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Vigilância em Saúde e a Atenção Básica: os territórios do Programa Saúde da Família
O Programa Saúde da Família (PSF) foi proposto em 1994 como uma estratégia de reorientação do modelo assistencial, baseada no trabalho de equipes multiprofissionais em Unidades Básicas de Saúde (UBS). Estas equipes são responsáveis pelo acompanhamento de uma população adscrita, localizada em uma área delimitada, através de ações de promoção de saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais freqüentes. A territorialização é um dos pressupostos básicos do trabalho do PSF. Essa tarefa adquire, no entanto, ao menos três sentidos diferentes e complementares: de demarcação de limites das áreas de atuação dos serviços; de reconhecimento do ambiente, população e dinâmica social existente nessas áreas; e de estabelecimento de relações horizontais com outros serviços adjacentes e verticais com centros de referência (Pereira & Barcellos, 2006) [10].
Um dos termos largamente empregados para descrever a relação serviço-território-população é a adscrição, que diz respeito ao território sob responsabilidade da equipe de saúde da família (Brasil, 1997). Esta relação é explicitada em documentos que tratam da organização do programa, segundo os quais cada equipe teria a responsabilidade pela cobertura de uma área geográfica que contenha um número de famílias que possam ser acompanhadas pela equipe.
No que se refere à organização da atenção básica, fica evidente a intenção de demarcar territórios para regular e estabelecer normas para a atuação das equipes de saúde, traduzidas em expressões como espaço territorial, área de abrangência de unidade, adscrição de clientela e referência e contra-referência.
No caso da Estratégia de Saúde da Família (ESF), são definidos recortes territoriais, que correspondem à área de atuação das equipes, segundo agregados de famílias a serem atendidas (no máximo 1.000 famílias ou 4.500 pessoas), que podem compreender um bairro, parte dele, ou vários bairros, nas áreas urbanas ou em várias localidades, incluindo população esparsa em áreas rurais.
No PSF, o menor nível de atenção é a família. Os níveis maiores correspondem à microárea, área, segmento e município. A microárea é formada por um conjunto de famílias que congrega aproximadamente 450 a 750 habitantes, constituindo a unidade operacional do agente de saúde. A área no PSF é formada pelo conjunto de microáreas, nem sempre contíguas, onde atua uma equipe de saúde da família, e residem em torno de 2.400 a 4.500 pessoas. Em alguns documentos do PSF, define-se a área de atuação de uma equipe segundo o número de famílias entre 600 e 1.000 famílias (Brasil, 1997). A última unidade é chamada segmento territorial considerado um conjunto de áreas contíguas que pode corresponder à delimitação de um Distrito Sanitário, ou a uma Zona de informação do IBGE, ou a outro nível de agregação importante para o planejamento e a avalia-ção em saúde.
Como o programa focaliza o atendimento na saúde das famílias, está implícito um conjunto de ações intradomiciliares. Mas também é preconizada a atuação de vigilância em saúde sobre os ambientes comunitários, de reprodução social, pois estes determinam os problemas e as necessidades sociais de saúde. A unidade espacial, que é a base territorial do sistema de saúde, é este território, que corresponde à área de abrangência de cada unidade básica de saúde.
Neste processo de delimitação de áreas, são identificados os seguintes territórios:
• TERRITÓRIO-DISTRITO – delimitação político-administrativa usada para organização do sistema de atenção;
• TERRITÓRIO-ÁREA – delimitação da área de abrangência de uma unidade de saúde, a área de atuação de equipes de saúde;
• TERRITÓRIO-MICROÁREA – área de atuação do agente comunitário de saúde (ACS), delimitada com a lógica da homogeneidade socioeconômica-sanitária;
• TERRITÓRIO-MORADIA – lugar de residência da família.
A ‘territorialização’, segundo estes princípios, é vista como uma etapa da implantação do Programa de Agentes Comunitários (Pacs) e do PSF. As equipes devem definir a priori a população a ser atendida, o que é colocado, inclusive, como requisito para o financiamento do programa pelo Ministério da Saúde. Este processo implica o cadastramento e adscrição de uma população a ser atendida por cada agente e ESF. Alguns requisitos importantes para a delimitação das áreas e microáreas do PSF são:
• A área deve conter um valor máximo de população de modo a permitir um atendimento às suas demandas de saúde (um agente de saúde deve ser responsável por no máximo 150 famílias ou 750 pessoas);
• A área deve conter uma população mais ou menos homogênea do ponto de vista socioeconômico e epidemiológico, caracterizando ‘áreas homogêneas de risco’;
• A área deve conter uma unidade básica de saúde (UBS) que será a sede da ESF e local de atendimento da população adscrita;
• Os limites da área devem considerar barreiras físicas e vias de acesso e transporte da população às unidades de saúde.
Este conjunto de requisitos torna a tarefa de definição das áreas um processo intrincado de administração de interesses por vezes contraditórios. Segundo estes requisitos, a área deve ser delimitada segundo critérios populacionais, político-comunitários, fisiográficos, epidemiológicos e de organização dos serviços, que são de difícil convergência.
Como podemos observar no Quadro 2, cada um desses territórios constitui um objeto de ação diferenciado e se sustenta em campos de conhecimento distintos. A lógica de existência destes recortes diz respeito ao próprio objetivo de atuação: as práticas de saúde.
Quadro 2 – O território das práticas de vigilância em saúde no PSF
A organização do sistema de saúde por meio de distritos sanitários tem como propósito organizar, no sentido político e técnico, a assistência em saúde em uma determinada extensão territorial. Esta extensão pode corresponder a um município como um todo ou a um conjunto de subprefeituras, regiões administrativas, bairros ou de um consórcio de municípios definidos de acordo com determinados limites físicos reconhecidos por intermédio de normas e leis.
A área de abrangência de uma unidade de saúde e sua delimitação territorial define-se também através do critério técnico-administrativo, pois visa à organização da assistência em um determinado serviço de saúde com seus limites demarcados pela sua população adscrita, bem como pela extensão territorial de atuação da sua equipe de saúde. Geralmente, compreende um bairro ou uma parte dele, ou ainda um conjunto de bairros e localidades de um município.
Dentre os territórios definidos pelo PSF, a chamada microárea de risco constitui-se, sem nenhuma dúvida, a mais polêmica e de difícil definição quanto à sua delimitação territorial. Área prioritária para as ações do PSF tem como definição de sua extensão de intervenção as especificidades socio-ambientais, econômicas e culturais, que delimitam desigualdades territoriais. O PSF deve procurar atuar em territórios onde as condições de urbanização são piores do ponto de vista ambiental e de infra-estruturas de saneamento, redes de transporte, serviços públicos e de renda definidos através, portanto, das suas condições de vida e situação de saúde. São áreas ‘segregadas espacialmente’ que circunscrevem uma área de atuação para a equipe de saúde, por se tratarem de contextos de vulnerabilidade para a saúde.
O que caracteriza a existência do território da moradia é o próprio espaço da habitação, tendo como extensão territorial a delimitação do domicílio – casas (seus limites de terreno), apartamentos em condomínios residenciais, conjuntos habitacionais etc. Campo de atuação por excelência do PSF, os territórios da moradia delimitam problemas relacionados aos hábitos, comportamentos sanitários e posse de recursos individuais e de equipamentos domiciliares, como serviços de saneamento, eletrodomésticos etc. A análise da posse desses recursos e a forma precária ou não de utilização no contexto domiciliar irão definir oscontextos de vulnerabilidade para a saúde dos moradores do domicílio