos, queixava-se de dor 
no lado esquerdo da garganta há quatro meses. Seus antece-
dentes incluíam um infarto agudo do miocárdio há cinco anos, 
tratado com uma revascularização miocárdica (três pontes de 
safena). Ele foi examinado por um Cirurgião de Cabeça e 
Pescoço, que detectou uma lesão vegetante com 3,7cm no 
palato mole à esquerda, envolvendo o pilar anterior esquerdo, 
além de um nódulo com 2,3cm no nível II ipsilateral. A avaliação 
radiológica com tomografia computadorizada mostrava uma 
possível invasão da tonsila palatina esquerda, mas não 
detectou nenhum outro linfonodo suspeito, além do que já era 
palpável. O estadiamento foi T2N1M0 e as seguintes opções 
terapêuticas foram oferecidas ao paciente: químio-radioterapia, 
com eventual esvaziamento cervical, dependendo da resposta 
no pescoço; tentativa de ressecção do tumor primário trans-oral 
convencional, com possível mandibulotomia, esvaziamento 
cervical e radioterapia pós-operatória; e TORS, com esvazia-
mento cervical em segundo tempo e provável radioterapia pós-
operatória. Uma vez mais, após uma discussão aberta com o 
paciente, ele se decidiu pela terceira opção. Em outubro de 
2009, ele foi submetido à ressecção de seu tumor pela TORS, 
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seguindo os mesmos princípios descritos no caso anterior. 
Foram removidos o palato mole à esquerda (incluindo a úvula), 
a fossa tonsilar esquerda com o seu conteúdo e parte da base 
da língua. A duração total do procedimento foi de 55 minutos. 
As margens avaliadas com biópsias de congelação foram 
livres, confirmadas no exame anatomopatológico definitivo. 
Não houve traqueostomia ou colocação de sonda nasogástri-
ca, e o paciente foi extubado 22 horas após o término da 
operação, sem intercorrências. Ele passou a ingerir uma dieta 
líquida no 2o. dia de pós-operatório e recebeu alta no dia 
seguinte, sem intercorrências. O esvaziamento cervical, 
provavelmente radial modificado à esquerda, está programado 
para a terceira semana após a operação.
DISCUSSÃO
A prevalência do câncer da orofaringe é crescente e esse 
tumor é causa de cerca de 5.000 mortes por ano nos Estados 
Unidos. Devido à sua localização, as modalidades terapêuti-
cas disponíveis atualmente carreiam uma significativa 
morbidade, mormente no tocante à deglutição e à aspiração. A 
ressecção cirúrgica convencional da lesão primária é um 
método muito eficaz. Entretanto, habitualmente é necessária a 
execução de uma mandibulotomia tática ou mesmo de uma 
mandibulectomia, combinada com um esvaziamento cervical e 
reconstrução com retalho regional ou microcirúrgico, com 
radioterapia ou químio-radioterapia adjuvante, dependendo do 
resultado anatomopatológico final. São operações de grande 
porte; uma traqueostomia é mandatória (muitas vezes, 
permanecendo por várias semanas), bem como alguma forma 
alternativa de nutrição enteral, seja por sonda nasogástrica ou 
por gastrostomia. Esses doentes geralmente ficam na UTI por 
dois dias, permanecendo no hospital por duas semanas, se 
não houver complicações. Recentemente, tem havido uma 
tendência nos diversos centros para tratar estes cânceres 
inicialmente com protocolos agressivos de químio-
radioterapia, reservando o tratamento cirúrgico de resgate, 
geralmente um esvaziamento cervical, para casos de doença 
persistente. Apesar dos resultados oncológicos aceitáveis, 
muitas vezes os pacientes sofrem uma considerável deteriora-
ção de sua qualidade de vida, principalmente com comprometi-
mento em longo prazo da deglutição, fruto da extensa fibrose. 
Nessa eventualidade, a alimentação oral é virtualmente 
impossível e há necessidade de uma gastrostomia permanen-
te. A freqüência dessa terrível complicação oscila entre 3% e 
40% nas diferentes séries publicadas.
Há poucos anos, uma equipe da Universidade da Pensilvânia, 
Filadélfia, foi a pioneira no uso da TORS para o tratamento de 
tumores da orofaringe e da região supraglótica da laringe, 
como uma experiência clínica que hoje chega a mais de 300 
3casos, com bons resultados em mais de 90% . Isto pôde ser 
comprovado pelos dois primeiros autores desse estudo (CRC 
e DDCJr.), que obtiveram sua certificação em TORS ao 
estagiarem naquele Serviço em março de 2009. Ali, eles 
tiveram oportunidade de acompanhar o Dr. Gregory Weinstein 
no atendimento dos primeiros casos operados por essa técnica 
há cinco anos, constatando um adequado controle oncológico 
associado a um surpreendente desempenho funcional dos 
pacientes quanto à deglutição, alguns deles tratados por 
tumores extensos. De fato, a equipe da Filadélfia adquiriu tal 
desenvoltura com o método que passou a indicá-lo para a 
exérese de tumores do espaço parafaríngeo, como tumores do 
lobo profundo de parótida, e neoplasias da base do crânio.
A TORS reúne diversas vantagens. É possível uma excelente 
visualização do campo operatório, mesmo dos mais ocultos 
recônditos, proporcionada por um excepcional sistema óptico 
do robô DaVinci® S, que possibilita uma imagem tridimensio-
nal em tempo real, além de trazer o ponto de vista do cirurgião 
para bem perto da orofaringe. Além disso, a ampla variedade 
de movimentos executada pelos braços robótico em todas as 
direções imita perfeitamente a versatilidade das mãos do 
cirurgião em cirurgia aberta, diferentemente do que ocorre na 
cirurgia endoscópica convencional. Adicionalmente, alguns 
ajustes da máquina permitem diminuir a amplitude dos movi-
mentos e virtualmente eliminar o tremor natural das mãos. 
Assim, a ressecção cirúrgica pode ser efetuada com maior 
precisão, mesmo em áreas de difícil acesso pela cavidade oral. 
De fato, muitos defeitos cirúrgicos não necessitam de reconstru-
ção e cicatrizam por segunda intenção com ótimos resultados 
funcionais, desde que o pescoço seja abordado cirurgicamente 
num segundo tempo, em geral após duas a três semanas, sem 
2,3impacto nos resultados finais oncológicos .
Por outro lado, existem algumas desvantagens. O robô 
disponível atualmente foi originalmente desenvolvido para 
cirurgia laparoscópica. Dessa forma, seus braços são muito 
volumosose a sua inserção pela boca aberta pode ser proble-
mática, especialmente em pacientes do sexo feminino, 
ocasionando freqüentes colisões entre os braços robóticos ou 
com o afastador bucal. Outro inconveniente é que o cirurgião 
perde um de seus sentidos mais importante em cirurgia 
oncológica, o tato, pois não há contato físico entre a sua mão e o 
doente. Entretanto, a visualização tridimensional é tão prodigio-
sa que é capaz de compensar em parte esta deficiência. Além 
disso, em caso de dúvida, a qualquer instante o cirurgião pode 
sair o console e palpar diretamente o campo operatório, pois o 
robô permanece absolutamente estático quando o operador 
retira o rosto do console. Outro problema é o tempo adicional 
gasto para se ligar o robô no início dia e para estacioná-lo 
próximo ao paciente. Esse tempo adicional pode ser considera-
velmente reduzido com o treinamento adequado do pessoal 
paramédico do centro cirúrgico. Finalmente, existe um evidente 
aumento nos custos que, aliás, ocorre sempre que se tenta 
implantar uma nova tecnologia, particularmente quando uma 
máquina tão cara é utilizada. Contudo, a cirurgia robótica já é 
considerada o método preferencial em outras especialidades 
cirúrgicas (por exemplo, prostatectomias robótica em alguns 
países) e os custos para a aquisição e manutenção do robô são, 
de fato, diluídos.
Nos dois casos relatados neste estudo, o uso do robô possibili-
tou à equipe cirúrgica uma excisão trans-oral segura de 
carcinomas orofaríngeos de tamanho moderado, obtendo 
margens finais livres em ambos os doentes. Evidentemente, 
esse é um relato preliminar e o resultado oncológico ainda não 
pode ser avaliado (de fato, no segundo caso o tratamento ainda 
não foi completado). Ainda assim, chamou a atenção a notável 
recuperação pós-operatória que ambos enfermos apresenta-
ram, especialmente o Paciente 1, em virtude de sua delicada 
condição clínica. De acordo com a experiência da Universidade 
da Pensilvânia, mesmo quando um tratamento adjuvante é 
indicado (como aconteceu com o Paciente 1 e, provavelmente, 
também será necessário no Paciente 2), ele pode ser ajustado e 
reduzido na região da orofaringe, minimizando as conseqüênci-
as negativas para a deglutição e melhorando a qualidade de 
vida.
É importante enfatizar que o treinamento completo num centro 
formador reconhecido em cirurgia robótica é imperativo, não só 
para o cirurgião como para seu assistente, incluindo certificação 
para o uso do robô e passando por um treinamento que inclua 
operações em animais e, se possível, em cadáveres não-
formolizados. Além disso, os primeiros procedimentos em 
doentes devem obrigatoriamente ser acompanhados por um 
profissional mais experiente, denominado pelo fabricante de 
“proctors”. Entretanto, a curva de aprendizado deste método, ao 
menos na vivência dos autores deste estudo, foi muito mais 
rápida do que durante o aprendizado de outras técnicas.
Em conclusão, este relato preliminar demonstrou nossa 
experiência inicial com a TORS para o tratamento de doentes 
portadores de câncer da orofaringe. Apesar da falta de acompa-
nhamento oncológico adequado, os resultados obtidos, 
principalmente quanto à morbidade cirúrgica e à função de 
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deglutição, são encorajadores. Evidentemente, séries maiores 
com seguimento oncológico adequado serão necessárias para 
confirmar a validade deste novo método.
AGRADECIMENTOS
Aos Drs. Flávio Carneiro Hojaij, Raquel Abud Moysés, Miguel 
Cendoroglo Neto, José C. Teixeira
REFERÊNCIAS
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5. Arap SS, Moyses RA, Brandão LG, Michaluart Jr. P, Frizzarini R. 
Câncer de faringe tratado com tonsilectomia radical transoral por 
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