DOENÇA PULMONAR

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AULA 5 
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA – DPOC
Caracterizada por obstrução persistente ao fluxo aéreo, em geral progressiva, e associada a uma resposta inflamatória crônica das vias respiratórias e alvéolos, secundaria a inalação de determinadas partículas e gases nocivos, como a fumaça do cigarro
Passível de prevenção
Exacerbações: períodos pontuais de agravo dos sintomas
Localizada nos pulmões mas com consequências sistêmicas significativas 
** Asma é causada por um agente sensibilizante, DPOC por um agente nocivo – as duas são inflamações do fluxo aéreo **
FATORES DE RISCO
Tabagismo
Cachimbo, narguilé, maconha, exposição passiva a fumaça de cigarro
Fumaça de queima de biomassa
Poluição ambiental e ocupacional 
Fatores genéticos: deficiência de alfa-I antitripsina (antiprotease, age contra a elastase que faz a proteólise e age na elasticidade do pulmão)
Baixo peso ao nascer, infecções respiratórias na infância, e qualquer outro fator que afete o crescimento pulmonar na gestação e/ou infância 
Baixo poder socioeconômico 
Infecções respiratórias graves
PARTICULARIDADES
Bronquite crônica – produção aumentada de muco 
Enfisema – ruptura dos alvéolos 
Mistas
FISIOPATOGENIA
Hipersecreção de muco
Limitação ao fluxo aéreo e hiperinsuflação
Anormalidades nas trocas gasosas 
Paciente com bronquite crônica geralmente tem uma inflamação e obstrução do bronquíolo – lesão estrutural – aumento da presença de muco
Enfisematoso - Alargamento das vias aéreas inferiores, normalmente alvéolos e bronquíolos – ruptura dos alvéolos 
HIPERAERAÇÃO – ENFISEMA PULMONAR
No enfisema existe o alargamento permanente dos espaços aéreos distais até os bronquíolos terminais que é acompanhado da destruição dos espaços aéreos 
Associação a uma resposta inflamatória crônica das vias respiratórias e alvéolos, a inalação de determinadas partículas e gases nocivos, como a fumaça do cigarro 
Destruição do parênquima e obstrução da luz brônquica que causa uma diminuição da tração radial. Levando a resistência ao fluxo expiratório, provocando a expiração ativa
Aumento da resistência geralmente cursa com a hipertensão pulmonar
RX – trama mais escura e pulmão mais horizontalizado 
Soprador rosado:
Idoso, magro, longilíneo
Predomínio de fenômenos destrutivos
Sem cianose (mais hipóxia do que cianose – pletora)
Dispneia precoce, progressiva e grave
Tosse sem expectoração 
Sibilância 
Enfisema pulmonar – tórax em tonel 
É possível ter tosse com expectoração no enfisema, porém comparado com o bronquitico é bem menor 
BRONQUITE CRÔNICA
Ocorrência de tosse e expectoração na maioria dos dias, durante três meses, por dois anos consecutivos, após serem afastadas outras causas de tosse crônica
Inflamação, com excessiva produção de muco na arvore brônquica 
Ocorre em decorrência de:
Hipersecreção brônquica
Edema de mucosa
Broncoespasmo
Excesso de muco na arvore brônquica
Tosse mucopurulenta – períodos de melhora e piora – infecção, tabaco, poluição 
Blue bloater:
Obeso
Brevelínio
Pletora facial
Cianose
Tosse com expectoração amarelada
Taquipnéia
Esforço respiratório 
DIAGNÓSTICO
Maior que 40 anos
Sintomas respiratórios persistentes: dispneia crônica e progressiva, com agravo ao exercício, tosse com ou sem produção de secreção, sibilância 
Avaliação de comorbidades
Exposição a fatores de risco: tabagismo, poeira ocupacional, fumaça de lenha
Sintomas crônicos respiratórios: tosse, secreção, dispneia, sibilos
Fatores individuais conhecidos: deficiência da alfa-1 antitripsina
Espirometria confirmando limitação do fluxo aéreo, pela presença de VEFI/CVF < 70% (pré e pós-broncodilatador)
Outros exames: radiograma de tórax e oximetria/gasometria
Sintomas (dispneia crônica progressiva + tosse expectoração) + fatores de risco (tabagismo, ocupacional) = Espirometria VEFI/CVF < 70% 
COMORBIDADES ASSOCIADAS
Doenças cardiovasculares
Disfunção de musculo esquelético
Síndrome metabólica
Osteoporose
Depressão/Ansiedade
Neoplasia de pulmão
Miopatia com diminuição da capacidade de exercício
Anemia 
Marcadores inflamatórios: PCR, IL-1, IL-6, IL-8, fibrinógeno, TNF-alfa, leucócitos
CLASSIFICACAO DA GRAVIDADE DO DPOC
RISCO DE EXACERBAÇÃO DO DPOC
Baixo risco: paciente que apresentam no máximo uma exacerbação ao ano sem hospitalização
Alto risco: pacientes que apresentem qualquer hospitalização por exacerbação ou dois episódios ou mais de exacerbação por ano
Grupo A: baixo risco, pouco sintomático
Paciente no Estadio GOLD 1 ou 2 (leve a moderada limitação do fluxo de ar) e/ou no máximo uma exacerbação por ano. Sem hospitalizações por exacerbação 
Escala de dispneia mMRC grau 0 ou 1
Grupo B: baixo risco, muito sintomático
Paciente no estádio GOLD 1 ou 2 (leve a moderada limitação do fluxo de ar) e/ou no máximo uma exacerbação por ano. Sem hospitalizações por exacerbação
Escala de dispneia mMRC grau 2 ou mais ou CAT 10 ou mais 
Grupo C: alto risco, pouco sintomático
Paciente no estádio GOLD 3 ou $ (grave ou muito grave limitação de fluxo de ar) e/ou mais que duas exacerbações por ano OU hospitalizações por exacerbação 
Escala de dispneia mMRC grau 0 ou 1 ou CAT menor que 10
Grupo D: alto risco, muito sintomático 
Paciente no estádio GOLD 3 ou $ (grave ou muito grave limitação de fluxo de ar) e/ou mais que duas exacerbações por ano OU hospitalizações por exacerbação 
Escala de dispneia mMRC grau 2 ou mais ou CAT 10 ou mais
DERRAME PLEURAL
Acúmulo anormal de liquido entre o espaço pleural resultante de um desequilíbrio fisiológico das forcas que regulam a formação e reabsorção do liquido pleural ou de eventos fisiopatológicos decorrentes de processos inflamatórios ou infiltrativos dos folhetos parietais 
SINAIS E SINTOMAS
Dor torácica
Dor pleurítica – acometimento da pleura parietal, visto que a visceral não é inervada
Geralmente descrito como “em pontada”, lancinante, nitidamente piorando com a inspiração profunda e com a tosse, melhorado com o repouso do lado afetado, como durante a pausa na respiração ou durante o decúbito lateral sobre o lado acometido 
Tosse
Geralmente a tosse é seca, mas pode ser produtiva em grandes exsudatos
Dispneia
Assintomáticos
FISIOPATOLOGIA
Ocorre um aumento da permeabilidade, o que leva ao aumento da pressão hidrostática intravascular, diminuição da pressão oncótica da microcirculação e diminuição da pressão do espaço pleural, causando a formação de transudato
Ainda pode ocorrer um aumento da permeabilidade por ação de mediadores químicos, o que leva a formação de exsudato
O líquido pleural normal, surge a partir dos vasos localizados em ambas as pleuras
O LP flui através das membranas pleurais até a cavidade pleural e sai do espaço pleural através dos vasos linfáticos da pleura parietal. Deste modo, o espaço pleural é análogo a outros espaços intersticiais do corpo
DIAGNÓSTICO
Transudato: 
Acúmulo de liquido de baixo conteúdo proteico, resultado de alterações na pressão hidrostática, com permeabilidade vascular normal
Proteína baixa
Exsudato:
Acometimento direto do mesotélio por infecções 
Proteína no liquido pleural > 3g/Dl
TRANSUDATOS
Não há envolvimento da pleura
Geralmente não há necessidade de estudo do liquido pleural
Diagnostico baseado nas doenças que aumentam a pressão hidrostática ou diminuem a pressão oncótica
Etiologia
EXSUDATO
Depende do aumento da permeabilidade das membranas pleurais
Geralmente é consequência de processos infecciosos, inflamatórios ou neoplásicos
Estudos mais detalhados do liquido pleural são recomendados
Infecciosas: TB, infecção bacteriana, infecções por fungos ou parasitas
Neoplasias: metastática e mesotelioma
Tromboembolismo pulmonar
Doenças gastrointestinais: pancreatite, abcesso intra-hepático
Colangenoses: LES, artrite reumatoide, granulomatose de Wegener, Sjogren
Quilotórax
CRITÉRIOS BIOQUÍMICOS EXSUDATO x TRANSUDATO
O nível de DHL no líquido pleural correlaciona-se com o grau de inflamação pleurale deve ser medido toda vez que uma nova amostra for colhida
Aumento progressivo de DHL sugere piora inflamatória, devendo um diagnostico definitivo ser agressivamente pesquisado
Inversamente, se o nível de DHL diminui, uma abordagem menos agressiva diagnostico pode ser considerada
A presença de baixos níveis de glicose no fluido pleural ( <60 mg/dL), indica um derrame parapneumônico ou neoplásico
TORACOCENTESE
Indicações:
Derrame pleural aparente
Derrame pleural > 1 cm
Diagnostico
Derrame pleural volumoso
Dispneia em repouso 
Método de escolha para coleta de liquido da pleura
Pode ser diagnostico ou terapêutico 
Cuidado com a retirada rápida de volumes superiores a 1500 ml (edema de reexpansão) 
Derrame livre: paciente sentado e levemente inclinado para a frente
Tórax deve ser abordado posteriormente, 4 a 6 cm lateral à coluna e 1 ou 2 EIC abaixo da cessação do frêmito toracovocal, onde a percussão demonstre macicez 
Derrame loculado: pele deve ser marcada por US para indicar o local de punção 
Preparo da pele com clorexidine ou iodo povidine e colocação de campos estéreis
Infiltração da pele e subcutâneo no EIC a ser penetrado e periósteo da costela inferior a este EIC com lidocaína 1%
A agulha deve avançar sobre a borda superior da costela inferior ao feixe vasculonervoso, até que haja aspiração de fluido pleural
COMPLICAÇÕES: pneumotórax